CC BY
12
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
022-023
терпретируют по разному: одни оценивают это как "структурно нормальное сердце", другие — как "кардиомиопатию". Однако ни то, ни другое не объясняет истинную причину ВСС.
Результаты проведенных нами комиссионных судебно-медицинских экспертиз с привлечением врачей-кардиологов и данные литературы, показывают, что в большинстве случаев за "структурно нормальным сердцем" и гипердиагности-рованной КМП скрывается т.н. аритмогенная ВСС, обусловленная наследственными и врожденными заболеваниями сердца с высоким риском ВСС (синдром удлиненного или короткого интервала ОТ, синдрома Бругада и др.), которые при стандартном протоколе судебно-медицинского исследования трупа диагностировать крайне сложно или даже невозможно.
Детская кардиология
022 ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ С МУЛЬТИСИСТЕМНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Балыкова Л. А.1, Солдатов О. М.2, Ивянская Н. В.2, Щекина Н. В.2, Краснопольская А. В.1, Голдеева М. В.1, Зинникова К. Н.1, Нуякшина А. В.1
'Медицинский институт Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева, Саранск, Россия
2Мордовская Детская республиканская клиническая больница, Саранск, Россия larisabalykova@yandex.ru
В период разгара пандемии новой коронавирусной инфекции стали появляться сообщения о мультисистемой воспалительном синдроме (MIS-C), который протекает по типу "цитокинового шторма" и имеет много патогенетически общего с вторичным гемфагоцитарным синдромом. Вполне вероятно, что MIS-C представляет собой аналог тяжелой формы новой коронавирусной инфекции у взрослых.
Цель. Изучить спектр и распространенность клинико-инструментальных изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей с MIS-C, лечившихся в стационарах Республики Мордовия в период с апреля 2020 по январь 2021г.
Материал и методы. Методами стандартной электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, холтеровского монито-рирования (ХМ) и биохимического исследования обследовано 10 детей (9 мальчиков и 1 девочка) 5-15 лет (средний возраст — 9,1+0,7 лет) с MIS-C, установленным на основании критериев WHO. Заболевание развилось через 1-6 недель после вероятного инфицирования SARS-CoV-2 и характеризовалось поражением 3,4+0,6 систем, наиболее часто — кожи, сердечно-сосудистой, костно-суставной и пищеварительной системы.
Результаты. На момент поступления в стационар жалобы на одышку и боли в груди предъявляли 40% больных, всех беспокоила выраженная слабость. У всех пациентов регистрировалась синусовая тахикардия разной степени выраженности (94-127 в минуту), с увеличение среднедневной и средне-ночной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и тенденция к уменьшению циркадного индекса до 1,12+0,07), а с 2-ой недели тенденцию к уменьшению ЧСС относительно нормальных показателей для данного пола и возраста. У 1 пациента (10%) аускультативно определялась экстрасистолия. По результатам стандартной ЭКГ у 70% детей фиксировалось снижение вольтажа комплекса QRS в стандартных отведениях, у 80% — ST-t нарушения различной степени выраженности. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя зафиксирована у 1 ребенка. По данным ХМ желудочковая экстрасистолия 3548-22198 в сутки, дисфункция синусового узла, эпизоды наджелу-дочковой тахикардии с ЧСС 113-149 уд/мин отмечалась у 20% детей. У 3 пациентов определялось нарушение вари-
В этой связи предлагаем принять за норму, что диагностика причины ВСС в молодом возрасте без очевидных изменений миокарда и сосудов сердца должна включать:
— оценку макро- и микроскопических морфологических изменений с обязательной морфометрией сердца и применением специальных окрасок гистологических препаратов;
— оценку результатов лабораторных исследований (судеб-но-химического, биохимического, вирусологического и др.);
— оценку обстоятельств, предшествующих наступлению смерти (физическая нагрузка, конфликтная ситуация и пр.);
— уточнение прижизненного диагноза умерших при ретроспективном анализе ЭКГ, клинической картины;
— данные семейного анамнеза, обследования ближайших родственников умершего;
— молекулярно-генетическое исследование (по показаниям).
абельности ритма сердца. По результатам анализа АД средний уровень составил 100,4+1,2 мм рт.ст. тенденция к артериальной гипотензии определялась у половины детей, у 2 пациентов имел место шок, требовавший кардиотони-ческой поддержки. По результатам биохимических тестов у всех детей определялось повышение уровня тропонина I (от 1,3 до 3 норм) и Na-pro BNP (от 5 л до 98 норм). По результатам ЭхоКГ регистрировались снижение сократительной способности — фракции миокарда — выброса левого желудочка (у 80% детей) до 41-59%, дилатация полости левого желудочка сердца (у 70%), перикардиальный выпот (у 40%) и увеличение массы миокарда (у 20%) больных. Коронарных аневризм не обнаружено ни у одного пациента. У всех детей определялись выраженные воспалительные сдвиги с повышением уровня C-реактивного белка, про-кальцитонина, ферритина, признаки гиперкоагуляции с повышением уровня Д-димера, фибриногена и снижением антитромбина III. В динамике на фоне лечения ВВЧИ, стероидами, гепарином, антибактериальной, оксигено-и симптоматической терапии у 80% пациентов получен терапевтический эффект, 20% потребовалось подключение интицитокиновой терапии (блокатора интерлейкина 6).
Заключение. Новая коронавирусная инфекция протекает у детей легко, но у 0,64% больных проявляется MIS-C с выраженным, но обратимым поражением ССС.
023 АЛГОРИТМ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЕДИНСТВЕННЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ СЕРДЦА И ВЫСОКИМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТОКОМ ДО И ПОСЛЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ Сухарева Г. Э.
Медицинская академия им. С. И. Георгиевского, Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского, Симферополь, Россия suchareva@mail.ru
Цель. Совершенствование диспансерного наблюдения пациентов с единственным желудочком сердца (ЕЖС) до и после хирургической коррекции.
Материал и методы. В РДКБ (г. Симферополь) под наблюдением на протяжении 10 лет находились 24 ребенка от 0 до 18 лет с диагнозом и физиологией ЕЖС, 10 из них было проведено хирургическое лечение. Наблюдения охватывают дооперационный и отдаленный послеоперационный периоды. Результаты обследования соответствовали диагнозу ЕЖС, подтвержденному при внутрисердечном исследовании в кардиохирургическом центре.
Результаты. По типу ЕЖС классифицировался: SV double inlet LV, double inlet RV — 6 (25%), SV mitral atresia — 2 (8,3%), SV tricuspid atresia — 12 (50%), SV — unbalanced AV canal defect — 4 (16,7%). Наблюдались 12 (50%) детей с ЕЖС и высоким легочным кровотоком. У больных быстро возникала
024-025
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
объемная перегрузка ЕЖС, обеспечивающего как системное, так и легочное кровообращение. Длительное существование усиленного легочного кровотока приводило к изменениям в легочных сосудах вплоть до склеротических и повышению общесосудистого легочного сопротивления. Так, у 2 детей выявлена высокая ЛГ с развитием синдрома Эйзенменгера (давление в ЛА стало суперсистемным и составило 110-115 шш Щ). При возрастании легочного кровотока возрастает и системное насыщение; соотношение 0р/08 более 3,0 дает ВаЮ2 = 90%. По данным пульсоксиметрии ВаЮ2 колебалась в пределах 82-90%. Неотложные мероприятия были направлены на сбалансирование большого и малого кругов кровообращения (0р/08). Баланс был нарушен (0р/08 >1). Мероприятия, необходимые для сбалансирования этого состояния: повысить легочно-сосудистое сопротивление, коррекция ацидоза, снизить системно-сосудистое сопротив-
ление, гематокрит следует поддерживать на уровне 40-45%. При резко увеличенном легочном кровотоке и высокой ЛГ необходимо хирургическое сужение ЛА, которое выполнено 2 детям. В послеоперационном периоде наблюдение за детьми с ЕЖС после banding LA должно осуществляться следующим образом: контроль SatO2, Hb — 1 раз в месяц; профилактика и лечение СН; ЭхоКГ контроль градиента давления на тесьме — 1 раз в мес. в теч. 6 мес., затем 1 раз в 6 мес.
Заключение. При резко увеличенном легочном кровотоке и высокой ЛГ показано применение Бозентана (Траклира) — неселективного антагониста эндотелиновых рецепторов, который снижает как легочное, так и системное сосудистое сопротивление. Необходимо хирургическое суживание ЛА, что способствует уменьшению нарушений кровообращения и защищает малый круг кровообращения от прогрессирова-ния ЛГ.
Имплантируемые антиаритмические устройства
024 ЗНАЧЕНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ПРИЧИН СИНКОПАЛЬНЫХ ПРИСТУПОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРУЕМЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ Искендеров Б. Г.
Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза, Россия
iskenderovbg@mail.ru
Цель. Оценить диагностическую ценность длительного холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) у пациентов с имплантируемыми электрокардиостимуляторами (ЭКС), имеющих в анамнезе пре- и/или синкопе неясного генеза.
Материал и методы. Обследовано 136 пациентов (85 мужчин и 51 женщина) с имплантируемыми ЭКС, в возрасте от 38 до 74 лет (62,4±6,3 года). У 77 пациентов показаниями для имплантации ЭКС являлись атриовентрикулярные блокады II-III степеней, у 45 — брадикардическая форма синдрома слабости синусового узла и у 14 — симптомная мерцательная брадиаритмия. У 52 пациентов была DDD-стимуляция, у 40 — VVI-стимуляция, у 46 — AAI-стимуляция, в том числе у 30,2% пациентов — частотно-адаптивная стимуляция. До имплантации ЭКС 93 пациента (68,4%) имели пре- и/ или синкопе. ХМ ЭКГ проводилось от 1 до 4 раза (2,2±0,4 раза) и суммарная продолжительность составила в среднем 38,2±5,6 часов.
Результаты. Определение причин синкопальных состояний у пациентов с имплантируемыми ЭКС имеет важное значение для дифференциальной тактики выбора лечения и прогноза. Выявлено, что у 113 пациентов причинами пре- и/или синкопе были различные нарушения работы ЭКС, проявляющиеся частичной (преходящей) или полной неэффективностью электростимуляции сердца, и у 23 пациента — нейрорефлекторные вазодепрессивные гипотензивные состояния, в том числе у 7 пациентов, вызванных ятрогенным лекарственным фактором, на фоне стабильного навязанного сердечного ритма. При полном клиническом обследовании у 28 пациентов диагностировали синдром "пейсмекера", у 11 — миопотенциальное ингибирование ЭКС, у 7 — дислокация и/или микродислокация электрода, у 3 — перелом (частичный или полный) стимулирующего электрода, у 9 — пароксизмальные наджелудочковые тахикардии на фоне AAI- и DDD-стимуляции. Необходимо отметить, что из 136 пациентов примерно у половины до имплантации ЭКС выявлялись пре- и/или синкопе. Также при ХМ ЭКГ выявлялись эпизоды "изоэлектрической линии", длительностью 2-4 интервала стимуляции, верифицированные при визуальном анализе ЭКГ и записей дневника пациента как артефакты.
Заключение. Таким образом, ХМ ЭКГ является достаточно информативным методом в диагностике причин пре- и/или синкопе, вызванных нарушениями ЭКС.
025 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ
УДАЛЕННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ИМЛАНТИРОВАННЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Тарасовский Г. С., Ежова Т. В., Гусева Е. В., Салами Х. Ф., Киктев В. Г., Шлевков Н. Б.
ФГБУ НМИЦ Кардиологии МЗ РФ, Москва, Россия
Gena80@yandex.ru
В настоящее время система удаленного мониторирования (СУМ) включена в рекомендации наблюдения за пациентами с имплантированными устройствами. Дистанционная передача данных значительно сокращает время диагностики клинически значимых событий. Изучение возможностей показателей СУМ для прогнозирования возникновения тахиарит-мий является актуальной задачей современной кардиологии.
Цель. Изучить возможности прогнозирования возникновения желудочковых тахиаритмий (ЖТ) и приступов фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с имплантированными кар-диовертерами-дефибрилляторами (ИКД) при помощи СУМ.
Материал и методы. В исследование включено 104 пациента с ишемической и не ишемической кардиомиопатией с зафиксированными устойчивыми приступами ЖТ (n=86) и ФП (n=21). Все пациенты имели имплантированные ИКД и находились под наблюдением с использованием СУМ. Оценивались следующие параметры СУМ: динамические показатели изменения ежедневной активности пациента, изменения средних значений ЧСС днем и ночью, вариабельность сердечного ритма (SDNN), изменения процента желудочковой и предсердной стимуляции, наличие неустойчивых и/или устойчивых (>30 сек) эпизодов ЖТ, приступов ФП, а также эпизодов антитахикардитической стимуляции/ электрошоковой терапии. Анализ проводился в 4 временных точках: за одну, две и четыре недели, а также за 3 месяца до каждого аритмического события. В качестве группы контроля анализировали аналогичные параметры у пациентов без аритмических событий (n=56). Методами однофакторного, ROC- и многофакторного анализов выявляли параметры СУМ, ассоциированные с возникновением устойчивых ЖТ и эпизодами устойчивой ФП.
Результаты. За период наблюдения (30-56 мес., в среднем — 41 мес.) за пациентами было выявлено, что тип события не имел значительной связи с возрастом пациента,
