CC BY
11
УДК 616.284-002./3-089.003:355
© Ю.В. Назарочкин, Х.Х. Долотказин, А.И. Проскурин, А.Б. Федоренко, Н.И. Кабачек, А.И. Воробьев, В.П. Шпотин, А.А. Саркисов, 2009
АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ПЕРИОДИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ
1 2)
Назарочкин Юрий Валерьянович ‘ , доктор медицинских наук, главный врач, заведующий кафедрой оториноларингологии Долотказин Халил Хусаинович3), врач Проскурин Александр Иванович2), кандидат медицинских наук, профессор Федоренко Анатолий Борисович2-*, доцент, заведующий курсом информатики кафедры
общественного здоровья и здравоохранения Кабачек Николай Иванович3*, кандидат медицинских наук, доцент, главный врач Воробьев Алексей Иванович3*, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача
2, 3)
Шпотин Владислав Петрович ’ , кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отоларингологическим отделением Саркисов Армен Акопович3), врач
^Астраханский филиал ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА»
Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 2, корп.4, Клиника оториноларингологии Тел: (8512) 25-33-08, E-mail: nazarochkin@rambler.ru
2)ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел (8512) 38-50-66 , E-mail:agma@astranet.ru
3)ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница»
Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 2, тел. (8512) 25-32-61
Выявление пиковых и средних значений распространенности отдельных форм патологии уха, горла и носа авторами рассматривается как попытка формирования математической модели и устранения наиболее интенсивных влияний на количество новых случаев заболевания.
При использовании традиционных подходов к анализу распространенности, "клиническая политика" лечебного учреждения является весьма существенным фактором. Основными ее компонентами, влияющими на показатели оториноларингологической помощи в многопрофильном стационаре, является организация амбулаторной работы на догоспитальном этапе, обоснованный отбор больных для госпитализации и внедрение эффективных методов оказания стационарной хирургической помощи.
Ключевые слова: периодический анализ, заболевания уха, горла и носа, организация здравоохранения.
Yu. V. Nazarochkin, H.H. Dolotkazin, A.I. Proskurin, A.B. Fedorenko,
N.I. Kabachek, A.I. Vorobyev, V.P. Shpotin, A.A. Sarkisov
ALGORHYTHM OF CALCULATION OF PERIODICAL FUNCTION INDICATORS IN OTORHINOLARYNGOLOGIC HOSPITAL AID
The discovery of highest and middle distribution meanings of some forms of ear, throat and nose pathology are regarded by the authors as the attempt of mathematic model formation and liquidation of intensive influences on the number of new cases of morbidity. In usage of traditional methods to analysis of distribution the “clinical policy” of curative establishment is the main factor. The main its components affecting the indicators of otorhinolaryngologic aid
in many-aspected hospital are the organization of ambulatory help during pre-hospital step, discussed selection of patients for hospitalization and introduction of effective methods of rendering stationary surgical help.
Key words: periodical analysis, ear, throat and nose diseases, organization of health protection.
Концепция развития оториноларингологической помощи, в соответствии с основными принципами организации современного здравоохранения, предполагает оперативное решение большого количества вопросов, связанных с распределением основных ресурсов, учетом потребности населения в медицинских услугах, обеспечением доступности и качества используемых технологий. Патология уха, горла, носа отличается высокой распространенностью, частыми обострениями, связью с другими заболеваниями, а осложнения протекают с высоким риском развития гнойно-деструктивных и тромботических поражений. Последний факт заставляет относить значительное количество ЛОР-заболеваний к неотложным, что существенно усложняет решение организационных проблем [4].
Понятие «медицинский стандарт» ориентировано на индивидуальную характеристику используемой для лечения конкретного больного технологии. Используемый для формирования стандартов комплексный анализ деятельности хирургической (в том числе и оторино-ларингологической) службы предполагает составление ее хронологической картины. Большинство ситуаций в медицине относится к «немарковским» случайным процессам, прогнозирование которых определяется полнотой представления информации о предшествующих событиях [1]. Анализ же событий на предмет их соответствия ожидаемому результату составляет суть предмета стандартизации. Таким образом, в основе стандартизации медицинской деятельности находится анализ вероятности наступления желаемого результата на основе максимального количества доступных исходных сведений. Другой вариант дифференцированного представления во времени сложного процесса - его анализ с использованием функции Фурье (описание сложного апериодического колебательного процесса путем его разложения на более простые периодические колебания) [2, 3]. Динамическая характеристика показателей качества медицинской помощи с использованием периодических показателей (амплитуда, частота, максимальное и минимальное значение) в медико-статистических исследованиях могут улучшить характеристику и ресурсного обеспечения, темпы которого, как известно, существенно отстают от реальных потребностей.
Большинство критериев оценки качества медицинской помощи описывают крупные отрезки времени (отчетный год или квартал), несмотря на тенденцию к минимизации сроков экспертизы (отчетный месяц или пролеченный случай). Весьма проблематичным аспектом анализа временных рядов в исследованиях организации медицинской деятельности является оперативное представление информации: врачебный персонал далек от ежедневного использования методик периодического анализа и редко использует подобные подходы в практической работе. Поэтому проблема изучения результатов оториноларингологической помощи нам представляется актуальной еще и в аспекте адаптации их понимания в виде интуитивно воспринимаемых схем, доступных для большого количества участников лечебнодиагностического процесса.
Цель: усовершенствование анализа показателей деятельности оториноларингологиче-ской службы многопрофильного стационара внедрением алгоритма расчета периодической функции.
Задачи:
1. Проанализировать эффективность оториноларингологической помощи в многопрофильном стационаре, опираясь на традиционные подходы к анализу качества медицинской деятельности.
2. Усовершенствовать методику анализа результатов оториноларингологической помощи расчетом их периодической функции и описанием временных характеристик: период, амплитуда, максимальное, минимальное и среднее значения.
3. Разработать методику краткосрочного прогнозирования ряда показателей оториноларин-гологической помощи для медико-экономических расчетов.
Материалы и методы. Анализ деятельности 70-коечного ЛОР-отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы (ГУЗ АМОК) за период с 1 января 2007 года по 30 июня 2008 года по основным показателям, зарегистрированным отделом медицинской статистики: количество больных по рубрикам МКБ-10, структура госпитализации в стационар, виды операций, исходы лечения и т.п. В качестве методики выявления временных характеристик использован программный алгоритм расчета функции Фурье в MS Excel, разработанный доцентом кафедры общественного здоровья с курсом медицинской статистики Астраханской государственной медицинской академии А.Б.Федоренко [2, 3]. Особенностью данного алгоритма является возможность понимания результатов обработки данных на интуитивном уровне любым пользователем персонального компьютера.
Результаты. Всего пролечено 4154 больных. Госпитализация больных осуществлялась в плановом порядке после осмотра ЛОР-врачом в консультативной поликлинике (1931 больных - 107,3 больных в месяц или 46,5% в структуре госпитализаций), в экстренном порядке - после осмотра дежурным ЛОР-врачом в пункте экстренной помощи приемного отделения (2223 больных - 122,5 больных в месяц или 53,5% в структуре госпитализаций). Жители города Астрахани составили 2530 больных (61%), жители районов области - 1344 больных (32%), остальные - иногородние больные. Данная ситуация обусловлена тем, что основные ресурсы (кадры, оборудование, диагностическая база и т.д.) для оказания специализированной хирургической оториноларингологической помощи в регионе, включая экстренную помощь, сконцентрированы в АМОКБ.
Длительность пребывания больных в оториноларингологическом отделении - 8,88 дней, занятость койки - 348,54 дня в год, оборот - 39,56 койко-дней.
При анализе хирургической активности мы выделили 3 основные группы хирургических пособий: пункции верхнечелюстных пазух (1407), «амбулаторные» операции и пособия, выполняемые в приемном отделении и стационаре при оказании экстренной помощи (вскрытие паратонзиллярных абсцессов, репозиция костей носа, первичная хирургическая обработка ран, резекции носовых раковин и конховазотомии, полипотомии носа - 1030), плановые и экстренные операции, выполненные в стационаре (1802). Исходя из этого, совокупный показатель хирургической активности в стационаре (без учета пункций) - 68%, а без учета амбулаторных операций - 43%.
Традиционным подходам к описанию распространенности заболеваний препятствует ряд факторов: естественная динамика и миграция населения, погрешности в интерпретации результатов обследования и другие. Поэтому при анализе вероятности заболевания ориентироваться только на результаты количественного анализа весьма затруднительно. Далее мы проводили расчет периодической функции f(x) и ее основных показателей (амплитуда, частота, максимальное и минимальное значение) в соответствии со структурой ЛОР-заболеваний по МКБ-10, принятой за структуру временного ряда.
Периодический анализ структуры заболеваний пациентов, госпитализированных в ЛОР-отделение, позволил выделить патологию, по нашему мнению, соответствующую признакам «сезонной» составляющей (острые риносинуситы, обострения хронических риноси-нуситов, острые наружные и средние отиты - весна-осень с периодом колебаний Tf(x) 8-11 месяцев). В качестве циклических составляющих временного ряда нами рассматривались поражения клетчатки головы-шеи, обострения хронического гнойного среднего отита и носовые кровотечения с периодом колебаний Tf(x) 10-11 месяцев.
В качестве случайной составляющей временного ряда ЛОР-заболеваний, нами рассматривались заболевания гортани и глотки, травмы, невоспалительные заболевания уха и онкопатология. Последние нозологические единицы представляли наиболее «нестабильный» компонент временного ряда, с возможными отклонениями в значениях распространенности.
Значение периода функции, определяемой уравнением Фурье и соответствующей периоду изменений числа новых случаев ЛОР-заболеваний (Tf(x)), служили предметом анализа и составления прогноза. Для прогнозирования числа новых случаев заболевания (совокупно-
сти заболеваний - X) необходимы значения периода функции Фурье (Т^), амплитуды ее колебаний (A) (отражающей колебания числа случаев заболевания) и среднее значение периодической функции (Хср). Предполагаемые как постоянные в течение последующего времени, период и амплитуда формировали временной интервал новых случаев заболевания, в котором находился реальный показатель его распространенности. Для прогнозирования необходим анализ за предшествующий отрезок времени, позволяющий определить точки отсчета колебаний - «акрофазу» (Xmax) и «батифазу» (Xmin) (максимальное и минимальное значение функции).
При расчете числа случаев заболевания от акрофазы - максимального значения новых случаев - формула имеет следующий вид: Х= Xmax - (А/ Т^К)Х t), при расчете от батифазы -Х= Xmin + (А/ Т^х t), предполагаемый результат находился в интервале: Xmin<X<Xmax, где X - предполагаемое значение числа случаев заболевания, Xmax - максимальное значение функции, отражающее максимальное число заболевания за предшествующий период - «ак-рофаза», Xmin - минимальное значение функции, отражающее минимальное число случаев заболевания за предшествующий период - «батифаза»; А - амплитуда колебаний, отражающая изменения числа случаев заболевания за предшествующий период, Тад - период функции Фурье, t - период, на который проводится прогноз.
Ниже приводим примеры использования предлагаемой методики расчетов.
Пример № 1. В апреле 2007 года нами зарегистрировано 24 случая заболеваний гортани и глотки. Максимальное значение (Xmax) данного периода: y(x) = 26,2, минимальное (Xmin) -y(x) = 16,4. Через двенадцать месяцев, в апреле 2008 года, согласно формуле расчета от максимального значения (формула «акрофазы»), предполагалось значение новых случаев равное 22,5. Реальное число зарегистрированных случаев заболеваний гортани и глотки - 23, что соответствует условию Xmin<X<Xmax (16,4<23<26,2).
Пример № 2. В январе 2007 года госпитализировано 223 больных. Расчетное значение y(x)=225,6 соответствует минимуму за изучаемый период. Через 11 месяцев, в декабре 2007 года, согласно расчета по формуле «батифазы», X=255,5. Реальное число случаев заболевания - 243 не превысило расчетное значение максимального количества больных (Xmax или y(x)=257,6), что соответствует условию 225,6<y(x)<257,6.
Разработанный алгоритм на основе стандартного программного пакета MS Excel можно использовать при прогнозировании ожидаемого количества новых случаев заболевания. Для чего, кроме тщательного соблюдения основных принципов анализа временных рядов, необходимо выдерживать стандарты обследования и лечения больных. Учет влияния «человеческого фактора» в современных статистических исследованиях является наиболее сложным [1].
Представляя возможности современных методов изучения динамических рядов и временных характеристик нелинейных процессов, мы не стремились к усложнению средств решения поставленной задачи. Конечным этапом диагностического поиска, использующего различные приемы, является клинический анализ, изначально имеющий интуитивную природу. В связи с этим, возможность представления совокупности ЛОР-заболеваний как динамического явления с учетом «хаотичности», предполагает актуальность дальнейшего поиска индивидуальных признаков заболевания и совершенствования лечебно-диагностического процесса. Это не исключает совершенствования методов математического анализа показателей качества медицинской помощи - альтернативного традиционному принципу стандартизации на основе анализа максимального количества учитываемых признаков.
Выявление интервала между пиковыми (максимальными и минимальными) и средними значениями распространенности различных форм ЛОР-патологии может рассматриваться как попытка математическим путем устранить наиболее интенсивные влияния на значение изучаемого явления - количество случаев заболевания. Математическая модель не может строго соответствовать биологическим процессам, однако вполне пригодна для усовершен-
ствования программы выявления заболевания среди пациентов, проживающих в однородных природных и антропогенных условиях.
«Клиническая политика» учреждения, по нашему мнению, является весьма существенным фактором. Основными ее компонентами, влияющими на показатели оториноларинголо-гической помощи в многопрофильном стационаре, является организация амбулаторной работы на догоспитальном этапе, обоснованный отбор больных для госпитализации и внедрение эффективных методов оказания стационарной хирургической помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вентцель Е.С., Овчаров Л. А. Теория случайных процессов и ее инженерные приложения. - М.: Высшая школа, 2007. - 479 с.
2. Назарочкин Ю.В., Панова Т.Н., Зурнаджьянц В.А. Прогнозирование числа новых случаев рака щитовидной железы // Проблемы управления здравоохранением. - 2004. - № 1. - С. 62-65.
3. Плохинский Н.А. Биометрия. - М.: МГУ, 1970. - 367 с.
4. Янов Ю.К., Ситников В.П., Аникин И.А., Грязина Н.В., Корнеенков А.А. Анализ показаний к экстренной госпитализации в ЛОР-стационаре // Российская оториноларингология - 2005 - № 4 (17) - С.145-147.
