CC BY
141В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
doi: 10.17116/terarkh2015876102-107 © Коллектив авторов, 2015
Алгоритм диагностики, лечения и профилактики стресса (для врачей общей практики)
Е.С. АКАРАЧКОВА, О.В. КОТОВА, С.В. ВЕРШИНИНА
НИО неврологии НИЦ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Algorithm for the diagnosis, treatment, and prevention of stress (for general practitioners)
E.S. AKARACHKOVA, O.V. KOTOVA, S.V. VERSHININA
Research Department of Neurology, I.M. Sechenov First Moscow Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia Аннотация
Известно, что стрессы у людей, вызывая физическое и психическое неблагополучие, приводят к серьезным долгосрочным последствиям и увеличению частоты использования медицинских ресурсов. Благодаря многолетней клинической работе разработан основанный на принципах персонализированной медицины алгоритм ведения пациентов с целью минимизации последствий стресса, а также активизации естественных механизмов адаптации и повышения стрессоустойчивости.
Ключевые слова: стресс, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, вегетативная нервная система, тревога, N-метил-D-аспартат-рецепторы, персонализированная медицина, аэробный тренинг, цитрат магния, пидолат магния, Магне В6, Магне В6 форте.
By inducing physical and mental disorders, human stresses are known to lead to long-term serious consequences and frequent use of more medical resources. Owing to long-term clinical trials, a management algorithm based on the principles of personalized medicine has been elaborated to minimize the consequences of stress, to activate natural adaptation mechanisms and to enhance stress resistance
Key words: stress, hypothalamic-pituitary-adrenal axis, autonomic nervous system, anxiety, N-methyl-D-aspartate receptors, personalized medicine, aerobic training, magnesium citrate, magnesium pidolate, Magne B6, Magne B6 forte.
ГГНО — гипоталамо-гапофизарно-надпочечниковая ось NMDA — N-Mernn-D-acnapraT
ГАМК — y -аминомасляная кислота АКТГ — адренокортикотропный гормон
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серо- ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
тонина ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
Hans Selye в 1956 г. в своей книге «The stress of life» писал, что «...стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявление ему требования. С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или в адаптации...» [1]. Стрессорный ответ универсален и протекает в три стадии: начинается в виде первичной тревоги, сменяется периодом сопротивления и заканчивается истощением. При этом не просто стресс, а затянувшийся хронический стресс с развитием патологической тревоги перестает носить адаптационный характер и напрямую связан с началом и прогрессированием многих патологических состояний [2]. Например, при стрессах в 4 раза повышается риск сердечнососудистых заболеваний [3], в 2 раза — риск боли в спине [4] и онкологических заболеваний, а при выраженном дистрессе — в 5 раз [5].
В настоящее время стресс и расстройства адаптации являются клиническим отражением патологической тревоги и относятся к разряду тревожных расстройств — по Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), V класс «Психические расстройства и расстройства поведения», разряд F40—F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-
Сведения об авторах:
Котова Ольга Владимировна — к.м.н., с.н.с. Вершинина Светлана Владимировна — к.м.н., с.н.с.
ные расстройства) [6]. На практике большинство врачей сталкиваются с трудностями применения этих кодов. В то же время возникающие рецидивы тревоги сопровождаются соматовегетатив-ными проявлениями, что беспокоит пациентов, вынуждая обращаться за помощью. Часто за «фасадом» соматических жалоб тревога игнорируется, и это приводит к назначению симптоматической терапии, что в свою очередь усугубляет пропущенное тревожное расстройство [7]. Для преодоления диагностических и терапевтических трудностей нами разработан предлагаемый алгоритм, представленный на рисунке.
Алгоритм диагностики, лечения и профилактики стресса
Этап 1. Выявление и диагностика психовегетативного синдрома как клинического проявления стресса
В условиях длительного (хронического) влияния стрессор-ных факторов нарушается эндокринный, гормональный и вегетативный баланс. В напряженном режиме работает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГНО), что в итоге приводит к дезадаптации (срыву адаптации) [2]. Именно она определяет развитие психовегетативного синдрома — комплекса нега-
Контактная информация:
АкарачковаЕлена Сергеевна — д.м.н., в.н.с.; e-mail: [email protected] ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 6, 2015
1-й этап Выявление и диагностика психовегетативных проявлений стресса
Тревога как облигатное проявление стресса Вегетативная дисфункция как соматическое проявление тревоги
I
2-й этап Выбор оптимальной тактики и длительности лечения стресса и его последствий
V
3-й этап
Выбор оптимальной профилактики стресса
Алгоритм диагностики, лечения и профилактики стресса.
тивных психологических и соматовегетативных последствий стресса [3] (табл. 1).
Конкретный пациент может акцентировать внимание врача на наиболее значимых соматических жалобах, например в сердечно-сосудистой системе, и игнорировать при этом симптомы со стороны других систем (табл. 2). Закономерным для вегетативной дисфункции при стрессе является «подвижность» симптомов — замена одних симптомов на другие. В то же время появление нового, «непонятного» для больного симптома является для него дополнительным стрессом и может привести к утяжелению заболевания.
Другими словами, стрессорный ответ, охватывая весь организм человека, влияет на работу головного мозга, а также на эмоции и поведение, что проявляется соматическими телесными симптомами [2].
Таким образом, уже на 1-м этапе алгоритма встает вопрос о вынесении адекватного клинического диагноза. В рамках терапевтической практики не рекомендуется использование кодов из раздела V «Психические расстройства и расстройства поведения» МКБ-10, однако возможно вынесение в основной диагноз кода 090.8 или 090.9 с последующим установлением синдромального диагноза, например «психовегетативный синдром невротического генеза» или «психовегетативный синдром на фоне стресса». В то же время при условии, что психовегетативные проявления наблюдаются у пациента, имеющего соматическую патологию, диагноз психовегетативного синдрома является сопутствующим [7].
Этап 2. Выбор оптимальной тактики и длительности лечения стресса и его последствий
В основе стресса и хронической тревоги лежит нарушение баланса ряда нейромедиаторов — серотонина, норадреналина, у-аминомасляной кислоты (ГАМК) и др., поэтому большинство симптоматических препаратов (|3-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины) оказываются неэффективными в терапии тревоги и психовегетативного синдрома. В существующих в настоящее время стандартах терапии пациентов с психовегетативным синдромом (коды 090.8 или 090.9 по МКБ-10) рекомендуется применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков и др. [8] (табл. 3). Но с учетом того, что лечение больных должно быть направлено на формирование адекватной физиологической реакции на стресс, а для этого необходима активизация собственных противотревожных механиз-
мов без подавления ресурсов нервной системы, назначение анк-сиолитических препаратов с седативным действием не является в данном случае патогенетически оправданным и может рассматриваться только как кратковременное воздействие.
Из ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Высокопотенциальные бензо-диазепины широко применяются в терапии пациентов с патологической тревогой при хроническом стрессе. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), но при этом им, как и всем бензоди-азепинам, свойственны недостатки: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдрома отмены, а также недостаточное влияние на симптомы коморбидные тревоге. Это обусловливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами в качестве «бензодиазепинового моста» в первые 2—3 нед инициального периода терапии антидепрессантами.
Для нормализации нейромедиаторного баланса рекомендуется применение антидепрессантов, которые оказывают влияние в первую очередь на моноаминергическую активность, в частности на серотонин (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС). Они безопасны и их переносимость оценивается в первые 2 нед приема терапевтической дозы, а об эффективности можно судить не ранее чем через 6—8 нед [10].
В последние годы в патогенезе стресса, когнитивных и эмоциональных нарушений при связанных со стрессом расстройствах активно обсуждается роль глутамата и М-метил-Б-аспартат (ММБЛ)-рецепторов головного мозга [11], дисфункция которых приводит к повреждениям клеток глии и нейронов префронталь-ной коры, миндалины, гиппокампа и их связей с нижележащими структурами (таламусом, гипоталамусом, гипофизом, ретикулярной формацией) [12—13].
Природа устроила так, что в покое канал ММБЛ-рецептора закрыт ионом Mg2+. При поступлении в синаптическую щель глутамата постсинаптическая мембрана деполяризуется, ионы Mg2+ вместе с К+ удаляются из клетки во внеклеточное пространство, а проницаемость клеточной мембраны для ионов и Са2+ повышается. Установлено, что их приток в клетку вызывает каскад
Таблица 1. Психовегетативные проявления стресса
Симптомы
I. Психическое напряжение, повышенный уровень бодрствования и сверхконтроля:
чрезмерные опасения и беспокойство по мелочам, суетливость ощущение взвинченности и пребывание на грани срыва тревожные ожидания, страхи, эмоциональная лабильность раздражительность по отношению к привычным жизненным событиям
инсомния (затруднения при засыпании и прерывистый сон) нарушения концентрации внимания и ухудшение памяти
II. Изменение работы головного мозга, эндокринной и вегетативной нервной систем:
полисистемные симптомы вегетативной дисфункции в сочетании с повышенной утомляемостью мышечное напряжение, особенно в аксиальной мускулатуре, что сопровождается болью
Таблица 2. Типичные симптомы вегетативной дисфункции при тревоге и стрессе
Система Симптомы
Сердечно-сосудистая Тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная
гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода Респираторная Отдельные симптомы:
затрудненное дыхание «ком» в горле Гипервентиляционный синдром:
дыхательные нарушения (одышка, ощущения нехватки воздуха и потери автоматизма дыхания, чувство удушья и «кома» в горле, сухость во рту, аэрофагия и др.) и(или) гипервентиляционные эквиваленты (вдохи, кашель, зевота)
мышечно-тонические и моторные расстройства (болезненное напряжение мышц, мышечные спазмы, судорожные мышечно-тонические феномены)
парестезии (чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек», зуд, жжение) конечностей и(или) носогубного треугольника
феномены измененного сознания (предобморочные состояния, чувство «пустоты» в голове, головокружение, неясность зрения, «туман», «сетка» перед глазами, снижение слуха, шум в ушах)
Гастроинтестинальная Тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальные боли
Система терморегуляции, потоот- Субфебрилитет, гипергидроз, озноб
деления
Мочеполовая Учащенное мочеиспускание, цисталгии, снижение полового влечения, расстройство половой
функции
Таблица 3. Препараты, применяемые для купирования тревожных и вегетативных проявлений стресса
Группа препаратов Механизм действия
ГАМК — бензодиазепины (типичные, атипичные) Влияют на активность нейромедиаторов
Моноаминергические антидепрессанты Mg2+-содержащие (цитрат магния, пидолат магния)
Анксиолитики Активируют тормозные процессы в мозге посредством стимуля-
ции ГАМКергических процессов
реакций (резкое снижение митохондриального пула Mg2+, нарушение работы дыхательной цепи, увеличение выработки свободных радикалов), вследствие чего разрушаются клеточные мембраны и внутриклеточные белковые структуры, и клетка гибнет [14—16].
При дефиците Mg2+ как явном, так и субкомпенсированном проницаемость клеточной мембраны для ионов №+ и Са2+ становится патологически усиленной, что приводит:
1) к гипервозбудимости ГГНО,
2) увеличению транскрипции кортикотропин-рилизинг-фактора в паравентрикулярном ядре гипоталамуса,
3) повышению адренокортикотропного гормона плазмы [14, 16, 17].
В последующем это индуцирует развитие дезадаптации и патологической тревоги со спектром психосоматических симптомов.
Формирующаяся при хроническом стрессе глутаматергиче-ская дисфункция ММБЛ-рецепторов универсальна. Она отража-
ет дезадаптацию на клеточном уровне. Поэтому встречается не только при стрессе, но и при различных патологических состояниях, например, при окислительном стрессе, дефиците магния, гипергомоцистеинемии, а также позволяет объяснить коморбид-ность неврологических заболеваний и аффективных расстройств (например, депрессии) [18, 19].
Факт наличия молекулярно-клеточных механизмов патологической тревоги открывает интересные перспективы применения биоорганических солей магния как для лечения, так и для профилактики стресса и его последствий. Биоорганические соли магния (такие как пидолат и цитрат) обладают более высокой способностью усваиваться из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проникать во внутриклеточное пространство по сравнению с неорганическими солями. Одновременный прием с магне-зиофиксаторами (витамин В6, В1, таурин, карнитин и др.) повышает усвоение магния. Пидолат магния в сочетании с пиридок-сином (Магне В6 питьевой раствор) быстрее всего повышает уровень магния в крови, а цитрат магния является наиболее предпо-
Таблица 4. Немедикаментозные методы профилактики стресса и связанных со стрессом расстройств
Методы
Навыки и умения
1) Обучение навыкам преодоления стресса (ко-пинг-стратегия)
2) Релаксационные техники без и с применением БОС
3) Расширение физической активности
4) Соблюдение режима труда и отдыха
Когнитивное реконструирование Креативное решение проблемы
Тайм-менеджмент (умение управлять своим временем, соблюдение режима труда и отдыха)
Обучение умению прощать
Хобби и занятия творчеством (музыка, рисование и т.д.) Развитие чувства юмора Прогрессивное расслабление мышц Контролируемая сигналом (репликой) релаксация Управление стрессом
Аэробные кардиотренировки и статодинамический стрейчинг Следование биоритмам и правилам гигиены сна Низкокалорийная диета, обогащенная магнием
чтительной биоорганической солью с хорошей биодоступностью, биоусвоение которой повышается на 40—50% в присутствии пи-ридоксина (Магне В6 форте), что является оптимальным при длительном применении. Цитрат магния обладает слабощелочными свойствами, что приводит к ощелачиванию крови и, как следствие, мочи, суставной и других жидкостей организма, нормализации кислотно-щелочного равновесия, что предотвращает кам-неообразование в почках, желчевыводящих протоках, слюнных железах и т.д. В отличие от неорганических солей цитрат магния не вызывает поражения слизистой оболочки ЖКТ и характеризуется гораздо лучшей переносимостью. Использование именно цитрата магния также приводит к лучшему усвоению Mg2+ при пониженной кислотности желудка по сравнению с лактатом и другими органическими формами магния. [22].
Результатами клинических исследований доказано, что длительная (от 6 нед) терапия магнийсодержащими препаратами способна достоверно снижать психические и соматические (вегетативные) проявления стресса и тревоги с той же эффективностью, что и применение бензодиазепинов и других анкси-олитиков [7, 22, 23]. Также показано, что на фоне применения магнийсодержащих препаратов в дозе, покрывающей суточную потребность в магнии, устойчивость организма к стрессу возрастает [24, 25].
Особое значение приобретает дефицит магния при стрессе с позиции нарушений синтеза нуклеиновых кислот — рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых (ДНК), концевые участки которых (теломеры) необходимы как для поддержания целостности генома, так и для сдерживания клеточного старения [26]. Установлено, что активность фермента теломеразы (добавляющей фрагменты ДНК) магнийзависима. Повышение активности ГГНО и катехоламинов при стрессе приводит к избыточной потере клетками внутриклеточного Mg2+. На фоне дефицита магния и высокой катехоламиновой активности нарушается репликация и транскрипция ДНК, что приводит к укорочению теломер, нарушению синтеза белка и функции митохондрий и, как следствие к старению и смерти клетки [27].
Возрастзависимая стрессодоступность при дефиците магния была продемонстрирована в исследовании 100 женщин в возрасте от 24 лет до 51 года. У женщин старше 40 лет стрессоустойчи-вость была значительно ниже в сравнении с более молодыми, что проявлялось в увеличении частоты полисистемных жалоб, выраженности вегетативной дизрегуляции, высоком уровне стресса и низком качестве жизни [24].
Итак, после назначения полноценной дозы анксиолитика, но не ранее чем через 6 нед можно оценивать терапевтический эффект. В этот период рекомендуется применение немедикаментозной терапии и в первую очередь психотерапевтических методов, что значительно повышает эффективность проводимого лечения (табл. 4) и позволяет комплексно купировать клинические проявления стресса в первые 6—8 нед приема анксиолитика [9].
В целом длительность терапии может составить от 6 до 12 мес, что обусловлено высоким риском рецидива тревоги, особенно у пациентов с хроническими стрессами, у которых короткие курсы длительностью 1—3 мес чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 мес и более). В этот период рекомендовано проведение профилактического лечения (3-й этап).
Успешность терапии магнийсодержащими препаратами оценивается так же, как и при лечении СИОЗС (через 6—8 нед). Биоорганические соли магния применяются длительно. Хорошую эффективность дает последовательная схема терапии пациентов с хроническим стрессом, при которой на 1-м этапе в течение 2 нед назначается пидолат магния (в средней дозе 300 мг/сут, что соответствует 3 ампулам питьевого раствора Магне В6) с последующим 2-месячным приемом цитрата магния (в средней дозе 300 мг/сут, что соответствует 3 таблеткам Магне В6 форте) и далее проводится поддерживающая терапия цитратом магния (в средней дозе 200 мг/сут, что соответствует 2 таблеткам Магне В6 форте). В результате такой терапии уменьшается выраженность тревоги и психовегетативного синдрома, улучшается клиническое состояние пациента, повышаются приспособительные (адаптационные) возможности, что в целом способствует улучшению жизни пациента [24].
Ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врача-психиатра или психотерапевта. В этой связи четких рекомендаций не существует, однако при отсутствии специализированной помощи и при необходимости лечения рекомендуется переход на антидепрессанты с другим механизмом действия (трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). В случае резистентности к СИОЗС рекомендуется присоединение бензо-диазепинов или малых нейролептиков [7, 28].
Отмена базисного препарата зависит в первую очередь от психологической готовности пациента. При формировании стойкой адаптации и хорошей стрессоустойчивости возможна резкая одномоментная отмена. В случае, когда у пациента есть опасения возврата симптоматики после отмены препарата, возможно постепенное, ступенчатое снижение дозы (каждые 2—4 дня) или перевод больного на так называемые мягкие анксиоли-тики, в том числе растительные средства [28].
Этап 3. Выбор оптимальной профилактики стресса
Для пациентов, переживающих хронический стресс, целью профилактических воздействий является повышение приспособительных (адаптационных) возможностей и возвращение организму нарушенного равновесия со средой (см. табл. 4).
Актуально активное выявление лиц, которые не справляются со стрессовыми жизненными событиями, с последующим применением комплекса поведенческих и психотерапевтических методов лечения как для повышения уровня самоконтроля, так и
для формирования и (или) улучшения навыков преодоления стресса (копинг-стратегии) [29].
Не менее важным остаются рекомендации по нормализации биологических ритмов, физической активности, питания. Пациента необходимо научить следовать биологическим часам:
— соблюдать регулярность засыпания и пробуждения с помощью будильника;
— избегать отклонения времени пробуждения по выходным дням более чем 2 ч;
— заниматься физкультурой не позже, чем за 3 ч до сна;
— расслабляться и спать столько часов, сколько требуется организму.
Регулярная физическая активность позволит снять напряжение, повысить адаптацию и стрессоустойчивость.
Лицам моложе 40 лет рекомендуется физическая активность в виде интервальных тренировок (циклические смены умеренной и интенсивной нагрузки в течение 30—40 мин) с частотой 3—7 дней в неделю [7]. Лицам старше 40 лет на начальном этапе рекомендуется ежедневная ходьба в течение 40—60 мин со скоростью 5 км/ч. По мере адаптации к нагрузкам и тренированности можно переходить к интервальным видам тренировок [7].
Независимо от возраста ритмичные виды физических нагрузок необходимо чередовать с занятиями релаксационной направленности: йогой, пилатесом и другими видами статодинамиче-ского стрейчинга с частотой 1—2 раза в неделю, что также позво-
лит укрепить соединительную ткань и опорно-связочный аппарат [30, 31]. До занятий за 1,5—2 ч и спустя 2 ч после занятий должен быть полноценный прием пищи, сбалансированной по количеству потребляемых углеводов, жиров и белков, в том числе и в виде специально разработанных спортивных белково-угле-водных питательных смесей. Если тренирующийся голоден или от последнего приема пищи прошло более 1,5 ч к физическим нагрузкам он не допускается во избежание обмороков и других последствий метаболического стресса [7].
Физические нагрузки, низкокалорийная диета, обогащенная магнием, одинаково стимулируют выработку никотинамида-дениндинуклеотида — одного из главных переносчиков энергии в клетке, что продлевает жизнь клеткам и является основой Anti-age терапии [32]. Данные современных зарубежных и российских исследований свидетельствуют о негативном влиянии как дефицита магния, так и низкого его содержания в организме [17, 33]. Низкое содержание магния в пище приводит к повреждению белков головного мозга и биохимических путей, содействуя диз-регуляции при аффективных расстройствах [34].
В заключение еще раз отметим, что стресс — это общая (неспецифическая) реакция организма на физическое или психологическое воздействие, нарушающее его гомеостаз. Представленный алгоритм позволяет повысить адаптационные возможности и стрессоустойчивость конкретного индивидуума и вернуть его организму нарушенное равновесие со средой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Selye H. What is stress? Metabolism. 1956;5:525-530.
2. Hellhammer DH, Hellhammer J. Stress: the brain-body connection. In: Hellhammer DH, Hellhammer J, eds. Key issues in mental health. 2008; ISSN 1662-4874.
3. Lucini D, Pagani M. From stress to functional syndromes: An internist's point of view. Eur J Intern Med. 2012;23(4):295-301.
4. Bacon SL, Campbell TS, Arsenault A, Lavoie KL The impact of mood and anxiety disorders on incident hypertension at one year. Int JHypertens. 2014;2014:953094.
5. Kruk J. Lifestyle Components and Primary Breast Cancer Prevention. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(24):10543-10555.
6. Fink P, Rosendal M, Olesen F. Classification of somatization and functional somatic symptoms in primary care. Aust N Z J Psychiatry. 2005;39(9):772-781.
7. Акарачкова Е.С. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе головной боли напряжения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2012. Доступно по: http://dlib.rsl.ru/viewer/ 01005055099#?page=1. Ссылка активна на 15.04.2015.
8. Приложение №1 к приказу Комитета здравоохранения правительства Москвы №110 от 22.03.2000 «О Московских городских стандартах консультативно-диагностической помощи для взрослого населения». Доступно по: http://www. bestpravo.ru/moskva/yi-instrukcii/z2n.htm. Ссылка активна на 15.04.2015.
9. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: ко-морбидность и терапия. М.: Артинфо Паблишинг; 2007.
10. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Вершинина С.В., Рябоконь И.В. Стресс и расстройства адаптации. Лечащий врач. 2014;6:61.
11. Abumaria N, Yin B, Zhang L, Li XY, Chen T, Descalzi G, Zhao L, Ahn M, Luo L, Ran C, Zhuo M, Liu G. Effects of elevation of brain magnesium on fear conditioning, fear extinction, and synaptic plasticity in the infralimbic prefrontal cortex and lateral amygdala. J Neurosci. 2011;31(42):14871-14881.
12. McEwen BS, Magarinos AM. Stress and hippocampal plasticity: implications for the pathophysiology of affective disorders. Hum Psychopharmacol. 2001;16(S1):S7-S19.
13. McEwen BS, Morrison JH. The brain on stress: vulnerability and plasticity of the prefrontal ortex over the life course. Neuron. 2013;79(1):16-29.
14. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Essentials of neural science and behavior. New York: McGraw-Hill/Appleton & Lange; 1 edition (Sept 30, 1996). ISBN-10: 0838522459 ISBN-13: 9780838522455
15. Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. Нейропсихофармакология антагонистов NMDA-рецепторов. СПб.: Невский Диалект; 2000.
16. Pochwat B, Szewczyk B, Sowa-Kucma M, Siwek A, Doboszewska U, Piekoszewski W, Gruca P, Papp M, Nowak G. Antidepressant-like activity of magnesium in the chronic mild stress model in rats: alterations in the NMDA receptor subunits. Int J Neuropsycho-pharmacol. 2014;17(3):393-405.
17. Sartori SB, Whittle N, Hetzenauer A, Singewald N. Magnesium deficiency induces anxiety and HPA axis dysregulation: modulation by therapeutic drug treatment. Neuropharmacology. 2012;62(1):304-312.
18. Marsden WN. Stressor-induced NMDAR dysfunction as a unifying hypothesis for the aetiology, pathogenesis and comorbidity of clinical depression. Med Hypotheses. 2011;77(4):508-528.
19. Costa-Nunes J, Zubareva O, Araüjo-Correia M, Valen3a A, Schroeter CA, Pawluski JL, Vignisse J, Steinbusch H, Hermes D, Phillipines M, Steinbusch HM, Strekalova T. Altered emotionality, hippocampus-dependent performance and expression of NMDA receptor subunit mRNAs in chronically stressed mice. Stress. 2014;17(1):108-116.
20. Магне В6: Инструкция по медицинскому применению. РК-ЛС-5 №019802.
21. Магне В6 Форте: Инструкция по медицинскому применению. ЛРС-007053/09.
22. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гришина Т.Р. Мировой опыт применения цитрата магния в медицине. Трудный пациент. 2010;8:35-38.
23. Eby GA, Eby KL. Magnesium for treatment-resistant depression: a review and hypothesis. Med Hypotheses. 2010;74(4):649-660.
24. Акарачкова Е.С., Шавловская О.А., Вершинина С.В., Кото-ва О.В., Рябоконь И.В. Роль дефицита магния в формировании клинических проявлений стресса у женщин. Проблемы женского здоровья. 2013;3(8):25-32.
25. Громова О.А., Калачева А.Г., Сатарина Т.Е., Гришина Т.Р., Микадзе Ю.В., Торшин И.Ю., Рудаков К.В. Влияние препарата Магне B6 на параметры стресса и когнитивную функцию при высоких психоэмоциональных нагрузках. Трудный пациент. 2008;12:27-32.
26. Zhang ML, Tong XJ, Fu XH, Zhou BO, Wang J, Liao XH, Li QJ, Shen N, Ding J, Zhou JQ. Yeast telomerase subunit Estlp has guanine quadruplex-promoting activity that is required for telomere elongation. Nat Struct Mol Biol. 2010;17(2):202-209.
27. Rowe W.J. Correcting magnesium deficiencies may prolong life. Clin Interv Aging. 2012;7:51-54.
28. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике. Лечащий врач. 2010;10:60-64.
29. Duckworth AL, Kim B, Tsukayama E. Life stress impairs self-control in early adolescence. Front Psychol. 2012;3:608.
30. Mishra N, Mishra VN Exercise beyond menopause: Dos and Don'ts. J Midlife Health. 2011;2(2):51-56.
31. Cramer H, Lauche R, Langhorst J, Dobos G. Effectiveness of yoga for menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:863905.
doi: 10.1155/2012/863905.
32. Tsvetkov P, Myers N, Eliav R, Adamovich Y, Hagai T, Adler J, Navon A, Shaul Y. NADH Binds and Stabilizes the 26S Protea-somes Independent of ATP. J Biol Chem. 2014;289(16):11272-11281.
33. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в неврологии. Обучающие программы ЮНЕСКО. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2006.
34. Whittle N, Li L, Chen WQ, Yang JW, Sartori SB, Lubec G, Singewald N. Changes in brain protein expression are linked to magnesium restriction-induced depression-like behavior. Amino Acids. 2011;40(4):1231-1248.
doi: 10.1007/s00726-010-0758-1.
Поступила 26.03.2015
