CC BY
74алгоритм проведения
врачом-стоматологом предварительных и периодических медицинских
осмотров работников
Т. Ю. Быковская, Е. Ю. Леонтьева, Р. А. Тлепцеришев
Аннотация. Производственные факторы, обладающие опасным и вредным воздействием на организм, могут вызывать как специфические, так и неспецифические изменения в полости рта. В соответствии с приказом от 12.04.2011 №302н в состав врачебной трудовой комиссии включен врач-стоматолог, который, являясь специалистом врачебной комиссии, наряду с другими специалистами выступает в роли
эксперта профессиональной пригодности. Предлагаемый алгоритм и некоторые методики оценки состояния челюстно-лицевой области помогут усовершенствовать проведение медицинских осмотров врачом-стоматологом.
Ключевые слова: периодические и первичные осмотры стоматологом, медицина труда, экспертиза профессиональной пригодности.
AN ALGORITHM OF PRELIMINARY AND ROUTINE PHYSICAL EXAMINATIONS
PERFORMED BY A DENTIST
T. Bykovskaya, E. Leontyeva, R. Tlepzerischev
Annotation. Workplace factors which have dangerous and harmful effect, may cause both specific and nonspecific changes in oral cavity. In accordance to the order from 12.04.2011 №302n, a dentist as a specialist of a medical panel is included in the disability evaluation board, among other specialists, and acts as an expert of
professional suitability. The estimated algorithm and some methods of evaluation of maxillofacial area may help in developing physical examination performance by the dentist.
Keywords: preliminary and routine physical examination by the dentist, occupational medicine, assessment of professional suitability.
Симптоматика многих профессиональных заболеваний включает в себя те или иные патологические изменения со стороны челюстно-лицевой области и полости рта. В соответствии с приказом от 12.04.2011 №302н [1] в состав врачебной трудовой комиссии включен врач-стоматолог, который, являясь специалистом врачебной комиссии, наряду с другими специалистами выступает как в роли эксперта профессиональной пригодности, так и в роли врача-клинициста челюстно-лицевой области. Обязательной экспертизе профессиональной пригодности у врача-стоматолога подлежат работники, занятые на работах с вредными и опасными условиями труда при наличии на производстве некоторых химических и физических факторов. Кроме того, по рекомендации членов врачебной комиссии врач-стоматолог может быть привлечен к периодическим осмотрам работников и кандидатов в качестве дополнительного специалиста.
Производственные факторы,обладающие опасным и вредным воздействием на организм, могут вызывать как специфические, так и неспецифические изменения в полости рта. Врачу-стоматологу необходимо выявить изменения и нарушения, свойственные фактору воздействия, оценить степень риска возникновения
стоматологической патологии и компенсаторные возможности различных тканей полости рта.
Практическая реализация данного приказа вызывает множество вопросов у врачей-стоматологов. На сегодняшний день отсутствуют алгоритмы обследования работников и утвержденные методики оценки показателей стоматологического здоровья, не утверждены принципы формирования групп диспансерного наблюдения и групп профессионального риска. Нами проведен анализ литературы и нормативных документов по критериям оценки функциональных нарушений стоматологического статуса [2, 3]. На основании проведенного анализа и опыта участия в медицинских осмотрах мы разработали алгоритм стоматологического обследования при проведении экспертизы профессиональной пригодности (рис. 1).
Предлагаемый алгоритм и некоторые методики оценки состояния челюстно-лицевой области помогут усовершенствовать проведение медицинских осмотров врачом-стоматологом.
Оценка стоматологического статуса проводится с учетом установленных стандартов. Тщательно обследуется челюстно-лицевая область и все ткани полости рта. Полученные данные фиксируются в карту, которая должна отражать стоматологический статус в целом.
www.akvarel2002.ru
Оценка стоматологического здоровья проводится с учетом возможного влияния профессиональных факторов риска, факторов развития заболеваний и с учетом компенсаторных способностей тканей полости рта.
Клиническое обследование предусматривает оценку состояния всех тканей полости рта и челюстно-ли-цевой области. Объективное исследование полости рта и зубов складывается из осмотра, пальпации, перкуссии и рентгенологической диагностики (ортопантомография и компьютерная томография). В необходимых случаях используются электроодонтодиагностика, исследование зубов и пародонта с использованием соответствующих индексов и проб. Выявленные нарушения классифицируются в соответствии с МКБ-С на основе МКБ-10.
Клинические этапы проведения медицинского осмотра работников или кандидатов у врача-стоматолога:
I. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ И ХАРАКТЕРА
ПРИКУСА Выраженность патологии твердых тканей зубов оценивается по тяжести и множественности поражения. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежат множественное разрушение зубов кариозного и некариозного характера тяжелой степени тяжести. Более
СТОМАТОЛОГИЯ
главный
ш9
1. Сбор данных о состоянии полости рта и челюстно-лицевой области
А. Инструментальное обследование и индексная оценка Б. Дополнительные аппаратные и лабораторные методы
г
2. Оценка стоматологического статуса
А. Оценка факторов риска развития заболеваний и компенсаторных способностей тканей полости рта Б. Оценка профессиональных факторов риска
г
3. Заключение о профессиональной пригодности работника
А. Формирование групп диспансерного наблюдения Б. Формирование профессиональных групп риска
Рис. 1. Алгоритм стоматологического обследования при проведении первичных и периодических медицинских осмотров.
объективную оценку интенсивности кариозного процесса дают методы расчета индивидуального уровня интенсивности кариеса зубов (УИК), например, УИК по П. А. Леус [4]: индекс КПУ зубов делят на возраст обследуемого в годах. Критерии индекса УИК для взрослого населения: менее 0,15 — низкий уровень интенсивности кариеса зубов; 0,15—0,30 — средний уровень интенсивности кариеса зубов; 0,31—0,60 — высокий уровень интенсивности кариеса зубов; более 0,60 — очень высокий. Применение данного индекса поможет индивидуализировать оценку интенсивности кариеса зубов, что очень важно при экспертизе профпригодности.
При освидетельствовании патологии прикуса и адентии оцениваются
также основные функции зубоче-люстной системы: дыхание, речь, глотание, жевание. В необходимых случаях устанавливается степень потери жевательной эффективности с помощью условных коэффициентов по Н. И. Агапову [5]. При этом жевательная мощность всех зубов принимается за 100%, в том числе мощность каждого зуба выражается следующими цифровыми значениями: боковой резец — 1%, центральный резец — 2%, клык — 3%, премоляры — 4%, первый моляр — 6%, второй моляр — 5%. Степень сохранившейся жевательной эффективности при частичной потере зубов устанавливается путем вычета из 100% суммы коэффициентов отсутствующих зубов и их
антагонистов. Зубы мудрости в расчет не принимаются.
Смыкание зубных рядов в центральной окклюзии (прикус) определяется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, вертикальной и горизонтальной). При аномалиях прикуса устанавливается вид, а также степень аномалии при помощи линейных измерений сдвига зубных рядов
[6]. К аномалиям прикуса I степени относятся случаи сдвига зубных рядов до 5 мм, II степени — от 5 до 10 мм, III степени — свыше 10 мм. Эта величина в миллиметрах указывается в скобках после степени аномалии.
Выраженность патологии прикуса и отсутствие зубов оценивается по возможности коррекции с использованием имплантов и ортопедических вмешательств.
и. оценка состояния тканей пародонта (десны, опорного аппарата зубов, костной структуры)
Выраженность изменений и повреждений тканей пародонта оценивается инструментальными, аппаратными и индексными методами [7]. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежат генерализованные формы гингивита, пародонтита и пародонтоза, характеризующиеся хроническим или агрессивным течением, тяжелой и средней степенью тяжести и частотой обострения более 4 раз за год.
При проведении периодических осмотров выявляют признаки патологических состояний и проявлений на деснах, причинами которых могут быть профессиональные вредные факторы (эрозивно-язвенные гинги-во-стоматиты, свинцовый гингивит, некротический гингивит). Наиболее информативную и объективную оценку всех изменений в тканях па-родонта дают комплексные индексы
[7]. Они оценивают органические изменения, такие как: нарушение зубо-десневого прикрепления, резорбцию костной ткани, рецессию десны, глубину зубодесневого кармана. Индекс CPITN предложен экспертами ВОЗ для эпидемиологического обследования. На каждой челюсти предложено различать по три секстанта: фронтальный и боковые. Граница между ними проходит между клыком и премоляром. Осматривают 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47), но в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, фиксируя для моляров зуб с более тяжелым клиническим состоянием. Указанная группа зубов создает
полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Исследования проводятся методом зондирования. Отмечают такие клинические признаки, как кровоточивость десны, зубные отложения, глубину кармана. Зондирование проводят специальным зондом, при этом медиальные и дистальные области зондируют на вестибулярных и оральных поверхностях. Критерии: 0 — нет признаков заболевания; 1 — наличие кровоточивости во время или после зондирования; 2 — наличие зубного камня; 3 — пародонталь-ный карман глубиной 4—5 мм; 4 — наличие зубодесневых карманов более 6 мм. Объем необходимых мероприятий оценивают следующим образом: 0 баллов — лечение не требуется; 1 балл — проводят инструктаж по уходу за полостью рта и обучают чистке зубов с использованием в качестве контроля гигиенических индексов; 2 балла — указывают на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета; 3 балла — указывают на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта и кюретажа; 4 балла — указывают на необходимость проведения профессиональной гигиены и комплексных мероприятий пародонтальной хирургии.
III. оценка состояния слизистой оболочки полости РТА, губ и языка
При осмотре слизистой оболочки отмечают выраженность признаков заболеваний, степень тяжести, частоту обострения хронических заболеваний. При выявлении заболеваний и патологических проявлений, относящихся к предраковым,
оценивают степень риска потенциального озлокачествления [8]. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежат декомпенсированное течение заболеваний, облигатные (болезнь Боуэна, абразивный хейлит Манга-нотти, ограниченный гиперкератоз красной каймы губ) и факультативные предраковые заболевания с большой потенциальной злокачественностью (эрозивные и веррукоз-ные формы лейкоплакии, красного плоского лишая).
При проведении периодических осмотров выявляют признаки патологических состояний и заболеваний, причинами которых могут быть профессиональные вредные факторы (лучевые и аллергические стоматиты, эрозивно-язвенные гингиво-стоматиты и рак слизистой оболочки полости рта) [8].
IV. оценка функционального состояния слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустАвА
При оценке функционального состояния слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустава учитывают степень компенсированности изменений. Диспансерному наблюдению (Д III) подлежат заболевания с хроническим течением в стадии декомпенсации (хронические артриты и артрозы, анкилозы височно-нижне-челюстного сустава, хронический неспецифический сиалоаденит, слюн-нокаменная болезнь слюнных желез). Признаками различной интоксикации производственной природы очень часто выступают снижение и усиление саливации, а дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава могут быть признаками перегрузки сустава в ходе использования средств индивидуальной защиты.
При проведении предварительного или периодического медицинского осмотра врач-стоматолог несет ответственность за соблюдение положений данного приказа. Если на момент осмотра стоматологом у работника не выявлены противопоказания, делается запись:
«На момент осмотра медицинских противопоказаний нет, к работе допущен».
Если на момент осмотра у работника или кандидата выявлены противопоказания, заключение стоматолога звучит:
«На момент осмотра имеются медицинские противопоказания к данному виду работ (с указанием шифра заболевания по МКБ-10)» или:
«Заключение не выдано, требуется дополнительное обследование или лечение у стоматолога».
В заключении о профессиональной пригодности обязательно указывается группа диспансерного наблюдения и кратность осмотра у стоматолога.
Таким образом, медицинский осмотр врачом-стоматологом — это тщательное клиническое обследование челюстно-лицевой области работника или кандидата с учетом возможного влияния профессиональных факторов трудовой деятельности и с оценкой компенсаторных и функциональных способностей всех тканей челюстно-лицевой области. Техника обследования должна проводиться по определенной схеме или алгоритму, что поможет дать объективное заключение о профессиональной пригодности, сформировать группы диспансерного наблюдения и группы профессионального риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
2. Приказ ФМБА РФ от 05.03.2007 №53 «О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда в условиях проведения модернизации службы в 2008—2010 гг.».
3. Приказ МВД РФ от 14.07.2010 №523 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации».
4. Модринская Ю. В. Методы прогнозирования кариеса зубов: учеб.-метод. пособие. — Минск: БГМУ, 2006.
5. Ортопедическая стоматология: национальное руководство / Под ред. И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнова, А. Н. Ряховского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
6. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Практическое руководство. — М.: Медицина, 2006.
7. Вольф Г. Ф., Ратейцхак Э. М., Ратейцхак К. Пародонтология / Пер. с нем.; под ред. Г. М. Барера. — М.: МЕДпрессинформ, 2008.
8. Луцкая И. К. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 2014.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону
Татьяна Юрьевна Быковская, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного
здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине, e-mail: minzdrav@aaanet.ru.
Елена Юрьевна Леонтьева, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС, e-mail: leont06@list.ru
Роман Адамович Тлепцеришев, кандидат медицинских наук, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине, e-mail: trair@inbox.ru.
