CC BY
216
Лекция
О.А. Громова, В.Г. Ребров
Ивановская государственная медицинская академия Российский сателлитный центр Института микроэлементов ЮНЕСКО
Алгоритм витаминной профилактики у детей при острых респираторных заболеваниях: технология повышения неспецифической резистентности
ПРЕДЛАГАЕТСЯ АЛГОРИТМ ВЫБОРА АДЕКВАТНОЙ КОМБИНАЦИИ ВИТАМИНОВ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ НА ПРИМЕРЕ ВИТАМИННОГО КОМПЛЕКСА ПИКОВИТ (КРКА, СЛОВЕНИЯ). ПОДЧЕРКИВАЕТСЯ, ЧТО ПОДБОР ВИТАМИНОВ ДОЛЖЕН ОСНОВЫВАТЬСЯ НА ОСОБЕННОСТЯХ ИХ МЕТАБОЛИЗМА И ИХ РОЛИ В ОРГАНИЗМЕ. ЗНАЧЕНИЕ ВИТАМИНОТЕРАПИИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕМ ВОЗДЕЙСТВИИ И ПОВЫШЕНИИ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РЕБЕНКА. ВЫБОР ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ДЛЯ СЕЗОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОРЗ У ДЕТЕЙ ПРЕДПОЛАГАЕТ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДОЗЫ ВИТАМИНОВ И ИСКЛЮЧЕНИЕ В ОСТРУЮ ФАЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ СОДЕРЖАЩИХ ЖЕЛЕЗО И МЕДЬ. ДАЮТСЯ ДАННЫЕ НОВЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОКАЗЫВАЮЩИХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОТАЦИИ ЖЕЛЕЗА И МЕДИ У ДЕТЕЙ С ОРЗ. В СТАТЬЕ ДАЕТСЯ ИНФОРМАЦИЯ О НЕОБХОДИМОСТИ КАЧЕСТВЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО РЕБЕНКА, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПОСТРОЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДИЕТО-, ВИТАМИ-НО-, МИНЕРАЛО- И ФАРМАКОТЕРАПИИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПОЛИВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРОФИЛАКТИКА, ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ДЕТИ.
Контактная информация:
Громова Ольга Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии Ивановской государственной медицинской академии, научный консультант Российского сотрудничающего центра Института микроэлементов ЮНЕСКО Адрес: 109652, Москва,
Большой Тишинский пер., д. 26, стр. 15/16, тел. (495) 346-32-75 Статья поступила 02.03.2007 г., принята к печати 08.06.2007 г.
Термин «Алгоритм» произошел из латинизированной формы имени среднеазиатского основателя алгебры и математика IX в. аль-Хорезми — Algorithmi; полное имя — Абу Абдаллах Мухаммад ибн Муса аль-Хорезми аль-Маджуси.
Алгоритм — это система правил (набор правил), которые определяют последовательность операций, необходимых для решения определенных задач, или последовательность действий, которые надо совершить для получения искомого решения. Например, обследование, диагностика, построение диагноза, лечение. Не просто «лечение», а стандартизированное лечение на основе современных знаний и технических возможностей. Существует понятие «алгоритм диагностический» — набор формальных правил, которые на основе первичных сведений о больном дают возможность сформулировать предварительный диагноз заболевания, дать количественные или качественные оценки состояния больного. Существуют и лечебные алгоритмы. К ним можно отнести и так называемые «протоколы» — рекомендуемая так-
O.A. Gromova, V.G. Rebrov
Ivanovo State Medical Academy
Russian Satellite Center of UNESCO Microelement
Institution
Vitamin preventive algorithm for children with acute respiratory diseases: technology of increasing non-specific resistance
AN ALGORITHM OF CHOOSING ADEQUATE VITAMIN COMBINATION FOR CHILDREN'S ACUTE RESPIRATORY DISEASES IS SUGGESTED ON THE BASIS OF PIKOVIT VITAMIN COMPLEX (KRKA, SLOVENIA). IT IS EMPHASIZED THAT THE CHOICE OF VITAMINS SHOULD BE BASED ON THE PECULIARITIES OF THEIR METABOLISM AND THEIR ROLE IN THE BODY. THE IMPORTANCE OF VITAMIN THERAPY IS IN ITS IMMUNOMODIFYING EFFECT AND INCREASING CHILD'S ABILITIES FOR ADAPTATION. CHOICE OF VITAMIN AND MINERAL COMPLEX FOR SEASONAL CHILD ARD PREVENTION DEPENDS ON PHYSIOLOGICAL VITAMIN DOSES AND THE FACT THAT VITAMIN AND MINERAL COMPLEXES CONTAINING IRON AND COPPER SHOULD BE EXCLUDED IN THE ACUTE PHASE OF THE DISEASE. LATEST RESEARCH DATA IS PROVIDED DEMONSTRATING THE INADVISABILITY OF USING IRON AND COPPER ADDITIVES TO CHILDREN WITH ARD. THE ARTICLE PROVIDES INFORMATION ON THE NECESSITY OF QUALIFIED PRIMARY INSPECTION OF THE SICK CHILD, DIAGNOSING ACTIVITIES, COMPOSING AN INDIVIDUAL DIET, VITAMIN AND PHARMACOLOGICAL THERAPY.
KEY WORDS: POLYVITAMIN PRODUCTS, PREVENTION, ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS, CHILDREN.
Лекция
тика терапии. На примере острого респираторного заболевания (ОРЗ-ОРВИ) у детей мы создадим алгоритм необходимой в данном случае терапии и витаминной профилактики.
Используя при лечении больных детей витамины, следует учитывать их характеристики.
♦ Витамины не являются лекарствами — это жизненно необходимые для метаболизма вещества.
♦ Существует не всеми принятая точка зрения о фармакологических свойствах витаминов. Имеется в виду, что витамины помимо их основных «витаминных» свойств обладают еще некоторыми неспецифическими — лечебными. Это относится, прежде всего, к гипердозам аскорбиновой кислоты при респираторных заболеваниях; к гипердозам дозам тиамина, пиридоксина, цианкобалами-на при полинейропатиях. Большие дозы аскорбиновой кислоты на практике не применяются, потому что кислота в таких дозах неблагоприятно воздействует на слизистую оболочку желудка и почки, особенно у детей.
♦ Логически оправдана и научно доказана возможность применения многих витаминов, благодаря их си-нергидному воздействию на метаболизм, иммунитет ребенка, в том числе на способности витаминов повышать неспецифическую резистентность к вирусам и инфекционным агентам и повышать адаптационные возможности у детей.
Основным показанием для применения витаминов является их дефицит в организме. Применяются они в дозах, близких к естественной суточной потребности. Потребность в витаминах — эта та доза, которую мы определяем эмпирически, и она соответствует не истинным потребностям ребенка в тех или иных витаминах, а уровню наших знаний и представлений об идеальной дозе на данный период времени. Поскольку предварительное определение содержания витаминов в сыворотке крови или в моче трудоемко, дорого, и не всегда доступно, витамины назначаются в комплексе, исходя из того, что суточная физиологическая доза имеет определенный диапазон. Для водорастворимых витаминов существует даже некоторый запас избыточной дозы, абсолютно безопасный при курсовом приеме — они метаболизируют-ся и экскретируются естественным путем.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Следует иметь в виду, что витамин В^ например, является потенциально дефицитным у большинства детей в Российской Федерации, так как этот витамин, содержащийся, в основном, в зерновых оболочках, почти полностью теряется в процессе очистки зерна и муки. К антивитаминам биологического происхождения относятся ферменты тиаминазы I и II, вызывающие распад молекулы витамина В^ Они содержатся в листьях черного чая, в самом чае и в сырой рыбе.
Дефицит витаминов у детей и подростков остается нередким явлением. Причем далеко не всегда можно обнаружить причину дефицита. Публикаций на эту тему очень много, однако удивительно то, что возрастающий социальный уровень определенной прослойки населения не всегда снижает частоту выявляемых у детей витаминных дефицитов.
Так, в некоторых областях Литвы в течение зимне-весеннего периода по показателям сыворотки крови было изучено обеспечение школьников аскорбиновой кисло-
той, р-каротином, витаминами В^ В2 и В6. Отмечен гиповитаминоз по всем указанным позициям [1]. При проведении другого исследования установлено, что частота полигиповитаминозов была обусловлена алиментарными факторами, а не нарушенным метаболизмом витаминов, причем у взрослых и детей с гастродуоденальной патологией не было выявлено принципиальных различий в обеспечении с пищей витаминами С, В2, В6, А, Е [2]. При исследовании достаточности витаминов у молодых баскетболистов (31 человек в возрасте 14-16 лет) было установлено, что у 59% девочек и у 77% мальчиков имелся дефицит витаминов группы В. Дефицит витамина Е отмечен в 24% и 54%, соответственно. Почти у всех был недостаток каротиноидов, но нормальное содержание витамина С. В целом, девочки были лучше обеспечены витаминами, чем мальчики. Ежедневное применение поливитаминных комплексов с содержанием в них до 10 витаминов, липоевой кислоты и метионина привело к нормализации биохимических показателей витаминной недостаточности [3]. В ряде больниц у госпитализированных взрослых и детей (по поводу различных хронических заболеваний) обнаружены полигиповитаминозы, развившиеся независимо от сезона, возраста и места жительства больных, весьма распространенные и обусловленные, как установлено, пищевой недостаточностью витаминов. Чаще всего выявлялись гиповитамино-зы В и А. Отмечено, что любой путь витаминизации, включая обогащение витаминами продовольственных продуктов, способствовал нормализации показателей витаминов и более быстрому излечению от основного заболевания [4]. Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), особенно у детей, остается важной проблемой и лечебная тактика, казалось бы, простая и доступная, на практике оказывается и не такой простой, и не всегда доступной. Причем, иногда вызывает затруднение даже отбор необходимых лекарств среди обилия «взрослых» противовоспалительных препаратов. Известно, что они могут давать неожиданные и непредвиденные осложнения при использовании их у детей. Кроме того, известна общая физическая ослаб-ленность детского контингента, как в городе, так и в деревне. Исходя из этих фактов, в алгоритм лечения детей с ОРЗ мы включили витаминный комплекс Пиковит, как наиболее удобный для витаминной профилактики и воздействия на ослабленный иммунитет у больных детей.
МОДУЛЯЦИЯ ИММУНИТЕТА И ВИТАМИННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Иммунная система — это линия обороны, которая защищает организм ребенка от всего чужеродного (бактерии, вирусы, грибы, трансплантированные органы, отмирающие клетки собственного организма, лекарства, частицы пыли и многое другое). Течение инфекционного процесса осложняется, а трудности терапии в педиатрии существенно усугубляются при поражении иммунной системы и механизмов неспецифической защиты, причем, специфическая и иммунокоррегирующая терапия эффективны далеко не при всех инфекционных заболеваниях.
Начало развития иммунологии относится к концу XVIII в. и связано с именем Э. Дженнера, впервые применившего метод вакцинации против натуральной оспы. Открытый Э. Дженнером факт лег в основу дальнейших экспе-
риментов Л. Пастера, завершившихся формулировкой принципа профилактики от инфекционных заболеваний — иммунизации ослабленными или убитыми возбудителями. Было установлено, что организм очень точно различает «свое» и «чужое», а в основе реакций, возникающих в нем в ответ на введение чужеродных агентов, лежат одни и те же механизмы.
Результаты исследований позволяют утверждать, что иммунная система — важное звено в сложном механизме адаптации человеческого организма, а ее действие в первую очередь направленно на сохранение антигенного гомеостаза, нарушение которого может быть обусловлено проникновением в организм чужеродных инфекционных антигенов. В подобной ситуации становится актуальной иммуномодулирующая терапия. Иммуномоделирующими средствами являются препараты химической или биологической природы, способные модулировать (стимулировать или подавлять) реакции иммунитета в результате воздействия на иммунокомпе-тентные клетки. Показаниями для применения моноим-мунокоррегирующей терапии служат:
• выраженный вторичный иммунодефицит;
• отягощенное затяжное клиническое течение заболевания;
• аллергическая и аутоиммунная реакции, истощение, ожирение, злокачественные новообразования, атипичные температурные реакции.
Что же нужно делать для укрепления иммунитета ребенка? Эти истины стары, как мир. Важно соблюдать режим сна и отдыха, закаливающие процедуры, адекватная физическая нагрузка, прогулки на свежем воздухе, купание, воздушные ванны. Эти простые и общеизвестные вещи должны составлять вектор, формирующий устойчивый стереотип поведения в подрастающем поколении. Это должно быть престижно, модно, и в тоже время доступно. Подобное сочетание под силу лишь государственной линии поведения в обществе. Но, прежде всего, организм ребенка должен ежедневно получать полноценные белки, полный набор незаменимых аминокислот в комплексе с естественными микронутриентами (витаминами и биоэлементами) — нежирное отварное мясо, рыба, домашняя птица, куриное яйцо, молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, нерафинированные крупы. Помимо этого, организм ребенка должен систематически снабжаться незаменимыми жирными кислотами из пищи, с помощью которых создаются важные компоненты жизнедеятельности — простагландины. Наилучший продукт для этого — морская рыба, препараты рыбьего жира, использование витамина Е.
Витамины необходимы для образования иммунных клеток, антител и веществ, участвующих в иммунном ответе. Суточная потребность в витаминах может быть относительно небольшой, но от обеспеченности ими зависит метаболизм и нормальная работа иммунной системы.
ЇІИКОВ/І*
ПЛЮС
Пиковит даст вашим детям все необходимое для здоровья и Пиковит сироп - для детей старше 1 года
успехов в учебе, спорте, творчестве: иммунитет, концентрацию Пастилки Пиковит и Пиковит й без сахара - для детей старше 4 лет
внимания, повышение умственных способностей, улучшение Жевательные таблетки Пиковит Плюс - для детей старше 5 лет
памяти, веселые улыбки, крепкие кости, здоровые зубы, хорошее настроение!
Пастилки Пиковит Форте - для детей старше 7 лет
Представительство в РФ, 123022, г. Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, стр. 41, эт. 5. E-mail: info@krka.ru Товар сертифицирован. На правах рекламы. Перед употреблением прочитайте инструкцию.
Per. уд. М3 РФ ПН№ N013559/01-2001, ПН№ N013559/02-2001, ПН№ 013771/01-2002, ПН№ 013746/01-2002
Лекция
Вот поэтому витаминный дефицит увеличивает частоту возникновения вирусных и инфекционных заболеваний; тот или иной их недостаток снижает активность иммунной системы.
Витамин А восстанавливает активность иммунной системы при попадании в организм чужеродных белков. По данным ВОЗ (2006) витамин А совместно с приемом селена сдерживают развитие тяжелых проявлений СПИДа у детей и в ряде случаев это приводит к стагнации вируса СПИДа на уровне инфицирования ВИЧ. Суточная потребность в нем для ребенка до трехлетнего возраста составляет около 0,6 мг (2000 МЕ), у подростков старше 15 лет — 1,5 мг (5000 МЕ). Витамин А необходим для нормального деления тканей, обеспечивающих барьерные функции (эпителий кожи, глаз, пищеварительного тракта, дыхательных, мочевыводящих путей). При недостатке витамина А эпителиальные клетки становятся плоскими, легко слущиваются (апаптотируют), не выполняют пороговых функций. Такой эпителий менее устойчив к инфекции, чем нормально обеспеченный витамином А, поэтому витамин А иногда называют «антиинфек-ционным витамином».
Витамины группы В помогают стимулировать деятельность иммунной системы в периоды физического стресса, болезни. Они способствуют выработки организмом необходимых для борьбы с инфекцией антител.
При гиповитаминозе В1 наблюдается снижение иммуногенеза по отношению к отдельным антигенам. Влияние на фагоцитоз происходит путем вмешательства в углеводно-фосфорный обмен фагоцитов.
Витамин В2 образует часть коферментов флавинмоно-нуклеотида (ФМН) и флавинадениндинуклеотида (ФАД), участвующих в обмене глюкозы и аминокислот. При экспериментальной недостаточности рибофлавина у крыс наблюдается приостановка роста, выпадение шерсти, развитие катаракты, воспаление глазного яблока и смерть от присоединившейся инфекции. Именно недостаток витамина В2 и пантотеновой кислоты замедляют выработку организмом антител.
Дефицит фолиевой кислоты снижает скорость реакции иммунной системы на инородные факторы.
Витамин В6 (пиридоксин) необходим для выработки цито-кинов, защищающих от внедрения в организм чужеродных элементов. Рацион с недостатком пиридоксина не только приводит к анемии, задержке роста, но и к атрофии лимфатической ткани, недостатку лейкоцитов и антител и, как следствие этого, к понижению устойчивости к инфекции.
Витамин В12 в нормальных дозах эффективен при нарушении дифференцировки В-клеток, снижении числа плазмоцитов, антител; при лейкопении, мегалобластной анемии, рецидивирующих инфекциях. Одним из основных иммуномоделирующих действий витамина В12 является влияние на обмен нуклеиновых кислот и белков. Дефицит витамина В12 уменьшает мощность реакции иммунной системы и снижает ее способность убивать чужеродные клетки.
Дефицит витамина С приводит к отчетливому нарушению клеточного звена иммунитета. Недостаток витамина С повреждает иммунную систему несколькими способами: задерживается реакция защитных средств на сигнал о происшедшем патологическом событии; снижается скорость выработки антител. ОРЗ (ОРИ) может быть вызва-
но большим числом постоянно мутирующих вирусов, что мешает разработке необходимого лекарства. В начале семидесятых годов доктор Лайнус Полинг опубликовал книгу «Витамин С и обычная простуда» (Vitamin C and Common Cold), в которой утверждал, что несколько граммов витамина С, принимаемых ежедневно, предохраняют от простуды. В тот период официальная медицина это не признала, однако, в 1972 г. в университете г. Торонто было начато многоплановое трудоемкое исследование по оценке возможного влияния витамина С на течение респираторных заболеваний. В конце концов, исследователи пришли к выводу, что витамин С помогает преодолеть некоторые проявления простуды, но не предотвращает ее как таковую. В настоящее время общепринято положение о том, что прием витамина С повышает устойчивость к «простудным» вирусам. Кроме дозирования витамина С большое значение имеет сочетаемость его с другими витаминами (группы В и т.д.). После длительной терапии большими дозами витамина С и внезапного прекращения его приема возможно развитие резкого гиповитаминоза. Мегадозы витамина C (более 7,5 мг/кг массы тела в сут) потенцируют развитие катаракты и сахарного диабета, они не только противопоказаны при этих заболеваниях, но и вообще не разрешены в педиатрической практике.
Таким образом, можно предварительно резюмировать, что:
♦ Прием поливитаминов, содержащих витамины A, C, D, E, В6 моделирует противовирусный иммунитет.
♦ Витамин В6 стимулирует синтез нуклеиновых кислот, которые необходимы для роста клеток и выработки антител для борьбы с инфекцией.
♦ Витамин C или аскорбиновая кислота в физиологической дозе повышает активность макрофагов в борьбе с инфекционными агентами.
♦ Прием витамина E повышает устойчивость к вирусноинфекционным заболеваниям с периода новорожденно-сти и далее (во всех возрастных группах), особенно он полезен детям с низким тонусом мышц, страдающих ми-окардиодистрофией, миотонией.
♦ Дети, которым родители регулярно дают витамины, реже болеют распространенными инфекционными болезнями, ОРЗ, отитами, синуситами.
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ВИТАМИННОМИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА,
СОДЕРЖАЩЕГО ЖЕЛЕЗО, ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Дотация железа в период острого инфекционного заболевания нежелательна. Обсуждается вопрос, что дополнительно введенное железо может потенцировать инфекционный процесс, понижать активность макрофагов. Железо блокирует синтез свободнорадикального NO, который в больших количествах синтезируется в очаге воспаления для запуска апоптоза. Другой триггер воздействия железа на инфекционный процесс опосредован через недавно открытый гормон гепсидин — катионный амфифильный пептид, выделяемый в плазму печенью и экскретируемый с мочой. Этот гормон регулирует кишечную абсорбцию железа, рециклирование этого микроэлемента в макрофагах и мобилизацию его из депо в печени. Уровень этого гормона значительно повышается у ребенка во время инфекционного процесса
и при воспалении. Механизмом его действия является ингибирование специфического экспортера железа — ферропортина (FPN1), который экспрессируется в тонком кишечнике, гепатоцитах, макрофагах [5]. Синтез гепсидина увеличивается при перегрузке железом и уменьшается при анемии и гипоксии. Он быстро индуцируется цитокинами, включая IL 6, таким образом снижается плазматический уровень Fe, что ограничивает эрит-ропоез и вносит вклад в анемию, связанную с инфекцией и воспалением [6], а снижение экстраклеточного Fe препятствует инвазии микроорганизмов [7]. Поддерживает инфекционный и вирусный процесс у больного ребенка не только избыток ряда микроэлементов (железа, меди), но и избыточное поступление антиоксидантов (витамина Е, С и р-каротина).
Сложились вполне определенные современные представления о роли гепсидина в метаболизме железа. Геп-сидин — регулятор гомеостаза железа, индуцируется воспалением; подавляется анемией и гипоксией. Определено содержание гепсидина у 49 больных с врожденными анемиями. Установлено, что у больных с серповидноклеточной анемией, талассемией уровень гепсидина в крови снижен. Гемотрансфузия закономерно ведет к повышению экскреции гепсидина с мочой. При талассемии избыток железа в организме и анемия разнонаправле-ны [8]. Гепсидин связывают с внутриклеточным экспортным каналом ферропортином. Гормон уменьшает экспорт железа из тканей в плазму; уменьшает абсорбцию железа из пищи, его «утечку» от селезеночных и печеночных макрофагов и из печеночного депо. Синтез гепсидина стимулируется плазменным железом и общими запасами железа. Эритропоетическая возможность стимуляции синтеза гепсидина ограничена, обеспечивая таким образом равновесие между запасами железа в депо и плазменными его концентрациями. При воспалении увеличенное содержание гепсидина ведет к частичной секвестрации железа у макрофагов, затем к гипоферремии и анемии. Дефицит гепсидина играет центральную роль в большинстве причин избытка железа в организме [9]. В целом железогепсидиновый оборот можно сформулировать следующим образом. Выраженный дефицит гепсидина ведет к гиперпоглощению железа из пищи и истощению железа в макрофагах, что понижает секрецию ими ферритина в кровь. Гемотрансфузии блокируют эритропоез и увеличивают содержание «свободного» железа. Это, в свою очередь, стимулирует выработку гепсидина гепатоцитами, снижает абсорбцию железа из пищевых продуктов, дает возможность пополнить запасы железа макрофагами. Макрофаги сохраняют железо, способствуя увеличению содержания ферритина в сыворотке крови. [10]. Ферропортин (Fpn) — известный экспортер железа у позвоночных животных. Гепсидин, пептид, секретируется печенью в ответ на воздействие железом или воспалением, связываясь с ферропортином, индуцирует его интернализацию и, затем, деградацию. Ферропортин, являясь тирозином, фосфорилируется в плазменной мембране. После интернализации Fpn де-фосфорилируется. Затем Fpn переносится через мульти-везикулярные пути к месту своей деградации в отдаленных эндосом-лизосомах. Истощение белков, вовлеченных в мультивезикулярное перемещение (ESCRT proteins), с помощью siRNA уменьшают транспорт Fpn-GFP к лизосомам [11].
Гипоферремия является широкоизвестным ответом на инфекцию и воспаление. Медиатором этого служит кинетика железа и гепсидин. [12].
ЦИТРАТЫ И ЖЕЛЕЗО
Была изучена генерация свободных радикалов от различных комплексов цитрата железа. Обсуждается вопрос безопасности добавления лимонной кислоты в прохладительные напитки. Авторы, проведя исследование, заключили, что в отсутствии патологической ситуации лимонная кислота вероятно не опасна, но она может стать относительно опасной при окислительной (свободные радикалы) и/или железной перегрузке [13]. Известно, что во многие витаминно-минеральные комплексы входят цитратные соединения кальция, магния и других МЭ. Вероятно, это следует учитывать — избегать назначения цитратов совместно с терапией препаратами железа.
ПРИМЕРЫ ВЫБОРА ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
Задаче укрепления иммунной системы и борьбе с респираторным заболеванием соответствуют витаминные и витаминно-минеральные комплексы Пиковит (КРКА, Словения). Выбор витаминно-минерального комплекса у детей с ОРЗ с позиций клинической фармакологии должен быть не только эффективным, но и безопасным. Препарат в форме пастилок и сиропа рекомендован Союзом педиатров России.
Для детей старше 1 года этот поливитаминный комплекс предлагается в форме сиропа. Он содержит только витамины, действие которых мы анализировали выше; минералов в сиропе нет. Состав комплекса. 5 мл (1 чайная ложка) сиропа содержит: ретинола пальмитат (витамин А) 900 МЕ; холекальциферол (витамин 03) 100 МЕ; рибофлавина фосфат натрия (витамин В2) 1 мг; пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 0,6 мг; тиамина гидрохлорид (витамин В1) 1 мг; цианокоболамин (витамин В12) 1 мкг; кислота аскорбиновая (витамин С) 50 мг; никотинамид (витамин РР) 5 мг; декспантенол (0-панте-нол) 2 мг. Препарат принимается внутрь. Детям в возрасте от 1 до 3 лет: рекомендуется давать 2 чайные ложки (10 мл) сиропа в сут; в возрасте от 4 до 6 лет — по одной чайной ложке сиропа 3 раза в день (15 мл сиропа в сут); в возрасте от 7 до 14 лет — по одной чайной ложке 3-4 раза в день (15-20 мл сиропа в сут). Сироп можно давать с ложечки или смешивать с чаем, соком или фруктовым пюре. При отсутствии аппетита сироп следует давать ежедневно в течение 1 мес. Повторный курс приема через 1-3 мес или по рекомендации врача.
Для детей старше 4-х лет витаминно-минеральный комплекс предлагается в форме пастилок. Одна пастилка содержит: ретинола пальмитата (витамин А) 600 МЕ; колекальциферола (витамин 03) 80 МЕ; кислоты аскорбиновой (витамин С) 10 мг; тиамина гидрохлорида (витамин В1) 0,25 мг; рибофлавина фосфата натрия (витамин В2) 0,3 мг; пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) 0,3 мг; цианокоболамина (витамин В12) 0,2 мкг; никоти-намида (витамин РР) 3 мг; пантотенат кальция (витамин В5) 1,2 мг; фолиевая кислота 0,04 мг. Весьма положительной особенностью этой формы витамина служит добавка в его состав 12,5 мг кальция и 10 мг фосфора.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 3
Лекция
При назначении витаминно-минерального комплекса исключается избыточное поступление витаминов или минералов, которое недопустимо в острый период ОРЗ и у часто и длительно болеющих детей. Очень важно, что пастилки содержат кальций и фосфор, железа и меди в нем нет.
В 1981, Р. Эдгар Хоуп-Симпсон предположил, что «сезонность» гриппозных (а также, естественно, других респираторных вирусных инфекций) эпидемий обусловлена солнечной радиацией и интенсивной выработкой кожей витамина О в летнее время. Активизированный витамин О, 1,25 (О) 2-й, стероидный гормон, модулирует человеческий иммунитет, летом стимулируя активность мощных антибактериальных пептидов, которые находятся в нейтрофилах, моноцитах; в естественные клетках-киллерах и в эпителиальных клетках, защищая дыхательный тракт от инфекций. В осенне-зимний период, когда витамин О находится в дефиците, антивирусная защита слабеет. Полагают, что именно витамин О, или его недостаток, являются тем «разрешающим» фактором и так называемым «сезонным стимулом Хоуп-Симпсона». Традиционный рыбий жир, или, иными словами, «масло печени трески», остается надежным профилактическим средством [15]. В подобной ситуации весьма целесообразен и профилактический прием Пиковита, содержащего профилактическую дозу витамина О3. Этот препарат имеет преимущества перед другими витами-но-минеральными комплексами, содержащими эргокальциферол (витамин О2), за счет входящего в состав препарата холекальциферола (витамин О3). При недостаточной солнечной инсоляции в осенне-зимний период дотация витамина О2 менее эффективна, т.к. требует солнечного света для активации и трансформации в О3. Именно витамин О3, синтезируемый в коже под действи-
ем солнечной энергии или поступающий в готовом виде в составе витамино-минеральных комплексов, обеспечивает важную роль в поддержании баланса кальция. Пастилки витаминно-минерального комплекса содержат дополнительно кальций, активное усвоение которого потенцирует витамин О3. Не обязательно, чтобы кальций и витамин О3 поступали в организм ребенка строго одномоментно. Их взаимодействие происходит не на этапе всасывания, а после метаболической трансформации витамина О в печени, после чего он способствует усвоению находящегося в крови кальция в мягких тканях и костных структурах. Тем не менее, совместное применение витамина О3 и кальция в режиме одного назначения обеспечивает более высокую комплаент-ность терапии.
Препарат применяют для повышения сопротивляемости организма к инфекционным и простудным заболеваниям при ОРЗ-ОРВИ; переутомлении у детей школьного возраста; при снижении аппетита и нерегулярном, неполноценном или однообразном рационе; в период выздоровления после перенесенных заболеваний.
ИСКЛЮЧЕНИЕ ПЕРЕДОЗИРОВАНИЯ ВИТАМИНОВ
Сотрудниками Института питания РАМН изучена обеспеченность детей в возрасте 3-5 лет витаминами С, В1, В2, В6 и РР на фоне трехмесячного применения поливитаминного препарата Пиковит. Определялось содержание в моче детей аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, 4-пиридоксиновой кислоты и Ы-метилникотинами-да. Результаты исследования показали, что выделение витаминов, за исключением аскорбиновой кислоты и витамина РР, повысилось [14]. Случаев передозировки витаминов при приеме витаминно-минерального комплекса не отмечалось.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Пиктелите О.С., Алейник С.И., Якушина Л.М. с соавт. Пищевая обеспеченность витаминами школьников Литвы // Вопросы питания. — 1992. — № 4. — С. 32-35.
2. Коденцева В.М., Вржесинская О.А. Метаболизм и статус витаминов у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта // Вопросы питания. — 2005. — Т. 74, № 4. — С. 41-45.
3. Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Бекетова Н.А., Исаева В.А., и соавт. Витаминная обеспеченность у подростков баскетболистов // Вопросы питания. — 2004. — Т. 73, № 2. — С. 22-24.
4. Коденцева В.М., Вржесинская О.А. Витаминный статус у людей с неинфекционной хронической патологией // Вопросы питания. — 2003. — Т. 72, № 4. — С. 3-8.
5. Nguyen N.B., Callaghan K.D., Ghio A.J., Haile D.J., Yang F. Hepcidin expression and iron transport in alveolar macrophages // Am J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. — 2006. — V. 291, № 3. — L417-425.
6. Ganz T. Hepcidin and its role in regulating systemic iron metabolism // Hematology Am Soc. Hematol. Educ. Program. — 2006 . — P 29-35.
7. Ong S.T., Ho J.Z., Ho B., Ding J.L. Iron-withholding strategy in innate immunity // Immunobiology. — 2006. — V. 211, № 4. — P 295-314.
8. Kearney S.L., Nemeth E., Neufeld E.J., Thapa D., Ganz T., Weinstein D.A., Cunningham M.J. Urinary hepcidin in congenital chronic anemias // Pediatr. Blood Cancer. — 2007. — V. 48, № 1. — P 57-63.
9. Ganz T. Molecular control of iron transport // J. Am Soc. Nephrol. — 2007. — V. 18, № 2. — P. 394-400.
10. Origa R., Galanello R., Ganz T., Giagu N., Maccioni L., Faa G., Nemeth E. Liver iron concentrations and urinary hepcidin in beta-tha-lassemia // Haematologica. — 2007. — V. 92, № 5. — Р 583-588.
11. De Domenico I., Ward D.M., Langelier C., Vaughn M.B., Nemeth E., Sundquist WI., Ganz T., Musci G., Kaplan J. The Molecular Mechanism of Hepcidin-mediated Ferroportin Down-Regulation // Mol. Biol. Cell. — 2007. — № 2.
12. Hoppe M., Hulthen L. Hypoferremia is a well-known response to infections and inflammatory disorders // Eur. J. Clin. Nutr. — 2007. — № 31.
13. Gautier-Luneau I., Bertet P, Jeunet A., Serratrice G., Pierre J.L. Iron-citrate complexes and free radicals generation: Is citric acid an innocent additive in foods and drinks // Biometals. — 2007. — № 28.
14. Алейник С.И., Коденцова В.М., Сокольников А.А. и соавт. Эффект использования мультивитаминного препарата «Пиковит» (KRKA,) у детей // Вопросы питания. — 1992. — № 3. — С. 14-19.
