CC BY
3
Алгоритм реализации метода выявления серологических маркеров герпетической инфекции у детей с заболеваниями глотки и увеличением лимфатических узлов
[ребень Н.И., Малец Е.Л., Климкович Н.Н., Андрианова Т.Д., Тишкевич Е.С.
Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, Минск, Беларусь
Hreben N., Malets A., Klymkovych N., Andrianova T, Tishkevich E.
Republican Centre for Science and Practice in Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus
The diagnostic tool for evaluation the rates of serologic markers in children with throat diseases and lymphatic nodes' hypertrophy
Резюме. Метод выявления серологических маркеров герпетической инфекции у детей был разработан на основании детального анализа данных 298 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст - 4,4±0,14 года), проходивших лечение в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии в период с 2018 по 2021 год. Взаимосвязь между острой или обострением хронической герпетической инфекцией и развитием аденотонзиллярной патологии у пациентов детского возраста с гипертрофией лимфоэпителиального глоточного кольца выявлена в 67,4% случаев (на основании определения специфических IgG и IgM к вирусам простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусу Эпштейна - Барр, цитомегаловирусу методом ИФА). ДНК вируса Эпштейна - Барр в слюне методом ПЦР была выявлена у 60,6% обследованных. Доказано, что герпетическая инфекция (вирус Эпштейна - Барр, цитомегало-вирусная инфекция, вирус простого герпеса) является одним из основных факторов риска интра- и послеоперационных осложнений, развития рецидива гипертрофии лимфоэпителиального глоточного кольца после хирургического лечения. Ключевые слова: лимфоэпителиальное глоточное кольцо, гипертрофия, пациенты детского возраста, лимфатические узлы, увеличение лимфоузлов локализованное, увеличение лимфоузлов неустановленное, герпетическая инфекция, острая, рецидивирующая, диагностика, иммунная система, дисбаланс.
Медицинские новости. - 2022. - №10. - С. 71-74. Summary. The diagnostic tool for valuation the rates of serologic markers in children has been worked out due to in-depth study of298 patients at the age from 1 until 17years (mean age rate was 4.4±0.14 years), who received the treatment in Republican Centre for Science and Practice in Otorhinolaryngology from 2018 till2021. The correlation between acute or exacerbation of chronic herpetic infection and adenotonsillar disease im children with Waldeyer's lymphatic ring hypertrophy was demonstrated in 67.4% cases (evaluation by enzim immunodetection of specific IgG and IgM rates for Herpes simplex, type 1 and type 2, Epstein - Barr virus, cytomegalovirus). The DNA of Epstein - Barr virus was registered in 60.6% cases. It has been demonstrated, that herpetic infection (Epstein - Barr virus, cytomegalovirus, Herpes simplex) is one of major risk factors of intra- and postoperative complications, recurrent hypertrophy of Waldeyer's lymphatic ring after surgical treatment. Keywords: Waldeyer's lymphatic ring, hypertrophy, children, lymphatic nodes, local hypertrophy of lymphatic nodes, unspecified hypertrophy of lymphatic nodes, herpetic infection, acute, recurrent, diagnostics, immune system, imbalance.
Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 71-74.
Хронические и рекуррентные инфекции респираторного тракта у детей являются одним из основных направлений работы участковых педиатров, детских инфекционистов и оториноларингологов. Причины обращения за медицинской помощью в таких случаях весьма разнообразны: рецидивирующие и хронические риниты, фарингиты, ларингиты, тонзиллиты, аденоидиты и т.д. В последнее время количество пациентов с такими заболеваниями неуклонно растет.
Герпесвирусные инфекции занимают одно из ведущих мест среди всех вирусных болезней человека. Герпесвирусы (ГВ) способны поражать все ткани организма, в том числе и лимфоэпителиаль-ные органы. ГВ проникают в организм человека через слизистые оболочки, при инфицировании встраиваются в клетки и изменяют ее геном. Затем, используя ферментативные возможности клетки,
вирус переключает ее на синтез своих зрелых вирусных частиц - вирионов, которые в свою очередь лавинообразно поражают все новые и новые клетки организма, что приводит к развитию болезни. С заболеванием может справиться только иммунная система организма, которая распознает появившиеся клетки с измененным генетическим материалом и уничтожает их, не позволяя продуцировать вирионы. Нарушение функционирования иммунной защиты человека, при которых организм недостаточно эффективно распознает клетки с мутировавшим геномом, приводят к бесконтрольному увеличению количества пораженных клеток.
В настоящее время известно 8 антигенных серотипов вирусов герпеса: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, ветряной оспы (опоясывающего герпеса) - 3-й тип ГВ, цитомегаловирус (4-й тип ГВ, ЦМВ), вирус Эпштейна - Барр
(5-й тип ГВ, ВЭБ), вирусы герпеса человека (ВПГ) 6-го, 7-го и 8-го типов [1-9].
Особую актуальность при поражении лимфоэпителиального глоточного кольца представляют 1-й, 2-й, 4-й и 5-й типы.
Цель исследования - разработка нового метода выявления серологических маркеров герпетической инфекции у детей с заболеваниями глотки и увеличением лимфатических узлов. Материалы и методы Объектом клинического исследования явились 298 пациентов детского возраста, проходившие амбулаторное лечение в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии в период с 2018 по 2021 год с диагнозом гипертрофия аденоидов 0 35.2), гипертрофия небных миндалин с гипертрофией аденоидов 0 35.3), хронический тонзиллит (0 35.0), локализованное увеличение лимфатических узлов (МКБ-10: R 59.0); увеличение лимфатических
№10 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
узлов неуточненное (МКБ-10: R 59.9), инфекции, вызванные вирусом герпеса (МКБ-10: В00), мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом (монону-клеоз, вызванный вирусом Эпштейна -Барр), МКБ-10: В 27.0; цитомегалови-русный мононуклеоз (МКБ-10: В 27.1).
В электронную базу данных, не содержащую охраняемую законом тайну, включено 298 амбулаторных пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст - 4,4±0,14 года). При распределении пациентов по полу преобладают мальчики - 57,3% (95% ДИ 51,7-62,8%, п=172). Возрастная структура характеризуется пиком заболеваемости адено-тонзиллярной патологией среди детей дошкольного возраста - 84,9% (95% ДИ 84,9-92,1%, п=267). Отмечается статистически значимое преобладание детей в возрастной группе от 3 до 6 лет как среди мальчиков (х2=193,8, р<0,001), так и среди девочек (х2=135,5, р<0,001). Что характерно для иммунной системы данной группы детей. Так как в это время происходит один из критических этапов формирования иммунитета: вторая перестройка в кроветворении и изменение содержания основных типов форменных элементов, а система местного иммунитета не завершила своего развития.
Методология испытания следующая.
1. Скрининг пациентов на соответствие критериям включения и исключения.
Критерии включения в исследование:
- детский возраст до 18 лет;
- наличие заболеваний глотки и увеличения лимфатических узлов.
Критерии исключения:
- наличие тяжелой сопутствующей патологии;
- возраст старше 18 лет;
- отказ родителей или законных представителей ребенка от участия в исследовании.
2. Информирование пациента о сущности метода. Подписание информированного согласия на участие в исследовании.
3. Диагностический этап:
1) 1-й этап - клинико-анамнестический:
- сбор жалоб и анамнестических данных;
- консультация оториноларинголога с выполнением эпи-, мезофарингоско-пии, передней и задней риноскопии, видеоэндоскопического исследования носа и носоглотки с целью исключения или подтверждения заболеваний глотки (гипертрофия небных миндалин с гипертрофией аденоидов, гипертрофия аденоидов, хронический тонзиллит);
- консультация педиатра с выполнением пальпаторного исследования периферических лимфатических узлов.
2) 2-й этап - инструментальный:
- ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов с допплеровским картированием с целью подтверждения клинической картины локализованного увеличения лимфатических узлов и исключения опухолевого процесса;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью подтверждения или исключения гепа-тоспленомегалии;
- рентгенография органов грудной клетки с целью подтверждения или исключения гиперплазии лимфатических узлов средостения.
3) 3-й этап - лабораторный:
- общий анализ крови и биохимический анализ крови выполняются по стандартной методике;
- показатели клеточного иммунитета получают в результате многоцветного клеточного анализа периферической крови методом проточной цитометрии.
4) 4-й этап - выявление серологических маркеров герпетической инфекции у детей с заболеваниями глотки и увеличением лимфатических узлов.
Выявление серологических маркеров герпетической инфекции необходимо проводить детям, при наличии у них:
- локализованного увеличения лимфатических узлов шейной области;
- гепатоспленомегалии;
- изменений субпопуляционного клеточного состава иммунной системы;
- повышенного уровня трансами-наз, билирубина.
На данном этапе выполняется определение серологического статуса пациента путем выявления серологических маркеров герпетической инфекции (антител класса 1дМ, ^ к ВПГ ЦМВ, к капсидному антигену ВЭБ) в сыворотке крови методом иммуно-ферментного анализа.
4. Интерпретация полученных результатов и определение лечебной тактики.
Варианты серологического статуса:
1) серонегативный вариант считается подтвержденным при отсутствии серологических маркеров (антител класса 1дМ, 1дО) к ГВ;
2) серопозитивный вариант в стадии первичного инфицирования считается подтвержденным при наличии серологического маркера 1дМ и отсутствии серологического маркера ^ к ГВ;
3) серопозитивный вариант с реактивацией считается подтвержденным при наличии серологических маркеров (1дМ, ДО) к ГВ;
4) серопозитивный вариант без реактивации считается подтвержденным при наличии серологического маркера ^ и отсутствии серологического маркера 1дМ к ГВ.
Второй и третий вариант серологического статуса характерен для активной формы герпетической инфекции. Тактика лечения пациента детского возраста с заболеваниями глотки, увеличением лимфатических узлов шейной области с активной формой герпетической инфекции:
- консервативное лечение заболеваний глотки и увеличения лимфатических узлов;
- лечение герпетической инфекции совместно с инфекционистом;
- хирургическое лечение заболеваний глотки (при наличии показаний) не ранее чем через 6 месяцев.
Четвертый вариант серологического статуса характерен для неактивной формы герпетической инфекции. Тактика лечения пациента детского возраста с заболеваниями глотки, увеличением лимфатических узлов шейной области и неактивной формой герпетической инфекции:
- консервативное лечение заболеваний глотки и увеличения лимфатических узлов;
- хирургическое лечение заболеваний глотки (при наличии показаний) без временных ограничений.
Выявление серонегативного варианта позволяет исключить герпетическую инфекцию. У пациентов детского возраста с заболеваниями глотки, увеличением лимфатических узлов шейной области и отсутствием герпетической инфекции необходимо проводить дополнительные диагностические мероприятия:
- консультации врача-инфекциониста, иммунолога, аллерголога, дерматолога, кардиоревматолога, хирурга, пульмонолога, онколога, гематолога;
- с выполнением анализа крови на вирус иммунодефицита человека; серологической диагностики токсо-плазмоза, бартонеллеза, боррелиоза, бруцеллеза, риккетсиозов; количественного иммуноферментного анализа на противотуберкулезные антитела; специфической диагностики системной красной волчанки и ревматоидного артрита; исключения онкологических заболеваний.
Алгоритм реализации метода выявления серологических маркеров герпетической инфекции у детей с заболеваниями глотки и увеличением лимфатических узлов
Пациенты детского возраста с заболеваниями глотки и увеличением лимфатических узлов
Сбор анамнестических данных
Консультация педиатра, оценка состояния периферических лимфатических узлов
Рентгенография органов грудной клетки
Консультация
оториноларинголога *
Эпи-, мезофарингоскопия Передняя и задняя риноскопия Видеоэндоскопия носа и носоглотки _
УЗИ лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунограмма
Наличие новообразований
Консультация онколога, гематолога
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов
Консультация пульмонолога, фтизиатра
^ Гипертрофия небных миндалин с гипертрофией аденоидов, гипертрофия аденоидов, хронический тонзиллит; ^ Локализованное увеличение лимфатических узлов шейной области;
±гепатоспленомегалия; ¿изменения субпопуляционного клеточного состава иммунной системы; ¿повышенный уровень трансаминаз, билирубина
Выявление серологических маркеров (^М, ^С) герпетической инфекции (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) в сыворотке крови
(определение серологического статуса)
Серонегативный 18М(-),1бС(-)
I
Серопозитивный в стадии первичного инфицирования 18М(+), 1ёО (-)
Серопозитивный с реактивацией 1ёМ(+),18С(+)
Серопозитивный без активации 1ёМ(-), 18С(+)
Консультация инфекциониста, иммунолога, аллерголога, дерматолога, кардиоревматолога, хирурга
- Консервативное лечение заболеваний глотки и увеличения лимфатических узлов
- Лечение герпетической инфекции совместно с инфекционистом
- Хирургическое лечение заболеваний глотки (при наличии показаний) не ранее чем через 6 месяцев
— Консервативное лечение заболеваний глотки и увеличения лимфатических узлов
- Хирургическое лечение заболеваний глотки (при наличии показаний) без временных ограничений
Для статистической обработки полученных данных применяли пакет прикладных программ STATISTICA 10.0. Качественные данные представлены в виде абсолютных (п) и относительных величин (%) и 95% доверительного интервала (ДИ), рассчитанного методом Уилсона. Сравнение качественных признаков осуществлялось с применением метода максимального правдоподобия хи-квадрат (%2). Для сравнения количественных признаков использованы критерии Манна - Уитни (и), для установления направления и силы статистической связи количественных признаков, использована ранговая корреляция по Спирмену В качестве критического уровня статистической значимости принималось характерное для медицинских исследований значение р<0,05.
Результаты и обсуждение
Всем пациентам, включенным в исследование, был выполнен полный комплекс диагностических мероприятий, включающий: стандартный осмотр ЛОР-органов, видеоэндоскопическое исследование носоглотки, пальпаторное исследование лимфатических узлов,
ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки (по показаниям), общий и биохимический анализ крови и многоцветный клеточный анализ периферической крови методом проточной цитометрии, выявление серологических маркеров герпетической инфекции (антител класса 1дМ, ^ к ВП17 ЦМВ, к капсидному антигену ВЭБ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Алгоритм реализации метода выявления серологических маркеров герпетической инфекции у детей с заболеваниями глотки и увеличением лимфатических узлов представлен на рисунке.
В ходе выполненного исследования установлена роль ВПГ 1-го и 2-го типа, ЦМВ, ВЭБ как преобладающей причины хронической антигенной стимуляции, вызывающей развитие гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки и увеличение лимфоузлов шейной области у детей. Антитела классов 1дМ и ^ к антигенам ГВ (ВПГ ЦМВ, ВЭБ) выявлены у 189 из 298 детей, что составило 63,4% обследованных (95% ДИ 57,8-68,9%). Из них у 10% (3,4%, 95% ДИ 1,8-6,1%)
определялись маркеры активной ГВ-инфекции. Установлена взаимосвязь между аденотонзиллярной патологией, возрастом пациентов и инфицированием ГВ. Полученные данные свидетельствуют о значимом преобладании детей с хронической ГВ-инфекцией в группе с заболеваниями глотки и локализованным увеличением лимфатических узлов шейной области (х2=11,53, р<0,001). Длительная персистенция ГВ может приводить к формированию вторичной иммунной недостаточности, на фоне которой цитопролиферативная активность ГВ вызывает необратимую гиперплазию лимфоидной ткани глоточной и небных миндалин, шейных лимфоузлов.
На основании выполненных общего и биохимического анализа крови и многоцветного клеточного анализа периферической крови методом проточной цитометрии у детей с заболеваниями глотки и локализованным увеличением лимфатических узлов шейной области выявлены следующие диагностически значимые критерии:
1. Критерии, свидетельствующие об изменении субпопуляционного состава иммунной системы:
№10 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
- снижение средних значений содержания лимфоцитов и моноцитов в периферической крови (и=1,0, р<0,001; В=-0,03, р<0,001);
- снижение содержания CD4+ лимфоцитов в периферической крови
(и=2,0, р<0,001; R=-0,021, р<0,001);
- увеличение абсолютного содержания CD3+HLA-DR+ Т-лимфоцитов в периферической крови (и=0,0, р=0,008; В=-0,83, р=0,001);
- инверсия иммунорегуляторного индекса CD4+/ CD8+ (и=3,0, р=0,038; R=0,662, р=0,027);
- снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток (и=1,4, р<0,001; R=-0,007, р<0,001).
2. Повышенный уровень трансаминаз, билирубина (и=1,3, р<0,001; R=-0,004, р<0,001);
Заключение
Герпетическая инфекция (ВЭБ, ЦМВ-инфекция, ВПГ) является одним из основных факторов риска интра- и послеоперационных осложнений, развития рецидива гипертрофии лимфоэпителиального глоточного кольца после хирургического лечения.
В связи с вышесказанным обоснована целесообразность серологической диагностики стертых форм герпетической
инфекции при определении оптимальных сроков выполнения хирургических вмешательств на миндалинах и аденоидах. Выявление серологических маркеров острой герпетической инфекции является основанием для отсроченного выполнения хирургической операции на срок не менее 6 месяцев и назначения этиотропной и симптоматической терапии, на фоне которой отмечается снижение объема гиперплазированной лимфоидной ткани, в последующем уменьшается количество интра- и послеоперационных осложнений.
На основании проведенного исследования разработан метод выявления серологических маркеров герпетической инфекции у детей с заболеваниями глотки и увеличением лимфатических узлов, имеющий высокую медицинскую, социальную и экономическую значимость.
Медицинская значимость метода состоит в повышении эффективности лечения гипертрофии лимфоэпители-ального глоточного кольца, уменьшении количества интра- и послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания. Социальная значимость - улучшение качества жизни пациентов детского возраста вследствие повышения эффективности
лечения гипертрофии лимфоэпителиаль-ного глоточного кольца и рецидивирующей гиперплазии лимфоузлов шеи. Экономическая эффективность: сокращение периода временной нетрудоспособности по уходу за ребенком в связи с рецидивами заболевания, случаев необоснованного назначения антибактериальных лекарственных средств, необоснованных хирургических вмешательств.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Иммунотерапия в практике ЛОР-врача и терапевта / под. ред. А.С. Симбирцева, Г.В. Лаврено-вой. - СПб, 2018. - 456 с.
2. Любошенко Т.М. // Омский научный вестник. -2014. - №3. - С.12-21.
3. Кушнарева М.В. [и др.] // Рос. вестник перинато-логии и педиатрии. - 2016. - №3. - С.12-21.
4. Сапожников В.Г., Холина Ю.А., Ларикова А.Д. // Вестник новых мед. технологий. - 2017. - Т.24, №1. - С.99-102.
5. Шарипова Е.В., Бабченко И.В. // Журн. инфекто-логии. - 2013. - Т.5, №2. - С.5-12.
6. Wohlford E.M., et al. // Clin. Cytometry. - 2018. -Vol.94B. - P.291-301.
7. Chagas C.A., et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2006. - Vol.70. - P.65-72.
8. Wu J., et al. // BMC Pediatr. - 2019. - Vol.19. - P.410 -417.
9. Dasari V., et al. // Expert Rev. Vaccines. - 2019. -Vol.18, N5. - P.457-474.
Поступила 04.05.2022 г.
Спиральный и вертикальный меридианы вагуса, диагностика поражения на фоне многоуровневых дисфункций
Бредихин А.В., Чеха О.А.
4-я городская больница, Никополь, Украина
Bredikhin A.V., Chekha O.A.
4th City Hospital, Nikopol, Ukraine
Spiral and vertical meridians of the vagus, diagnosis of lesions against the background of multilevel dysfunctions
Резюме. Выделены спиральный и вертикальный меридианы вагуса, парасимпатический горизонтальный меридиан, их ход и точки. Определен пораженный спиральный и вертикальный меридианы вагуса при компрессии его на уровне for. jugulare, его причины, взамо-связь с дисфункцией миофасциальных цепей, твердой мозговой оболочки, краниосакральной системы, акупунктурными меридианами, грудобрюшной диафрагмой и их связь с эмоциональными и вегетативными нарушениями (панические атаки с тревогой и страхом). Динамика вегетативных нарушений по данным ритмографии.
Ключевые слова: вагус, меридианы вагуса, акупунктура, краниосакральная система, миофасциальные цепи, панические атаки, ритмография.
Медицинские новости. - 2022. - №10. - С. 74-82. Summary. The spiral and ventral meridians of the vagus, the parasympathetic horizontal meridian, their course and their points are highlighted. The affected spiral and veitical meridians of the vagus was determined when it was compressed at the for level. Jugulare, its causes, relationship with dysfunction of myofascial circuits, dura mater, craniosacral system, acupuncture meridians, thoracic diaphragm and their relationship with emotional and autonomic disorders (panic attacks with anxiety and fear). Dynamics of autonomic disorders according to rhythmography. Keywords: vagus, vagus meridians, acupuncture, craniosacral system, myofascial circuits, panic attacks, rhythmography. Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 74-82.
Блуждающий нерв (nervus Vagus) содержит в себе афферентные (чувствительные), эфферентные
(двигательные) и эфферентные (парасимпатические) волокна. Миелизиро-ванные эфферентные аксоны идут к
сердцу (кардиоингибиторные) и бронхам (ритмическое сокращение бронхиол). Двигательное ядро получает надъ-
