Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей*

Л.С.Балева, И.В.Казанская, Н.А.Коровина, В.М.Студеникин, З.А.Блистинова, Н.Н.Заваденко,

И.Н.Захарова, П.В.Новиков, А.С.Петрухин, В.А.Прошин, Г.В.Тамазян, О.В.Чумакова, Ю.С.Шевченко, В.К.Таточенко, Е.Б.Лаврентьева, В.А.Доскин, Е.Д.Белоусова

■ Настоящее пособие для врачей разработано на основе научно-практической программы «Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей». Пособие утверждено на заседании секции по педиатрии ученого совета Министерства здравоохранения и социального развития РФ 17 декабря 2004 г.

Лечение первичного энуреза у детей

1. Оптимизация режима

Всем детям с энурезом рекомендуется соблюдение определенного режима, который включает ряд мероприятий, способствующих выработке или закреплению условного рефлекса мочеиспускания:

• охранительный режим (исключить стрессы, переутомления, частые и продолжительные просмотры телепередач, нарушения режима и т.д.);

• рекомендуется теплая, жесткая постель (желательно спать на спине с валиком под коленями) для снижения давления мышц живота на мочевой пузырь;

• поддержание комфортного теплового режима (исключить переохлаждения);

• будить ребенка в одно и то же время до полного пробуждения (ребенок должен сознательно посетить туалет, желательно выявить время ночи, когда происходит упускание мочи и будить ребенка перед этим).

2. Диетотерапия

Ужин за 3 часа до сна, с исключением продуктов, обладающих мочегонным действием: молочных (молоко, кефир, творог, сметана, сливки), яблок, огурцов, крепкого чая, кофе. На ужин можно дать яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, пшено и др.) с маслом, вареньем, сахаром, бутерброд с сыром. Один стакан некрепкого чая. «

3. Отношение членов семьи к болезни

Врач должен разъяснить родителям, что успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия самих детей и их родителей. Родители должны сохранять спокойствие, терпение и с пониманием относиться к проблемам ребенка. Нельзя наказывать ребенка, так как это может усилить чувство вины, тревогу, раздражительность, и тем самым оказать отрицательное влияние на течение заболевания. После каждого эпизода недержания мочи следует обязательно менять одежду, постельное белье, причем, лучше, если это сделает сам ребенок.

* Окончание публикации. Начало см. в журнале «Вопросы современной педиатрии», 2005, т. 3, №2, с. 103-108.

4. Обучение контролю за мочеиспусканием

С самого начала энуреза целесообразны специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания, которые направлены на выработку осознанного ощущения наполненности мочевого пузыря и закрепления механизмов, обеспечивающих уверенность в самостоятельном контроле за мочеиспусканием. Существует несколько упражнений. Например, ребенка просят как можно дольше сдерживать позывы к мочеиспусканию, после чего измеряют объем выделенной мочи (он будет соответствовать объему мочевого пузыря, что важно знать врачу). Упражнение проводится ежедневно. Оно особенно эффективно, если энурез связан с малой емкостью мочевого пузыря.

Необходимо внушать ребенку веру в собственные силы и эффективность лечения. Родители могут использовать систему поощрений за «сухие» ночи. Сделать это можно следующим образом. Ребенок сам или с помощью родителей ведет специальный дневник, который заполняется ими ежедневно. В дневнике обозначены дни недели, и напротив каждого дня изображены какие-либо значки. Если ночь «сухая», то значок раскрашивается в красный цвет, а если «мокрая» - в синий. По окончании недели рисунок вместе с ребенком анализируют родители, а через 3-4 нед -психолог, и педиатр (невролог). Успехи ребенка поощряются похвалой, либо какой-либо наградой. Полученная информация о частоте энуреза, обобщенная в дневнике, чрезвычайно полезна для определения тактики лечения. Достаточно эффективным методом лечения является поведенческая терапия (психотерапия): так называемый метод «три С» (самообслуживание, самоконтроль, самовнушение).

5. Лечебная физкультура

ЛФК используется для укрепления мышц спины, живота, промежности. Рекомендуются прогулки на велосипеде, катание на роликовых и обычных коньках, лыжах, плаванье (если нет противопоказаний).

6. Медикаментозные методы лечения

Наиболее эффективным методом медикаментозного лечения первичного ночного энуреза является Минирин (дес-мопрессин), представляющий собой аналог антидиуретичес-кого гормона гипофиза. Производитель препарата - «Фер-

Таблица 1. Локализация и активность рецепторов к вазо-

прессину

Тип Ткань Эффект стимуляции

рецепторов

VI Гладкая мускулатура Вазоконстрикция;

кровеносных сосудов, матки, сокращение матки;

кишечника усиление перистальтики

кишечника

М2 Почки, восходящая ветвь Антидиуретическая

петли активность

Генле и собирательные

канальцы

на

ринг АВ>> (Швеция), форма выпуска десмопрессина - таблетки по 0,1-0,2 мг ацетата, в упаковках по 30 штук.

Всемирная организация здравоохранения и Европейское общество по изучению недержания мочи в 2000 г. назвали применение препарата Минирин наиболее адекватным фармакологическим методом лечения первичного энуреза, п- Он обладает выраженным антидиуретическим действием, в

а- то время как его воздействие на гладкую мускулатуру вну-

н- тренних органов, по сравнению с природным вазопресси-

е- ном, значительно менее выражено. По своей структуре дес-

о- мопрессин имеет два принципиальных отличия от вазопрес-

и- сина: отсутствие аминогруппы в 1-м положении и замена

!ы О-аргинина в 8-м положении. Эти модификации повышают

Эй устойчивость молекулы к ферментативному расщеплению,

я, усиливают антидиуретическую активность и устраняют ва-

о. ' зопрессорный эффект. Действие вазопрессина проявляет-VI- ся через VI- и \/2-рецепторы. Первые опосредуют влияние

препарата на гладкую мускулатуру, а вторые - антидиуре-|ы тическую активность (табл. 1). Десмопрессин не действует

гь на VI-рецепторы, но, по сравнению с вазопрессином, обла-

ю дает более мощным воздействием на У2-рецепторы почек,

е- Десмопрессин обладает более сильным и пролонгирован-

1и ным антидиуретическим эффектом по сравнению с природ-

о- ным гормоном. Кроме того, отсутствует сосудосуживающий

1и эффект вазопрессина, поскольку десмопрессин не действу-

а ет на гладкую мускулатуру.

ж Оптимальная доза препарата подбирается индивидуаль-

- но (рисунок). Начальной дозой является прием 0,2 мг Мини-

я- рина на ночь (однократно). В случае недостаточного эффек-

н- та доза может быть увеличена до 0,3 мг, а впоследствии - до

е, максимальной (0,4 мг).

я. Курс лечения составляет 3 месяца. Клинический эффект

:я терапии Минирином оценивается как полный при 100Р/о лик-

|й видации ночного недержания мочи. Частичный эффект оз-

э- начает уменьшение числа эпизодов ночного энуреза на

25-50%. Вопрос о продолжении терапии Минирином следует решать после недельного перерыва в приеме препарата. Во время лечения рекомендуется ограничивать прием жид-а, кости на ночь и после приема препарата,

а- Минирин - препарат выбора при первичном моносим-

>е птомном энурезе, он оказывается эффективным и при мно-

гих сочетанных формах в составе комплексной терапии. Для педиатра важно знать, что Минирин можно сочетать с антибактериальной терапией инфекций мочевых путей или гени-з- талий, ряда неврологических расстройств (см. ниже).

> Противопоказания к лечению Минирином:

> • снижение функции почек;

э- • обструктивная нефропатия;

!

Рисунок. Схема лечения первичного ночного энуреза Минирином

• активная фаза пиелонефрита, цистита;

• повышенное артериальное давление;

• заболевания печени.

Побочные явления десмопрессина наблюдаются редко и обычно достаточно быстро исчезают после отмены препарата. К ним относятся:

• головная боль;

• боли в животе;

• диспептические расстройства;

• потливость;

• затруднение при мочеиспускании.

При значительной передозировке Минирина возможна задержка воды. В мире описано 30 случаев водной интоксикации. Все эти случаи были спровоцированы передозировкой препарата и чрезмерным потреблением воды. При развитии водной интоксикации требуется отмена препарата и назначение фуросемида.

Таблица 2. Комбинированная терапия больных с первичным энурезом и различными неврологическими синдромами

Сопутствующие симптомы Расстройства сна

Невротические реакции

истерического типа Невротические реакции

астенического типа Страхи Депрессия

Тревога

Лекарственные препараты

• Глицин 100-200 мг за 30 минут до сна;

• Радедорм: разовая доза от 1,25 мг до 5 мг, не более 3-х нед;

• Минирин (по схеме)

• Фенибут: от 250 мг до 750 мг в сут, 3-60 дней;

• Минирин (по схеме)

• Мезокарб: от 0,25 до 5 мг в 2 приема, длительность курса - до 40 дней или Инстенон по 1 др. 2 раза

в день, 30 дней;

• Минирин (по схеме)

• Фенибут: от 250 до 750 мг в сут, 30-60 дней;

• Минирин (по схеме)

• Амитриптилин: 12,5-25 мг в сут, в 2-3 приема днем, до 60 дней; или Деприм по 0,25 в 2 приема до 60 дней;

• Минирин (по схеме)

• Гидроксизина гидрохлорид: по 1 мг/кг массы тела/сут в 2-3 приема, 30 дней; или Медазепам -2 мг/кг массы тела (в 2 приема), до 30 дней;

• Минирин (по схеме)

І

Эффективность Минирина (при лечении первичного энуреза) достигает 80-90%. Ранее было продемонстрировано, что продолжительное лечение препаратом Минирин не оказывает влияния на гормональные системы организма.

По данным Л.Ковач (1994), у 90% взрослых, страдающих энурезом, у которых ранее были безуспешными другие методы лечения, удалось достичь полного исчезновения энуреза. В случаях, когда энурезу сопутствуют расстройства сна, невротические реакции астенического или истерического типа, эмоциональные расстройства в виде тревоги, депрессии, страхов, к лечению Минирином могут быть добавлены соответствующие препараты (схемы лечения представлены в табл. 2). Использование Минирина резко снизило популярность ряда применявшихся ранее методов лечения, таких как амитриптилин, мочевые «будильники».

В редких случаях резистентности к препарату (5-10% случаев) оправдано назначение лекарственных средств нескольких групп, показавших эффективность до введения в практику Минирина.

Назначение этих препаратов находится в компетенции неврологов, психиатров, и консультация которых при неэффективности Минирина крайне желательна.

Другие препараты, используемые в терапии энуреза:

• транквилизаторы со снотворным эффектом: нитразепам (Эуноктин, Радедорм); доза рассчитывается в зависимости от массы тела и делится на 2-3 приема, разовая доза составляет 1,25-5 мг на прием и зависит от переносимости препарата, курс лечения - 30-45 дней;

• транквилизаторы без снотворного эффекта: гидроксизи-на гидрохлорид - 1 мг/кг массы тела в сут (в 2-3 приема); медазепам - 2 мг/кг массы тела (в 2 приема); триметозин -

0,6-1,2 г/сут (в 2 приема), мепробамат - 0,1-0,2 в сут;

• стимуляторы ЦНС: мезокарб в суточной дозе 0,25-5 мг в 2 приема (длительностью до 40 дней);

• препараты тимолептического действия (амитриптилин) назначают перед сном в суточной дозе 12,5-25 мг (в 2-3 приема). Время его назначения зависит от характера эмоционального расстройства; при ночных страхах большую часть дозы назначают на ночь, при выраженной тревоге - в дневное время.

При всех формах энуреза показан дифференцированный выбор препаратов ноотропного действия (Пантогам, Глицин, Пирацетам, Фенибут, Пикамилон, Семаке, Когитум, и др.), которые назначаются в возрастной дозировке, курсами про-

Приложение. Тактика врача при первичном обращении по поводу ночного энуреза

ЖАЛОБЫ НА НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У РЕБЕНКА СТАРШЕ 5 ЛЕТ

УРОЛОГ или НЕФРОЛОГ

• оценка результатов лабораторного

и инструментального обследований

• дополнительные исследования уродинамики

Другой диагноз

ПЕДИАТР

• сбор анамнеза жизни (акушерский, перинатальный, семейный)

• клинический осмотр

«клинический и биохимический анализ крови «общий анализ мочи

• проба по Нечипоренко

■ измерение объема и ритма спонтанных мочеиспусканий

• проба Зимницкого

> УЗИ почек

> УЗИ мочевого пузыря на остаточную мочу

НЕВРОЛОГ Дополнительные методы исследования:

• ээг

• электронейромиография

есть /

ч есть

Симптомы патологии мочевой системы

Симптомы патологии нервной системы

\ /

нет

і

....ПЕРВИЧНЫЙ НОЧНОЙ энШГ"®

Ї

МИНИРИН-Змее НАБЛЮДЕНИЕ ПЕДИАТРА

■ контроль частоты эпизодов ночного недержания мочи > контроль схемы лечения Минирином 1 раз в мес • консультации невролога, нефролога, уролога

Другой диагноз

Эффекта нет в течение 1 мес

Г

Альтернативные методы лечения

Продолжить лечение Минирином в максимально эффективной дозе до 6 мес

Консультации

• эндокринолога

• генетика

• психолога

• детского психиатра

Е8

Минирин

-А- ДЕСМОПРЕССИН

Помогает Вашему ребенку справиться с энурезом

Схема лечения первичного ночного энуреза

1 таблетка 0,2 мг на ночь

Сухие ночи

У

V

Мокрые ночи

2 таблетки по 0,2 мг на ночь

Курс лечения 3 месяца, контрольный визит к врачу

Отмена препарата в течение недели

Сухие ночи

У

У

Мокрые ночи

Повторный курс лечения 3 месяца на подобранной дозе

Представительство в России:

Москва, Карманицкий переулок 9, Телефон: (095) 234 0828,

Факс: (095)956 0961 [email protected]

FERRINfi

PHARMACEUTICALS

Re ги страцион н ы и номер — П IMqOI 231 -4/01 2000

должительностью от 4 до 8 нед в комплексе с другими видами терапии.

7. Другие методы лечения

В лечении энуреза используются и немедикаментозные методы:

• «мочевые» будильники («алармы»);

• ночные пробуждения по расписанию (индивидуализированные);

• психотерапия - гипносуггестивные и бихевиоральные поведенческие методики, семейная психотерапия, внушение и самовнушение (для детей старше 10 лет), музыко-терапия;

• физиотерапия (иглорефлексотерапия, лазеротерапия, электрофорез, диадинамическая стимуляция, электростимуляция и т.д.).

Лечение первичного энуреза в некоторых случаях требует психотерапии системных расстройств, которая должна быть не универсальной, а клинически-ориентированной.

Тактика ночных пробуждений (по расписанию) и использование «мочевых» будильников предполагает отказ от применения Минирина (десмопрессина), психотерапия и физиотерапия может сочетаться с приемом этого препарата.

Эффективность использования метода

Предложенная программа поможет педиатру при отсутствии возможности получения консультативной помощи специалистов самостоятельно провести диагностику и лечение ночного энуреза у детей, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов с указанной патологией.

Литература

1. Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей. Педиатрия 1999; (4): 94-5.

2. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи. СПб., 1999; 47.

3. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Педиатрия 1997; (3): 27-30.

4. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Применение десмопрессина (Минирина) в лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(4): 68-70.

5. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(6): 58-64.

6. Кириллов В.И., Киреева Н.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей. Русский медицинский журнал 1998; (9): 587-93.

7. Ковач П., Леготска В., Кернова Т. и др. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(2): 56-60.

8. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Энурез у детей. М., 2002; 35.

9. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей). М.: СПР-МФОЗМиР., Изд. дом « Династия», 2003; 28.

10. Маслова 0.И., Студеникин В.М., Шелковский В.И. и др. Результаты клинической апробации оральной формы десмопрессина (Минирин) при лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1(6): 93-5.

11. Папаян А.В. Энурез у детей. Под ред. Ю.В.Наточина. СПб.: Фолиант, 1998; 79.

12. Папаян А.В., Марушкин Д.В. Ночное недержание мочи у детей. Волгоград, 1996; 18.

13. Петеркова В.А., Темерина Е.А. Адиуретин СД в лечении первичного ночного энуреза. Детский доктор 1999; (4): 46-8.

14. Салов П.П. Энурез. Таганрог, 1999; 201.

15. Студеникин В.М. Новые данные о ночном энурезе у детей. Сборник статей «Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение». М., 2004; 35-9.

16. Студеникин М.Я. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом Адиуретин-СД. М., 1999; 16.

17. Темерина Е.А. Анализ клинической эффективности десмопрессина при лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(3): 80-2.

18. Трошин В.М., Радаева Т.М., Куркина С.А. Расстройства мочеиспускания у детей. Н. Новгород, 1998; 21.

19. Цыгин A.H., Устинова Т.С., Филатов М.В. и др. Лечение первичного ночного энуреза в амбулаторных условиях. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(3): 82-4.

20. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. Ночной энурез у детей. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(1) 75-82.

21. Butler R., Holland P., et al. The effectiveness of desmopressin in the treatment of childhood nocturnal enuresis: predicting response using pre-treatment variables. BJU 1998; 29-36.

22. Hirasing R.A., Bolk-Bennink L.F. Ночное недержание мочи у детей. Русский медицинский журнал 1995; 1(3): 31-4.

23. Kirk J., Rasmussen P.V., Rittg S., Djurhuus J.C. Micturition habits and bladder capacity in normal children and patients with desmopressin enuresis. Scand J Urol Nephrol 1995; 173: 49-50.

24. Lottmann H. Nocturnal enuresis - primary care awareness. BJU 2001; 87(suppl 1): 68-70.

25. Norgaard J.P., Djurhuus J.C., Watanabe H., et al. Experience and current status of research into patophysiology of nocturnal enuresis. J Urol 1997; 79: 825-35.

26. Pace G., Aceto G., Chiozza M.L., et al. Appropriate therapy in nocturnal enuresis. J Urol 2001;87:13-77.

27. Ritting S., Matthiesen T.B., Hunsballe J.M., et al. Age-related changes in the circadian control of urine output. Scand J Urol Nephrol 1995; 173: 71-6.

28. Schuster Т., Henrich М., Stehr М., Dietz H.G. Urodynamics in children reffered with nocturnal enuresis. To do or not to do? BJU. 2001; 87: 68-9.

29. Van de Walle J., Raes A., France A., E. van Laecke, Hoebeke P. Evidence for a disorder in tubulo-glomerular biofeedback in enuretic children with nocturnal polyuria. BJU internetional 1999; 83(suppl. 3): 89.

№