CC BY
28
Статья поступила в редакцию 25.10.2016 г.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЛЕЧЕЛУЧЕВОГО СУСТАВА
THE ALGORITHM OF TREATMENT OF PATIENTS WITH HUMERORADIAL JOINT INJURY
Тютюнников А.В. Tyutyunnikov A.V.
Резник Л.Б., Reznik L.B.
Гудинова Ж.В., Gudinova Zh.V.
Гегер М.Э. Geger M.E.
Бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический Clinical Medicosurgical Center,
медико-хирургический центр Министерства здравоохранения
Омской области»,
Федеральное государственное бюджетное Omsk State Medical University,
общеобразовательное учреждение высшего образования
«Омский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Омск, Россия Omsk, Russia
Цель - улучшение результатов лечения больных с повреждениями области плечелучевого сустава.
Материалы и методы. В нашей работе проанализированы результаты лечения 107 пациентов с повреждениями области плечелучевого сустава, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. Групповое распределение пациентов с повреждениями проксимального отдела лучевой кости проводилось по классификации Mason-Johnston. Пациенты с переломами головчатого возвышения плечевой кости распределялись в соответствии с классификацией Bryan-Morray. В зависимости от типа повреждения пациентам выполнялся остеосинтез или первичная артропластика, в том числе с использованием индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости. Результаты. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с повреждениями области плечелучевого сустава позволил разработать алгоритм индивидуализированного лечения, применение которого в 89 % случаев позволило получить «хорошие» и «отличные» результаты, в то время как при его несоблюдении у 11 % больных они определены как «неудовлетворительные». Применение разработанного нами имплантата при повреждениях Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости показало «отличные» и «хорошие» (85-100 баллов по MEPI) отдаленные результаты оперативного лечения, которые были достигнуты у 95 % больных, что, в свою очередь, лучше результатов применения моноблоковых эндопротезов (85-95 баллов по MEPI у 81,25 %). Выводы. Применение алгоритма индивидуализированного лечения повреждений плечелучевого сочленения позволило в 89 % случаев получить «хорошие» и «отличные» результаты оперативного лечения, в то время как при его несоблюдении у 11 % больных они определены как «неудовлетворительные». В лечении пациентов с нестабильными переломами головки и шейки лучевой кости Mason-Johnston II и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости с применением модели индивидуального эндо-протеза головки лучевой кости «отличные» и «хорошие» (85-100 баллов по MEPI) отдаленные результаты оперативного лечения достигнуты у 95 % больных, которые несколько превосходят (85-95 баллов по MEPI) результаты применения стандартных эндопротезов. Ключевые слова: алгоритм лечения; плечелучевой сустав; индивидуальная модель; повреждения.
№ 4 [декабрь] 2016
Objective - to improve the results of treatment of patients with injuries to the humeroradial joint area.
Materials and methods. In our study we have analyzed the results of treatment of 107 patients with lesions of humeroradial joint area, which were operated in the trauma department No.1, Clinical Medicosurgical Center, for the period of 2007-2014. Group distribution of patients with lesions of the proximal part of the radial bone was carried out with the classification of the Mason-Johnston. The patients with fractures of the capitellum were distributed in accordance to the classification of the Bryan-Morray. Depending on the type of injury we had performed the primary osteosynthesis or arthroplasty, including the using of the individual model of the radial head prosthesis.
Results. The analysis of long-term results of surgical treatment of patients with humeroradial joint lesions allowed to develop an algorithm of the individualized treatment, the use of which in 89 % of cases gives possibility to obtain «good» and «excellent» results, while its nonobservance resulted in «poor» outcomes in 11 % of the patients. The using of our implant in Mason-Johnston III and type IV injury in combination with fractures of the proximal part of the ulna showed «excellent» and «good» (85-100 points on the MEPI) long-term results of surgical treatment, which were achieved in 95 % of the patients, that is better results than monoblock implants (85-95 points on the MEPI at 81.25 %).
Conclusion. Applying the algorithm of individualized treatment of injuries of humeroradial joints allowed to get «good» and «excellent» results of surgical treatment in 89 % of cases, whereas nonobservance resulted in «poor» outcomes in 11 % of the patients. In the treatment of patients with unstable fractures of the head and neck of the radius of Mason-Johnston III and type IV in combination with fractures of the proximal part of the ulna using models of individual endoprosthesis of the radial head the «excellent» and «good» results (85-100 points on the MEPI) were achieved in 95 % of the patients. It was several times better than the results of using standard endoprothesis.
Key words: the algorithm of treatment; humeroradial joint; individual model; injuries.
63
Повреждения области плечелу-чевого сустава составляют примерно 4 % всех переломов, более 50 % всех переломов проксимального отдела предплечья, и более 30 % из них встречаются в комбинации с переломами локтевой кости, сопровождающиеся повреждениями LCL-комплекса и кольцевидной связки [1-3]. Эпидемиология переломов головки и шейки лучевой кости, а также головчатого возвышения плечевой кости колеблется между 25 и 39 на 100000 взрослого населения в год, с примерно равным распределением между полами и средним возрастом пациентов 40 лет [1, 3]. Около 10 % этих травм сопровождаются вывихами, нестабильностью предплечья или другими переломами [3]. Около половины от общего числа составляют переломы шейки лучевой кости, заболеваемость увеличивается с возрастом, и снижается частота сложных переломов [1, 3].
Показания к хирургическому лечению в случае стабильного изолированного перелома достаточно спорные, поскольку известны хорошие отдаленные результаты консервативного лечения. В лечении нестабильных переломов существует ряд проблем, таких как определение показаний и выбора метода внутренней фиксации или первичного эндопротезирования, диагностики и способа восстановления связочного аппарата, выбора между первичной тотальной резекцией либо удалением фрагмента головки лучевой кости, а также проблема выбора дизайна эндопро-теза в случае первичного эндопро-тезирования головки лучевой кости [4]. Как правило, основной целью оперативного лечения нестабильных переломов является восстановление стабильности в локтевом суставе, предотвращение вывиха или подвывиха в локтевом суставе, а также обеспечение возможности ранней функциональной нагрузки на локтевой сустав [5].
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с повреждениями плечелучевого сустава и проксимального отдела лучевой кости.
В задачу исследования входила разработка индивидуальной моде-
ли эндопротеза головки лучевой кости (патент на полезную модель эндопротеза головки лучевой кости № 140147) и алгоритма к лечению повреждений области плечелучево-го сустава для практической травматологии и ортопедии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашей работе проанализированы результаты лечения 107 пациентов с повреждениями области плечелучевого сустава, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. Групповое распределение пациентов с повреждениями проксимального отдела лучевой кости проводилось по классификации Mason-Johnston. Пациенты с переломами головчато -го возвышения плечевой кости распределялись в соответствии с классификацией Bryan-Morray. Кроме того, в нашей работе рассмотрены результаты лечения пациентов с первичной резекцией головки лучевой кости и последующим эндо-протезированием.
Всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство. Осте-осинтез головки и шейки лучевой кости выполнялся 16 пациентам из группы Mason-Johnston II, 36 пациентами из группы Mason-Johnston III и 6 пациентам из группы Mason-Johnston IV. Также остеосинтез выполнялся всем 18 пациентам с переломами головчатого возвышения плечевой кости. Первичное эндопротезирование головки лучевой кости выполнялось 13 пациентам из группы Mason-Johnston III, 3 пациентам группы Mason-Johnston IV, а также всем 8 пациентам с первичной резекцией головки лучевой кости.
Кроме того, в отдельную группу (7 человек) были вынесены пациенты с многооскольчатыми переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости, которым для восстановления стабильности в локтевом суставе помимо остеосин-теза локтевой кости выполнялось первичное индивидуальное эндо-протезирование головки лучевой кости.
Клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения выполнялся по истечении 12 месяцев с момента операции, оценка которых проводилась по разработанному авторами оценочному листу. В нем фиксировались паспортные данные пациента, диагноз, дата травмы, дата операции, способ оперативного лечения, отдаленные результаты оперативного лечения по шкале Mayo (Mayo Elbow Perfomance Index), а также данные о ротационных движениях в плече-лучевом суставе.
Для описания результатов использована описательная статистика, ее непараметрические показатели. В качестве среднего значения использована медиана (P 50). Для границ статистической нормы отобраны квартили P 25 и P 75. Указывались также минимальные и максимальные значения. Для сравнения групп использовались непараметрические критерии. В случае сравнения 2 групп — Манна-Уит-ни, 3 и более — Краскела-Уолли-са. Расчеты и построения графиков проводились программе «Statistica 10,0». Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «ОмГ-МУ», проводилось согласно правилам ICH GCP E6 и требованиями Хельсинской Декларации, а также в соответствии с ГОСТ Р 52379-2005. На обработку персональных данных от каждого пациента получено добровольное информированное согласие.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании мы наблюдали отдаленные результаты оперативного лечения у 27 мужчин и 80 женщин с возрастом 17-72 лет.
В зависимости от типа повреждений пациенты распределены на следующие группы: переломы головки и шейки лучевой кости II типа по Mason-Johnston — 16 (мужчины — 5, женщины — 11), III тип по Mason-Johnston — 49 (мужчины — 11, женщины — 38), IV тип по Mason-Johnston — 9 (мужчины — 1, женщины — 8). В группе с перело-
10
Л Е Т
мами головчатого возвышения плечевой кости распределение пациентов выглядело следующим образом: Bryan-Morray I — 6 (мужчины — 2, женщины — 4), Bryan-Morray II — 8 (мужчины — 3, женщины — 5), Bryan-Morray III — 4 (мужчины — 1, женщины — 3). Группа с первичной резекцией головки лучевой кости представлена 8 пациентами, из которых 3 — мужчины, 5 — женщины.
В группе пациентов с переломами II типа по Mason-Johnston отмечены в основном «отличные» отдаленные результаты остеосинтеза (95-100 баллов по шкале MEPI). В двух случаях результаты оценены как «хорошие» (85 баллов по
рошие» (индекс 85 баллов по MEPI) результаты, и в одном случае отмечена асептическая нестабильность ножки эндопротеза с «плохими» (45 баллов по MEPI) отдаленными результатами. В группе первичного эндопротезирования у пациентов IV типа по Mason-Johnston отмечены «отличные» (1 пациент) и «хорошие» (2 пациента) (рис. 2).
У пациентов с переломами головчатого возвышения плечевой кости Bryan-Morray I и II типа получены в основном «отличные» и «хорошие» отдаленные результаты остеосинтеза. У 2 пациентов с переломами головчатого возвышения Bryan-Morray II типа отдаленные результаты оперативного
лечения оценены как «плохие». Исходом остеосинтеза у пациентов с переломами Bryan-Morray III типа являлся асептический некроз головчатого возвышения плечевой кости, отмечены «плохие» результаты у 3 больных (индекс MEPI менее 55 баллов), что потребовало повторного оперативного вмешательства с целью снижения интенсивности болевого синдрома — удаления имплантатов, резекции головчатого возвышения плечевой кости и лишь в одном случае получен «хороший» результат с MEPI 75 баллов (рис. 3).
У пациентов в группе с первичной резекцией головки лучевой кости при обращении в клинику
Рисунок 1
Сравнение отдаленных результатов остеосинтеза (в баллах MEPI) в группах пациентов с переломами головки и шейки лучевой кости Mason-JohnstonII-IV типа (p = 0,00™) Figure 1
Comparison of long term results of fixation (MEPI, points) in the groups of the patients with fractures of head and neck of the radial bone of Mason-JohnstonII-IV type (p = 0.00™)
MEPI), и в одном случае результат оценен как «удовлетворительный». В группе пациентов с переломами
III типа по Mason-Johnston у 15 отмечены «отличные» (более 90 баллов по MEPI), «хорошие» результаты остеосинтеза (75-89 баллов по MEPI) у 14 больных, «плохие» (менее 60 баллов по MEPI) результаты отмечены у 5 пациентов. В группе пациентов с переломами
IV типа по Mason-Johnston мы не наблюдали «отличных» результатов остеосинтеза, «хорошие» результаты отмечены у 2 пациентов, в одном случае получен «удовлетворительный» и 3 «плохих» результата (рис. 1).
Как видно из рисунка 2, в группе первичного эндопротезирования у пациентов с переломами III типа по Mason-Johnston в 9 случаях отмечены «отличные» (индекс MEPI 95-100 баллов) отдаленные результаты, у 3 пациентов получены «хо-
Рисунок 2
Сравнение отдаленных результатов первичного эндопротезирования (в баллах MEPI) в группах пациентов с переломами головки и шейки лучевой кости Mason-JohnstonIII и IV типа (p = 0,00™) Figure 2
Comparison of long term results of primary endoprosthetics (MEPI, points) in the groups of the patients with fractures of head and neck of the radial bone of Mason-JohnstonIII-IV type(p = 0.00™)
_ X""' *--- ■4
35 45 55 65 75 85 95 105 40 50 60 70 80 Э0 100 110
диагноз: Mason IV
35 45 55 65 75 85 95 105 40 50 60 70 80 90 100 110
диагноз: Mason III
№ 4 [декабрь] 2016
65
Рисунок 3
Сравнение отдаленных результатов остеосинтеза (в баллах MEPI) в группах пациентов с переломами головчатого возвышения плечевой кости Bryan-MorrayI-III типа (p = 0.00™) Figure 3
Comparison of long term results of osteosynthesis (MEPI, points) in the groups of the patients with fractures of capitellum of Bryan-MorrayI-III type (p = 0.00™)
—
..... * / S
\
". жл^— 1
35 45 55 65 75 85 95 105 Диагноз: Бгуап-Моггау [
35 45 55 65 75 85 95 105 Диагноз: Вгуап-Моггау II
30 40 50 60 70 80 90 100 110 30 40 50 60 70 80 90 100 110
30 40 50 60 70
90 100 110
35 45 55 65 75 85 95 105 Диагноз: Вгуап-Моггау III
для определения показании к эндо-протезированию головки лучевоИ кости во всех случаях результаты оценивались как «неудовлетворительные». Через год после эндопро-тезирования головки лучевои кости «отличные» отдаленные результаты лечения получены у 5 пациентов, «хорошие» у 3 (рис. 4).
Во всех 7 случаях первичного эндопротезирования головки лу-чевоИ кости индивидуальной моделью в сравнении с моноблоко-вымиэндопротезами показывает схожие результаты (рис. 5). Получены «отличные» (4 пациента с индексом MEPI 90-100 баллов) и «хорошие» (3 пациента с индексом MEPI 80-85 баллов) отдаленные результаты оперативного лечения (рис. 5).
Анализ отдаленных результатов остеосинтеза в группе Mason-Johnston III и IV типа показал, что «отличные» и «хорошие» результаты оперативного лечения получены в тех случаях, когда головка лучевой кости была представлена не более, чем тремя крупными фрагментами без значительной импрессии суставной поверхности. Неудовлетворительные результаты отмечены при попытке остеосинтеза многооскольчатых импрессионных переломов головки лучевой кости. Однако в 7 из 8 случаев неудачных попыток остеосинтеза последующее эндопротезирование показало «отличные» (2 пациента) и «хорошие» (5 пациентов)
Неудовлетворительный результат эндопротезирования у одного пациента из 8 мы связываем с некорректным выбором способа фиксации эндопротеза. Первичное эн-
Рисунок 4
Сравнение отдаленных результатов (в баллах MEPI) первичной резекции и последующего эндопротезирования головки лучевой кости^ = 0.00™) Figure 4
Comparison of long term results (MEPI, points) of primary resection and subsequent endoprostheses of the radial head (p = 0.00™)
i -i----i---I---------!-*-
л
Л
1 \
\ -
/ .....S
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
вид операции: резекция
допротезирование головки лучевой кости при нестабильных переломах Mason-Johnston III и IV типа, равно как и использование модели индивидуального эндопротеза головки лучевой показывают, в основном «отличные» и «хорошие» результаты оперативного лечения. В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали рентгенологические признаки асептического расшатывания ножки эндопротеза (бесцементая фиксация). Последующее реэндопротезирование с цементной фиксацией ножки эндо-протеза показало хорошие отдаленные результаты оперативного лечения (85 баллов по MEPI).
Анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с
вид операции: э/протез госпе резекции
повреждениями области плечелуче-вого сустава позволил разработать алгоритм индивидуализированного лечения, который включает следующие пошаговые действия (рис. 6).
ВЫВОДЫ:
1.«Отличные» и «хорошие» результаты оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости Mason-Johnston II типа достижимы методом стабильного остеосинтеза.
2.При оперативном лечении переломов головки и шейки лучевой кости Mason-Johnston III и IV типа важно учитывать качественные и количественные характеристики перелома: «отличные» и «хорошие» отдаленные резуль-
10
Л Е Т
таты оперативного лечения при выборе остеосинтеза ожидаемы том случае, если головка лучевой кости представлена не более чем 3 крупными фрагментами с отсутствием импрессии суставной поверхности, в случае многофрагментарных и импрессионных переломов методом выбора оперативного лечения должно быть первичное эндопротезирование.
3.В лечении пациентов с нестабильными переломами головки и шейки лучевой кости Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости «отличные» и «хорошие» отдаленные результаты оперативного лечения достижимы применением модели индивидуального эндопротеза головки лучевой кости, которые сравнимы с результатами применения моноблоковых эндопротезов. Однако выживаемость данной модели как окончательного эндопротеза требует дальнейших наблюдений.
Рисунок 5
Сравнение отдаленных результатов (в баллах MEPI) эндопротезирования головки лучевой костис применением модели индивидуального эндопротеза и моноблочных эндопротезов (p = 0,00™) Figure 5
Comparison of long term results (MEPI, points) of endoprosthetics of the radial head with use of the model of individual endoprosthetics and monoblock endoprosthesis (p = 0.00™)
Рисунок 6
Алгоритм индивидуализированного леченияповреждений плечелучевого сустава Figure 6
The algorithm of individual treatment of injuries to the humeroradial joint
Повреждения области плечелучевого сустава Injuries to the region of humeroradial joint
Перелом головки и шейки лучевой кости A fracture of head and neck of the radial bone
Тип
Mason
Johnston II
Mason
Johnston II
type
V r
Тип Mason-Johnston III и IV (< 3 крупных фрагментов) Mason-Johnston III and IV type (<3 big
fragments)
Тип Mason -Johnston III и IV (> 3 крупных фрагментов) Mason-Johnston III and IV type (> 3 big fragments)
/
Первичное эндопротезирование в том числе с использованием модели индивидуального эндопротеза Primary endoprosthetics including the model of individual end oprosthesis
Перелом головчатого возвышения плечевой кости A fracture of cephalated protuberance of the humerus
Bryan-Morray
тип I и II Bryan-Morray type I and II
J
Остеосинтез Osteosynthesis
Bryan-Morray
тип III Bryan-Morray type III
Первичная резекция Primary resection
Ранняя реабилитация Early rehabilitation
№ 4 [декабрь] 2016
67
4.Первичная резекция головки лучевой кости показывает в основном «плохие» отдаленные результаты оперативного лечения и не должна рассматриваться как метод выбора.
5.Остеосинтез переломов головчатого возвышения плечевой кости I и II типа по Bryan-Morray показывает в основном «хорошие» и «отличные» отдаленные результаты. Попытки остеосинтеза пере-
ломов III типа по Bryan-Morray показывают неудовлетворительные результаты и, возможно, требуют первичного эндопротези-рования головчатого возвышения плечевой кости.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury. 2006; 37(8): 691-697.
2. Court-Brown CM et al. The epidemiology of fractures. In: Rockwood and Green's fractures in adults. Eds. R.W. Bucholz, Court-Brown C.M., Heckman J.D., Tornet P. 7th ed. Philadelphia, 2010. P. 53-84.
3. Duckworth AD, Clement ND, Jenkins PJ, Aitken SA, Court-Brown CM, McQueen MM. The epidemiology of radial head and neck fractures. J. Hand Surg. Am. 2012. 37(1): 112-119.
4. Kalantyrskaya VA, Kliuchevsky VV. Operative treatment of the radial bone head fractures. Science, Culture, Education World. 2014. (6): 586-588. Russian (Калантырская В.А., Ключевский В.В. Оперативное лечение переломов головки лучевой кости //Мир науки, культуры, образования. 2014. № 6(49). С. 586-588.)
5. Zhabin GI, Fediunina SY, Ambrosenkov AV, Boyarov AA. Replacement of the radial bone head by bipolar endoprosthesis. Traumatology and Orthopaedics of Russia. 2011. (1): 42-46. Russian (Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Амбросенков А.В., Бояров А.А. Замещение головки лучевой кости биполярным эндопротезом // Травматология и ортопедия России. 2011. № 1(59). С. 42-46.)
Сведения об авторах
Тютюнников А.В., врач травматолог-ортопед отделения травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ МЗОО», г. Омск, Россия.
Резник Л.Б., д.м.н. профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ОмГМУ, г. Омск, Россия.
Гудинова Ж.В., д.м.н. профессор, заведующая кафедрой Общей гигиены с курсом гигиены детей и подростков, ОмГМУ, г. Омск, Россия.
Гегер М.Э., заведующий отделением травматологии № 1, БУЗОО «КМХЦ», г. Омск, Россия.
Information about authors:
Tyutyunnikov A.V., traumatologist-orthopedist, traumatology department No.1, Clinical Medicosurgical Center, Omsk, Russia.
Reznik L.B., MD, PhD, professor, chief of chair of traumatology and orthopedics, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
Gudinova Zh.V., MD, PhD, professor, chief of chair of common hygiene with course of hygiene for children and adolescents, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
Geger M.E., chief of traumatology department No.1, Clinical Medicosurgical Center, Omsk, Russia.
Адрес для переписки:
Тютюнников А.В., ул. СибНИИСХоз 7-100, г. Омск, Россия, 644012 Тел: +7 (913) 976-6110 E-mail: tutundoc@inbox.ru
Address for correspondence:
Tyutyunnikov A.V., SibNIISKhoz St., 7-100, Omsk, Russia, 644012 Tel: +7 (913) 976-61-10 E-mail: tutundoc@inbox.ru
m
10
Л Е Т
