CC BY
425Алгоритм подбора противохеликобактерной терапии (обзор)
А. В. Новосёлов, В. С. Новосёлов
Approach to Anti-Helicobacter Pylori Treatment (Review)
A. V. Novosyolov, V. S. Novosyolov
В последние годы тема эрадикации НеИсоЬо^ег ру1оп (НР) становится все более актуальной, что обусловлено возрастающей резистентностью микроорганизма к антибактериальным препаратам. В 2010 г. состоялся IV Маастрихтский консенсус, посвященный оптимизации диагностики и лечения хеликобактерного поражения верхних отделов ЖКТ. На нем был принят ряд решений, противостоящих росту терапевтических затруднений. В частности, были приняты рациональные решения об использовании в эрадикационных схемах нормализаторов микрофлоры (про-биотиков), внедрении последовательной схемы приема антибиотиков (7 + 7 дней), отказе от тройной 7-дневной схемы эрадикации, а также ряд других конструктивных положений [18].
Тем не менее предложенные принципы терапии не во всем соответствуют потребностям пациентов. Так, представленные алгоритмы не учитывают побочные эффекты проводимой терапии. Предлагается весьма ограниченный перечень антибиотиков, рекомендованных к эрадикации. В отношении пробиотиков не разработаны рекомендации по конкретным методам применения в рамках эрадикационных схем, что приводит к снижению эффективности предлагаемого алгоритма.
Ингибиторы протонной помпы
Мы оценили эффективность и безопасность различных ингибиторов протонной помпы (ИПП) в эрадикации, включая дополнительную рекомендацию в рамках IV Маастрихтского консенсуса использовать двойные дозы ИПП. Следует отметить, что двукратное увеличение дозы ИПП существенно увеличивает риск развития таких побочных эффектов, как тошнота и отрыжка, поскольку ИПП ухудшают качество моторики верхних отделов ЖКТ. Таким же образом явления изжоги при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) нивелируются, но явления отрыжки могут усугубляться. В связи с этим оптимальным видится использование исходных дозировок ИПП (для большинства ИПП — не более 20 мг 2 раза в день за 1 час до еды) и только при условии отсутствия у пациентов жалоб на тошноту и отрыжку до начала лечения. Максимальная эффективность препарата достигается в случае его приема натощак за 30-60 минут до еды. Чтобы препарат не входил в конфликт с солью висмута, которую рекомендовано принимать строго за полчаса до еды, целесообразно принимать ИПП в интервале 1 часа до завтрака и ужина.
Еще более важным аспектом применения ИПП является состояние слизистой оболочки желудка. Известно, что у лиц преклонного возраста уровень кислотности естественным образом снижается. Это обусловлено наличием инволютив-ных изменений со стороны париетальных клеток желудка. В условиях сниженной кислотности дополнительное уменьшение количества кислоты в желудке может привести к
прогрессированию атрофических явлений и возникновению кишечной метаплазии. Такие риски высоки у лиц молодого и зрелого возраста, имеющих НеИсоЬо^ег-ассоциированный атрофический гастрит. В связи с этим ИПП настоятельно не рекомендуется назначать пациентам с атрофическим гастритом, а также лицам преклонного и старческого возраста, как правило, имеющим дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка [8].
Еще один специфический симптом связан с приемом дженерика омепразола — Ультопа. По невыясненным на сегодняшний день причинам ряд пациентов мужского пола жалуются на интенсивные боли в области яичек при приеме данного ИПП. Вероятно, это связано с недостаточно качественной субстанцией наполнителя препарата, поскольку ни один другой омепразол подобным побочным эффектом не обладает. В связи с этим не следует назначать данный ИПП мужчинам.
При выборе ИПП наиболее рационален подход, ориентированный на финансовые возможности пациентов. При всем многообразии ИПП, к которым относятся пять международных непатентованных наименований (лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), их ключевые качества и побочные эффекты эквивалентны. Поэтому целесообразно учитывать соотношение «цена — качество». На наш взгляд, в этом плане лучше отдать предпочтение препаратам Нексиум (эзомепразол) и Нольпаза (панто-празол).
Нексиум является признанным мировым лидером в лечении ГЭРБ и эрадикации НР. Это единственный ИПП, официально разрешенный для лечения детей с 12-летнего возраста. Практический опыт применения данного медикамента подтверждает его высокие профили эффективности и безопасности. По стоимости он в 2 раза доступнее наиболее дорогого из существующих ИПП — Париета (рабепразол); кроме того, по отзывам пациентов, прием Нексиума в наименьшей степени сопровождается побочными эффектами.
Нольпаза — это относительно новый ИПП, уже успевший положительно себя зарекомендовать в лечении пациентов, ориентированных на бюджетные схемы терапии.
Многие специалисты отмечают факт обострения ГЭРБ после проведения эрадикационного курса терапии. Мы склонны рассматривать его как результат воздействия ИПП, для которого характерно наличие побочного эффекта в виде ослабления моторики ЖКТ, вследствие чего симптомы реф-люкса (отрыжка, тошнота) обостряются. В связи с этим достаточно интересным является препарат Омез Д, представляющий собой сочетание двух веществ — омепразола (10 мг) и прокинетика домперидона (10 мг). Данная комбинация обладает высокой комплаентностью и может быть использована для лечения больных, имеющих наряду с хеликобактер-ным поражением ЖКТ вышеперечисленные симптомы ГЭРБ.
В этом случае прокинетический компонент препарата будет нивелировать побочное действие ИПП, проявляющееся в дискоординации моторики верхних отделов ЖКТ. Тем не менее препарат обладает свойственными его компонентам побочными эффектами, что необходимо учитывать при его назначении. Ввиду относительно невысокой стоимости этот ИПП можно рассматривать как средство для применения в рамках бюджетной схемы эрадикации.
Рекомендации к использованию ИПП (Нексиума и Ноль-пазы): 20 мг 2 раза в день за 1 час до еды, 2 недели.
Соль висмута
Единственным высокоэффективным препаратом соли висмута на сегодняшний день является Де-Нол. В числе его безусловных достоинств — защита пораженных участков слизистой оболочки от воздействия агрессивных сред желудка (соляная кислота) и двенадцатиперстной кишки (желчь).
Специалисты, назначающие данный медикамент, редко учитывают его способность инактивироваться некоторыми щелочными веществами, оказывающимися в желудке незадолго до или сразу после приема Де-Нола. В связи с этим рекомендуется исключать прием молочных продуктов и газированных напитков в интервале получаса до и после приема Де-Нола. По той же причине недопустимо запивать Де-Нол щелочной минеральной водой.
Рекомендации к использованию соли висмута: 240 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, 4 недели.
Антибиотики
Амоксициллин. Данный антибиотик, безусловно, является препаратом выбора при проведении эрадикации. Высокая эффективность обусловлена стойким хеликоцидным действием, связанным с крайне низкой динамической резистентностью. НР в абсолютном большинстве случаев не может приспосабливаться к действию амоксициллина. При этом, поскольку НР не синтезирует бета-лактамазы, наличие в препарате клавулановой кислоты не является необходимым условием успешной эрадикации. Учитывая токсичное действие клавуланата на печень, обоснованно использование амоксициллина без данного компонента.
Наиболее безопасным из препаратов амоксициллина является Флемоксин солютаб. Он очень хорошо переносится пациентами и, как правило, не вызывает побочных эффектов. Единственное условие жесткого превентивного контроля — риск развития пенициллин-ассоциированных аллергических реакций. Поэтому пациенты должны в обязательном порядке проходить контроль на отсутствие сенсибилизации к антибиотикам пенициллинового ряда.
Рекомендации к использованию амоксициллина: 1 г 2 раза в день за 15 минут до еды, 7 дней.
Кларитромицин. Данный антибиотик относится к категории препаратов первой линии при проведении эради-кации. В литературе приводятся данные об устойчивом росте резистентности НР к кларитромицину (до 40% при допустимом значении не более 20% в популяции), наиболее выраженном в мегаполисах [7]. Более того, основные препараты кларитромицина (Клацид, Фромилид) пациенты часто воспринимают негативно: более 40% больных предъявляют жалобы, в частности, на такие побочные эффекты,
как сильное чувство горечи во рту, максимально выраженное в утренние часы и в течение 1-2 часов после приема кларитромицина [17]. У некоторых пациентов это сопровождается дискомфортом или болью в правом подреберье. Данные явления доказывают существенное негативное влияние препарата на печень.
Вариант безопасного использования кларитромицина, на наш взгляд, заключается в его сочетанном употреблении с гепатопротектором. Оптимальным представляется прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (оригинальный препарат — Урсофальк) на протяжении всего периода приема кларитромицина. Однако надо учитывать, что подобный подход значительно снижает комплаентность терапии. В связи с этим целесообразность использования данного препарата в эрадикационных схемах мы оставляем на усмотрение лечащего врача.
Схема использования кларитромицина: 500 мг 2 раза в день за 15 минут до еды + Урсофальк по 1 капсуле на 25 кг массы тела на ночь, 5-7 дней [19].
Джозамицин. Данный антибиотик (Вильпрафен) обладает высокой эффективностью в отношении НР. Вместе с тем он имеет побочные эффекты, которые по степени воздействия на качество жизни пациента схожи с эффектами, возникающими при приеме кларитромицина. Кроме того, в ряде случаев отмечается появление крапивницы.
Рекомендации к использованию джозамицина: 1 г 2 раза в день между приемами пищи, 5-7 дней [19].
Левофлоксацин. Этот антибиотик (Таваник) входит в группу резерва в связи с его принадлежностью к препаратам, применяемым в сфере фтизиатрии. Обладает достаточно высокими профилями эффективности и безопасности. Дженерик левофлоксацина Глево переносится несколько хуже, периодически проявляя гепатотоксические свойства с характерными побочными эффектами.
Рекомендации к использованию левофлоксацина: 500 мг 2 раза в день за 15 минут до еды, 5-7 дней [19].
Нифурател. Препарат из категории нитрофуранов (Макмирор). Обладает очень высокими профилями эффективности и безопасности, разрешен к использованию в педиатрической практике в самых младших возрастных группах. Не приводит к возникновению антибиотикоассо-циированного кандидоза — напротив, препятствует развитию дрожжевых грибов. На наш взгляд, является оптимальным препаратом выбора в пару к амоксициллину для последовательного применения.
По состоянию на начало июля 2012 г. отсутствует в продаже в России в связи с перерегистрацией. Возобновление продаж ожидается в ближайшие месяцы.
Рекомендуемая схема применения нифуратела: 400 мг 2 раза в день во время еды, 5-7 дней [19].
Метронидазол. Препарат из категории 5-нитроимидазола (Трихопол). Эффективно использовался ранее в рамках эра-дикационных схем, но в последнее время устойчивость НР к данному препарату превысила все нормы, и его использование для эрадикации видится нецелесообразным [9].
Есть некоторые наблюдения, в соответствии с которыми использование метронидазола в сочетании с кларитромици-ном позволяет нивелировать перекрестную резистентность. Тем не менее, учитывая гепатотоксичность обоих препаратов, их применение неоправданно.
60
№ 3 (71) — 2012 год
Рекомендуемая схема использования метронидазола: 500 мг 3 раза в день между приемами пищи + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день за 15 минут до еды + Урсофальк по 1 капсуле на 25 кг массы тела на ночь.
Тинидазол. Перекрестно наследует недостатки метронидазола как препарат той же категории.
Рекомендуемая схема использования тинидазола аналогична схеме использования метронидазола.
Фуразолидон. Препарат из категории нитрофуранов. Уступает нифурателу по безопасности и комплаентности. В отличие от нифуратела, необходим 4-кратный прием в сутки. Фуразолидон относится к категории антибиотиков, имеющих наименьшую стоимость, в связи с чем его можно рассматривать для назначения малообеспеченным пациентам. Препарат необходимо запивать большим количеством воды.
Рекомендуемая схема использования: 100 мг после еды каждые 6 часов, 5-7 дней [19].
Нифуроксазид. Данный антибиотик также относится к категории нитрофуранов. Представлен такими препаратами, как Энтерофурил и Эрсефурил. Этот медикамент почти не всасывается в системный кровоток, в связи с чем оказывает воздействие только на уровне ЖКТ. Не влияет на нормальную микрофлору кишечника, поэтому не требует приема нормализаторов микрофлоры. Обладает невысокой комплаентностью в связи с необходимостью 4-разового приема.
Рекомендуемая схема использования: 200 мг каждые 6 часов (независимо от приема пищи), 5-7 дней [19].
Тетрациклин. Антибиотик, входящий в группу препаратов второй линии. Считается достаточно токсичным вследствие высокой частоты побочных эффектов со стороны почек и слабокомплаентным в связи с необходимостью 4-разового приема. В силу невысокой стоимости может быть использован пациентами, ориентированными на бюджетные схемы лечения.
Рекомендуемая схема использования: 500 мг каждые 6 часов между приемами пищи, 5-7 дней [19].
Доксициклин. Антибиотик из категории тетрациклинов. Переносится лучше, чем тетрациклин. Можно использовать при почечной недостаточности. Представлен на фармрынке препаратом Юнидокс солютаб. Высокоэффективен при наличии сочетанных патологий бактериального генеза со стороны как ЖКТ, так и кожных покровов.
Рекомендуемая схема использования: 100 мг 2 раза в день после еды, 5-7 дней [19].
Рифаксимин. Данный антибиотик выпускается под названием Альфа Нормикс. Он не всасывается в системный кровоток, поэтому не оказывает системных побочных эффектов. При этом обладает высокой эффективностью при борьбе с патогенными микроорганизмами, паразитирующими в ЖКТ.
Рекомендуемая схема использования: 400 мг 2 раза в день, 5-6 дней [19].
Азитромицин. Макролид широкого спектра действия, имеющий репутацию высокоэффективного и безопасного антибиотика с высокой комплаентностью. Учитывая высокую скорость накопления субстанции в плазме крови (более 15 норм МПК90 за 2 приема) и длительный период элиминации (до 5 суток), может быть рассмотрен как препарат выбора для ультракоротких курсов эрадикации [4].
Представлен брендом Сумамед и дженериками Хемоми-цин, Азитрал и т. д. Для ультракоротких курсов целесообразно применение оригинального азитромицина.
Рекомендуемая схема использования: 500 мг 1 раз в день между завтраком и обедом, 6 дней (для ультракоротких курсов, в соответствии с аннотацией к препарату, — 1 г, 3 дня) [19].
Рифабутин. Антибиотик из категории рифамицина. Малораспространен вследствие принадлежности к категории препаратов для лечения туберкулеза. Может быть использован для эрадикации при наличии полирезистентного штамма [6, 13, 16].
Рекомендуемая схема использования: 300 мг 2 раза в день за 15 минут до еды, 5-7 дней [19].
Цефтибутен. Цефалоспорин III поколения (Цедекс). Обладает высокой комплаентностью и эффективностью. При приеме по 400 мг/сут. МПК90 (8 мг/л) превышается более чем в 2 раза (18 мг/л). Может быть рассмотрен как препарат для проведения эрадикации [3].
Рекомендуемая схема использования: 400 мг 1 раз в день между завтраком и обедом, 5 дней [19].
Эрадикационные наборы таблеток
Пилобакт. Упаковка содержит 7 стрипов, каждый рассчитан на 1 день лечения и состоит из 2 капсул омепразола (20 мг), 2 таблеток кларитромицина (250 мг) и 2 таблеток тинидазола (500 мг).
Пилобакт АМ. Упаковка набора таблеток состоит из 7 стрипов. Каждый стрип состоит из 2 капсул омепразола (20 мг), 2 таблеток кларитромицина (500 мг) и 4 капсул амоксицилли-на (500 мг).
Пилобакт НЕО. Аналогичная предыдущим концепция реализации эрадикационного набора таблеток, состоящая из 7 стрипов в упаковке. Каждый стрип содержит 2 капсулы омепразола (20 мг), 2 таблетки кларитромицина (500 мг) и 2 таблетки амоксициллина (1 г).
Эрадикационные наборы таблеток, безусловно, обладают максимальной комплаентностью вследствие наглядности предложенных методов лечения. Тем не менее практика показывает, что эти наборы таблеток (в частности, Пилобакт АМ) до крайней степени снижают качество жизни пациентов по причине максимально выраженных побочных эффектов, которые, в первую очередь, свидетельствуют о токсическом воздействии препаратов на печень, а также о существенном снижении моторики верхних отделов ЖКТ. Использование предложенных эрадикационных наборов представляется возможным только при полноценной защите печени с помощью УДХК, прокинетиков (Ганатон, Мотилиум) и нормализаторов микрофлоры. В стандартных ситуациях, допускающих использование отдельно взятых медикаментов, применение подобных наборов таблеток не рекомендуется.
Другие противохеликобактерные препараты Нормализаторы кишечной микрофлоры
Эта группа препаратов делится на три основные категории:
• пробиотики (живые микроорганизмы);
• пребиотики (субстрат для поддержания жизнедеятельности микроорганизмов);
• синбиотики (препараты, сочетающие в себе пробиоти-ческую и пребиотическую субстанции).
Пробиотики представлены двумя формами: лиофилизиро-ванные (сухие) и жидкие.
Пробиотики
Жидкие пробиотики (нормофлорины, габрифлорины, био-вестины и др.) характеризуются быстрым началом действия и, как правило, содержат более высокую концентрацию биомассы по сравнению с пробиотиками в сухих формах. Но при этом жидкие пробиотики имеют ряд недостатков, в числе которых не всегда приятный вкус, ограниченный срок годности, строгие условия хранения, более высокая стоимость по сравнению с сухими пробиотиками.
Сухие пробиотики начинают действовать несколько медленнее, но срок их действия может быть более длительным. При этом у них менее жесткие условия хранения, меньшая стоимость и более высокая комплаентность, в связи с чем в большинстве случаев их применение предпочтительно. Эффективность пробиотиков повышается, если начать их использовать за 1 неделю до начала антибиотикоте-рапии.
Бифиформ, Аципол, Линекс, Бион 3. Это наиболее известные пробиотики. Содержат 1,2 х 107 микроорганизмов. Тот факт, что в 1 мл кисломолочных продуктов содержится до 1 х 107 микроорганизмов, свидетельствует об эквивалентности стакана такой закваски 200-250 капсулам каждого из указанных препаратов, что красноречиво характеризует потенциальную эффективность таких пробиотиков. Использование их для защиты от антибиотикоассоцииро-ванных побочных эффектов не рекомендуется.
Супер 8 Плюс Пробиотик. Канадский нормализатор микрофлоры, состоящий из 8 штаммов, гарантированно содержащий 2,5 х 1010 микроорганизмов на протяжении всего срока годности (на момент расфасовки — 4,2 х 1010). Наиболее удобен в применении вследствие необходимости однократного приема в сутки. Учитывая тот факт, что все пробиотики должны храниться в холодильнике, это оптимальный вариант пробиотика для лиц, ведущих интенсивный образ жизни.
Рекомендуемая схема терапии: 1 капсула после завтрака, 4 недели.
Примадофилус Бифидус. Пробиотик, содержащий 4 штамма микроорганизмов общим количеством около 3 х 109 единиц. Может рассматриваться как бюджетная альтернатива другим пробиотическим составам.
Рекомендуемая схема лечения: 1 капсула во время каждого приема пищи, 4 недели.
Бифидум БАГ. Пробиотическая субстанция, содержащая в 1 порции 1 х 1013 (!) микроорганизмов (эквивалентно более чем 833 000 капсул Линекса и 1 000 000 капсул Аципола, Бион 3 или Бифиформа). Содержит витаминно-минеральный комплекс. Рассматривается как единственный препарат из числа бифидумсодержащих пробиотиков, способный сформировать биопленку, активируя при этом собственные полезные бактерии организма [14]. Необходимо принимать в свежем виде, поскольку срок годности препарата составляет 3 месяца. Целесообразно упротреблять в комплексе с Трилактом (естественным биосорбентом с антибактериальным эффектом, одновременно обладающим иммуномодулирующими свойствами) и Экофлором
(селективным сорбентом-детоксикантом). В рамках эрадикации используется в качестве самостоятельного про-биотика.
Рекомендованная схема применения: 1/2 флакона 2 раза в день, утром — натощак, вечером — на ночь, 4 недели.
После завершения эрадикации рекомендуется продолжить схему применения в таком виде: Экофлор — 1 доза утром натощак, Бифидум БАГ — 1 доза вечером перед сном, в течение 10 дней; далее Трилакт — 1 доза утром натощак, Бифидум БАГ — 1 доза вечером перед сном, в течение 20 дней. Упрощенная схема приема: Трилакт — 1 доза утром натощак, Бифидум БАГ — 1 доза вечером перед сном, в течение 20-30 дней [14].
Бактистатин. Пробиотический препарат на основе Bacillus Subtilis, оказывающий хеликостатическое действие, потенцируя эффективность эрадикационной терапии.
Рекомендованная схема применения: 2 капсулы 2 раза в день во время еды, 4 недели.
Энтерол. Пробиотик на основе Saccharomyces boulardii. Его назначение возможно для предупреждения развития антибиотикоассоциированной диареи.
Рекомендованная схема применения: 1 капсула 2 раза в день после еды, 4 недели.
Синбиотики
Нормоспектрум. По нашим наблюдениям, это один из лучших лиофилизированных синбиотиков, доступных на территории России. Содержит 5 х 108 микроорганизмов, представленных 9 штаммами, а также пребиотическую субстанцию (инулин) и витаминно-минеральный комплекс, которые поддерживают жизнедеятельность микробных единиц. Обладает максимальной эффективностью. В рамках проводимого нами исследования среди нескольких сотен пациентов, проходивших эрадикационную терапию, не было ни одного случая антибиотикоассоциированной диареи, что характеризует данный синбиотик с самой лучшей стороны и позволяет рекомендовать его для использования в любых случаях анти-биотикотерапии [10].
Использованная нами схема применения: 1 капсула во время каждого приема пищи, 4 недели.
Корал Пробиотик. Канадский нормализатор кишечного микробиоценоза, состоящий из 2 штаммов в количестве 5 х 109 микроорганизмов, а также инулина. Является синби-отиком, наряду с Нормоспектрумом. Так же удобен в применении, как Супер 8 Плюс Пробиотик. Рекомендуемая схема терапии: 2 капсулы во время завтрака, 4 недели.
Препараты реабилитационной схемы лечения
Как известно, HP является микроорганизмом, способствующим развитию локального патологического иммунного ответа на уровне слизистой оболочки желудка, что вызывает нейтрофильный лейкоцитоз и дифференцировку наивных Т-хелперов в субпопуляцию Th1, ответственную в большей степени за внутриклеточный иммунитет и не способную противостоять хеликобактерной контаминации. В соответствии с феноменом реципрокной супрессии развитие Т-клеточного иммунитета по неправильному пути дополнительно уменьшает субпопуляцию Th2, ответственную за внеклеточный иммунитет и способную воздействовать на НP. В результате этого формируются хронизация процесса и торпидность его течения [5].
62
№ 3 (71) — 2012 год
DW/LVhJDjpty
По данным авторов, аутоиммунное воспаление, представленное нейтрофильным лейкоцитозом, самостоятельно перезапускается на протяжении полугода после достигнутой эрадикации. Для разрыва данного порочного круга мы рекомендуем схему, содержащую прокинетик, анксиолитик и гепатопротектор.
Прокинетики
Наиболее показаны к применению после использования эрадикационной схемы, включавшей ИПП, для которых свойственно наличие побочного эффекта в виде дискоординации моторики верхних отделов ЖКТ (особенно в максимальных дозах, рекомендуемых Маастрихт-^) и расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
Домперидон. Представлен на фармрынке под названием Мотилиум. Входит в состав препарата Омез Д.
Рекомендуемая схема применения: 10 мг 3 раза в день за 15 минут до еды (плюс при необходимости — на ночь), 4 недели.
Итоприд. Известен как Ганатон. Обладает более высокой эффективностью по сравнению с Мотилиумом.
Рекомендуемая схема применения: 50 мг 3 раза в день за 15 минут до еды (плюс при необходимости — на ночь), 4 недели.
Анксиолитики
Сульпирид. Торговое наименование — Эглонил. Препарат двойного действия. В минимальных дозировках оказывает гас-троэнтеропротекторное действие, характеризующееся противовоспалительным эффектом. В больших дозировках используется в психиатрической практике. Тем не менее продается без рецепта, что характеризует его как достаточно безопасный препарат. Обладает очень большой терапевтической широтой. Гастроэнтерологические дозировки не достигают 5% от максимальной суточной дозы (3200 мг). Примерно к середине курса пациенты отмечают дополнительный положительный эффект, очевидно, обусловленный кумулятивным действием и проявляющийся в виде повышения стрессоустойчивости. При возникновении нечастого побочного эффекта в виде сонливости целесообразно переносить начало суточного приема на середину дня: принимать препарат в обеденные часы, в 17 часов и после ужина либо объединять утреннюю и вечернюю порции, принимая на ночь двойную дозу (100 мг). В крайнем случае — полный отказ от утренней дозы препарата [2].
Рекомендуемая терапевтическая доза: 50 мг 3 раза в день после еды, 4 недели.
Гепатопротекторы
Урсодезоксихолевая кислота. Как указывалось выше, УДХК — наиболее эффективный гепатопротектор, оригинальным представителем которого является Урсофальк. Обладает как гепатотропным, так и гастрохолецистопротекторным действием, регулируя образование и выделение желчи и препятствуя ее рефлюксу в желудок. Эффективность дан-
ного препарата подтверждается правилом «двух 6 и 90», заключающимся в том, что 6-миллиметровые в диаметре камни желчного пузыря растворяются на 90% за 6 месяцев с вероятностью 90%. Высокоэффективен при билиарном сладж-синдроме [1].
Для пациентов, имеющих ограниченные финансовые возможности, можно рассматривать в качестве препаратов выбора дженерики УДХК (Урсосан, Урсодекс, Урсолив и др.), но они проявляют меньшую активность вследствие того, что Урсофальк повышает концентрацию УДХК в билиарной желчи до 64%, а аналоги — не более чем до 50% [12].
Рекомендуемая схема применения: 1 капсула на 25 кг массы тела на ночь, 4 недели.
Адеметионин. Оригинальный представитель — Гептрал. Обладает столь высокой эффективностью, что способен восстанавливать пораженные гепатоциты на стадии предракового состояния у потаторов (лиц, страдающих алкоголизмом). Активный компонент склонен к быстрому распаду, проявляющемуся в недостаточно высокой эффективности дженериков, в связи с чем целесообразно применение оригинального адеметионина. Вынимать таблетки из блистера рекомендуется непосредственно перед их употреблением [11].
Рекомендуемая схема применения: 800 мг между завтраком и обедом, 4 недели.
Эссенциальные фосфолипиды
Попытки использовать препараты этой категории (Эссенциале форте Н, Эссливер форте, Фосфоглив и др.) для нивелирования гепатотоксичных эффектов от таких препаратов, как кларитромицин, не увенчались успехом, вследствие чего их использование в рамках эрадикационных схем не представляется целесообразным.
Основываясь на опыте эффективного лечения хеликобак-терного поражения ЖКТ — как своем, так и ведущих специалистов-гастроэнтерологов, — мы предлагаем алгоритм подбора оптимальной эрадикационной схемы, учитывающей состояние здоровья пациента, его жалобы, а также финансовые возможности. В таблицах 1-5 представлены шаблоны, позволяющие подобрать индивидуальную схему лечения для каждого пациента, страдающего Helirabacter-ассоциирован-ными поражениями ЖКТ.
Заключение
Гастроэнтерологи нередко отказываются от проведения эрадикации, ссылаясь на некую концепцию, в соответствии с которой Helicobacter pylori можно не уничтожать. Но, как говорит один из ведущих хеликобактериологов мира Д. Грэхем, «хороший хеликобактер — мертвый хеликобак-тер». Считать условно патогенной инфекцию, которая с различной степенью вероятности может приводить к развитию язвенной болезни и рака желудка (подтверждением
Рекомендуемый формат эрадикационной схемы Таблица 1
Недели ИПП Де-Нол Антибиотик (I неделя) Антибиотик (II неделя) Пробиотик
1 (V) V V
2 V V V V
3 V V V V
4 (V) V V
Таблица 2
Ассортимент антибиотиков для эрадикации
1-я линия 2-я линия
Флемоксин солютаб 1 г 2 раза в день, утро/вечер, за 15 минут до еды, 7 дней Таваник 500 мг 2 раза в день, утро/вечер, за 15 минут до еды, 7 дней
Макмирор 400 мг 2 раза в день, утро/вечер, за 15 минут до еды, 7 дней Вильпрафен 1 г 2 раза в день между приемами пищи, 7 дней
Сумамед (ультракороткий курс) 500 мг 1 раз в день между завтраком и обедом, 3 дня Сумамед 500 мг 1 раз в день между завтраком и обедом, 6 дней
Альфа-нормикс 400 мг 2 раза в день, 6 дней Юнидокс солютаб 100 мг 2 раза в день после еды, 7 дней
Цедекс (короткий курс) 400 мг 1 раз в день, 5 дней Рифабутин 300 мг 2 раза в день за 15 минут до еды, 7 дней
Хемомицин (для бюджетной схемы) 500 мг 1 раз в день между завтраком и обедом, 6 дней Глево (для бюджетной схемы) 500 мг 2 раза в день, утро/вечер, за 15 минут до еды, 7 дней
Энтерофурил или Эрсефурил (для бюджетной схемы, не требуют приема пробиотика) 200 мг каждые 6 часов, 7 дней Фуразолидон (для бюджетной схемы) 100 мг после еды каждые 6 часов, 7 дней
Тетрациклин (для бюджетной схемы) 500 мг каждые 6 часов между приемами пищи, 7 дней
Таблица 3
Ассортимент ингибиторов протонной помпы
1-я линия 2-я линия
Нексиум 20 мг 2 раза в день за 1 час до еды, 3-4 недели Нольпаза (для бюджетной схемы) 20 мг 2 раза в день за 1 час до еды, 3-4 недели
Омез Д (для бюджетной схемы/при наличии ГЭРБ) 10 мг 2-3 раза в день за 1 час до еды, 3-4 недели
Таблица 4 Ассортимент нормализаторов микрофлоры
1-я линия 2-я линия
Нормоспектрум 1 капсула во время каждого приема пищи, 4 недели Бактистатин 2 капсулы 2 раза в день во время еды, 4 недели
Бифидум БАГ 1/2 флакона 2 раза в день, утром — натощак, вечером — на ночь, 4 недели Энтерол 1 капсула 2 раза в день после еды, 4 недели
Супер 8 Плюс Пробиотик 1 капсула после завтрака, 4 недели Примадофилус бифидус 1 капсула во время каждого приема пищи, 4 недели
Корал Пробиотик 2 капсулы во время завтрака, 4 недели
Рекомендуемый формат реабилитационной схемы Таблица 5
Линии терапии Прокинетик Анксиолитик Гепатопротектор
1-я линия Ганатон Эглонил Урсофальк
50 мг 3 раза в день за 15 минут 50 мг 3 раза в день после еды, 1 капсула на 25 кг массы тела на
до еды, 4 недели 4 недели ночь, 4 недели
2-я линия Мотилиум 10 мг 3 раза в день за 15 минут до еды, 4 недели Урсодекс/Урсосан 1 капсула на 25 кг массы тела на ночь, 4 недели
чему является каскад Корреа), по меньшей мере, халатно. Вероятно, причиной сомнений в необходимости эрадикации является своеобразная интерпретация соотношения «риск — польза», обусловленная существенными побочными эффектами, развивающимися при назначении несбалансированной схемы лечения [4, 15].
По нашему убеждению, нет плохих препаратов — есть плохие назначения. И хочется надеяться, что данный аналитический обзор позволит специалистам найти оптимальные алгоритмы, позволяющие их пациентам с высокой степенью эффективности излечиться от нежелательной инфекции без существенных потерь в качестве жизни.
64
№ 3 (71) — 2012 год
Резюме
Цель работы: оптимизация эрадикационной терапии у пациентов, страдающих Helicobacter-ассоциированным поражением верхних отделов ЖКТ.
Основные положения. Обзор посвящен подбору препаратов для эрадикации хеликобактерной инфекции. Рассматриваются такие группы препаратов, как ингибиторы протонной помпы, антибиотики, соль висмута, эрадикационные наборы таблеток, нормализаторы кишечного микробиоценоза, прокинетики, анксиолитики, гепатопротекторы. Обсуждается целесообразность применения нормализаторов микрофлоры с целью предупреждения развития антибиотикоассоциированных побочных эффектов. Актуализируется необходимость проведения реабилитационной постэрадикационной схемы лечения, направленной на нивелирование последствий длительного деструктивного влияния Helicobacterpylori на слизистые оболочки верхних отделов ЖКТ.
Выводы. Ввиду недостаточно высоких профилей эффективности и переносимости стандартных схем целесообразно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента и подбирать персонифицированные методы лечения Helicobacter-ассоциированного поражения ЖКТ, разработке которых посвящен данный аналитический обзор.
Ключевые слова: эрадикация, Helicobacter pylori (HP), антибиотики, ингибиторы протонной помпы (ИПП), пробиотики.
Summary
Review Objective: To optimize eradication therapy in patients with upper gastrointestinal (GI) disorders associated with Helicobacter pylori. Key Points: This is a review of ways to choose anti-Helicobacter pylori drug treatment. This analytical review includes proton pump inhibitors, antibiotics, bismuth salt, tablet combinations for eradication of Helicobacter pylori, medications that restore intestinal flora, prokinetic agents, anxiolytics, and hepatoprotective agents. The authors discuss the necessity to use medications that help restore normal intestinal flora in order to prevent antibiotic-associated side effects. They also emphasize that after eradication therapy, patients need a course of rehabilitation treatment. This will help negate long-term effects of Helicobacter pylori, leading to the destruction of the mucous membrane in the upper GI tract. Conclusions: Standard anti-Helicobacter pylori regimens are not sufficiently effective and very well tolerable. Thus, treatment strategies for GI disorders associated with Helicobacter pylori should be individually chosen and tailored, based on the patient's characteristics. This paper provides an analytical review of these issues.
Keywords: eradication, Helicobacter pylori (HP), antibiotics, proton pump inhibitors (PPIs), probiotics.
Литература
1. Бабак О. Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение// Сучасна гастроэнтеролог!'я. 2003. № 1 (11). С. 28-30.
2. Вельтищев Д. Ю. Многоликий Эглонил // РМЖ. 2001. № 25. С. 1-10.
3. Веселов А. В. Цефтибутен: место в терапии инфекций / А. В. Веселов, Р. С. Козлов // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2006. Т. 8. № 4. С. 368-382.
4. Исаков В. А. Азитромицин (Сумамед) — новый компонент антихеликобактерной терапии / В. А. Исаков, Л. В. Кудрявцева // Клин. фармакология и терапия. 2000. Т. 9. № 1. С. 22-24.
5. Исаков В. А. Хеликобактериоз/ В. А. Исаков, И. В. Домарадский. М.: Медпрактика-М, 2003. 412 с.
6. Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей / С. Н. Козлов, Л. С. Страчунский. М.: МИА, 2009. 448 с.
7. Маев И. В. Препараты висмута в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / И. В. Маев, А. А. Самсонов, Н. Н. Голубев // Клин. медицина. 2008. № 9. С. 57-63.
8. Маев И. В. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита / И. В. Маев, Н. Н. Голубев // РМЖ. 2010. Т. 18. № 28. С. 3-7.
9. Новоселов А. В. К вопросу о терапии метронидазолом розацеа в свете коморбидности с хеликобактериозом // Сб. тез. V меж-дунар. конф. «Новые аспекты дерматовенерологии: Наука и практика». МЗ РК. Алматы, 2008. С. 63.
10. Новоселов А. В. Модификация эрадикационной схемы Н. pylori посредством применения нормализатора микрофлоры // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», 2011. С. 123-124.
11. Подымова С. Д. Современные представления о патогенезе и терапии внутрипеченочного холестаза // РМЖ. 2001. № 2. С. 1-4.
12. Пятница-Горпинченко Н. К. Фармацевтическая компания Dr. Falk Pharma GmbH: еще одна ступень к вершине. URL: http://health-ua.com/pics/pdf/ZU_2011_GASTR0_1/39.pdf (05.06.2012).
13. Рифабутин — препарат второго ряда для борьбы с H. pylori. URL: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=367 (15.06.2012).
14. Сравниваем эффективность применения и цены сухих Бифидумбактерин форте, Линекс и «Бифидум — жидкий концентрат бифидобактерий» (прежнее название Бифидум 791 БАГ) — инструкция по применению и отзывы специалистов. URL: http://www.microflora.ru/probiotiki/sravnenie-effektivnosti-suchich-probiotikov-bifidumbakterin-forte-lineks-i-zhidkogo-bifidum-bag-bivshiy-bifidum-791-bag-instruktsiya-po-primeneniiu-dlya-novorozhdennich-detey-otzivi-i-tseni (05.05.2012).
15. Успенский Ю. П. Инфекция Helicobacter pylon в клинической практике / Ю. П. Успенский, А. Н. Суворов, Н. В. Барышникова. СПб.: ИнформМед, 2011. 572 с.
16. Фадеенко Г. Д. Лечение инфекции H. pylon: настоящее и будущее. URL: http://www.nedug.ru/library/язвенная_болезнь/ Лечение-инфекции-Pylori-настоящее-будущее (15.06.2012).
17. Хомерики Н. М. Некоторые механизмы развития побочных эффектов антихеликобактерной терапии и пути их коррекции / Н. М. Хомерики, С. Г. Хомерики. URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gastro/05_02/22.shtml (05.05.2012).
18. Что мы знаем о хроническом гастрите / И. В. Маев [и др.] // Фарматека. 2011. Т. 223. № 10. С. 10-17.
19. Jafri N. S. Meta-analysis: Sequential Therapy Appears Superior to Standard Therapy for Helicobacter pylori Infection in Patients Naive to Treatment// S. N. Jafri, A. C. Hornun, W. C. Howden. URL: http:// www.annals.org/content/148/12/923.full (05.05.2012). ■
