CC BY
71
32
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Алгоритм диагностики и лечения осложненного эхинококкоза печени
Ибадильдин А. С., Кузьмин Д.Ю.
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова Кафедра хирургических болезней №3
Актуальность
Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание человека и животных, довольно широко распространенное во многих районах Республики Казахстан. Заболеваемость эхинококко-зом растет. Такая тенденция может сохраняться из-за крайне неблагоприятной эпидемиологической ситуации так, если зараженность поселковых собак в некоторых районах Казахстана составляет 5-8%, то приотарных уже до 23% [1].
В клиническом течении заболевания различают три стадии: бессимптомную, прогрессирующего роста и осложнений. Общеизвестно, что объем хирургического вмешательства и, в конечном счете, успех оперативного вмешательства во многом зависит от стадии заболевания [2]. И чем раньше будет поставлен диагноз, тем выше эффективность хирургического лечения эхинококкоза. Значительная часть осложнений и рецидивов также связана с использованием в хирургии недостаточно эффективных растворов для обработки эхинококковой полости после эхинококкэктомии. А растворов, обладающих сколексоцидным, дезинфицирующим и противовоспалительным свойством одновременно, в хирургии нет [3, 4].
Одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений паразитарных заболеваний печени - является вовлечение в патологический процесс желчных путей за счет прорыва эхинококковой кисты в билиарное дерево, которое встречается в 1,3-55% случаев [5, 6] и при этом летальность достигает 4,2-8,1% [7]. При перфорации эхинококковой кисты в желчные пути, когда требуется срочное оперативное вмешательство, клинически поставить диагноз чрезвычайно сложно (в 79% наблюдается безжелтушная форма такого осложнения [8], а с помощью инструментальных методов - практически невозможно.
Цель исследования
Повышение эффективности иммунодиагностики осложненного эхинококкоза печени и улучшение результатов хирургического лечения.
Материал и методы
Ранее индикация эхинококковых антигенов проводилась только при эхинококкозе легких осложненном перфорацией (в бронхиальных смывах) [9] и почек (в моче) [10]. Работ по индикации эхинококкового антигена в желчи при эхинококкозе печени осложненном перфорацией в желчные протоки, в доступной литературе не обнаружили. В своей работе мы проводили индикацию эхинококкового антигена в порции С желчи больных в РПГА с иммуноглобулиновым диагностикумом [11]. После разрыва оболочек кисты и ее опорожнения, паразит еще длительное время (несколько недель) продолжает экскретировать специфические эхинококковые антигены, которые попадают в желчь. Был отработан режим индикации эхинококкового антигена в желчи.
Сравнивали эффективность диагностики осложненного эхинококкоза печени с помощью микроскопии желчи и разработанного способа. Всего было обследовано и прооперировано 18 больных эхинококкозом печени с подозрением на перфорацию в желчные протоки.
До операции желчь больных (порция С) исследовалась с целью выявления перфорации эхинококкоза в желчные протоки. Диагноз эхинококкоз печени был подтвержден у всех больных.
Авторы анализируют результаты лечения 50 больных с эхинококкозом печени. 18 из них выполнялись исследование желчи на наличие эхинококкового антигена при осложненном эхинококкозе печени. В 7 случаях в желчи (порция С) обнаружен эхинококковый антиген, что свидетельствовало о прорыве эхинококковой кисты в билиарное дерево, это подтвердилось во время операции.
Из 50 оперированных больных у 18 остаточная полость паразитарной кисты обрабатывали разработанным методом. У остальных больных ложе кисты обрабатывали традиционными способами. Группу из 18 больных в послеоперационном периоде обследовали лабораторно- инструментальными и клиническими методами в течение 3-х лет, рецидивов заболевания не выявлено. Авторы обосновывают целесообразность исследования желчи на наличие эхинококковых антигенов, что позволяет до операции верифицировать прорыв эхинококковой кисты в желчные пути и определить объем оперативного вмешательства. Разработанный метод обработки остаточной полости доказал свою антипаразитарную эффективность в ближайшем послеоперационном периоде. Метод требует дальнейшего изучения и внедрения в практическое здравоохранение.
Algorithm of diagnostics and treatment of the complicated echinococcosis of a liver.
Ibadildin A.S., Kuzmin D.Y.
Authors analyze results of treatment of 50 patients with a liver echinococcosis. 18 from them were executed bile research on presence echinococcus antigen at the complicated echinococcosis of a liver. In 7 cases in bile (portion) it is found out echinococcus antigen that testified to break echinococcus cysts in biliaris a tree, it has proved to be true during operation.
From 50 operated patients at 18 residual cavity of a parasitogenic cyst processed the developed method. At other patients a cyst bed processed in the traditional ways. Group of 18 patients in the postoperative period surveyed laboratory - instrument and clinical methods within 3th years, disease relapses it is not taped.
Authors prove expediency of research of bile on presence echinococcus antigens that allows to verify before operation break echi-nococcus cysts in cholic ways and to determine operative measure volume. The developed method of processing of a residual cavity has proved the antiparasitic efficiency in the nearest postoperative period. The method demands the further studying and introduction in practical public health services.
Асцынган бауыр эхинококкозыныц диагностикальщ жане емдеу алгоритмi
Ибадильдин А. С., Кузьмин Д.Ю.
Авторлар бауыр эхинококкозымен емделген 50 наукастын нэтижелерiн усынган. Аскынган бауыр эхинококкозымен 18 наукастын ет/'н/'н курамынан эхинококктын антигенiн аныктаута тексерулер жург'1зген. 7жатдайда операция уст/'нде эхинококктын антиген ет курамында аныкталды, ягни бул эхинококк кистасынын билиарлы жолдарга ашылганын керсетед/'. Операция жасалган 50 наукастын 18-не пара-зитарлы киста кууысын ойлап тапкан жана тэслдермен ендедк. К,алган наукастарда калдык куыстар дэстурлi эдюпен енделд. 18 наукастан куралган топтагы наукастарды опе-рациядан кей нг кезенде 3 жыл бойы лабораторлы - аспап-
Журнэл Hационального нзучнозо ценmра xирyргии им. A.H. Сызганова
33
У 7 больных был установлен диагноз эхинококкоз печени осложненный перфорацией в желчные протоки. Результаты представлены в табл.1.
Только у одного больного при микроскопировании в порции С желчи были обнаружены единичные протосколексы эхинококка. У всех 7 больных в желчи был обнаружен эхинококковый антиген до оперативного вмешательства. Ни у одного больного с неосложненным эхинококкозом печени эхинококковый антиген в желчи не обнаружен.
Таблица 1. Сравнительная эффективность диагностики осложненного перфорацией в желчные протоки эхинококкоза печени.
Количество выявленных больных
Количество больных Метод
микроско- индикации антигена
пирование в желчи
7 больных (осложненный) 1 7
11 больных (неосложненный) 0 0
Одной из причин развития рецидива является использование недостаточно эффективных сколексоцидных растворов для обработки остаточной полости после эхинококкэкотомии.
Нами выбран 50° спиртовый раствор празиквантеля, «Йокс» и 0,1% хлористого кальция (в смеси), как составляющая его специфической активности. Празиквантел применяется давно и успешно в лечении трематодозов и цестодозов (в том числе кишечной формы эхинококкоза у собак). Однако антигельминтик не обладает свойствами антисептика, поэтому в разрабатываемый раствор был введен «Йокс», представляющий собой смесь активных (поливидон йода и аллонтоина) и других компонентов с выраженным дезинфицирующим и противовоспалительным эффектом.
Была проверена совместимость и стабильность основных ингредиентов предлагаемого раствора для обработки полости эхинококковых кист. Они оказались совместимыми в любых пропорциях и стабильными в течение 24 месяцев (срок наблюдения). Сравнивалось влияние некоторых препаратов, используемых, в настоящее время, для обработки остаточной полости после эхинококкэктомии, предложенный нами раствор и его отдельные ингредиенты на жизнестойкость протосколек-сов в эксперименте
Раствор для обработки полости эхинококковой кисты после эхинококкотомии, состоящий из 50° спиртового раствора празиквантеля (5 мг/мл), йокса (1:40) и 0,1% хлористого кальция обладает выраженными антипаразитарными свойствами. Антипаразитарная эффективность раствора определяется суммарной активностью празиквантеля, поливидон йода, спирта и хлористого кальция, антибактериальная - из поливидон йода и спирта.
В эксперименте на эхинококковых кистах печени овец сравнивали эффективность некоторых растворов, используемых в качестве сколексоцидов. Только при обработке полости кисты предлагаемым раствором все протосколексы погибали (табл.2).
Таблица 2. Эффективность сколексоцидных растворов на выживаемость протосколексов
Общее количество живых протосколексов в цистах при обработке фиброзной капсулы
0,85% ЫаС! 5% наст. 3% раств. раствором празиквантеля (контроль). йода. формалина (5мг/мл) с ингредиентами. 1190* 180 460 0
(4)** (2) (3) (0)
Примечания:
1 * просматривалось по 500 протосколексов в каждой цисте.
2 ** количество цист с живыми протосколексами.
Раствор празиквантеля был использован, как для обработки полости кисты, так и остаточной полости, у 18 больных
mbi, клиникалы; зерmmеy mэсiлдерiмен mексердiк, аyрyдын ;айmаланyы бай;алмады.
Aвmорлар операция алдында вmmiн ;урамында эxинококкmы; анmигеннiн бар жо;mыгын аны;mаyдын ман^/здылыгын дэлелдеп оmыр, бул эд/'с эxинококкmын вm жолдарына жарылганын аны^ап, операция квлем1н алдын-ала жорамалдаyга квмегн mиг¡зед¡. ¥сынылган эxинококкэкmомия-дан кей1нз1 ;алган ;yысmы вндеyдiн анmипаразиmарлы эсерi вз/'н/'н mиiмдiлiзiн дэлелдед. Бул mэсiл ары ;арай жеmiлдiрy мен mэжiрибелiк денсаyлы; са;mаy жуйеане ензiзyдi ;ажеm еmедi.
с эхинококкозом печени в возрасте от 16 до 12 лет. Все больные были прооперированы, остаточная полость закрывалась традиционно.
При гистологическом исследовании препаратов фиброзной капсулы после обработки раствором празиквантеля живых протосколексов не обнаружено. Перифокальное воспаление окружающих кисту тканей было слабовыраженное в отличие от применяемого способа обработки горячим раствором фу-рацилина или формалином. В послеоперационный период у 18 больных протекал гладко, без осложнений. Лишь у одного больного отмечалось нагноение остаточной полости, которое было санировано. Отдаленные результаты изучены у всех 18 больных в течении 3-х лет, рецидива не выявлено.
Таким образом, способ диагностики эхинококкоза печени осложненного перфорацией в желчные пути по индикации эхинококкового антигена в желчи больного, позволяет диагностировать это осложнение до оперативного вмешательства, при этом повышается эффективность оперативного лечения.
Опыт применения разработанного раствора празиквантеля с йоксом показал его высокую эффективность при обработке остаточной полости после эхинококкэктомии.
Список литературы
1. Шайкенов Б.Ш. Изменения эпидемиологии эxинококкоза в Kазаx-тане в связи с переменами mеxнологии в живоmноводсmве. Междyнародный семинар <Эинококкоз: понимание эпидемиологии и изменений ее динамики, рекомендации по борьбе и профи-ла^ике заболеваний в ценmральной и северной Aзии», Aлмаmы, 2002 г.
2. Гилевич М.Ю., ^язева Г.М., Hаmрошвили Г.С., Шторная И.П. ^инико-морфологические обоснования в выборе меmода лечения эxинококкоза органов брюшной положи и забрюшинного протран^ва. Хирyргия 1990; 11:116-120.
3. Galand M.C., Brun A., Side effect from the use of formaldegid solution during the surgical removal of hydatid cysts. \\ Therapie. 1980, v.35, №3, 443-446.
4. Абдуллаев А. Г., Мовчун А. А., Агаев Р. M. Хирyргическая mакmика при эxинококкозе печени с поражением желчные проmо-ков. Хирyргия. Жyрнал им. H.И. Пирогова №2 2005г mр. 38-42
5. Aгаев P.M. Хирyргическое лечение эxинококкоза печени и его осложнений ff Хирyргия. 2001. № 2. — С. 32-36.
6. Шсиров М.Я., Панаxов Д.М., Axмедов Г.Х. Пymи yлyчшенияре-зyльmаmов лечения эxинококкоза печени ff Aнналы xирyргической гепаmологии. 2002. m.7. №1. - С. 23-26.
7. Aгаев P.M. Диагно^ика и xирyргическое лечениеэxинококкоза печени с поражением желчны/x пymей ff Хирyргия. -2002. № 9. С. 58-63.
8. Шзыров Ф.Г. и др. Хирyргия эxинококковыx киш печени с прорывом в желчные проmоки f/Эxинококкоз и очаговые заболевания паренxимаmозныx органов человека (Сб. наyчныx mрyдов). Шым-кенm. - 1998, с 85-87.
9. Реxmман A.r., Пальгова Л.K. и др. Эндоскопическая и иммyноло-гическая xаракmерисmика бронxов при эxинококкозе легкого ff Эxинококкоз и очаговые заболевания паренxимаmозныx органов человека (Сб. наyчныx mрyдов). Шымкенm. - 1998. С 110-112.
10. Angulo J.C., Escribano J., Diego A., Sanchez C.M. Isolated retrovesical and retroperitoneal hydatidosis: clinical study of 10 cases and literature review. \\ J. Urol. 1998 Jan, 159:1б 76-82.
11. Kyрмангалиев KS., Kyзьмин Д.Ю. Совершен^вование меmодов диагно^ики билиарны/x осложнений эxинококкоза печени ff Маm-лы PHnK «Реформирование и развиmие сельского здравооxране-ния в Респyблике Kазаxсmан, Талды^рган, 2005 с. 199-200
