CC BY
92© ПОЛИКАРПОВ Л.С., ПЕТРОВА М.М., КОНОНОВА Л.И.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
3
Л.С. Поликарпов, д.м.н., проф., М.М. Петрова, д.м.н., проф., Л.И. Кононова
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО, Красноярск, ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства», детский стационар, г
Железногорск Красноярского края
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава». E-mai: stk99@yndex.ru. 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России». E-mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru.
Резюме: В настоящей статье представлен алгоритм ведения больного с гипертоническим кризом в зависимости от клинической классификации и сопутствующих осложнений..
Ключевые слова: гипертонический криз, алгоритм лечения, осложнения, профилактика.
Под гипертоническим кризом (ГК) понимают широкий спектр клинических ситуаций, проявляющихся повышением артериального давления (АД) и поражением органов-мишеней. Хотя наиболее часто они возникают у гипертензивных пациентов, возникновение ГК не коррелирует с уровнем исходного АД. Гипертонический криз диагностируется у 20% больных, обратившихся за неотложной медицинской помощью.
Клиническая классификация ГК
Неосложненный ГК (некритический, неотложный) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней, требует снижения
уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. На долю осложненных ГК приходится 30% случаев кризов. Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие состояния:
* острая гипертоническая энцефалопатия,
* инсульт,
* острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких),
* острый коронарный синдром (инфаркт мио-
Таблица 1. Причины, способствующие развитию гипертонического криза
Экюгенкые
Эндогенные
J [снхщмоциональный стресс MireopQiioi пчсские влияния Избыточное потребление поваренной соли Физическая нагрузка
ПНСЗаПНаЯ Огменй ГИПЖШИКНЫХ препаратов
Острая ишемия головного мозга npii резком снижении АД Злоупотребление алкоголем
V женщин па фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде Обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга Нарушение уродинамики при аденоме 11 редег ат ел ьной желез ы Обострение очаговой инфекции
Таблица 2. Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния.
Показ зтв ль Группа | - высокое АД Групп э II -неосломненный ГК Групп э III -осложненный ГК
АД, мм рт СТ >1Э[П10 >1 ВОЛ 1 0 *220Г140
Сммптомы ГпСфЕНЫР боги/ Беспокойства. Часто бе сс им"- выраженная г опое на я бппь, одышка Одыила боль в груди никтурия, диартрия, "пабость, измененное СОЗНШ-Ие
осспелоь&ние Вёз пора;шння органов мишеней. Пр.гекэ£т с минимальными иОЪ^К- ИВНыМИ С ИНГИ она ни Энцефалопатия, отек легки*, _о шчная н едост ат оч на еть, а с тр е нарушение мозгов ого кровообращения, острый м.о ро парны и синдром.
Антика лечения НаЙЛИ ДВ НИ РЕ ТеЧВНИ-1 -"3 Ч. При И0 эффективности назначенные лекарственных средств уьи - ич и 1 ь дозу пероральныи лекарственны* ср-ц.тв На:людение в течение 1-6 ч Пост-пенное сни^зе-не АД помощью таОлетированны* лекарственны* средстр Внутривенное рв еде ни ег и пот= н?ие н -1 к (.р£жтв ион итерирование АД Экстренная (ос питал изаци ^ ннтенс ив ной терапии (БиТ)в блок.
наблюдение наблюдение до ч планов ая терапи -1 Наблюдение до Лечение в бит, ^праеляечэя гипетенэия. с по* педукгщ им перееодог натавлетироеанные -обостренные срог-,г-г-а Монигорировение АД
карда, нестабильная стенокардия),
* расслаивающаяся аневризма аорты,
* тяжелое артериальное кровотечение,
* эклампсия.
Прогноз для пациентов, перенесших осложненный ГК: 25-40% пациентов умирают в течение 3 лет от ХПН или инсульта; у 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа. Этот риск увеличивается с возрастом, с большей продолжительностью АГ, при наличии 2 и 4 степеней гипертензивной ретинопатии, при повышенном креатинине и при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л.
Выбор препаратов для лечения гипертонических кризов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов мишеней. Конечной целью лечения гипертонического криза и систематического лечения АГ является не только снижение АД, но и предупреждение развития сердечно-сосудистых осложнений, поддержание хорошего физического и психоэмоционального состояния больных. Неблагоприятные эффекты лекарственной терапии должны быть незначительными. При лечении гипертонического криза внутривенным введением препаратов необходимо тщательно контролировать динамику АД -
Рис. 1. Алгоритм лечения осложненного гипертонического криза
Таблица 3. Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации.
Клин пчеснк состояния Ре комендуеь 1 ые прел ара гы 13ерекомен ду ем ы с 11ре 11 ара гы
Гипертоническая энцефалопатия Ироксодолол (альбетор), бсталок, эналаприлат, сульфат магния Метнлдопа
Острая левожели почковая недостаточность, отек легких Эналаприлат. нитроглписрнн (изоьет. перлинганнт), ннтропруссил, фуросемид Метилдопа, [1- ад|>еноблокато|>ы, ннфедипнн
Острый коронарный синдром 11 ит|Н11VI и пери н (нзокег, перли нган иг), эсмолол, оеталоьг Гидралаэнк ннтропрусснд ннфедппнн
Острые нар^'шення п^тма Эсмолол, беталок , альбетор Нифеднппн, ннтропрусснд
Расслаивающая аневризма аорты Эсмолол, бсталок
снижение последнего должно происходить постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно в мозге.
Лечение неосложненного гипертонического криза. Правило терапии ГК при высоком АД - дозированное снижение АД на 15 - 25% в течение 30 -120 минут, в течение последующих 2-6 часов - до 160/ 100 мм рт.ст.
1. капотен 12,5-25-50 мг под язык (внутрь) или
Таблица 4. Основные препараты, применяемые внутривенно при гипертонических кризах у больных с поражением органов - мишеней
Препарат Доза Начало действ ня Побочные эффекты
Ннтропрусснд натрНЯ (нйнннрус) 0 5-10 ыит/кг/мнн ияфузич Мгновенно Тошнота, рвота, 11 одер гикание м ми] ц, потоотделение
Нитроглицерин 5-100 мктУмин ннфузня 2-^ мин Брадикардия, тахикардия, прилив крови к лицу, головная боль, рвота
Дназокснц 50-100мгош1юс, 300 мг 2-4 мин Ппютоння. так икард ня,п рнлн в крови к лппу загрудннные боли
Эналапрплат (энап 1>) 1,2^-5 мг в/в медленно 1^-30 мнн Гипотония., тошнота
Фуросемнд 20-60-100 мгв течение 10-1^ с 2-3 мин Гипотония, слабость
Клофелин 0,5-1 мл 0,01% |>-рл в 15-20 мл м?О110н 0-оа. 15-20 МИН СОНЛИВОСТЬ
Бсталок ? мл р-ра в 15-20 мл изотоп, р-ра. медленно 15-30 мин Брадикардия, бронкоспазм
.Лльоетор (проксодолол} 10 20 мг (1-2 мл [% раствора) в течение ] мин. н/н канелкнО, 50 мг (5 мл 1% раствора) в 200 мл 0.9% растипра МаП 15-30 мин Ьраднкардия, ГИПОТОНИЯ, бронхосп&зм, тошнота, гастралгня, голой нал боль
М а 1 НЕЭ11 х сульфат ^-10-20 мл - 5% р-ра stt.ru! сн но ?-10 мл 15-25 мнн Гиперемия лнцаь тошнота, ощущение жара
2. коринфар 5-20 мг под язык (не применять у больных с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью) или
3. клофелин 0,000075-0,00015 под язык (не применять у больных с поражением сосудов головного мозга) или
4. эналаприлат (энап) 1,25-5 мг в/в. Имеются рекомендации о применении карведи-
лола 12,5 - 25 мг внутрь. Ограничения короткодей-
ствующих нифедипинов: слишком быстрое и значительное, вплоть до гипотонии, снижение АД; приступ стенокардии, развитие ИМ, ОНМК, корковая слепота. Противопоказания: пожилые пациенты, значимый синдром устья аорты, гипертрофическая кардиоми-опатия , ОКС. Введение эналаприлата противопоказано при ангионевротичеком отеке в анамнезе, при беременности и кормлении грудью.
Нецелесообразно использовать: дибазол, папаверин, но-шпа - низкая эффективность, краткосрочность эффекта; аминазин, диазепам, дроперидол - маскируют серьезную неврологическую симптоматику; сульфат магния (в/м) - низкая эффективность, краткосрочность эффекта, инфильтраты и абсцессы ягодицы; диуретики - при парентеральном введении как средстве первой линии при ГК 1 типа происходит усугубление состояния гиповолемии из-за компенсаторного повышения диуреза, усугубление нарушений периферического кровообращения.
Показания к госпитализации при неослож-ненном кризе: при впервые развившемся неослож-ненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при неку-пирующемся ГК, при частых повторных кризах. Принципом лечения больного с осложненным гипертоническим кризом является быстрое купирование симптомов, в том числе снижение АД в течение первых минут или часа с помощью парентерального введения препаратов. При осложненном кризе показана экстренная госпитализация, предпочтительнее в специализированный стационар.
Залогом профилактики гипертонического криза является постоянное, адекватное и эффективное лечение артериальной гипертонии.
Со списком литературы можно ознакомиться в редакции журнала.
Статья поступила в редакцию 20.04.2009 г.
Анонс книг для практикующих врачей
На основе анализа опыта многолетней практической работы с больными неврологического и терапевтического профиля, а также углубленного анализа доступной специальной медицинской литературы отечественных и зарубежных авторов сотрудниками кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО и кафедры поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития и ФГУЗ КБ №51 ФМБА России подготовлено и опубликовано новое учебное пособие:
Методы диагностики диабетической полинейропатии / Н.А. Шнайдер, М.М. Петрова, Г.А. Ки-ричкова, О.Б. Курумчина. - Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009. - 185 с.
Учебное пособие рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного образования врачей (УМО - 17-28/359 от 19.06.2008г.). Учебное пособие отражает современные подходы к диагностике наиболее частого и инва-лидизирующего осложнения сахарного диабета - диабетической полинейропатии на ранних стадиях развития патологического процесса. Учебное пособие предназначено для системы последипломной подготовки и переподготовки врачей первичного (амбулаторно-поликлинического) звена здравоохранения - участковых терапевтов, семейных врачей, неврологов, эндокринологов.
Вышла в свет новая монография, подготовленная сотрудниками ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития и ФГУЗ КБ №51 ФМБА России:
Шнайдер Н.А. , Салмина А.Б. Неврологические осложнения общей анестезии. 2-е издание (переработанное и дополненное). - Москва: Издательство "Медика", 2009. - 280 с., ил. для врачей неврологов, анестезиологов, хирургов, клинических нейрофизиологов.
В подготовке второго издания также приняли участие врачи неврологи (д.м.н., проф. В.В. Шпрах, к.м.н., асс. Е.А. Козулина), врачи анестезиологи-реаниматологи (к.м.н. А.А. Фурсов, В.А. Шнайдер), патофизиологи (к.м.н., асс. С.Н. Зобова). Предисловие ко 2-му изданию написал заслуженный врач Российской Федерации, председатель Ассоциации анестезиолгов-реаниматологов Иркутской области, д.м.н., проф. Г.В. Гвак : "....В монографии освещаются концептуальные позиции патогенеза негативного влияния общей анестезии и отдельных ее компонентов на центральную нервную систему на молекулярном,биохимическом, нейрофизиологическом и клиническом уровнях. Интересным с практической точки зрения представляют сведения о частоте и клинических проявлениях наиболее частых неврологических осложнений в периоперационном периоде, особенностях их клинико-лабораторной диагностики и лечения....Монография написана на высоком научно-методическом уровне и может быть рекомендована к внедрению в практическое здравоохранение и учебно-педагогическую практику для подготовки врачей анестезиологов, неврологов, клинических нейрофизиологов."
В.К. Коваленко
Заведующая научно-медицинской библиотекой ФГУЗ КБ №51 ФМБА
