CC BY
64
БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2005, № 2 (40)___________
ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРОВ
УДК 616-0532:614.7]-07
Н.В. Ефимова
АЛГОРИТМ И КРИТЕРИИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ
АФ НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск)
Статья относится к дискуссионным. Предложен алгоритм идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья, который включает. 3 этапа. Основные критерии диагностики, обобщают. опыт, исследований в России и. за рубежом..
Ключевые слова: экологический фактор, здоровье, алгоритм, критерии
ALGORITHM AND CRITERIA TO IDENTIFICATIONS ENVIRONMENTAL CONDITIONED BREACHES OF HEALTH
N.V. Efimova Research Institute of Industrial Medicine and Human Ecology, Branch of Scientific Centre of Medical
Ecology, Eastern-Siberian Scientific Centre of RAMS, Angarsk
The article has a form of debates. The algorithm, is offered, of identification of environmentally conditioned, health disturbances, the algorithm, includes 3 stages. The main criteria of the diagnostics generalize the experience of the studies in Russia and abroad.
Key words: environmental factor, health, algorithm, criteria
По мнению ряда исследователей, до 60 % всей патологии человека является следствием воздействия экзогенных факторов [10, 21]. В процессе эволюции живые организмы, в том числе и человеческий, приспособились к существованию при определенном качестве окружающей среды. Научно-техническое развитие привело к изменению условий жизнедеятельности, во-первых, из-за химического, физического и биологического загрязнения природной окружающей среды, во-вторых, из-за освоения территорий с экстремальными, далекими от оптимума, параметрами, и, в-третьих, в связи с созданием «искусственной» окружающей среды (например, производственной).
Данная статья носит дискуссионный характер, так как предметом ее исследований служат явления, не имеющие до сегодняшнего дня унифицированных определений. Поэтому обращаем внимание, что, основываясь преимущественно на определениях [3, 19, 25], под экологическим фактором мы понимаем элемент среды обитания, потенциально значимый для формирования и функционирования биологических систем и способный при определенных условиях быть причиной возникновения изменений в состоянии здоровья.
Основная особенность влияния окружающей среды на здоровье населения связана с тем, что данные факторы обычно характеризуются малой интенсивностью, и их неблагоприятное действие
выражено меньше, чем влияние иных факторов, например, производственных. В то же время малоинтенсивные факторы окружающей среды являются ведущими из управляемых факторов, формирующих здоровье таких групп как дети, пожилые, беременные женщины, больные хроническими заболеваниями, и приводят к изменениям в организме, нередко способствующим возникновению патологических процессов. Следует, например, отметить, что по мере снижения экспозиции химического фактора он утрачивает свойства, характерные для причины специфического заболевания, и приобретает новые черты, типичные для условий, способствующих действию других причин. До определенного уровня вредный фактор является причиной, обладает специфичностью и находится в прямой выраженной связи со следствием-заболеванием. В новом качестве, переходя в разряд условий, фактор вызывает лишь неспецифические изменения в организме. Существует мнение, что длительное воздействие факторов малой интенсивности может привести к возникновению экологических заболеваний [15, 17]. При этом к факторам малой интенсивности относят такой уровень воздействия, при котором не превышаются допустимые уровни в окружающей среде, не формируются специфические изменения, и воздействующий агент чаще всего не обнаруживается в организме. В организме кумулируется не
сам ксенобиотик, а эффект его воздействия. Вредный фактор, обладающий эффектом кумуляции в организме, даже в незначительных концентрациях присутствуя в объектах окружающей среды (воде, пище, атмосферном воздухе) приводит к накоплению ксенобиотика в тканях организма и может вызвать неблагоприятные изменения у индивидуума или его потомства [5, 15, 16, 18, 23, 25].
Алгоритм выявления и критерии, по которым те или иные изменения, нарушения в состоянии здоровья можно было бы отнести к экологически обусловленным, в настоящее время практически не разработаны [7, 8, 11, 19, 26]. Но сложившиеся экологические, социальные, экономические условия жизнедеятельности в качестве неотложной задачи ставят разработку основных методических подходов к идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья (ЭОНЗ). Существует мнение, что только когда картина болезни и обстоятельства ее возникновения рассматриваются в целом можно заподозрить значимую этиологическую роль факторов окружающей среды [20, 26, 27].
Алгоритм выявления ЭОНЗ включает несколько связанных между собой этапов:
I этап — выявление факторов окружающей среды, обуславливающих риск здоровью населения;
II этап — выявление изменений здоровья в группах экспонированного населения с учетом специфики воздействующего фактора, либо ориентируясь «на болезнь»;
III этап — наблюдение (мониторинг) здоровья «группы риска» и лиц с ЭО заболеваниями.
На каждом этапе ставится конкретная цель, достижение которой позволяет перейти к следующему этапу, или исключить обследованных из группы риска.
На первом этапе (рис. 1), ранжируя территории по степени риска, выявляют зоны приемлемого риска, среди населения которых вероятность возникновения неблагоприятных эффектов, обусловленных воздействием факторов окружающей среды, чрезвычайно мала. Возможные нарушения здоровья у лиц, проживающих в данных зонах, могут быть обусловлены другими факторами: в первую очередь, наследственными (не связанными с воздействием факторов окружающей среды), инфекционными и т.д. Охарактеризовав риск здоровью, получают информацию о природе фактора, уровне экспозиции и определяем когорты для дальнейшего обследования. При оценке объекта исследования необходимо выявить зоны, в которых отмечается нарушения гигиенических требований к условиям жизнедеятельности, так называемые «территории риска».
Рис. 1. Этап I: выявление факторов окружающей среды.
Для выявлений изменений в состоянии здоровья, обусловленных длительным воздействием факторов малой интенсивности, используются методы эпидемиологического анализа [4, 9, 20, 24]. Оценка риска проводится по эпидемиологическим данным для населения экспонированной территории в целом и для группы наиболее восприимчивого населения. Следует подчеркнуть, что эпидемиологические исследования должны включать, прежде всего, наблюдение за наиболее чувствительными субпопуляциями. Особую важность имеет стандартизация методов обследования и анализа данных, что должно обеспечивать согласованность и сопоставимость результатов. Для идентификации нарушений здоровья на донозо-логическом уровне целесообразно проводить выборочные исследования репрезентативных групп населения с использованием современных клинико-диагностических (иммунологических, биохимических, физиологических и др.) методов.
Наиболее существенным обстоятельством, которое необходимо учитывать при проведении исследований, является наличие большого количества разнообразных воздействий, влияющих на население, как в процессе их производственной деятельности, так и вне профессионального контакта. Кроме того, при эпидемиологических исследованиях, проводимых на всем населении (обычно по данным отчетной медицинской документации), следует иметь в виду разнородность анализируемой популяции, включающей детей, пожилых лиц, хронических больных и т.д. Поэтому стремление расценивать все регистрируемые изменения здоровья, как следствие влияния экологических факторов техногенной природы без учета или элиминации других воздействий, может привести к неоправданному преувеличению экологической опасности.
В связи с этим в процессе исследования необходимо выбрать такие условия, при которых влияние изучаемых факторов будет доминирующим. При этом следует установить наличие и оценить возможность влияния других факторов. Параметры сопутствующих факторов должны соответствовать гигиеническим нормативам. Элиминировать роль природно-климатических факторов можно использованием региональных фоновых стандартов состояния здоровья и сравнением с контрольным объектом.
Эпидемиологические исследования, направленные на выявление сдвигов в здоровье населения, обусловленных действием техногенных факторов, должны строиться в соответствии со строгой программой, которая включает следующие этапы:
• эколого-гигиеническая оценка состояния объекта;
• гигиенические исследования доминирующего фактора окружающей среды;
• изучение состояния здоровья населения;
• анализ математических и логических связей системы «окружающая среда — здоровье населения».
Как указывают многие исследователи, эпидемиологические исследования имеют слабую чувствительность [9, 20]. Получение достоверных выводов возможно лишь в случаях, когда рост числа заболеваний значителен. В связи с этим, для выявления экологически индуцированных заболеваний на 1 этапе необходимо выявить не только территории риска, но и наиболее информативные признаки, характеризующие состояние окружающей среды и здоровья. Предварительная экспертная оценка математических моделей систем «факторы окружающей среды-показатели здоровья» позволяет снизить финансовые и временные затраты на проведение эпидемиологических исследований.
Математическое подтверждение причинноследственных связей служит весьма важным аргументом при идентификации явлений, как экологически обусловленных. Они необходимы при изучении ранее неизвестных медицинской науке экопатий, стохастических эффектов, возникающих среди популяции. В то же время для доказательства связи конкретных случаев экопатий, описанных в медицинской литературе, имеющих четкую клиническую картину и установленный факт экспозиции, математический метод не обязателен.
Целью второго этапа является идентификация изменений и нарушений здоровья в когортах экспонированного населения. Углубленное обследование проводят на наиболее восприимчивых когортах с привлечением узких специалистов. Независимо от уровня воздействия и выраженности клинических проявлений одним из основных критериев, позволяющих идентифицировать нарушения в здоровье как экологически обусловленные, является обнаружение в биосубстратах химических или биологических агентов, поступивших из внешней среды, или продуктов их метаболизма в организме. Лабораторные токсикологические исследования должны быть направлены на качественное и количественное определение ксенобиотика. Установлено, что при хроническом отравлении усиливается значение выявления более тонких гомеостатических компенсаторных механизмов, биохимических, функциональных, морфологических сдвигов [1, 15, 22].Оценка риска для здоровья, связанного с воздействием факторов окружающей среды, предусматривает, прежде всего, установление причинной зависимости между действием агента и откликом со стороны организма. В том случае, если связь недостаточно сильная, как в случае экологически индуцированных заболеваний, выявить подобный отклик представляется очень сложным. Трудности возникают потому, что экологически индуцированные болезни мультифакториальны. При диагностике таких изменений в здоровье следует учитывать комплексное воздействие факторов, длительность возможного латентного периода, химико-физические, токсикологические и прочие свойства воздействующих агентов, вариабельность реактивности среди индивидуумов.
В связи с тем, что среди факторов окружающей среды, химическое антропогенное загрязне-
ние является приоритетным, и именно при химическом воздействии зарегистрированы экологические заболевания (environmental disease) рассмотрим второй этап алгоритма идентификации ЭОНЗ на примере действия химического фактора (рис. 2). Подход к идентификации должен быть различен в зависимости от химико-физических и токсикологических свойств токсикантов. Исходя из различной методологии оценки канцерогенного и неканцерогенного воздействия, выделяем 2 направления в алгоритме выявления ЭОНЗ.
При действии веществ, относящихся к безусловным канцерогенам (группы 1, 2А по классификации МАЙР), для выявления эффекта при повышенном индивидуальном и популяционном риске проводят когортные исследования, направленные на выявление маркеров эффекта (в том числе с определением иммунологических, биохимических, морфологических, показателей). При определении маркеров обязательна консультация и на-
блюдение онколога. Выявление маркеров воздействия (токсикантов и их метаболитов) в биосубстратах может служить для оценки этиологической роли фактора риска, установления причинно-следственных связей.
Вещества с неканцерогенным эффектом, рассматриваем с выделением подгрупп:
• по способности к кумуляции в организме токсикантов или их метаболитов;
• по наличию аллергенного эффекта.
В первом случае обязательным критерием, подтверждающим связь с факторами окружающей среды (ФОС), является определение маркеров воздействия в биосубстратах (моче, волосах, крови, слюне и других тканях). Наличие маркеров эффекта с определением их специфичности позволяет далее рассматривать дозо-эффектные зависимости, используя результат углубленного обследования с элиминацией мешающих факторов. Обнаружение в биосубстратах токсикантов или их
Рис. 2. Этап II: выявление изменений и нарушений здоровья в группах повышенного риска.
метаболитов и специфических признаков заболеваний, причиной которых они являются, служит поводом для направления в специализированные клиники. Следует подчеркнуть, что такой подход возможен лишь при оценке хорошо известных специалистам и медицинской общественности, описанных в литературе болезней. В том случае, если рассматривается новое вещество, клиническая картина острого и хронического отравления которым еще не изучена в полной мере, выявление специфических критериев диагностики должно проводиться в клиниках НИИ.
Способность химического вещества вызывать аллергенный эффект требует на начальном этапе проведения аллергологических проб с определением чувствительности к предполагаемым аллергенам, перекрестной реакции. Отрицательная аллергопроба позволяет исключить связь воздействия и эффекта. Перекрестная проба требует проведения дифференциальной диагностики, построенной на знании анамнеза, данных интервьюирования, дозоэффектной зависимости (дозо-ответной) и требуют консультации аллергологов. Положительные пробы являются показанием к направлению пациента на консультацию и лечение к специалистам: аллергологу, клиническому иммунологу.
Наиболее сложным является доказательство экологической обусловленности нарушений здоровья при воздействии токсикантов, не обладающих способностью кумуляции в организме, особенности токсикодинамики и токсикокинетики которых таковы, что ни вещества, ни их метаболиты невозможно определить в биосубстратах. Возможность выявления специфических эффектов, характерных для острого отравления, у данных веществ лежит далеко за пределами концентраций, регистрируемых в объектах окружающей среды населенных пунктов. В связи с этим основными пунктами на II этапе будет являться выявление маркеров эффекта в популяции с помощью скрининговых программ обследования.
При оценке опасности факторов малой интенсивности преимущественное значение приобретают методы ранней диагностики патологических и предпатологических нарушений. Основным критерием при выборе методов является их информативность, при этом они могут иметь как специфический, так и неспецифический характер. Так, например, для ингаляционного воздействия бензола наиболее информативными являются показатели кроветворения, для ртути и сероуглерода, которые действуют на вегетативные центры и лимбические структуры мозга, — функциональное состояние нервной системы.
Весьма сложной, но необходимой задачей является определение скрытых сдвигов в организме, которые нередко носят неспецифический характер, и отдаленных эффектов. Известно, что не любые реакции организма в ответ на воздействие внешних факторов являются вредными для здоровья [12, 14]. Гигиенически значимыми неблагоприятными откликами можно считать:
• нарушения в состоянии здоровья или отклонения комплекса показателей, характеризующие развитие патологических синдромов в критических для данного фактора органах и системах, а также в системах, ответственных за сохранение гомеостаза;
• достоверные отклонения от нормы комплекса показателей, характеризующих состояние критических органов и регуляторных систем. Причем, более показательным является не отклонение от нормы средней величины в группе обследованных, а доля лиц в группе, имеющих показатели, выходящие за пределы нормы.
Кроме того, для соответствующей оценки выявляемых сдвигов в здоровье, следует учитывать нарастание изменений при увеличении экспозиции и воспроизводимость выявленных отклонений при повторных исследованиях в аналогичных условиях.
При диагностике экологически обусловленных изменений в здоровье следует применять комплекс методов, направленных на выявление предпатологических сдвигов в соответствующих системах организма, наиболее информативных (специфических) при воздействии регистрируемых факторов. При дифференциации патологических процессов от большого числа адаптационных реакций, протекающих в организме, необходимо учитывать, что адаптационные реакции находятся в пределах физиологических колебаний. Даже если при адаптационных процессах средние величины показателей в опытной и контрольной группе имеют достоверные отличия, частота отклонений, выходящих за пределы физиологической нормы, в опытной и контрольной группе идентична. Адаптационные реакции обычно не имеют тенденции к нарастанию при увеличении воздействия, в то время как даже начальные проявления заболевания сопровождаются корреляционной зависимостью от уровня воздействия, а также усилением связей между показателями, характеризующими функциональное состояние критической системы [21].
Известно, что восприимчивость организма к воздействию факторов окружающей среды зависит от ряда причин, среди которых важное место занимают пол и возраст обследуемых. Особенно чувствителен к неблагоприятным воздействиям детский организм, находящийся в процессе роста, развития, функциональной неустойчивости и гормональной перестройки.
При наличии повышенного риска обследуемого необходимо направить на консультацию к специалисту с проведением эндокринных, иммунных, психоневрологических и других тестов. Наличие изменений показателей за пределы физиологических норм или региональных стандартов по двум и более системам, или выявление хронических компенсированных и субкомпенсированных заболеваний, дает повод для диагностического обследования в стационаре. Следует подчеркнуть, что критерием донозологического характера нарушений здоровья будет соответствие показателей гомеостаза клиническим нормам со сдвигом к одному из пределов.
Выявление хронических заболеваний в стадии обострения является показанием к лечению, с учетом влияния воздействующих экологических факторов.
Выявление донозологических изменений и формирование групп для углубленного обследования значительно облегчается при применении автоматизированных систем. На первом этапе целесообразно провести оценку информативности признаков, описывающих состояние здоровья и условия жизни больного. Зная «информационный образ» изучаемого явления обследование экспонированного населения необходимо проводить, используя информативность признаков, начиная описание индивидуума с наиболее значимых и менее дорогостоящих исследований. После скрининговой диагностики нарушений здоровья формируется автоматизированная система оценки риска здоровью с учетом информационной значимости («веса») признака, полученного на 1-м этапе. С помощью указанной системы дается не только индивидуальная, но и групповая оценка риска развития патологии. Примером такого программного комплекса служит комплекс, состоящий из двух блоков («Бспшпд» и «РИТМ»), сформированный при участии д.м.н. Е.В. Носули, д.ф.-м.н. С.Н. Васильева, д.б.н. Ю.Н. Катульского, к.т.н. М.В. Кривова.
Цель третьего этапа — мониторинг здоровья населения, проживающего на территориях повышенного риска (рис. 3). Выделяются три направления. Во-первых, популяционные наблюдения, включающие медико-демографические показатели (смертность и структура причин смертности; динамика и структура заболеваемости; показатели физического развития детей и подростков; распространенность хронической патологии в отдельных половозрастных группах; заболеваемость злокачественными новообразованиями; показатели репродуктивного здоровья). Во-вторых, когортные наблюдения, предусматривающие проведение углубленных медицинских обследований по специально разработанным скрининговым программам. Третье направление предусматривает динамическое наблюдение за больными с экологически обусловленными заболеваниями с анализом сопутствующей заболеваемости; периодическое обследование в условиях специализированной клиники с привлечением необходимых специалистов; контроль за маркерами воздействия и эффекта (специфическими и неспецифическими). Диспансерное наблюдение за лицами групп высокого риска и больными должно осуществляться в амбулаторных условиях (с мониторингом маркеров не менее раза в год).
- смертность младенческая;
- структура причин смертности;
- динамика заболеваемости;
- структура заболеваемости;
- показатели физического развития;
- распространенность хронической патологии
в отдельных половозрастных группах;
- заболеваемость злокачественными новообразованиями;
- показатели репродуктивного здоровья.
- острая заболеваемость в когортах;
- медицинский осмотр
с привлечением «узких» специалистов;
- динамика заболеваемости по результатам осмотра;
- структура заболеваемости по результатам осмотра;
- распространенностьхрони-ческой патологии в отдельных половозрастных группах;
- показатели и гармоничность физического и нервнопсихического развития;
- проведение функциональных проб;
- оценка гормонального статуса;
- оценка иммунного статуса;
- оценка белкового, липидного, минерального, углеводного обменов;
- анализ экскреции
из организма токсикантов и их метаболитов.
- анализ сопутствующей заболеваемости;
- периодическое обследование в условиях специализированной клиники с привлечением «узких» специалистов;
- динамика состояния здоровья по результатам обследования;
- показатели и гармоничность физического и нервнопсихического развития;
- проведение функциональных проб;
- оценка гормонального статуса;
- оценка иммунного статуса;
- оценка белкового, липидного, углеводного обменов;
- содержание в организме токсикантов и их метаболитов (контроль за маркерами воздействия);
- контроль за маркерами эффекта (специфическими и неспецифическими)
- диспансерное наблюдение (с мониторингом маркеров в амбулаторных условиях 1 раз в год).
Рис. 3. Этап III: мониторинг здоровья «группы риска» и лиц с экологически обусловленными заболеваниями.
Идентификация экологически индуцированных нарушений здоровья на донозологическом уровне — наиболее сложная задача. Выявить доклинические экологически обусловленные изменения в состоянии здоровья можно при наличии критериев, характерных для индуцированных состояний: наличие вредного фактора, выявление зависимости «время-эффект», ухудшение общественного здоровья, сила ассоциативных связей подтверждается достоверностью различий с вероятностью более 0,95; тенденция к нормализации показателей при устранении воздействия; соответствие экспериментальным данным. Кроме того, необходимо выявить и дополнительные критерии:
1. Длительное (возможно и внутриутробное) воздействие вредных факторов окружающей среды малой интенсивности.
2. Выявление сдвигов в физическом, нервнопсихическом развитии детского населения, изменение состояния здоровья популяции, определяемые с помощью лабораторных и параклинических методов, при сравнении с показателями в контрольных группах, не подвергающихся воздействию вредного фактора.
3. Соответствие воздействующей дозы и стадии адаптационного процесса.
Безусловно, предлагаемый алгоритм выявления экологически обусловленных нарушений здоровья и критерии идентификации требуют апробации на различных территориях при моно- и мультифакториальном воздействии на отдельный организм и популяции. В процессе разносторонних исследований в алгоритм будут вноситься дополнительные этапы. По мере развития науки, в том числе медицинской, будет совершенствоваться материально-техническая база, внедряться более совершенные диагностические медицинские и информационные технологии, следовательно, критерии будут обогащаться новыми показателями и градациями. Однако разработка выявления случаев экологически обусловленных нарушений здоровья населения является первоочередной проблемой уже в настоящее время, и только дискуссия и обобщение опыта различных научных школ и отдельных исследователей даст основу для формирования унифицированной системы экологической диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авалиани С.Л. Установление зависимости интенсивность воздействия — статус организма по морфофункциональным показателям / С.Л. Авилиани, М.М. Андрианова, Н.Н. Беляева // Гигиена и санитария. - 1994. - №9. - С. 39-41.
2. Агаджанян Н.А. От учения П.К. Анохина о функциональных системах к современной интегративной экологии и медицине / Н.А. Агаджанян, Б.Н. Никитюк // Вестник РАМН. - 1999. - №6.
- С. 15-20.
3. Антонов В.Б. Антропогенные экологические болезни / В.Б. Антонов // Клин. медицина. - 1993.
- №3. - С. 15-19.
4. Баевский Р.М. Проблемы здоровья и нормы: точка зрения физиолога / Р.М. Баевский // Клиническая медицина. - 2000. - №4. - С. 59-64.
5. Бухарин Е.А. К вопросу об экологической патологии / Е.А. Бухарин // Современные проблемы экологии и гигиены. - Барнаул, 1997. - С. 24-25.
6. Величковский Б.Т. Экологическая патология / Б.Т. Величковский // Здравоохранение РФ.
- 1994. - № 2. - С. 6-9.
7. Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология (роль свободно-радикальных процессов) / Б.Т. Величковский. - Екатеринбург, 2001. - 86 с.
8. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста / Ю.Е. Вель-тищев // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.
- 1996. - №2. - С. 5.
9. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных неинфекционных болезней / С.В. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.А. Цибульская и др. // Гигиена и санитария. - 2002. - № 6. -С. 53-57.
10. Гичев Ю.П. Экологическая обусловленность основных заболеваний и сокращения продолжительности жизни / Ю.П. Гичев. - Новосибирск, 2000.
11. Кучма В.Р. Теоретические основы гигиены и охраны здоровья детей и подростков / В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева // Здоровые дети России в XXI веке. - М., 2000. - С. 35-43.
12. Меерсон З.Ф. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам / З.Ф. Меерсон, М.Г. Пшенникова. - М., 1998. - 256 с.
13. Меньшиков В.В. Лабораторные исследования в клинике. Справочник / В.В. Меньшиков. -М., 1997. - 368 с.
14. Основные положения общей теории функциональных систем // Физиология функциональных систем / Под ред. К.В. Судакова. - Иркутск, 1997. - С. 103-120.
15. Павловская Н.А. Клинико-лабораторные аспекты раннего выявления свинцовой интоксикации / Н.А. Павловская, Н.И. Данилова // Медицина труда и промышленная экология. - 2001. -№5. - С. 18-22.
16. Принципиальные подходы к нормированию биологических загрязнителей / Ю.А. Рахма-нин, Г.А. Багдасарьян, В.И. Немыря и др. // Гигиена и санитария. - 2001. - № 1. - С. 6-9.
17. Проблема экологически зависимых состояний у детей // Экология и здоровье детей / Под ред.
З.Х. Мажитовой. - Алма-Аты, 1996. - С. 9-14.
18. Раманаускайте М.Б. Неврологические расстройства у детей при хроническом отравлении тяжелыми металлами / М.Б. Раманаускайте, Р.С. Пташекас, Ю.Р. Пташекас // Педиатрия. -
1994. - № 2. - С. 91-93.
19. Саноцкий И.В. Критерии вредности в гигиене и токсикологии при оценке опасности химических соединений / И.В. Саноцкий, И.П. Уланова. - М., 1975. - 328 с.
20. Сидоренко Г.И. Методология изучения состояния здоровья населения / Г.И. Сидоренко,
Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария. — 1998. — №4. - С. 35-39.
21. Царегородцев Г.И. Общая патология человека и методология медицины / Г.И. Царегородцев // Вестник РАМН. - 1998. - № 1. - С. 24-34.
22. A polymorphism in the aminolevulinic acid dehydrates gene may modify the pharmacokinetics and toxicity of lead / M.C. Smith, X. Wang, H. Hu, K.T. Kelsey // Environm. Health Perspectives. -
1995. - Vol. 103, N 3. - P. 248-253.
23. Davis J.M. Lead and child development / J.M. Davis, D.J. Svendsgaard // Nature. - 1987. -Vol. 329, N6137. - P. 297-300.
24. Exposure measurement error in time-series studies of air pollution: concepts and consequences /
S.L. Zeger, D. Thomas, F. Dominici et al. // Environm.
Health Perspectives. — 2000. — Vol. 108, N5. — P. 427-434.
25. Kurt T.L. Multiple chemical sensitivities — a syndrome of pseudotoxicity manifest as exposure perceived symptom / T.L. Kurt // J. of Toxicology — Clinical Toxicology. — 1995. — Vol. 33, N 2. — P. 101 — 105.
26. Nasterlack M. MSC, CFS, FMS, SBS and other «modern» illnesses / M. Nasterlack // Versicherungs medizin. — 1998. — Vol. 50(3), N 1. — P. 718 — 730.
27. Sexton K. Estimating exposure and dose to characterize health risk: The role of human tissue monitoring in exposure assessment / K. Sexton, M.A. Callahan, E.F. Bryan // Environm. Health Perspectives. — 1995. — Vol. 103, suppl. 3. — P. 13 — 29.
