CC BY
97
Алгоритм топической электрокардиографической диагностики желудочковых аритмий у детей
О.В. Елисеева, М.А. Школьникова, В.В. Березницкая, С.А. Термосесов, И.А. Ковалев
ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва, Россия
An algorithm for topical electrocardiographic diagnosis of ventricular arrhythmias in children
O.V. Eliseeva, M.A. Shkolnikova, V.V. Bereznitskaya, S.A. Termosesov, I.A. Kovalev
Academician Yu.E. Veltishchev Research Clinical Institute of Pediatrics, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Для создания алгоритма топической диагностики проведен анализ поверхностной ЭКГ 243 детей (из них 139 мальчиков) с желудочковой аритмией. Возраст детей составил от 5 до 17 лет (средний возраст 13,4±3,1 года). Выявленные ЭКГ-особенности были сопоставлены с результатами эндокардиального картирования и радиочастотной абляции. На основании наиболее информативных критериев разработан алгоритм ЭКГ-диагностики желудочковых аритмий у детей, позволяющий определить локализацию очага аритмии до проведения интервенционного лечения. Наиболее информативными ЭКГ-характеристиками для топической диагностики желудочковых аритмий у детей являлись: морфология QRS комплекса в V1 отведении и длительность QRS комплекса в V2 отведении. В качестве дополнительных характеристик предложено использовать: морфологию QRS комплекса в I отведении, длительность QRS комплекса во II отведении, амплитуду зубца R в III отведении и соотношение амплитуд зубцов R/S в V3 отведении. Алгоритм ЭКГ-диагностики желудочковых аритмий у детей позволяет с точностью до 90 % предположить локализацию аритмогенного очага и проводить направленное эндокардиальное картирование, что уменьшает длительность процедуры радиочастотной абляции и обеспечивает снижение рентгенологической нагрузки на ребенка и персонал.
Ключевые слова: дети, желудочковая аритмия, электрокардиография, внутрисердечное электрофизиологическое исследование, радиочастотная абляция.
Для цитирования: Елисеева О.В., Школьникова М.А., Березницкая В.В., Термосесов С.А., Ковалев И.А. Алгоритм топической электрокардиографической диагностики желудочковых аритмий у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2017; 62: (1): 60-68. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-1-60-68
To develop a topical diagnostic algorithm, the authors analyzed surface ECG in 243 children, including 139 boys, with ventricular arrhythmia. The children's age was 5 to 17 years (mean 13.4±3.1 years). The found ECG features were compared with the results of endocardial mapping and radiofrequency ablation. Based on the most informative criteria, the authors developed an algorithm for the ECG diagnosis of ventricular arrhythmias in children, which could locate the arrhythmia focus prior to interventional treatment. The most informative electrocardiographic characteristics for the topical diagnosis of ventricular arrhythmias in children were the morphology of the QRS complex in lead V1 and its duration in lead V2. The morphology of the QRS complex in lead I, its duration in lead II, the amplitude of the R wave in lead III, and the ratio of R/S wave amplitudes in lead V3 were proposed to be used as additional characteristics. The algorithm for the ECG diagnosis of ventricular arrhythmias in children makes it possible to assume the localization of the arrhythmogenic focus with an accuracy of 90% and to carry out a directed endocardial mapping, which reduces the duration of radiofrequency ablation and the radiological burden sustained by the child and the staff.
Key words: children, ventricular arrhythmia, electrocardiography, intracardiac electrophysiological examination, radiofrequency ablation
For citation: Eliseeva O.V., Shkolnikova M.A., Bereznitskaya V.V., Termosesov S.A., Kovalev I.A. An algorithm for topical electrocardiographic diagnosis of ventricular arrhythmias in children. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2017; 62: (1): 60-68 (in Russ). DOI: 10.21508/10274065-2017-62-1-60-68
© Коллектив авторов, 2017
Адрес для корреспонденции: Елисеева Ольга Владимировна — детский кардиолог клинико-реабилитационного отделения Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева
Школьникова Мария Александровна — д.м.н., проф., рук. Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма, научн. рук. НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева
Березницкая Вера Васильевна — к.м.н., зав. клинико-реабилитационным отделением Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева Термосесов Сергей Артурович — зав. отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева
Ковалев Игорь Александрович — д.м.н., проф., рук. отдела детской кардиологии и аритмологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева 125412 Москва, ул. Талдомская, д.2
Важной задачей клинической аритмологии является разработка неинвазивных методов предоперационной топической диагностики желудочковых аритмий с целью проведения направленного эндокардиального картирования и уменьшения времени флюроскопии во время внутрисердечного электрофизиологического исследования и радиочастотной абляции. «Золотым стандартом» определения локализации очага аритмии служит инвазивное электрофизиологическое исследование. Оно позволяет выявить механизм аритмии, детально охарактеризовать аритмогенную зону и процесс распространения возбуждения по миокарду [1, 2]. Однако анализ морфологии желудочковых экстрасистол, зарегистрированных на поверхностной ЭКГ, также дает возможность
с высокой степенью вероятности предполагать локализацию аритмогенной зоны.
В настоящее время существуют алгоритмы ЭКГ-диагностики желудочковых нарушений ритма, позволяющие определить локализацию аритмоген-ного фокуса с точностью до 97% [3—10]. Наиболее информативными ЭКГ-критериями топической диагностики желудочковых аритмий являются следующие: морфология QRS в стандартных отведениях и в V1—V2 грудных отведениях, локализация переходной зоны, электрическая ось сердца на эктопическом ритме. Следует отметить, что все исследования проведены в относительно небольших группах взрослых пациентов, которые часто имеют сопутствующие заболевания сердца. В педиатрической практике с целью определения очага желудочковой аритмии можно использовать алгоритм, предложенный S. Катакига и соавт. [3], имеющий диагностическую точность 63% [11]. Относительно невысокая диагностическая точность данного алгоритма может быть связана с особенностями ЭКГ в различные возрастные периоды и обусловлена физиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы, на которые оказывает влияние изменение размеров тела, положение сердца в грудной клетке, соотношение размеров камер сердца и особенности влияния вегетативной нервной системы в различные периоды развития ребенка [12]. Таким образом, крайне актуальным для клинической практики является усовершенствование топической диагностики желудочковых аритмий у детей с учетом их возрастных особенностей.
Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма топической ЭКГ-диагностики желудочковых аритмий у детей.
Характеристика детей и методы исследования
Для создания алгоритма топической диагностики желудочковых аритмий проведен анализ ЭКГ 243 больных с желудочковыми нарушениями ритма, которым в период с января 2008г. по декабрь 2012 г. проведено инвазивное электрофизиологическое исследование сердца, радиочастотная абляция аритмо-генного очага. Возраст детей колебался от 5 до 17 лет (средний возраст 13,4±3,1 года), гендерный состав — 139 мальчиков и 104 девочки.
На поверхностной ЭКГ оценивались следующие характеристики:
• электрическая ось сердца;
• морфология QЯS-комплекса и соотношение амплитуд зубцов Я и S в стандартных и грудных отведениях;
• локализация переходной зоны;
• длительность QЯS-комплекса во II стандартном и V2 грудном отведениях.
По результатам внутрисердечного инвазивного электрофизиологического исследования, радиочастотной абляции пациенты были разделены на груп-
пы в зависимости от локализации очага аритмии. В последующем были определены особенности поверхностной ЭКГ в каждой из групп. Определялась чувствительность (Se), специфичность (Sp), диагностическая точность (As) полученных признаков для каждой локализации. На основании наиболее информативных критериев разработан алгоритм ЭКГ-диагностики желудочковых аритмий у детей, позволяющий определить локализацию до проведения интервенционного лечения. Проверка алгоритма проводилась на ЭКГ 50 других детей в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 13,5±3,3 года).
Результаты
По данным инвазивного электрофизиологического исследования, к наиболее частым локализациям аритмогенного очага у детей относится выводной отдел правого желудочка (55,4%), левый синус Валь-сальвы (16,2%), некоронарный синус Вальсальвы (3,8%), приточный отдел правого желудочка (11,5%), верхушка правого желудочка (6,5%). У 9 (3,4%) детей определялись редкие локализации или предположительно эпикардиальное расположение очага аритмии в проекции устья левой коронарной артерии, которые не были включены в алгоритм в связи с невозможностью проведения сравнительного анализа при единичных наблюдениях. Также исключены из исследования 8 детей с фасцикулярными желудочковыми аритмиями из задней ветви левой ножки пучка Гиса в связи с их характерными ЭКГ-признаками.
При анализе поверхностной ЭКГ в каждой из групп были определены критерии топической диагностики желудочковых аритмий. Критерии ЭКГ-диагностики желудочковой экстрасистолии из выводного отдела правого желудочка (рис. 1):
• нормальное/вертикальное/отклонение вправо положение электрической оси сердца на экстрасистоле (угол а от +35 до +105);
• морфология QRS в I отведении вариабельна (R/r/rs или QS (реже));
• морфология QRS в V в виде QS или RS/rS;
• как правило, отношение R<S в V3 отведении;
• амплитуда зубца R в III отведении <30 мм;
• длительность комплекса QRS в V2 отведении 110-180 мс;
• переходная зона в V3-V4 отведении.
Критерии ЭКГ-диагностики желудочковой экс-трасистолии из выводного тракта левого желудочка (левый синус Вальсальвы) (рис. 2):
• отклонение электрической оси сердца на экстрасистоле вправо (+90+110°);
• морфология QRS в I отведении в виде QS/rS;
• высокоамплитудные зубцы R во II-III отведениях (R в III>30 мм);
• морфология QRS в V в виде RS/rS или Rs (реже);
• отношение амплитуды зубцов R>S в V3 отведении;
• длительность QRS-комплекса 110-180 мс;
аУР
Рис. 1. Фрагменты ЭКГ ребенка 14 лет (а) и 10 лет (б). а — желудочковая экстрасистолия из выводного отдела правого желудочка, под клапаном легочной артерии. Электрическая ось сердца на экстрасистоле +86°. Низкоамплитудный зубец г в I отведении (г<5 мм). Амплитуда зубца Я в III отведении < 30 мм. Морфология 0Я5-комплекса в У1 отведении в виде ^. Отношение Я^ в отведении У3. Длительность QЯS комплекса в У2 отведении 150 мс; переходная зона в У3. (Составлено авторами.)
• переходная зона в У2—У3 отведениях. Критерии ЭКГ-диагностики желудочковой экс-
трасистолии из выводного тракта левого желудочка (некоронарный синус Вальсальвы) (рис. 3):
• нормальное/вертикальное положение электрической оси сердца на экстрасистоле (угол а от +35 до +75°);
• положительные зубцы Я, реже г в 1—Ш отведениях;
• длительность QЯS-комплекса во II отведении <120 мс;
• морфология QЯS-комплекса в V1 отведении в виде
;
• длительность QЯS-комплекса в У2 отведении 120-150 мс;
• переходная зона в У3—У4 отведениях. Критерии ЭКГ-диагностики желудочковой экс-
трасистолии из приточного отдела правого желудочка (под трикуспидальным клапаном) (рис. 4):
• отклонение электрической оси сердца на экстрасистоле влево (угол а от — 10 до -50о);
• положительный зубец Я в I отведениях;
• морфология QЯS в У1 отведении в виде гS/QS, реже ЯS;
• длительность QЯS-комплекса в У2 отведении >120 мс;
аУР
б
б — желудочковая экстрасистолия из выводного отдела правого желудочка, заднебазальный отдел межжелудочковой перегородки. Электрическая ось сердца на экстрасистоле +94°. Морфология QЯS-комплекса в I, У1 отведениях в виде QS. Отношение Я<S в отведении У3. Длительность QЯS комплекса в У2 отведении 150 мс; переходная зона в У3. (Составлено авторами.)
• переходная зона в У4—У5 отведениях, может отсутствовать.
Критерии ЭКГ-диагностики желудочковой экс-трасистолии из верхушки правого желудочка (рис. 5):
• отклонение электрической оси сердца на экстрасистоле влево (угол а от -30 до -65о) (более выражено, чем при локализации в приточном отделе правого желудочка);
• положительный зубец Я в I отведении;
• морфология QЯSв у отведении в виде QS(реже гЯ);
• медленное нарастание амплитуды зубца Я в У2—У4 отведениях;
• длительность QЯS-комплекса в У2 отведении <120 мс;
• переходная зона, как правило, отсутствует, может быть в У5 отведениях.
Структура алгоритма
Значение электрической оси сердца на эктопическом комплексе послужило критерием для разделения локализаций желудочковых аритмий на начальном этапе использования алгоритма (рис. 6). Так, при горизонтальном положении электрической оси сердца или ее отклонении влево на эктопическом комплексе (—70°>а<+5°) аритмогенный очаг может
V
V
V
V
V
III
V
V
V
4
4
V
V
5
5
V
V
5
5
а
aVR
aVL
aVF
aVR
aVL
aVF
Рис. 2. ЭКГ ребенка 8 лет. Желудочковая экстрасистолия из выводного тракта левого желудочка (левый синус Валь-сальвы). Электрическая ось сердца на экстрасистоле +96°. Морфология QRS-комплекса в I отведении в виде QS; морфология QRS-комплекса в V в виде RS; длительность QRS комплекса в V2 отведении 160 мс; отношение R>S в V3; переходная зона в V2. (Составлено авторами.)
Рис. 3. ЭКГ ребенка 8 лет. Парная желудочковая экстра-систолия из выводного тракта левого желудочка (некоронарный синус Вальсальвы). Электрическая ось сердца на экстрасистоле +63°. Зубец R в I—III отведениях; морфология QRS комплекса в V1 отведении в виде rS. Длительность QRS комплекса 140 мс; переходная зона в V3. (Составлено авторами.)
aVR
aVL
aVF .
Рис. 4. ЭКГ ребенка 8 лет. Желудочковая экстрасистолия из приточного отдела правого желудочка (под трикуспидаль-ным клапаном). Электрическая ось сердца на экстрасистоле —20°. Зубец Я в I отведении; морфология Ой^-комплекса в У1 в виде RS; длительность Ой£-комплекса в У2 130 мс; переходная зона в У4 отведении. (Составлено авторами.)
Рис. 5. ЭКГ ребенка 8 лет. Желудочковая экстрасистолия из верхушки правого желудочка. Электрическая ось сердца на экстрасистоле -65°. Зубец Я в I отведении, морфология Ой£-комплекса в У1—У4 в виде QS; длительность Ой£-комплекса 110 мс; переходная зона не определяется. (Составлено авторами.)
V
V
V
2
V
2
V
3
V
3
V
4
V
4
V
5
V
5
V
6
V
6
III
о
OS
О О О
со
н
G О И
>
и
in о
OL ч
оо
л сс
И
О Ч
>
оо л сс
ON
00
и Ю m -1-
о ЭОС Э/С ■
О о о
>
Со
а
о
<4
И
О X
н
-► о Я о (S1
Л1
*
G О И
о
о о о
/
оо 0£
>
И н ч о в
Н е
V]
О)
>
OS
И
s
а
е
и н
ч о
в
*
е
оо in
of
d & |
1 s s s s
wi I/-1
Л1 V
В с
с ый
ны арн
нао оро
еко
н
В
С
и
В
с
ый ы
в ев
л
I
В
С
ач ро
тор доу
3 f
о ж но
й
йо тей ой е но
4 1
уо ыв
м вы
и
рЖ а П
В о
вы В
ко к; чк ек
И
е ел
* з
ки ый
ик вы ст рав
нос пр
1 1 -
К а;
Э дц
ой ре
к с
с ь
че ос
ч ая
к
эл С
с? 2
РЭ
локализоваться в свободной стенке правого желудочка (приточный отдел правого желудочка/верхушка правого желудочка).
При анализе ЭКГ выявлено, что для дифферен-цировки двух локализаций возможно использовать следующие критерии: 1) морфология эктопического QRS-комплекса в у отведении и 2) длительность QRS в V2 отведении. Так, морфология RS в у отведении наблюдалась только при локализации эктопического очага в приточном отделе правого желудочка (Se, Sp, Ass — 100%). При наличии морфологии rS/QS в V1 отведении для определения локализации предложено учитывать длительность комплекса QRS в V2 отведении. При локализации в приточном отделе правого желудочка характерна достоверно большая длительность QRS в V2 отведении (>120 мс) по сравнению с верхушкой правого желудочка (<120 мс). Сочетание ЭКГ-характеристик: rS/QS в V1 + длительность QRS в V2>120 мс предсказывает локализацию в приточном отделе правого желудочка, а rS/QS в у+длительность QRS в V2<120 мс — в верхушке правого желудочка (Se - 96,7%, Sp - 100%, Ass - 97,9%).
При нормальном или вертикальном положениях электрической оси сердца на эктопическом комплексе (+35°>а<+89°) аритмогенный очаг может локализоваться в выводном отделе правого желудочка или некоронарном синусе Вальсальвы. Для диффе-ренцировки этих локализаций предложено использовать следующие ЭКГ-характеристики: морфология QRS-комплекса в У1 и I отведениях, длительность QRS-комплекса во II стандартном отведении. Морфология QS в у отведении или сочетание rS/RS в y+r/rs в I отведении предсказывали локализацию в выводном отделе правого желудочка (Se, Sp, Ass — 100%). При наличии rS/RS в V1+R в I отведении предложено учитывать продолжительность QRS во II отведении. Сочетание ЭКГ-характеристик rS/ RS в V1+R в I +R во II >120 мс предсказывало локализацию в выводном отделе правого желудочка, а rS/RS в V1+R в I+R во II <120 мс — в некоронарном синусе Вальсальвы (чувствительность — 96,0%, специфичность — 60,0%, Ass — 78,0%). Более низкая значимость ЭКГ-критериев для дифференцировки выводного отдела правого желудочка (базальные отделы межжелудочковой перегородки) и некоронарного синуса Вальсальвы обусловлена их анатомически близким расположением и нередко вызывает трудности в определении точного топического диагноза.
Отклонение электрической оси сердца на эктопическом комплексе вправо (+90°>а<+110°) предполагает локализацию аритмогенного фокуса в выводном отделе правого желудочка или левом синусе Валь-сальвы. Для дифференцировки данных локализаций предложены следующие ЭКГ-характеристики: морфология QRS-комплекса в V1 отведении, соотношение амплитуд зубцов R и S в V3 отведении и амплитуда зубца R в III отведении.
Наличие морфологии QS в у отведении предполагало локализацию очага в выводном отделе правого желудочка, а наличие Rs — в левом синусе Вальсальвы (Se, Sp, Ass - 100 %). Наличие rS/RS в y+R>S в V3 указывает на локализацию в левом синусе Вальсальвы. При невыполнении данного условия (R<S в У3) предложено учитывать амплитуду зубца R в III отведении. Сочетание следующих ЭКГ-характеристик: rS/RS в V1+ R<S в V3+R в III>30 мм указывало на локализацию в левом синусе Вальсальвы, а rS/RS в У1+ R<S в V3+R в III<30 мм — в выводном отделе правого желудочка (Se — 94,9%, Sp— 82,3%, Ass— 87,8%).
Общая диагностическая точность алгоритма составила 90,0%. Для корректного применения алгоритма необходимо соблюдать следующие условия: возраст ребенка от 5 до 17 лет; электрическая ось сердца на эктопическом комплексе: —70° > а <110°; Q,R,S-амплитуда зубца > 5 мм; #,г,5-амплитуда зубца < 5 мм; правильное наложение электродов на грудную клетку.
В таблице представлены наиболее значимые сочетания ЭКГ-характеристик для различных локализаций желудочковых аритмий и их диагностическая значимость. При анализе ЭКГ отмечено, что эпи-кардиальное расположение очага в проекции устья левой коронарной артерии не имеет отличительных ЭКГ-признаков по сравнению с локализацией в левом синусе Вальсальвы, что может быть причиной неверного определения локализации очага аритмии. Однако в связи с единичными наблюдениями проведение сравнительного анализа невозможно. Также важное значение имеет неправильное наложение электродов на грудную клетку, когда происходит регистрация нетипичной морфологии эктопического комплекса.
Обсуждение
Впервые M.Rosenbaum предложил классифицировать желудочковые экстрасистолы на основании морфологии QRS-комплекса в виде блокад ножек пучка Гиса [13]. Так, для правожелудочковых аритмий характерна морфология блокады левой ножки пучка Гиса, а для левожелудочковых локализаций — морфология блокады правой ножки пучка Гиса. С внедрением метода эндокардиального картирования появилась возможность провести детальный ЭКГ-анализ топики желудочковых аритмий на основании сопоставления поверхностной ЭКГ и данных внутри-сердечного инвазивного электрофизиологического исследования [14].
В 1989 г. D. Kuchar и соавт. впервые создали алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий у взрослых пациентов с ишемической болезнью сердца [15]. Затем L. Jadonath и соавт. в 1995 г. представили алгоритм, позволяющий определять локализацию аритмогенного очага в септальной части выводного отдела правого желудочка [16].
Таблица. Наиболее значимые ЭКГ-признаки различных локализаций желудочковых аритмий и их диагностическая значимость.
Группа
Локализации
ЭКГ-критерии
Se, % Sp, % As, %
Приточный отдел ПЖ (п=31) ЯS в У1— приточный отдел ПЖ 100 100 100
1 Верхушка ПЖ (п=17) г8/08 в У1+QЯS в У2>120 мс — приточный отдел ПЖ 100 96,7 97,9
в Уl+QЯS в У2<120 мс — верхушка ПЖ 96,7 100 97,9
ВОПЖ (п=98) QS в У1—ВОПЖ "1 100 100 100
НСВ (п=10) г8/Я8 в У+г/гя в ¡—ВОПЖ ] 95,9 60,0 78,0
2 г8/Я8 в У1+Я в !+ Я в II >120 мс — ВОПЖ! г8/Я8 в У1+Я в ^ Я в II <120 мс — НСВ \ 60,0 95,9 78,0
ВОПЖ (п=46) в У1—ВОПЖ! 100 100 100
ЛСВ (п=44) Яя в У1—ЛСВ ] 100 100 100
3 г8/Я8 в У1+Я>8 в У3—ЛСВ г8/Я8 в У1+ Я<8 в У3+Я в Ш>30 мм — ЛСВ | 94,9 82,3 87,8
г8/Я8 в У1+ Я<8 в У3+Я в Ш<30 мм — ВОПЖ ] 82,3 94,9 87,8
Примечание. ЭОС — электрическая ось сердца; ПЖ — правый желудочек; ВОПЖ — выводной отдел правого желудочка; НСВ — неко-
ронарный синус Вальсальвы; ЛСВ — левый синус Вальсальвы.
В дальнейшем предпринимались попытки детально охарактеризовать различные аритмогенные зоны. В литературе широко представлены алгоритмы для определения различных отделов выводного отдела правого желудочка как наиболее часто встречаемой локализации аритмогенного очага [3—7]. Для желудочковых аритмий из выводного отдела правого желудочка характерно вертикальное положение электрической оси сердца или ее отклонение вправо [6]. Для разделения свободной части и сеп-тальной стенки выводного отдела правого желудочка предлагают использовать следующие ЭКГ-критерии: продолжительность и морфологию 0Я8-комплекса во II и III стандартных отведениях [3, 5, 6]. Другие авторы указывает на значимость морфологии 0Я8 в I и У1 отведениях [17,10]. Р. Снегур и соавт. для разделения зон в выводном отдела правого желудочка используют разницу амплитуд зубца Я во II и III стандартных отведениях [7].
Разработанный нами алгоритм не включает определения ЭКГ-особенностей различных зон выводного отдела правого желудочка.
При левожелудочковых аритмиях возможна регистрация экстрасистол как с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса и нормальным/вертикальным положением электрической оси сердца (некоронарный и правый синусы Вальсальвы), так и с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса и отклонением электрической оси сердца вправо (левый
синус Вальсальвы). Для локализации очага в левом синусе Вальсальвы характерны следующие признаки: наличие зубца 8 в I стандартном отведении, высокоамплитудный зубец R во II и III отведениях, локализация переходной зоны в У1—У2 и отсутствие зубца S в У5-У6 [18, 20-22].
Учитывая анатомическую близость выводных отделов обоих желудочков (зона контакта аорты и клапана легочной артерии), эти аритмогенные зоны необходимо дифференцировать между собой. Проведен ряд работ по выявлению диагностических ЭКГ-критериев желудочковых аритмий из выводного тракта левого желудочка и выводного отдела правого желудочка. А.Ш. Ревишвили и соавт. отмечают, что для отличия септальной части выводного отдела правого желудочка от выводного тракта левого желудочка наиболее информативным ЭКГ-критерием служит разница в морфологии QЯS комплексов в I стандартном и правых грудных отведениях [17]. В нашем исследовании эти ЭКГ-характеристики оказались диагностически незначимы.
При сравнении некоронарного синуса Вальсаль-вы и выводного отдела правого желудочка указывается на значимость морфологии QЯS в I и VI отведениях [17]. Так, сочетание морфологии Я/Яя в I отведении с морфологией г8 в У1—У2 отведениях характерно для локализации аритмогенного очага в некоронарном или правом синусах Вальсальвы, в то время как для выводного отдела (передняя стенка)
характерно сочетание морфологии Б/Ш в I отведении с QS в V отведении. В нашем исследовании наличие морфологии QS в У1 отведении с высокой точностью указывает на локализацию очага в выводном отделе правого желудочка, однако при этой локализации часто встречается и не является диагностически значимой морфология
Ю.В. Шубик и соавт. предлагают для разделения левожелудочковых и правожелудочковых аритмий принимать во внимание наличие переходной зоны в У2—У3 отведениях в совокупности с соотношением амплитуд зубцов в У3 отведении [6]. Более «раннее» положение переходной зоны (У2—У3), наличие высокого Б в У1 отведении, преобладание зубца Б в У3 отведении характерно для левожелудочковой локализации, а положение переходной зоны в У3—У6 отведении в сочетании с преобладанием амплитуды S в У3 отведении указывает на правожелудочковую локализацию эктопического очага. Другие авторы также подтверждают значимость расположения переходной зоны для разделения этих локализаций [3, 8, 10, 19, 20].
Р.Ю. Снегур и соавт. для разделения право- и ле-вожелудочковой локализации аритмогенного очага предлагает использовать следующие ЭКГ-критерии с точностью до 98%: морфология QБS в У1 и III отведениях, ширина зубца S аритмического комплекса на изолинии в отведении У3 [7].
При желудочковых аритмиях из выводного тракта левого желудочка возможно также эпикардиаль-ное расположение аритмогенного очага в проекции левой коронарной артерии и передней межжелудочковой ветви. Для разделения этих локализаций предлагают использовать морфологию QБS в У1—У2 отведениях [17]. Например, ^ тип в У1—У2 отведениях в сочетании с резким нарастанием амплитуды зубца Б в У3 отведении характерен для локализации очага в проекции устья левой коронарной артерии, а морфология БS в правых грудных отведениях без резкого нарастания в У3 отведении — для ло-
кализации в левом синусе Вальсальвы. По данным нашего исследования, значимых ЭКГ-различий между эпикардиальным расположением очага аритмии и локализацией в левом синусе Вальсальвы не выявлено. Однако учитывая единичные наблюдения, сравнительный анализ этих двух локализаций не проводился.
Таким образом, алгоритм, разработанный нами на основании сопоставления стандартной ЭКГ и данных внутрисердечного электрофизиологического исследования, радиочастотной абляции у большого количества детей, позволяет предполагать локализацию аритмогенного очага с точностью до 90%.
Выводы
Наиболее информативными ЭКГ-характеристиками для топической диагностики желудочковых аритмий у детей являются: электрическая ось сердца на экстрасистоле, морфология QRS-комплекса в V отведении и длительность QRS-комплекса в V2 отведении; в качестве дополнительных характеристик предложено использовать: морфологию QRS-комплекса во I отведении, длительность QRS-комплекса во II отведении, амплитуду зубца R в III отведении и соотношение амплитуд зубцов R/S в V3 отведении.
Алгоритм ЭКГ-диагностики желудочковых аритмий у детей позволяет с точностью до 90% предположить локализацию аритмогенного очага и проводить направленное эндокардиальное картирование, что уменьшает длительность процедуры радиочастотной абляции и обеспечивает снижение рентгенологической нагрузки на ребенка и персонал.
Необходимыми условиями для корректного использования алгоритма является: возраст ребенка от 5 до 17 лет; электрическая ось сердца на эктопическом комплексе: -70° > а <110°; Q,R,S-aмплитудa зубца > 5 мм; q,r,s — амплитуда зубца < 5 мм; правильное наложение электродов на грудную клетку.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии. М.: МЕДПРАКТИКА-М 2002; 272. [Revishvili A. Sh., Ardashev A.V., Kocho-vich D.Z. Ventricular arrhythmias. Moscow: MEDPRAKTIKA-M 2002; 272(inRuss)]
2. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. М: МЕДПРАК-ТИКА-М 2009; 157. [Ardashev A.V. Clinical Arrhythmol-ogy. Moscow: MEDPRAKTIKA-M 2009;157(inRuss)]
3. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, Taguchi A., Suyama K, Kurita T. et al. Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from and left ventricular outflow tract by body surface EGG. Circulation 1998; (98): 1525-1533.
4. Shima T, Ohnishi H., Inoue T., Yoshida A., Shimizu H, Itagaki J. et al. The relation between pacing sites in the right ventricular outflow tract and QRS morphology in the 12-lead EGG. Jpn Circ J 1998; (62): 399-404.
5. Dixit S, Gerstenfeld E.P., Callans D.J., Marchlinski F.E. Electrocardiographic patterns of superior right ventricular
outflow tract tachycardia: distinguishing septal and free-wall sites of origin. J Cardiovasc Electrophisiol 2003; (14): 1-7.
6. Вайнштейн А.Б., Яшин С.М., Думпис Я. Ю, Шубик Ю.В. Электрокардиографическая топическая диагностика некоронарогенных правожелудочковых аритмий. Вестн аритмол 2003; (34): 11-17. [Vainshtein A.B., Yashin S.M., Dumpis Ya.Yu., Shubik Yu.V. Electrocardiographic topic diagnostics of non-coronarogenic right ventricular arrhythmias. Vestn Aritmol 2003; (34): 11-17. (in Russ)]
7. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю., Лабарткава Е.З. Алгоритм топической диагностики правожелудочко-вых аритмий. Вестн аритмол 2007; (46): 5-11. [Revishvili A.Sh., Rzaev F.G., Snegur R.Yu., Labartkava E.Z. Algorithm of topical diagnostics of right-ventricular arrhythmias. Vestn Aritmol2007; (46): 5-11. (in Russ)]
8. Ouyang F., Fotuhi P., Ho SY., Hebe J., Volkmer M., Goya M. et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia origi-
nating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: (3): 500-508.
9. Bei Ge., Kang-Ting Ji., Hai-Ge Ye., Jia Li., Yue-Chun Li., Ri-Peng Yin., Jia-FengLin. Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation. Cardiovascular Dis 2012; 12: 112.
10. Ito S., Tada H., Naito S., Kurosaki K., Ueda M., Hosiz,aki H. et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 1280.
11. Чернышов А.А. Идиопатические желудочковые аритмии у детей и подростков: клинико-функциональная характеристика и результаты лечения: Автореф. дис-с....к.м.н. Томск, 2011; 13. [Chernishov A.A. Idiopathic ventricular arrhythmias in children and adolescents: clinical characteristics and treatment results. Avtoref. diss. k.m.n. Tomsk, 2011; 13. (in Russ)]
12. Школьникова М.А., Березницкая В.В. Диагностика и медикаментозное лечение желудочковых экстрасистолий у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2008; (2): 60-67. [Shkolnikova M.A., Bereznitskaya V.V. Diagnosis and treatment of ventricular arrhythmias in the child. Ros \festn Peri-natol i Pediatr 2008; (2): 60-67. (In Russ.)]
13. Rosenbaum M.B. Classification of ventricular extrasystoles according to form. J Electrocardiol 1969; (2): 289-297.
14. Josephson M.E., Horowitz, L.N., Waxman H.L., Cain M.E., Spielman S.R., Greenspan A.M. et al. Sustained ventricular tachycardia: role of the 12-lead electrocardiogram in localizing site of origin. Circulation 1981; (64): 257-272.
15. Kuchar D.L., Ruskin J.N., Geran H. Electrocardiographic localization of the site of origin of ventricular tachycardia in pa-
Поступила 14.11.16
Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов
и финансовой поддержки исследования, о которых
необходимо сообщить
tients with prior myocardial infarction. Int J Am Coll Cardiol 1989; (13): 893-903.
16. Jadonath R.L., Schwartzman D., Preminger M.W., Gottlieb C.D., Marchlinski F.E. Utility of the 12-lead electrocardiogram in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia. Am Heart J 1995; (130): 1107-1113.
17. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А. Неинвазивная топическая диагностика некоронароген-ных желудочковых аритмий. Вестник аритмологии 2004; (35): 5-15. [Revishvili A.Sh., Noskova M.V., Rzaev F.G., Artyukhina E.A. Non-invasive topical diagnostics of non-cor-onarogenic ventricular arrhythmias. Vestnik Aritmologii 2004; (35): 5-15. (in Russ)]
18. Hachiya H., Aonuma K., Yamauchi Y., Harada T., Igawa M., Nogami A. et al. Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electro-physiol 2000; (23): 1930-1934.
19. Yamada T. Electrocardiographic Algorithms to Localize the Origins of Idiopathic \fentricular Arrhythmias. Pacing and Clinical Electrophysiology 2012; (35): 1514-1515.
20. Callans D.J., Menz V., Schwartzman D., Gottlieb C.D., March-linski F.E. Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract: Electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Coil Cardiol 1997; (29): 1023-1027.
21. Shimoike E., Ohnishi Y., Ueda N., Maruyama T., Kaji Y. Ra-diofrequency Catheter Ablation of Left Ventricular Outflow Tract Tachycardia from the Coronary Cusp: A new approach to the tachycardia focus. J Cardiovascul Electrophysiol 1999; 10: (7): 1005-1009.
22. Bala R., Garcia F.C., Hutchinson M.D., Gerstenfeld E.P., Dhruvakumar S., Dixit S. et al. Electrocardiographic and elec-trophysiologic features of ventricular arrhythmias originating from the right/left coronary cusp commissure. Heart Rhythm 2010; (7): 312-322.
Received on 2016.11.14
The authors confirmed the absence of conflicts of interest andfinancial support for the research, which should be reported
