CC BY
165
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Алгоритм диагностики кори
в сложной эпидемической ситуации. Анализ клинических данных
Я.М. Еремушкина1, Е.Т. Вдовина2, С.И. Котив2, Т.К. Кускова1
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
Принято считать, что корь регистрируется главным образом у детей. Однако эта инфекция наблюдается и у взрослых. Особенно актуальным становится вопрос дифференциальной диагностики кори в период эпидемического подъема заболеваемости распространенными респираторными инфекциями. Следует отметить, что корь у взрослых протекает тяжелее, чем у детей, имеет определенные особенности, иногда качественно иные проявления и осложнения. Большое значение имеют раннее выявление, своевременная изоляция, а при необходимости и госпитализация больных. Более того, в последние годы корь становится все «старше».
Ключевые слова:
корь, алгоритм
диагностики,
заболеваемость,
эпидемическая
ситуация,
осложнения
Measles diagnostic procedure in difficult epidemical situation. Clinical data analysis
Ya.M. Eremushkina1, E.T. Vdovina2, S.I. Kotiv2, T.K. Kuskova1
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Infectious Clinical Hospital № 2 of the Moscow Department of Health care
It is generally accepted that measles is registered mainly in children. However, this infection is observed in adults. Particularly relevant is the question of the differential diagnosis of measles during the epidemic rise of the incidence of respiratory infections. It should be noted that measles is more severe in adults than in children, has certain features, sometimes qualitatively different manifestations, complications. Of great importance is early detection, prompt isolation, and if necessary, hospitalization of patients. Moreover, in recent years, measles has become "older".
Keywords:
measles, diagnostic
procedure,
morbidity,
epidemical situation, complications
Согласно информации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, рост заболеваемости корью в странах Европейского региона наблюдается с конца 2009 г. В конце 2011 г. - начале 2012 г. в Российской Федерации значительно осложнилась эпидемическая ситуация по кори. На характер процесса оказала влияние неблагополучная эпидемическая обстановка в зарубежных странах (странах Западной Европы и Юго-Восточной Азии).
По данным ВОЗ [3, 9, 10, 12, 13, 18], в 2011 г. корь зарегистрирована в 43 странах Европы и Азии, выявлено более 32 тыс. случаев заболевания, в том числе во Франции (свыше 15 тыс. случаев), в Италии (свыше 5 тыс. случаев), Испании (около 2 тыс. случаев), Германии (около 1,5 тыс. случаев), Румынии (свыше 2,8 тыс. случаев). Из числа госу-
дарств - членов СНГ заболеваемость корью зарегистрирована в Кыргызстане (221 случай - 40,9 на 1 млн), Узбекистане (468 случаев - 16,8 на 1 млн), Беларуси (55 случаев - 5,3 на 1 млн), Украине (173 случая - 3,8 на 1 млн), Казахстане (30 случаев - 1,8 на 1 млн).
В январе-феврале 2012 г. распространение кори в ряде стран Европы и в Российской Федерации продолжилось еще более интенсивно. Крупная вспышка кори (свыше 3 тыс. случаев) наблюдалась на Украине. В связи с ухудшением ситуации в зарубежных странах в 2011 г. практически в 2 раза увеличилось число завозных случаев кори в Российскую Федерацию. В 2011 г. в 30 субъектах РФ зарегистрирован 631 случай кори. За 2013 г. в Европейском регионе зарегистрировано более 26 тыс. случаев кори. Крупные вспышки кори регистрировались в Грузии (7456 случаев) и Турции
(7115 случаев). Вспышки кори зарегистрированы также на Украине (2155 случаев), в Германии (1097 случаев), Великобритании (1869 случаев), Италии, Азербайджане, Нидерландах, Румынии [15-17].
В Российской Федерации также отмечено эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости корью. В 2013 г. отмечен рост заболеваемости корью на 10,2% по сравнению с предыдущим годом, зарегистрированы случаи кори в 58 субъектах РФ. Более 40% случаев кори в 2013 г. отмечалось на территории Центрального федерального округа, а также Северо-Кавказского (27%) и Южного федеральных округов (16%) [2-5].
Заболеваемость корью за январь-декабрь 2014 г. составила 3,28 на 100 тыс. населения (в 2013 г. - 1,62). Зарегистрировано 4690 случаев кори в 71 субъекте РФ. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Карачаево-Черкесской и Чеченской республиках, республиках Алтай, Адыгея, Дагестан, Северная Осетия.
В структуре заболевших дети составляют около 46%, в том числе 28% - дети в возрасте до 1 года. Среди взрослого населения наибольшее число заболеваний приходится на возрастные группы 20-29 и 30-39 лет (77,6%).
В 2014 г. продолжалась регистрация внутрибольничных групповых очагов кори в медицинских организациях с вовлечением в эпидемический процесс медицинских работников. Причинами групповой заболеваемости в лечебно-профилактических организациях нередко являлись поздняя диагностика заболевания и, как следствие, позднее начало профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах, а также отсутствие прививок у медицинских работников [5, 6].
В 2014 г. несколько очагов кори было зарегистрировано среди лиц из групп риска: цыганского населения в Ростовской, Орловской, Тульской областях и среди религиозных групп населения в Курской, Тульской, Белгородской, Брянской областях и г. Москве.
В 2011 г. по результатам генотипирования вируса кори в Российской Федерации отмечалась циркуляция штаммов вируса кори генотипов D4, B3, G3 и D9, не являющихся эндемичными для страны и связанных с импортированием вирусов из стран Западной Европы и Юго-Восточной Азии.
Интенсивный показатель заболеваемости корью по сравнению с предыдущим годом в целом по стране вырос в 5 раз и составил 4,4 на 1 млн населения, т.е. превысил уровень заболеваемости корью, соответствующий критерию элиминации ВОЗ (1 на 1 млн населения) в 4,4 раза [6, 7, 9]. Этот уровень был превышен в 20 субъектах РФ, а в 11 субъектах РФ, где в 2011 г. были зарегистрированы вспышки кори (в Красноярском и Ставропольском краях, в Томской, Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, республиках Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия - Алания, Калмыкия, Чеченской Республике). По данным генотипирования, представленным Национальным центром по надзору за корью и краснухой (МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского), на территории РФ в течение 7-9 мес наблюдалась циркуляция штамма «Iran 2010», который ранее вызвал вспышку в Тюменской области (в 2010 г. завезен из Узбекистана), а затем после повторных локальных завозов - в Томске, Красноярске, Москве, Ленинградской области и во Владивостоке (2011 г.).
В возрастной структуре заболевших на долю детей пришлось 60%, причем преимущественно болели дети из младших возрастных групп: дети до года, которые еще не привиты против кори по возрасту и дети в возрасте 1-2 года, которые также не привиты по причине медицинских отводов или отказов родителей от прививок. Среди взрослых болели люди в возрасте 21-48 лет, также в основном не привитые или получившие прививки еще в детском возрасте [4, 5, 10, 11, 13].
В 2013 г. в Москве зарегистрировано 505 случаев этой инфекции (в 2012 г. - 403). Показатель заболеваемости в Москве в 2013 г. составил 4,36 на 100 тыс. населения, что в 2,7 раза выше среднероссийских значений (Российская Федерация - 1,62). Среди 505 заболевших было 332 взрослых и 173 ребенка. Доля детей в структуре заболеваемости корью составила 34,5%. Наибольший удельный вес приходится на взрослое население 18-35 лет - 41,8%, 36 лет и старше -24,5% [4, 11].
Данные эпидемиологического анамнеза свидетельствуют о том, что 17% всех случаев заболеваний приходится на завозные случаи из других регионов России или зарубежья или связанные с завозным случаем, что подтверждается результатами генотипирования. Странами - импортерами кори в 2013 г. были Италия, Германия, Египет, Индия, Тунис, Украина, Азербайджан, Грузия, Абхазия, Таиланд.
Кроме того, жители Москвы заражались корью при поездках в субъекты РФ - в Дагестан, а также в Краснодарский и Ставропольский края [8].
По месту жительства с 2 случаями и более зарегистрирован 41 очаг кори, из них 32 очага по 2 случая, 6 очагов по 3 случая, 1 очаг с 4 случаями, 1 очаг с 5 случаями, 1 очаг с 9 случаями. В организованных коллективах с 3 случаями и более зарегистрировано 6 очагов кори.
С началом 2015 г. ситуация с заболеваемостью корью в городе не улучшилась. Уже за январь среди жителей Москвы зарегистрировано 48 случаев кори. Особую актуальность приобретает умение дифференцировать корь с другими респираторными инфекциями. Необходимо принимать во внимание особенности течения болезни на современном этапе. Нарушение этапности высыпаний, наличие диареи, тошноты, рвоты являются нередкими признаками течения кори сегодня.
Корь, как и многие инфекционные заболевания, протекает циклично. Инкубационный период в большинстве случаев продолжается 9-11 дней, иногда он может удлиняться до 17 дней. Начало болезни характеризуется появлением симптомов начального катарального периода. В катаральной стадии диагноз кори основывается на наличии типичного комплекса явлений: лихорадка (до 38-39 °С), конъюнктивит со слезотечением и светобоязнью, одутловатость лица, пятнистая энантема на слизистой оболочке нёба, обнаружение пятен Бельского-Филатова-Коплика. Чаще эти пятна обнаруживаются на слизистой оболочке внутренней поверхности щек, непосредственно против малых коренных зубов; несколько реже их можно видеть на слизистой оболочке десен. Пятна имеют венчик гиперемии вокруг и не снимаются тампоном. В ранней диагностике кори также помогает правильно собранный эпидемиологический анамнез. Больной корью наиболее заразен в начальном катаральном периоде, поэтому при опросе следует выяснить, нет или не было ли
в окружении больных лиц с катаральными явлениями. Источником инфекции также могут быть больные с ми-тигированной и поэтому не диагностированной корью. В зависимости от тяжести клинического течения различают (как у взрослых, так и у детей) легкую, среднетяжелую и тяжелую форму кори. В типичных случаях на стадии высыпания диагноз кори не представляет затруднений. Врач должен помнить об этапности высыпаний при кори (1-й день - лицо, шея, 2-й день - туловище, 3-й день - конечности), сроках появления сыпи (4-6-й день), характере (пятнисто-папулезные элементы, имеющие склонность к слиянию) и длительности высыпания (сыпь держится 3 дня, на 4-е сутки ее элементы буреют, начинается период пигментации). Приводим алгоритм диагностики кори.
Алгоритм диагностики кори у взрослых
Острое начало болезни, повышенная температура тела, головная боль, сухой кашель, першение в горле
4
ЕСТЬ
Исследование продолжается
Нарастание катаральных явлений - конъюнктивит, ларингит, ринит, трахеит, бронхит, высокая температура тела, фотофобия
4
ЕСТЬ
4
Исследование продолжается
4
Появление пятен Бельского-Филатова-Коплика на слизистой оболочке ротовой полости на 3-4-й день болезни
4
ЕСТЬ
Диагноз: «корь, период катаральных явлений»
4
Исследование продолжается
4
Пятнисто-папулезная сыпь с 4-5-го дня болезни, сначала на лице с поэтапным распространением в течение 3-4 дней на фоне усиления интоксикации
4
ЕСТЬ
4
Клинический диагноз: «корь»
4
Исследование продолжается
4
Результаты серологического исследования крови (ИФА, ПЦР, РТГА, РСК) положительные
4
ЕСТЬ
4
Исследование закончено.
Клинический диагноз кори подтвержден
Особенности течения кори в разных возрастных группах
У взрослых болезнь протекает с выраженной интоксикацией и температурной реакцией. Катаральный период может затягиваться до 6-8 сут. Пятна Бельского-Филатова-Копли-ка сохраняются дольше, чем у детей, до 3-4-го дня высыпания на коже. Сыпь обильная, крупнопятнисто-папулезная, часто сливается, может иметь геморрагический характер.
У детей корь протекает легче, менее выражены интоксикация и лихорадка. Сопровождается одутловатостью лица, катаральной ангиной, грубым, лающим кашлем, стенозиро-ванным дыханием. Пятна Бельского-Филатова-Коплика исчезают в первые 2 дня сыпи.
Диагностические ошибки в периоде высыпания чаще бывают при атипичном течении болезни (митигированная корь, корь со злокачественным течением - гипертоксическая, геморрагическая).
Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших иммуноглобулин человека нормальный или в отдельных случаях у привитых, но утративших иммунитет. Заболевание характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Бель-ского-Филатова-Коплика могут отсутствовать, температура нормальная или субфебрильная, сыпь необильная, неяркая.
Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается явлениями геморрагического диатеза: множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавым стулом, гематурией. Эта форма может быстро закончиться летальным исходом.
Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.
Осложнения. Из осложнений кори, требующих особой тактики, следует отметить наиболее частые - бронхиты, пневмонии, ложный круп (острый коревой ларинготрахеит с расстройством дыхания). Могут наблюдаться затяжные конъюнктивиты, кератиты, а также отиты, евстахеиты, синуситы, пиелонефриты, ангины, которые чаще появляются в периоде пигментации. Наиболее тяжелым и часто грозным осложнением кори являются менингоэнцефалит и серозный менингит. На фоне, казалось бы, типичного течения кори появляются общемозговые симптомы: резкая головная боль, рвота, двигательные возбуждения, спутанность и расстройства сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Отмечено, чем в более ранний период возникает менинге-альная симптоматика, тем тяжелее течение болезни.
Дифференциальная диагностика кори
Дифференциальную диагностику в катаральном периоде проводят с гриппом и другими ОРВИ. Решающим признаком является вид слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки. При гриппе и ОРВИ она чистая, блестящая, умеренно гиперемирован-ная, влажная, пятна Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют.
При гриппе более выражены симптомы интоксикации, в том числе боль в области надбровных дуг, при движении глазных яблок, интенсивность головной и мышечной боли.
В период высыпаний корь чаще всего дифференцируют с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококкемией, токсико-аллергической реакцией на ампициллин у больных инфекционным монону-клеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр.
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика митигированной кори с краснухой. Решающими являются данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным) и результаты исследования парных сывороток в РТГА с коревым и краснушным диагностикумами. В настоящее время для разграничения данных болезней используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунофер-ментный анализ (ИФА).
Лабораторная диагностика. Характерны лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, в случае бактериальных осложнений - лейкоцитоз, нейтрофилез. Можно использовать вирусологические методы - выделение вируса кори (антигена из слизи носоглотки, отделяемого конъюнктив, мочи). Через 1-2 дня после появления высыпаний в крови появляется специфический иммуноглобулин класса М (1дМ), через 10 дней - Для выявления специфических противоко-ревых антител используются реакции РН, РСК, РТГА, РНГА. В ранние сроки болезни вирус обнаруживается методом им-мунофлюоресценции, фазово-контрастной и флюоресцентной микроскопии. В последнее время проводится генотипи-рование вируса.
Приводим данные наших наблюдений, полученные в Инфекционной клинической больнице № 2 г. Москвы. Случаи болезни регистрировались в 2005-2015 гг. Под нашим наблюдением находились 100 больных корью. Среди них женщины составили 55%. Возрастной состав пациентов: от 20 до 29 лет - 57%, от 30 до 39 лет - 34%, от 40 до 48 лет - 3%, остальные - моложе 20 лет. Основная группа больных находилась в возрастных пределах от 20 до 39 лет. Больные поступали в стационар с предварительным диагнозом корь в 73 случаях. Направительный диагноз краснуха регистрировался в 15 случаях, инфекционный мононук-леоз - в 2 случаях, скарлатина и иерсиниоз - по 1 случаю, токсико-аллергическая реакция - в 2 случаях. В остальных случаях диагноз корь ставился под вопросом, предполагали ОРВИ.
Чаще больные поступали на 5-6-й день болезни (40%). На 3-4-й дни болезни были госпитализированы лишь 8% больных. Остальные больные поступали в более поздние сроки. Диагноз становился ясен лишь после появления сыпи на коже. В 1-2-й день высыпаний поступили 57 человек, на 3-4-й день сыпи - 20 человек, остальные поступили в более поздний период высыпаний. В катаральном периоде почти у всех больных отмечалась бурная катаральная реакция. Явления конъюнктивита, ларингита, ринита были выявлены почти у всех больных. Лишь в 1 случае катаральный период протекал без повышения температуры тела. Именно в катаральном периоде больные отмечали выраженную светобоязнь. Особенностью интоксикационного синдрома было наличие диареи у 16% больных, рвоты - у 6%, причем кратность стула не превышала 4-5 раз в сутки, лишь у 1 больного была отмечена диарея с кратностью стула до 10 раз в сутки. Пятна Бельского-Филатова-Коплика были выявлены в 83%
случаев, причем у части больных из-за позднего их поступления отмечалась лишь шероховатость слизистой оболочки щек, что свидетельствовало о наличии этого патогномонич-ного признака в анамнезе.
Выраженные явления бронхита и альвеолита отмечались в 27% случаев, что подтверждалось рентгенологически. Период высыпаний в 1 случае сопровождался выраженным ар-тралгическим синдромом.
В 1 случае из 100 наблюдалось язвенное поражение слизистой оболочки полости рта. Этапности высыпания не отмечено в 5% случаях. При этом сыпь вначале появлялась на животе, руках или ногах, а затем распространялась по всему телу. Период пигментации сопровождался нормализацией температуры тела, сыпь бурела, шелушилась кожа.
В большинстве случаев корь имела среднетяжелое течение, и только в 3 случаях тяжелое. В 2 случаях наблюдалась корь, осложненная менингоэнцефалитом, в 1 случае - мие-лорадикулопатией. В качестве клинического примера приводим выписку из истории болезни пациентки, которая перенесла корь, осложненную миелорадикулопатией.
Больная Б., 27 лет, поступила в ИКБ № 2 с жалобами на отсутствие мочи в течение 30 ч, частый кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, озноб, слабость. Из анамнеза: заболела 9 дней назад, появились озноб, температура в течение дня - 37,3-38,0 °С. Следующие 5 дней температура сохранялась высокой. На 6-й день болезни заметила сыпь на лице, туловище, верхних и нижних конечностях. Появился сначала сухой, а затем влажный кашель. Нарастала общая слабость. Принимала муколитики, жаропонижающие средства без эффекта. Бригадой скорой помощи больная была госпитализирована в ИКБ № 2 с направительным диагнозом корь. Острая задержка мочи. При поступлении состояние тяжелое. Положение пассивное (на спине). На коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей отмечаются пигментация, отрубевидное шелушение. Слизистая ротоглотки гиперемирована, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашель влажный, редкий со слизисто-гнойной мокротой. Голос охрипший. Перкуторно ясный легочный звук. При ау-скультации дыхании жесткое, сухие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 108 в минуту. АД - 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. На момент поступления анурия около 30 ч. Мочу спустили катетером (1500 мл). Сознание ясное. Черепно-мозговых нарушений, параличей, парезов нет. Рефлекторная сфера не изменена. Менингеальные знаки не выявлены. На основании клинико-анамнестических данных поставлен диагноз: корь, период пигментации, острая задержка мочи. Назначена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. На 11-й день болезни состояние тяжелое, без динамики. Жалобы на тяжесть в низу живота. Самостоятельно больная мочиться не может, мочеиспускание осуществляется через катетер. К терапии добавлены преднизолон 90 мг внутривенно, папаверин 2% 2,0 мл внутривенно. На 13-й день болезни у больной появилось снижение чувствительности в области нижних конечностей. Рефлексы коленных и ахилловых сухожилий снижены больше справа. Учитывая основное за-
болевание, появление неврологических расстройств, для исключения энцефаломиелита проведена спинномозговая пункция, где выявлено повышенное содержание белка (0,58 г/л). Больная консультирована неврологом: выявлена умеренная мышечная гипотония с обеих сторон, гипостезия с уровня L1-L2, миелорадикулопатия на фоне кори. Диагноз кори подтвержден серологическими методами исследования. К лечению добавлены реополиглюкин, трентал, витамины группы В. С 18-го дня болезни у больной отмечалось самостоятельное мочеиспускание, на 21-й день восстановилась чувствительность на нижних конечностях. На 25-й день болезни больная была выписана на амбулаторное долечивание.
Описанный случай - пример редкого осложнения, которое развилось на фоне тяжелого течения кори.
Приводим клинический пример тяжелого течения кори, осложненного развитием менингоэнцефалита.
Больной П., 21 год, заболел остро: повышение температуры, сухой кашель, насморк. На 3-й день болезни появились высыпания на лице, тошнота, рвота. На 4-й день сыпь распространилась на туловище и верхние конечности, в последующие дни сохранялись лихорадка, сухой кашель, слабость, тошнота, головная боль, сыпь распространилась на все тело. Госпитализирован в ИКБ № 2 в реанимационное отделение на 8-й день болезни в связи с ухудшением состояния. При поступлении состояние тяжелое. Уровень сознания - оглушение. Менингеальные знаки положительные. На лице, туловище и конечностях обильная грубая яркая синюшная пятнисто-папулезная сыпь. Склеры инъецированы. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, пульс - 95 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. При люмбальной пункции выявлен небольшой цитоз за счет лимфоцитов (20 клеток в 1 мм), повышение белка (2,0 г/л). Назначена соответствующая патогенетическая терапия. Однако состояние не улучшалось: больной потерял сознание, появились судороги, двигательные возбуждения, внезапно возникла остановка дыхания, в связи с чем больной переведен на управляемое аппаратное дыхание. Проводилась интенсивная терапия: дезинтоксикационная, дегидратационная, противовоспа-
лительная, противосудорожная. В последующие сутки состояние не изменялось. Больной оставался без сознания, самостоятельное дыхание не восстанавливалось. Развились отек легких, двусторонняя пневмония, острая почечная недостаточность. В ОРИТ проводилась продленная вено-венозная гемодиафильтрация, дезинтоксикационная и противоотечная инфузионная, антибактериальная терапия. На 5-е сутки лечения в стационаре больной пришел в сознание, в последующем состояние постепенно улучшалось. После стабилизации состояния больной переведен в 3-е боксированное отделение, где ему была продолжена основная патогенетическая терапия. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии после 26 дней пребывания в стационаре на амбулаторное наблюдение. Диагноз кори у данного пациента был подтвержден методом ИФА. Диагноз при выписке: корь, тяжелое течение. Осложнение: менингоэнцефалит, отек головного мозга, двусторонняя ин-терстициальная пневмония, отек легких, острая почечная недостаточность.
Заключение
В описанных наблюдениях осложнения при кори развивались в течение острого периода высыпания, т.е. в течение периода вирусемии. Такое развитие свидетельствует о непосредственном действии вируса кори на нервную ткань. Подобной точки зрения в отношении развития подобных осложнений при кори придерживаются многие исследователи, занимающиеся этой проблемой.
Таким образом, корь остается серьезной проблемой для отечественного здравоохранения. Болеют этой «детской» инфекцией в основном взрослые люди, что в диагностическом плане должно настораживать врачей, работающих в первичном звене здравоохранения. Можно отметить, что основные трудности возникают у врачей, работающих в поликлинике, при дифференциальной диагностике краснухи, кори и ОРВИ. Характерно позднее поступление больных в стационар. Это связано, по нашему мнению, с поздней диагностикой. Только при появлении сыпи больным устанавливался правильный диагноз.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Еремушкина Янетта Маратовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: janetta_e@mail.ru
Вдовина Елена Тагировна - заведующая отделением ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
Котив Светлана Ивановна - врач ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы Кускова Татьяна Константиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ЛИТЕРАТУРА
1. Головко М.Г., Порядина Г.И., Ларина В. Н. Корь в практике тера- 2. Жеребцова Н.Ю., Евдокимов В.И., Щибрик Е.В. и др. Особен-
певта поликлиники // Леч. дело. 2014. № 44. С. 10-16. ности эпидемиологии кори на современном этапе в белгородской об-
ласти // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2014. Т. 25, № 4(175).
3. Котлова В.Б., Кокорева С.П.,Платонова А.В. Корь вчера и сегодня // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». 2014. Т. 16, № 1. С. 14-17.
4. Лыткина И.Н., Запольских А.М. Современные особенности коревой инфекции в условиях мегаполиса // Педиатрия. 2013. Т. 92, № 1. С. 15-17.
5. Москалева, Т.Н., Герасимова А.Г., Цвиркун О.В., Тихонова Н.Т. Особенности клиники кори у взрослых // Сборник материалов 1-го Всероссийского ежегодного конгресса инфекционистов. М., 2009. С. 149.
6. Онищенко Г.Г. Некоторые итоги профилактики инфекционных заболеваний и основные направления организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий в начале третьего тысячелетия // Инфекция и иммунитет. 2008. № 2. С. 97-105.
7. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Мельникова А.А. Актуальные вопросы организации вакцинопрофилактики в Российской Федерации // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2011. № 5. С. 110-114.
8. Пшибиева С.В., Шаваева М.Я., Керефова З.Ш. Эпидемиологическая ситуация кори в КБР // Современная медицина: актуальные вопросы. 2015. № 41.
9. Руководство по эпидемиологическому надзору за корью, краснухой и 223 синдромом врожденной краснухи в Европейском регионе ВОЗ [Электронный ресурс]. Copenhagen : WHO, Обновленное
издание 2012. URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_
file/0017/126422/e93035R-finaL.pdf
10. Тихонова Н.Т., Ежлова Е.Б., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Проблемы элиминации кори в Российской Федерации // Материалы Х съезда ВНПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов 13
REFERENCES
1. Golovko M.G., Poryadina G.I., Larina V.N. Measles in therapeutist practice medicine. Lechebnoe delo [General Medicine]. 2014; N 44: 10-6. (in Russian)
2. Zherebtsova N.Yu., Evdokimov V.I., Shchibrik E.V. et al. Features of measles epidemiology at the present stage in Belgorod region. In: Scientific statements of Belgorod State University. Series: Medicine. Pharmaceuticals. 2014; Vol. 25 (4/175). (in Russian)
3. Kotlova V.B., Kokoreva S.P., Platonova A.V. Measles yesterday and today. Elektronnyy nauchno-obrazovatel'nyy vestnik «Zdorov'e i obra-zovanie v XXI veke» [Electronic Research and Education Gazette "Health and education in the XXI century"]. 2014; Vol. 16 (1): 14-7. (in Russian)
4. Lytkina I.N., Zapol'skikh A.M. Modern features of measles infection in metropolis. Pediatriya [Paediatrics]. 2013; Vol. 92 (1): 15-7. (in Russian)
5. Moskaleva, T.N., Gerasimova A.G., Tsvirkun O.V., Tikhonova N.T. Features of measles clinic in adults. In: The collection of materials of the 1st All-Russian annual congress in infectious diseases. Moscow, 2009: 149. (in Russian)
6. Onishchenko G.G. Some results of the prevention of infectious diseases and the main directions of organizational, preventive and anti-epidemic measures in the beginning of the third millennium. In-fektsiya i immunitet [Infection and Immunity]. 2008; N 2: 97-105. (in Russian)
7. Onishchenko G.G., Ezhlova E.B., Mel'nikova A.A. Topical issues of vaccine prevention organization in the Russian Federation.
апреля 2012г «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». М., 2012. С. 522-523.
11. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Цвиркун О.В. и др. Причины роста заболеваемости корью в России в период элиминации инфекции // Педиатрия. 2013. Т. 92, № 1. С. 9-14.
12. Цвиркун О.В., Герасимова А.Г., Тихонова Н.Т., Тураева Н.В. и др. Структура заболевших корью в период элиминации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012. № 2(63). С. 21-26.
13. Элиминация кори и краснухи и предупреждение врожденной краснушной инфекции. Стратегический план Европейского региона ВОЗ 2005-2010 г. Женева, 2005.
14. Keegan R., Dabbagh A., StrebeL P.M., Cochi S.L. Comparing measles with previous eradication programs: enabling and constraining factors // J. Infect. Dis. 2011. Vol. 204. P. S54-S61.
15. Khetsuriani N., Deshevoi S., Goel A., Spika J. et al. Supplementary immunization activities to achieve measles elimination: experience of the European Region // J. Infect. Dis 2011. Vol. 204. P. S343-S352.
16. Levin A., Burgess C., Garrison L.P. et al. Global eradication of measles: an epidemiologic and economic evaluation // J. Infect. Dis. 2011. Vol. 204. P. S98-S106.
17. Mankertz A., Mulders M.N., Shulga S. et al. Molecular genotyping and epidemiology of measles virus transmission in the World Health Organization European Region, 2007-2009 // J. Infect. Dis. 2011. Vol. 204. P. S335-S342.
18. Measles and rubella elimination 2015. Package for accelerated action: 2013- 2015[electronic resource ] // Copenhagen, Denmark : WHO Regional Office for Europe, 2013. URL: http://www.euro.who.int/en/ healthtopics/communicable-diseases/measles-and-rubella.
Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii [Journal of Epidemiology and Microbiology, Immunobiology]. 2011; N 5: 110-4. (in Russian)
8. Pshibieva S.V., Shavaeva M.Ya., Kerefova Z.Sh. The epidemiological situation of measles in the CBD. Sovremennaya meditsina: aktual'nye vo-prosy [Modern medicine: current issues]. 2015; N 41. (in Russian)
9. Guidelines for epidemiological surveillance for measles, rubella and congenital rubella syndrome in the WHO European Region [electronic resource]. Copenhagen : WHO, updated edition 2012. URL: http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/126422/e93035R-final.pdf (in Russian)
10. Tikhonova N.T., Ezhlova E.B., Gerasimova A.G., Mamaeva T.A. Problems of measles elimination in the Russian Federation. Materialy Kh s"ezda VNPO epidemiologov, mikrobiologov i parazitologov 13 aprelya 2012 g «Itogi i perspektivy obespecheniya epidemiologicheskogo blago-poluchiya naseleniya Rossiyskoy Federatsii» Materials of the tenth congress of All-Russian scientific and practical society of epidemiologists, microbiologists and parasitologists (April 13, 2012) "Results and prospects for epidemiological wellbeing of the population of the Russian Federation". Moscow, 2012: 522-3. (in Russian)
11. Tikhonova N.T., Gerasimova A.G., Tsvirkun O.V. et al. The reasons for increasing of measles incidence in Russia during infection elimination. Pediatriya [Pediatriya]. 2013; Vol. 92 (1): 9-14. (in Russian)
12. Tsvirkun O.V., Gerasimova A.G., Tikhonova N.T., Turaeva N.V. et al. The structure of patients with measles in the period of elimination. Epide-
miologiya i vaktsinoprofilaktika [Epidemiology and Vaccinal Prevention]. 2012; N 2 (63): 21-6. (in Russian)
13. Eliminating measles and rubella and congenital rubella infection prejudice. Strategic Plan for the WHO European Region 2005-2010. Geneva, 2005. (in Russian)
14. Keegan R., Dabbagh A., Strebel P.M., Cochi S.L. Comparing measles with previous eradication programs: enabling and constraining factors. J Infect Dis. 2011; Vol. 204: S54-61.
15. Khetsuriani N., Deshevoi S., Goel A., Spika J. et al. Supplementary immunization activities to achieve measles elimination: experience of the European Region. J Infect Dis 2011; Vol. 204: S343-52.
16. Levin A., Burgess C., Garrison L.P. et al. Global eradication of measles: an epidemiologic and economic evaluation. J Infect Dis. 2011; Vol. 204: S98-106.
17. Mankertz A., Mulders M.N., Shulga S. et al. Molecular genotyping and epidemiology of measles virus transmission in the World Health Organization European Region, 2007-2009. J Infect Dis. 2011; Vol. 204: S335-42.
18. Measles and rubella elimination 2015. Package for accelerated action: 2013- 2015[e1ectronic resource] // Copenhagen, Denmark : WHO Regional Office for Europe, 2013. URL: http://www.euro.who.int/en/hea1th-topics/communicable-diseases/measles-and-rubella.
