CC BY
35
УДК 616.25-003.215-08 С.Г. ДРУЖКИН12, Е.В. ТРИШИН12, Л.Б. ШУБИН1
1Ярославский государственный медицинский университет, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5 2Областная клиническая больница, 150062, г. Ярославль, ул. Яковлевская, д. 7
Алгоритм выбора метода лечения пациентов с гемотораксом без продолжающегося кровотечения в условиях районных стационаров
Дружкин Сергей Геннадьевич — аспирант кафедры хирургии ИПДО, тел. +7-920-655-16-22, e-mail: sermed@mail.ru Тришин Евгений Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии ИПДО, тел. +7-910-977-19-28, e-mail: yar-torax@rambler.ru
Шубин Леонид Борисович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии с секционным курсом, тел. +7-961-023-55-11, e-mail: lbsh@yandex.ru
В условиях районных стационаров не всегда представляется возможным выполнить полный спектр обследования пациентов. В статье представлены результаты ретроспективного исследования 368 наблюдений пациентов с гемотораксом без продолжающегося кровотечения. Представлены основные характеристики исследуемой категории пациентов. Используя анализ зависимостей, выявлены параметры оценки состояния, значимо связанные с групповыми различиями. Применив дискриминантный анализ, созданы математические формулы, опираясь на которые, возможно, используя небольшой набор обследований, выбрать показанный данному конкретному пациенту с гемотораксом метод лечения.
Ключевые слова: гемоторакс, травма груди, видеторакоскопия, методы малой хирургии, прогнозы, многомерное статистическое моделирование.
S.G. DRUZHKIN12, E.V. TRISHIN12, L.B. SHUBIN1
1Yaroslavl State Medical University, 5 Revolyutsionnaya St., Yaroslavl, Russian Federation, 150000 2Regional Hospital, 7 Yakovlevskaya St., Yaroslavl, Russian Federation, 150062
Algorithm of the choice of treatment method in patients with hemothorax without continuing bleeding at regional hospitals
Druzhkin S.G. — postgraduate student of the Surgery Department, tel. +7-920-655-16-22, e-mail: sermed@mail.ru
Trishin E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, tel. +7-910-977-19-28, e-mail: yar-torax@rambler.ru
Shubin L.B. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pathological Anatomy, tel. +7-961-023-55-11, e-mail: lbsh@yandex.ru
At regional hospitals it is not always possible to fulfill the full range of patient surveys. The article presents the results of a retrospective study of observations of 368 patients with hemothorax without continuous bleeding. The main characteristics of the studied patients are presented. Using dependency analysis, the significant assessment of parameters are revealed associated with group differences. Applying discriminant analysis, we created a mathematical formulas which allow to, using a small set of surveys, choose a treatment method for the individual patient with hemothorax without continuous bleeding.
Key words: hemothorax, chest injury, videothoracoscopy, minor surgery techniques, predictions, multivariate statistical modeling.
Оказание помощи больным с гемотораксом без признаков продолжающегося кровотечения на уровне районных стационаров имеет ряд существенных различий по сравнению со специализированным стационаром. В настоящее время нет единых рекомендаций по лечению данной патологии. Одни
исследователи предлагают сразу начинать лечить с торакоскопических методов [1]. Другие считают, что лечение должно начинаться с методов «малой» хирургии (пункции или дренирования), при неэффективности последних последовательно переходить к видеоторакоскопии или торакотомии [2],
х
предлагая как критерий для выбора того или иного метода лечения время, прошедшее с момента начала заболевания. Ряд отечественных исследователей считают возможным выполнение видеоторакоскопии пациентам со свернувшимся гемотораксом через 2-3 недели с момента его образования (заболевания или травмы) [3, 4]. В то же время в ряде зарубежных источников указывают, что время успешного лечения пациентов с применением видеоторакоскопии варьирует от 5 до 13 дней [5-11]. В других исследованиях точное время для успешного применения видеоторакоскопии считается неизвестным [12].
Цель исследования — методики принятия решений у больных с гемотораксом без продолжающегося кровотечения в условиях районных стационаров.
Задачи
1. Изучить частоту плевро-легочных осложнений у пациентов с гемотораксом без продолжающегося кровотечения, получавших оперативные пособия в условиях ЛПУ Ярославской области.
2. Выделить совокупность параметров оценки тяжести состояния, значимо связанных с различными методами оперативных пособий.
3. Используя методы многомерной статистики, создать алгоритм выбора метода лечения, базирующийся на оценке комплекса параметров тяжести состояния, который доступно получить в условиях районных стационаров.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 368 историй болезни пациентов, проходивших лечение на базе торакального отделения Ярославской областной клинической больницы с 2000 по 2011 год. Среди них были пациенты, получившие первичную помощь в ЦРБ области, других ЛПУ г. Ярославля и поступившие первично в торакальное отделение ЯОКБ. У всех больных были стабильные показатели витальных функций, что не требовало госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Критериями включения в исследование был установленный диагноз гемоторакса любой этиологии без клинических и лабораторных признаков продолжающегося кровотечения у пациентов. Учитывались три способа лечения, а именно «методы малой хирургии» — пункционное лечение и дренирование плевральной полости (1-я группа пациентов), видеоторакоскопическая санация гемоторакса с возможной плеврэктомией и декортикацией легкого (2-я группа) и лечение с использованием торакотомии с санацией гемоторакса с возможной плеврэктомией и декортикацией легкого (3-я группа). Критериями исключения: пациенты с ранением сердца, диафрагмы, легкого, требующего резекции или ушивания его, поступившие до шести часов после начала заболевания. Дополнительно были исключены пациенты с наличием онкопатологии и пациенты, применявшие различные виды антикоагулянтов на момент возникновения патологии. В том случае, если первичная медицинская документация была заполнена неверно и содержала отсутствующую информацию, то такие наблюдения также были удалены из выборки. По результатам проведенного отбора в исследование вошло 114 наблюдений.
i хирургия_
Принцип формирования базы данных был следующим. В строках базы данных содержалась информация об отдельных пациентах. В столбцах — значения учитываемых у них показателей и значение присвоенной группы исследования. Каждый из учитываемых качественных признаков был подвергнут процедуре кодирования с логическим размещением кода от 101 до 108 от минимальных проявлений до максимальных, для корректности дальнейшей статистической обработки.
Учитывая разные возможности лечебных учреждений проведения лабораторных и других сложных инструментальных обследований в зависимости от удаленности от областного центра и времени суток, и нашим стремлением к универсализму применения создаваемого алгоритма, для последующего анализа база данных была редуцирована по количеству параметров, входящих в ее состав. Она содержала показатели общего анализа крови, анамнестические данные и данные рентгенографии органов грудной клетки при поступлении. Таким образом, набор обследований, входящий в облегченный вариант базы данных вполне соответствует материально-техническому оснащению и специфике работы большинства районных стационаров России.
Качественные данные, описывались через абсолютные и относительные частоты с последующим их сравнением с помощью критериев х2, X2 с поправкой Йетса, либо точного двустороннего критерия Фишера. С помощью критерия Шапиро — Уилка было выяснено, что количественные данные не соответствуют закону нормального распределения. Достоверность же различий количественных данных проверялась с помощью критерия Манна — Уитни. С целью проверки гипотезы о наличии связи между первичной группировкой сформированной выборки и переменными, которые были учтены в результате выкопировки первичных данных, был проведен анализ зависимостей. Он позволил провести первичную сортировку имеющихся наблюдений и исключить переменные, не имеющие связи с изучаемым явлением. На следующем этапе для определения влияния параметров оценки тяжести состояния на групповые различия, то есть на выбор метода лечения и пределы значений, характерных для каждой группы лечения, были использованы методы многомерного математического моделирования, а именно дискриминантный и канонический анализы. Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ STATISTICA (Data analysis software system StatSoft, Inc. 2011) версия 10.0. При использовании одномерных и многомерных статистических тестов значимыми считались результаты при p меньше или равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Среди пациентов преобладали мужчины — 97 (85%), женщин было 17 (15%). По этиологии гемоторакса пациенты распределились в следующем соотношении: 84 (74%) пациента с закрытой травмой груди, 19 (17%) — после открытой травмы груди, 3 (3%) — со спонтанным гемотораксом, 1 (1%) — со спонтанным гемопневмотораксом. Инфицирование гемоторакса наблюдалось у 6 (5%) человек. Сопутствующая патология наблюдалась у 27 (24%) больных. Медиана возраста составила 46/37,5/55,5 лет.
При дальнейшем анализе была выявлена достоверная разница по времени от момента заболевания, по виду или отсутствию предыдущего лечения, рентгенографии при поступлении, наличии или отсутствии сопутствующего диагноза, данным общего анализа крови и мочи.
Таблица 1. Оценка исходов
Исход Всего п = 114 Группа методов малой хирургии п=51 Группа видеоторакоскопии п=40 Группа торакотомии п = 17
абс. % абс. % абс. % абс. %
Удовлетворительный 52 48 33 55 15 44 4 29
Неудовлетворительный 56 52 27 45 19 56 10 71
Примечание: абс. — абсолютная частота, п; % — относительная частота, % Таблица 2.
Параметры заключительной процедуры дискриминантного анализа по значимым переменным для базы с минимальным уровнем обследования (п=77)
Переменная Показатель
лямбда Уилкса, л частная лямбда, л F-критерий (2,68) р-значение толерантность
Предыдущее лечение 0,13 0,71 13,87 0,000009 0,80
Данные рентгенографии ОГК при поступлении 0,10 0,88 4,55 0,013960 0,89
Сопутствующий диагноз 0,14 0,63 19,44 0,000000 0,66
Лейкоциты мочи 0,10 0,88 4,48 0,014771 0,82
Тромбоциты ОАК 0,18 0,50 33,04 0,000000 0,75
Белок мочи, грамм/литр 0,15 0,63 19,73 0,000000 0,72
Глюкоза, миллимоль/ литр 0,13 0,72 13,10 0,000015 0,65
В большинстве случаев у пациентов из группы методов малой хирургии на рентгенограмме ОГК при поступлении имелась жидкость в плевральной полости без признаков ее организации (45%). В свою очередь у пациентов из групп видеоторакоскопии и торакотомии при поступлении на рентгенограмме органов грудной клетки в 53 и 65% соответственно отмечался осумкованный гидроторакс. По времени заболевания группы достоверно отличались между собой, причем большинство пациентов каждой группы поступали позднее восьми суток от начала заболевания. Большая часть пациентов из группы методов малой хирургии не получали никакого лечения до госпитализации в ЯОКБ (57%). А пациентам из групп видеоторакоскопии и торакотомии до госпитализации в ЯОКб было применено какое-либо лечение (85 и 100% соответственно). Пациенты, пролеченные методами ВТС, ВАТХ и торакотомии, в общем анализе крови имели более низкие значения эритроцитов, гемоглобина, более высокие значения тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ и белка в общем анализе мочи по сравнению с группой методов малой хирургии.
У пациентов, пролеченных с использованием трех методов лечения, и опираясь в выборе тактики лечения в основном на время и данные рентгенологической картины, мы получили, что в группе торакотомии значительное преобладание неудовлетворительных исходов. В группах методов малой хирургии и группе видеоторакоскопии практически одинаковое число как положительных, так и неудовлетворительных исходов (табл. 1).
Удовлетворительный исход — на рентгенограмме при выписке полное расправление легкого или
минимальные плевральные наслоения. Неудовлетворительный — на рентгенограмме при выписке массивные плевральные наложения, фиброз доли легкого, остаточная полость, фиброторакс, пневмония в стадии разрешения при отсутствии жалоб со стороны бронхолегочной системы, не требующих стационарного лечения.
Эти данные позволяют задуматься о необходимости создания обоснованного алгоритма выбора тактики лечения пациентов с гемотораксом без продолжающегося кровотечения.
Для выявления взаимосвязи параметров оценки состояния, по которым группы достоверно отличались между собой с групповыми различиями, то есть методом лечения, выполнен анализ зависимостей. Он позволил исключить параметры оценки состояния связи с изучаемым явлением не имеющие.
Использовался метод ранговой корреляции с вычислением коэффициента гамма Так, среди физикальных и анамнестических данных наблюдалась умеренная достоверная корреляция (коэффициенты корреляции Y варьировали от 0,34 до 0,5, с положительными и отрицательными значениями) с групповыми различиями. Самая сильная достоверная корреляция ^=0,5) наблюдалась у параметров «время заболевания» и «СОЭ».
Этот совокупный набор параметров оценки состояния, имеющий значимую статистическую и клиническую связь с групповыми различиями, и послужил материалом для применения многомерного статистического моделирования. Для этих целей использован дискриминантный и канонический анализ.
х
Рисунок 1.
Диаграмма рассеяния значений дискриминирующих переменных (по методам лечения) при гемотораксе для базы с минимальным уровнем обследования
Root 1 vs. Root 2
3 2 1
(ч О
"Б о
* -1 -2 -3
-4 -5 -6
О D n а а °
D О о 0 о О 4 л* г Q 0 О * 4 Q
* • 4 • 4 4
4 < * ° 4
4 4
4
•2
0
Root 1
о Группа методов "малой" хирургии П Группа ведеоторакосокпии й Группа торактомии
Дискриминантный анализ проводился методом пошагового включения с учетом эффекта мульти-коллинеарности. После выполнения первой процедуры дискриминантного анализа производили учет неверно классифицированных случаев. После их исключения анализ повторяли. При этом лямбда Уилкса (Л) уменьшалась и изменилась комбинация переменных. Добились значимого снижения лямбды Уилкса до сотых значений, и удовлетворяющего набора дискриминирующих переменных. Лямбда Уилкса (Л), как показатель качества дискриминации, составила 0,095 (Л=0,09540, аппроксимированное значение F (14,136)=61,737, значимость модели р<0,001). Такое значение лямбды Уилкса свидетельствует о хорошем уровне дискриминации. В таблице представлена детализация статистик дискриминантного анализа для выделенных переменных.
С помощью канонического анализа была построена диаграмма рассеяния, где визуально оценивалась степень разнесения канонических корней в двумерной плоскости (рис. 1).
На рисунке определяется полностью раздельное расположение объектов наблюдений, что указывает на хорошую дискриминацию по методам лечения, используя полученный в результате дискриминантного анализа набор параметров оценки состояния.
Для предсказания того, к какой из групп (по методу лечения) наиболее вероятно будет отнесен каждый конкретный больной с гемотораксом без продолжающегося кровотечения, проведена проце-
дура классификации. Полученные функции классификации позволили вычислить классификационные значения (метки) для вновь изучаемых объектов по формуле. В итоге для решения вопроса, к какой группе относится новый объект исследования, необходимо значения тромбоцитов (Тр), Белка мочи грамм/литр (Бл), данных о сопутствующем диагнозе (СДЗ), предыдущем лечении (ПЛЧ), уровне глюкозы миллимоль/литр (Гл), данные рентгенографии ОГК при поступлении (ДрГ), уровня лейкоцитов мочи (Лм) подставить в формулу:
МЛ = ТрхЗнП1 + БлхЗнП2 + СДЗхЗнП3 + ПЛЧхЗнП4 + ГлхЗнП5 + ДРГхЗнП6 + Ки, где:
ЗНП1 6 — наблюдаемое значение для соответствующего ' образца переменной;
Ки — является константой для данной совокупно-стии;
МЛ — метод лечения как классификационное значение уравнения дискриминации.
Решая данное уравнение трижды, то есть для каждого метода лечения, получаем соответствующее классификационное значение. Каждый новый объект будет относиться к тому методу лечения, для которого классификационное значение максимально алгебраически.
Формулы расчета классификационных значений при гемотораксе с лечением методами малой хирургии (МЛ1), методом видеоторакоскопии (МЛ6), методом торакотомии (МЛ3).
хирург
МЛ,= (Трх0,4) — (Блх688,8) + (СДЗх760,4) + (ПЛЧх60,5) — (Глх9,7) + (ДРГх34,9) - 61644,4;
МЛ2= (Трх0,4) — (Блх670,3) + (СДЗх755,5) + (ПЛЧх62,6) — (Глх7,0) + (ДРГх34,3) - 61744,2;
МЛ3 = (Трх0,4) — (Блх688,2) + (СДЗх765,5) + (ПЛЧх61,6) — (Глх8,9) + (ДРГх35,1) 62394,0
Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующим примером.
Пациент К., 26 лет, история болезни №11079, житель Ярославской области, безработный, был госпитализирован по экстренным показаниям с дренированной плевральной полостью во время ночного дежурства через 9 дней после травмы в ДТП с диагнозом: закрытая травма груди, ушиб грудной клет-
нет, эпителиальные клетки полиморфные 0-01-2 в поле зрения, лейкоциты 0-1-3 в поле зрения, умеренное количество слизи, немного оксалатов. По общепринятым клиническим рекомендациям пациенту было показано оперативное лечение методом видеоторакоскопии, ввиду неэффективности дренирования плевральной полости. Выполнено решение трех дискриминантных уравнений:
МЛ,= (478х0,4) — (0х688,8) + (101х760,4) + (101х60,5) -(4,6х9,7) + (101х34,9) - 61644,4;
МЛ2= (478х0,4) — - (0х670,3) + (101х755,5) + (101х62,6) - (4,6х7,0) + (101х34,3) -61744,2;
МЛ3= (478х0,4) — (0х688,2) + (101х765,5) + (101х61,6) — (4,6х8,9) + (101х35,1) -62394,0
ки, свернувшийся гемоторакс справа. Дренирование плевральной полости выполнялось в одном из районных стационаров области через шесть дней после травмы. При дренировании было эвакуировано 1300 миллилитров лизированной крови. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки определяется интенсивное практически однородное затемнение нижнего отдела гемиторакса с четкой ровной косой верхней границей по заднему отделу восьмого ребра, выпуклой вверх, дренаж правой плевральной полости. По дренажу экссудации не было. Переведен в торакальное отделение областной клинической больницы ввиду неэффективности лечения. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 36,3°С. Жалобы на умеренные боли в правой половине грудной клетки. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, резко ослаблено справа в задненижних и боковых отделах, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 81 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 3.17х1012/л, НВ 122 г/л, лейкоциты 12.7х109/л, тромбоциты 478х109/л, СОЭ 34 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1015, белка, сахара, ацетона
Максимальное значение получено в первом уравнении, что указывает на необходимость лечения пациента методами малой хирургии. Что было подтверждено клинически, а именно при выполнении дренирования правой плевральной полости в шестом межреберье по лопаточной линии произведена эвакуация 350 мл геморрагического экссудата со сгустками. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки в динамике у пациента отмечено полное исчезновение жидкости, легкое полностью расправлено, синусы свободны. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Выводы
1. Проведенная работа по изучению распространенности плевро-легочных осложнений позволила очевидно показать необходимость поиска обоснованных критериев для выбора способа лечения пациентов со свернувшимся гемотораксом.
2. Выделенный и изученный набор параметров тяжести состояния оказался достоверно скоррелиро-ван с вариантами проводимого лечения.
3. Результаты проведенного многомерного статистического моделирования позволили выявить небольшой, но вполне достаточный набор обследований, опираясь на которые, можно обоснованно выбрать метод лечения пациентов с гемотораксом без продолжающегося кровотечения в условиях районных стационаров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Meyer D.M., Jessen M.E., Wait M.A. et al. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial // Ann Thorac Surg. - 1997. - Vol. 64 (5). - P. 1396-1400.
2. Nathan T.M., Oliver L.G., Bryan R.C. et al. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and Occult Pneumothorax // The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care. — 2011. — Vol. 70 (2), — P. 510-518.
3. Абакумов А.М. Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17. — Москва, 2003.
4. Дергунова С.А. Оптимизация хирургической тактики при различных видах гемоторакса: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17. — Самара, 2005.
5. Ahmad T., Ahmed S.W., Soomro N.H. et al. Thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax // Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. — 2013. — Vol. 23 (3). — P. 234-236.
6. Hsing-LinLin, Wen-Yen Huang, ChyanYang et al. How early should VATS be performed for retained hemothorax in blunt chest trauma? // Injury. — 2014. — Vol. 45 (9). — P. 1359-1364.
7. Morales Uribe C.H., Villegas Lanau M.I., Petro Sánchez R.D. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax // Surg Endosc. — 2008. — Vol. 22 (1). — P. 91-95.
8. Navsaria P.H., Vogel R.J., Nicol A.J. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax // Ann Thorac Surg. — 2004. — Vol. 78 (1). — P. 282-285.
9. Smith J.W., Franklin G.A., Harbrecht B.G. et al. Early VATS for blunt chest trauma: a management technique underutilized by acute care surgeons // Trauma. — 2011. — Vol. 71 (1). — P. 105-107.
10. de Rezende-Neto J.B., Pastore Neto M., Hirano E.S. et al. Management of retained hemothoraces after chest tube thoracostomy for trauma // Rev Col Bras Cir. — 2012. — Vol. 39 (4). — P. 344-349.
11. Karmy-Jones R., Holevar M., Sullivan R.J. et al. Residual hemothorax after chest tube placement correlates with increased risk of empyema following traumatic injury // Can Respir J. — 2008. — Vol. 15 (5) — P. 255-258.
12. DuBose J., Inaba K., Demetriades D. et al. Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study // Trauma Acute Care Surg. — 2012. — Vol. 2 (1). — P. 11-22.
13. Соколов Д.К. Математическое моделирование в медицине. — М.: Медицина, 1974. — 176 с.
14. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. — М.: Практическая медицина. — 2011. — 480 с.
15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: Медиа Сфера, 2002. — 312 c.
рурги
х
