CC BY
216
21. Rotterdamskij E. Pohvala gluposti. Har'kov: Litera Nova, 2011.
22. Rubinshtejn S. L. Problemy obshchej psihologii. M.: Pedagogika, 1973.
23. Stratanovskij G A. Feofrast i ego «Haraktery» // Feofrast. Haraktery. M.: Ladomir, 1993.
24. Feofrast. Haraktery. M.: Ladomir, 1993.
25. Fromm E. Psihoanaliz i etika. M.: Respublika, 1993.
26. Jakovlev V. Seren K'erkegor i Lev Shestov // S. K'erkegor. Naslazhdenie i dolg. Rostov n/D: Feniks, 1998.S.380-383.
Ю. В. Мухитова
АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА ЧЕРЕЗ ОЦЕНКУ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Cтатья посвящена разработке алгоритма определения степени выраженности психического дефекта через оценку когнитивных функций у больных шизофренией. Особое внимание уделяется вопросу диагностического аппарата, позволяющего упростить процедуру определения степени выраженности психического дефекта, разработке диагностических таблиц. Проводимая патопсихологическая диагностика позволяет с применением таблиц диагностического коэффициента объективизировать процесс оценки степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией. Разработанный алгоритм определения степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией подтверждает свою эффективность на матриале экспериментальной и контрольной групп.
Ключевые слова: шизофрения, когнитивные функции, психический дефект, диагностический коэффициент.
Yu. Mykhitova
The Algorithm for Determining the Severity of mental Defect Through the Assessment of Cognitive Function of Patients with Schizophrenia
The article focuses on the development of the algorithm for determining the severity of mental defect through the assessment of cognitive function in patients with schizophrenia. A particular attention is paid to the diagnostic device that allows to simplify the procedure for determining the degree of mental defect, the development of diagnostic tables. Patopsyhological diagnostics allows to objectify the process of assessing the degree of mental defect in patients with schizophrenia through using the diagnostic rate tables. Ihe developed algorithm for determining the degree of mental defect in patients with schizophrenia has proved to be successful both in the experimental and control groups.
Keywords: schizophrenia, cognitive function, mental defect, diagnostic factor.
Определение степени выраженности пси- себя патогенетически различные элементы и
хического дефекта у больных шизофренией характеризующее состояние личности боль-
является одной из задач медико-социальной ного после выхода из психотического со-
экспертизы при определении группы инва- стояния и редукции острых психотических
лидности [3]. Дефект — это сложное психо- симптомов, псевдоорганических нарушений,
патологическое образование, включающее в определяющих снижение качества социаль-
ного функционирования больных шизофренией [9; 10; 11]. Когнитивные расстройства (нарушения внимания, восприятия и мышления, исполнительной функции) рассматриваются как один из компонентов шизофренического дефекта, затрудняющего социальную адаптацию и приводящего к формированию ряда вторичных нарушений, инвали-дизации [5; 7; 8; 10]. Определение характера и степени выраженности нарушений когнитивных функций является одной из задач экспериментально-психологической диагностики [2; 6]. Целью данного исследования является разработка алгоритма определения степени выраженности психического дефекта через оценку когнитивных функций у больных шизофренией для разработки более точного подхода к вопросам дифференциальной диагностики степени выраженности дефекта в рамках проведения медикосоциальной экспертизы, обоснования реабилитационной тактики в отношении конкретного больного с разным уровнем психического дефекта [3].
Обследование проводилось на базе амбулаторного отделения городского психоневрологического диспансера № 7 (со стационаром), диагноз устанавливался врачом-психиатром в соответствии с критериями МКБ-10, степень выраженности психического дефекта определялась на основании решения экспертной врачебной комиссии или медико-социальной комиссии. В экспериментальную группу разработки диагностических таблиц вошли 104 человека в возрасте 25-40 лет с диагнозом «шизофрения параноидная» (Б 20.0), «шизофрения кататоническая» (Б 20.2), «шизофрения
простая» (Б 20.6), со стажем заболевания от 1 года до 15 лет: легкая степень психического дефекта (12 человек); умеренная степень психического дефекта (30 человек); выраженная степень психического дефекта (62 человека). Контрольную группу составили 60 пациентов с диагнозом шизофрения параноидная (Б 20.0), не вошедших в разра-
ботку диагностических таблиц, с разной степенью выраженности психического дефекта: легкая степень психического дефекта (20 человек); умеренная степень психического дефекта (20 человек); выраженная степень психического дефекта (20 человек). Для оценки состояния психических функций в рамках проведения патопсихологического обследования применялись следующие экспериментально-психологические
методы: внимание — таблицы Шульте, память — 10 слов, мышление (истощаемость, динамика, уровень обобщения / конкретность, искажение процесса обобщения, мотивационно-личностный компонент, критичность) — методика «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Пословицы», проба Эббингауза [2; 6]. Состояние каждой психической функции было характеризовано: 0 — отсутствие каких-либо нарушений; 1 — нарушения в легкой степени или нарушения единичного характера; 2 — нарушения в умеренной степени; 3 — нарушения в выраженной степени. Обработка и анализ данных осуществлялись с помощью применения метода последовательной диагностической процедуры [4].
Проводимая патопсихологическая диагностика когнитивных функций позволяет с применением таблиц диагностического ко -эффициента (ДК) объективизировать процесс оценки степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией (табл. 1).
Оцениваемая степень выраженности нарушений когнитивной функции (диапазон показателя: 0 — отсутствие нарушений, 1 — легкая степень выраженности, 2 — умеренная степень выраженности, 3 — выраженная степень выраженности) соотносится с ДК. Получаемая сумма диагностических коэффициентов позволяет вынести решение о степени выраженности психического дефекта по достижении одной из границ диагностического порога.
Таблица 1
Диагностическая таблица для определения степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией на основании оценки состояния когнитивных функций
Психическая функции Диапазоны показателей /Диагностический коэффициент
Легкая степень психического дефекта/ Умеренная степень психического дефекта Легкая степень психического дефекта/ Выраженная степень психического дефекта Умеренная степень психического дефекта/ Выраженная степень психического дефекта
Внимание _0_ < ± < ,2_< 3 3 -6 -3 -4 _0_< 1_ < _2.< 3 5 -7 -2 0 _0_< ± < ,2_< 3 2 -1 1 -4
Память _0_< 1 < 2_< 3 -1 2 -1 -1 _0_< 1 < 2_< 3 7 6 -2 -6 _0_< 1 < 2_< 3 8 4 2 -5
Конкретность мышления _0_< 1 < 2_< 3 4 5 -4 0 _0_< 1 < 2_< 3 7 13 -3 -1 _0_< 1 < 2_< 3 3 8 2 -2
Искажение процесса обобщения _0_< 1 < 2_< 3 7 4 -1 -1 _0_< 1 < 2_< 3 7 7 3 -3 _0_< 1 < 2< 3 3 0 3 -2
Истощаемость мышления _0_< 1 < 2_< 3 3 -1 -6 -4 _0_< 1 < 2_< 3 10 1 -6 -5 _0_< 1 < 2< 3 7 2 -1 -10
Динамика мышления _0_< 1 < 2_< 3 4 -6 -2 4 _0_< 1 < 2_< 3 8 -1 -5 -5 _0_< 1 < 2_< 3 5 6 -3 -9
Мотивационно- личностный компонент мышления _0_< 1 < 2_< 3 -2 -3 3 7 _0_< 1 < 2_< 3 0 0 1 0 _0_< 1 < 2_< 3 2 2 -3 -8
Критичность мышления _0_< 1 < 2_< 3 7 2 -7 4 _0_< 1 < 2< 3 10 6 -8 -5 _0_< 1 < 2_< 3 3 4 -1 -9
В качестве диагностического порога принятия решения выбраны значения ДК [+13;-13], что обеспечивает не более 5% ошибок первого и второго рода.
Разработанные диагностические таблицы позволили выделить наиболее информативные показатели при проведении дифференциальной диагностики степени выраженности психического дефекта (табл. 2).
При определении легкой и умеренной степени выраженности психического дефекта наибольшей информативностью обладают показатели: динамика мышления (1=4,027781), критичность (1=3,734836),
внимание (1=3,460128), конкретность мышления (1=2,535603), мотивационно-личностный компонент мышления (1=2,351749), ис-тощаемость мышления (1=2,311549). При дифференцировке легкой и выраженной степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией большую информативность несут признаки: критичность (1=9,153752), динамика мышления (1=7,855802), истощаемость мышления (1=7,557852), снижение уровня обобщений (1=5,25514б), внимание (1=5,89933), память (1=4,894348), искажение процесса обобщения (1=3,173279).
Таблица 2
Информативность показателей когнитивных функций при определении степени выраженности психического дефекта
Признак Легкая степень психического дефекта/ Умеренная степень психического дефекта Легкая степень психического дефекта/ Выраженная степень психического дефекта Умеренная степень психического дефекта/ Выраженная степень психического дефекта
Внимание 0 1,505149 3,109204 0,272811
1 1,505149 2,702979 0,15599
2 0,250858 0,086772 0,041831
3 0,198971 0,000382 0,181535
Суммарный 3,460128 5,89933 0,652172
Память 0 0,026393 0,958616 1,329173
1 0,294854 2,182298 0,842089
2 0,013797 0,347091 0,221931
3 0,013196 1,406342 1,132131
Суммарный 0,346873 4,894348 3,525324
Конкретность мышления 0 0,198971 0,479308 0,054241
1 1,220051 4,172094 0,664586
2 1,106595 0,369749 0,190906
3 0,009987 0,233994 0,341104
Суммарный 2,535603 5,255146 1,250838
Искажение процесса обобщений 0 0,198971 0,479308 0,054241
1 0,931961 0,958616 0,000153
2 0,036239 0,589157 0,922081
3 0,113943 1,146197 0,531501
Суммарный 1,281112 3,173279 1,507975
Истощаемость мышления 0 0,882649 4,580441 1,263640
1 0,024609 0,147056 0,292624
2 1,205322 1,708345 0,039982
3 0,198971 1,220101 2,415704
Суммарный 2,311549 7,557852 4,011951
Динамика мышления 0 1,467427 5,239196 1,036401
1 2,157263 0,038999 1,577176
2 0,204119 1,590404 0,637002
3 0,198970 0,987202 2,204301
Признак Легкая степень психического дефекта/ Умеренная степень психического дефекта Легкая степень психического дефекта/ Выраженная степень психического дефекта Умеренная степень психического дефекта/ Выраженная степень психического дефекта
Суммарный 4,027781 7,855802 5,458819
Мотивационно- личностный компонент мышления 0 0,102059 0,000383 0,115050
1 0,680726 0,005839 0,559263
2 0,637002 0,125492 0,194917
3 0,931960 0,002919 1,046241
Суммарный 2,351749 0,134634 1,915471
Критичность мышления 0 0,931960 1,526813 0,054240
1 0,446642 3,445178 1,362047
2 2,157263 3,059750 0,069335
3 0,198970 1,122010 2,415704
Суммарный 3,734836 9,153752 3,901327
При определении умеренной или выраженной степени выраженности психического дефекта наибольшей информативностью обладают показатели: динамика мышления (1=5,458819), истощаемость мышления (1=4,011951), критичность (1=3,901327), память (1=3,525324).
Проверка диагностических таблиц в экспериментальной группе продемонстрировала схожий результат с проверкой таблиц на
том же пороге ДК в контрольной группе (табл. 3).
Разработанные в процессе исследования таблицы диагностических коэффициентов определения степени выраженности психического дефекта на основании оценки состояния когнитивных функций подтвержают свою эффективность на 5% пороге достоверности значимости.
Таблица 3
Результаты проверки диагностической таблицы для дифференциальной диагностики легкой — умеренной — большой степени выраженности психического дефекта
Ответы Экспериментальная группа Контрольная группа Всего
n % ошибок n % ошибок n % ошибок
Диагностика легкой — умеренной степени выраженно сти психического дефекта Правильные 29 69 25 65 54 65
Ошибочные 2 4 0 0 2 2
Неопределенные 11 27 15 35 26 33
Всего 42 100 40 100 82 100
Ответы Экспериментальная группа Контрольная группа Всего
n % ошибок n % ошибок n % ошибок
Диагностика умеренной — большой степени выраженности психического дефекта Правильные 47 51 20 50 67 51
Ошибочные 3 3 1 3 4 3
Неопределенные 42 46 18 45 60 46
Всего 92 100 40 100 132 100
Диагностика легкой — большой степени выраженно сти психического дефекта Правильные 41 55 26 65 67 59
Ошибочные 3 4 0 0 3 2
Неопределенные 30 41 14 35 44 39
Всего 74 100 40 100 114 100
Приведем пример определения степени выраженности психического дефекта на основании оценки когнитивных функций.
Случай № 1. Пациентка А., 1982 г. р., диагноз: Б 20.09, стаж заболевания — 9 лет, 2-я группа инвалидности. Задача. Определение степени выраженности психического
дефекта — умеренная — выраженная при допустимом уровне ошибок первого и второго рода 5%. Оценка экспертной комис -сии: выраженная. Оценка степени выраженности психического дефекта посредством диагностических таблиц: выраженная (табл. 4).
Таблица 4
Применение диагностических таблиц определения степени выраженности психического дефекта:
Признак Величина признака Диагностический коэффициент
Легкая/Умеренная степень выраженности Умеренная/Большая степень выраженности
Внимание 0 +5 +2
Память 2 -2 +2
Конкретность мышления 3 -1 -2
Искажение процесса обобщения 3 -3 -2
Истощаемость мышления 3 -5 -10
Динамика мышления 2 -5 -3
Мотивационно-личностный компонент мышления 2 +1 -2
Критичность мышления 2 -8 -1
Сумма: -18 -16
ответ правильный ответ правильный
В связи с недостаточной разработанностью диагностического аппарата и актуальностью вопросов дифференциальной диагностики в рамках проведения медикосоциальной экспертизы с участием психолога в оценке степени выраженности нарушений психических функций видится необходимым поиск более удобных и точных диагностических подходов в оценке психического дефекта у больных шизофренией, одним из которых может являться алгоритм опеделения степени выраженности психического дефекта через оценку состояния когнитивных функций [12]. В рамках разработки диагностических таблиц было продемонстрировано, что разработанный алгоритм подтверждает свою эффективность на материале экспериментальной и контрольной групп. Разработанный диагностический алгоритм повышает диагностическую и экс-
пертную значимость патопсихологических исследований когнитивных функций при определении степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией, конкретизируя направления диагностической работы патопсихолога при решении экспертных вопросов, в том числе, в рамках МСЭ.
Выводы. 1. Проводимая патопсихологическая диагностика позволяет с применением таблиц диагностического коэффициента объективизировать процесс оценки степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией.
2. Разработанный алгоритм определения степени выраженности психического дефекта у больных шизофренией подтверждает свою эффективность на материале экспериментальной и контрольной групп.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абрамов В. А., Путятин Г. Г., Абрамов А. В. Психический дефект при шизофрении и проблема госпитализма // Психиатрия и медицинская психология. 2008. № 1 (18). С. 101-116.
2. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: руководство для врачей и клинических психологов. М.: Московский психолого-социальный институт, 2009. 624 с.
3. Войтенко Р. М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилито-логии. СПб.: ИКФ Фолиант, 2002. 256 с.
4. Гублер Г. В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов. М., 1976. 316 с.
5. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Магомедова М. В. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования у больных шизофренией и шизоаффективными расстройствами на различных этапах заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. № 4. С. 31-35.
6. ЗейгарникБ. Ф. Патопсихология. 3-е изд. М.: Академия, 2005. 208 с.
7. Зотов М. В. Когнитивные нарушения и возможности их компенсации у больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта: Дис. ... канд. психол. наук. СПб., 1999. 182 с.
8. Иванов М. В., Незнанов Н. Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2008. 288 с.
9. Мелехов Д. Е. Проблема дефекта в клинике и реабилитации больных шизофренией // Врачебнотрудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. М., 1977. С. 27-41.
10. Морозов М. А., Бениашвили А. Г. Актуальные проблемы в развитии концепции психического дефекта при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. Т. 10. № 2. С. 4-12.
11. Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности // Шизофрения: мультидисциплинарное исследование / Под ред А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1972. 399 с.
12. Чередникова Т. В. Феноменология патологического мышления при шизофрении (обзор зарубежной литературы второй половины ХХ-ХХ1 века) // Вестник психотерапии. 2010. № 35(40). С. 9-24.
REFERENCES
1. Abramov V. A., Putjatin G G, Abramov A. V. Psihicheskij defekt pri shizofrenii i problema gospitalizma // Psihiatrija i medicinskaja psihologija. 2008. № 1 (18). S. 101-116.
2. Blejher V M., Kruk I. V., Bokov S. N. Klinicheskaja patopsihologija: rukovodstvo dlja vrachej i klinicheskih psihologov. M.: Moskovskij psihologo-social'nyj institut, 2009. 624 s.
3. Voitenko R. M. Sotsial'naja psihiatrija s osnovami mediko-sotsial'noj ekspertizy i reabilitologii. SPb.: IKF Foliant, 2002. 256 s.
4. Gubler G V. Vychislitel'nye metody raspoznavanija patologicheskih protsessov. M., 1976. 316 s.
5. Gurovich I. Ja., Shmukler A. B., Magomedova M. V. Sootnoshenie nejrokognitivnogo defitsita i sot-sial'nogo funktsionirovanija u bol'nyh shizofreniej i shizoaffektivnymi rasstrojstvami na razlichnyh etapah zabolevanija // Sotsial'naja i klinicheskaja psihiatrija. 2001. № 4. S. 31-35.
6. ZejgarnikB. F Patopsihologija. 3-e izd. M.: Akademija, 2005. 208 s.
7. Zotov M. V. Kognitivnye narushenija i vozmozhnosti ih kompensatsii u bol'nyh shizofreniej s razlichnoj stepen'ju vyrazhennosti defekta: Dis. ... kand. psihol. nauk. SPb., 1999. 182 s.
8. Ivanov M. V., Neznanov N. G Negativnye i kognitivnye rasstrojstva pri endogennyh psihozah: diag-nostika, klinika, terapija. SPb.: Izd-vo NIPNI im. V. M. Behtereva, 2008. 288 s.
9. Melehov D. E. Problema defekta v klinike i reabilitatsii bol'nyh shizofreniej // Vrachebno-trudovaja ekspertiza i social'no-trudovaja reabilitatsija lits s psihicheskimi zabolevanijami. M., 1977. S. 27-41.
10. Morozov M. A., Beniashvili A. G. Aktual'nye problemy v razvitii kontseptsii psihicheskogo defekta pri shizofrenii // Psihiatrija i psihofarmakoterapija. 2008. T. 10. № 2. S. 4-12.
11. Poljakov Ju. F. Patologija poznavatel'noj dejatel'nosti // Shizofrenija: mul'tidistsiplinarnoe issledovanie / Pod red. A. V. Snezhnevskogo. M.: Medicina, 1972. 399 s.
12. Cherednikova T. V. Fenomenologija patologicheskogo myshlenija pri shizofrenii (obzor zarubezhnoj lit-eratury vtoroj poloviny XX-XXI veka) // Vestnik psihoterapii. 2010. № 35(40). S. 9-24.
