CC BY
102
—-----------------—
Алгоритм диагностики и хирургического лечения осложнённой субаксиальной травмы
М.З. Мидов
Городская клиническая больница № 67, 123423, Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2 Кафедра нейрохирургии РМАПО, 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16
В настоящее время не выработано алгоритмов выбора хирургической тактики при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга, в связи с чем удлиняется время нейрохирургической помощи. Предложенный в статье алгоритм позволяет упростить и унифицировать выбор лечебной тактики, улучшить результаты лечения и реабилитации больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Ключевые слова: позвоночник, субаксиальная травма, хирургическое лечение.
Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжёлыми среди всех повреждений позвоночника и составляют 19-22 %. Эти цифры увеличиваются ежегодно. Неврологические осложнения возникают примерно у 20 % пациентов [1].
Особенности строения и расположения фасеточных суставов, обеспечивающих высокую подвижность в шейном отделе позвоночника, обусловливают предрасположенность к возникновению преимущественно вывихов и подвывихов, а относительная узость позвоночного канала в этом отделе служит причиной тяжёлых повреждений спинного мозга. Субаксиальные повреждения спинного мозга встречаются у половины пациентов с полным повреждением спинного мозга [2, 3]. Вследствие непосредственной близости со структурами ствола мозга у таких пациентов остаётся высокой как догоспитальная, так и госпитальная летальность [1, 4, 5]. У выживших пациентов неврологические нарушения служат причиной инвалидизации [4].
В связи с изложенным в последние годы отмечается возрастающий интерес к изучению вопросов диагностики и хирургического лечения осложнённой травмы шейного отдела позвоночника. Однако до сих пор нет чёткого алгоритма действий нейрохирурга в отношении данной группы пациентов.
Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма диагностики и хирургического лечения осложненной субаксиальной травмы и оценка её научно-практической эффективности.
Материал и методы
В период с 2005 по 2010 г. на базе I нейрохирургического отделения ГКБ № 67 Москвы обследованы и пролечены 97 пациентов с осложнённой субакси-
альной травмой шейного отдела позвоночника. Критериями включения в исследования являлись:
• осложненная позвоночно-спинномозговая травма шейного уровня с неврологическим дефицитом в виде выраженного корешкового синдрома, пареза или плети, гипо- или анестезия ниже уровня травмы, нарушения функции тазовых органов;
• острый период травмы, включающий диагностические и лечебные мероприятия (от 1-3 дней и до 2-3 недель, в среднем 7 суток), что было обусловлено витальными нарушениями и проявлением спинального шока.
Случаи, когда симптоматика поражения спинного мозга была обусловлена травмой нижележащих отделов позвоночника, не рассматривались. Также из исследования были исключены пациенты с наличием тяжёлых хронических заболеваний, которые обусловили прогрессирующее ухудшение и смерть больного.
На основании балльной оценки состояния больных по шкале SLIC (Subaxial Injury classification) [6, 7] (табл. 1) нами был разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с осложнённой субак-сиальной травмой (рис. 1).
Дисколигаментозный комплекс включает в себя: межпозвонковый диск, переднюю и заднюю продольную связки, капсулы дугоотростчатых суставов, желтую и межостистую связки.
Если сумма баллов составляла менее 4, предпринималась попытка консервативного лечения, которая могла быть дополнена оперативным вмешательством по результатам динамической оценки клинической и рентгенологической картины. Если сумма баллов была равной 4 и более - больной подготавливался к хирургическому вмешательству при отсутствии противопоказаний к нему.
Таблица 1. Шкала SLIC
Морфология Баллы
Нет изменений 0
Компрессионный 1
Взрывной + 1 = 2
Дистракция (отстояние суставных фасеток, переразгибание) 3
Ротация, сдвиг (суставной вывих, нестабильный 4
Дисколигаментозный комплекс ^1£)
Интактный 0
Неопределённые изменения (изолированное увеличение межостистых промежутков, изменения только на МРТ) 1
Разрывы (расширение дисковых пространств, подъём или вывих суставных фасеток) 2
Неврологический статус
Норма 0
Корешковый синдром 1
Полное повреждение спинного мозга 2
Неполное повреждение спинного мозга 3
Продолжительная компрессия нервных структур в условиях неврологического дефицита (поправка) +1
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения субаксиальной травмы
На основании разработанного алгоритма все 97 пациентов были разделены на две группы: I группа включала пациентов, которые были обследованы и пролечены в соответствии с разработанным алгоритмом (п = 33), а II группа - контрольная, в которую вошли пациенты, обследованные и пролеченные до разработки предложенного алгоритма (п = 64).
Следуя предложенному алгоритму, определялась дальнейшая хирургическая тактика (рис. 2-5).
В послеоперационном периоде наблюдение за пациентами составило от шести месяцев до двух лет.
—-------
Рис. 2. Алгоритм хирургического лечения при центромедуллярном синдроме
Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения при компрессионном переломе шейного позвонка
Рис. 4. Алгоритм хирургического лечения при подвывихе шейного позвонка
Всем пациентам проводилось контрольное обследование по принятой схеме с последующей оценкой результатов лечения в обеих группах.
------—
е»с»с>^
Рис. 5. Алгоритм хирургического лечения при переломовывихе шейного позвонка
Оценка неврологического статуса проводилась в соответствии с классификацией неврологических нарушений ASIA-IMSOP до и после хирургического лечения.
Во II группе удалось прооперировать в первые 72 часа 57,8 % пациентов, тогда как в I группе - 69,7 %.
Общая оценка результатов лечения включала оценку неврологического и ортопедического статуса пострадавших после хирургического лечения.
Функциональные результаты лечения травмы шейного отдела позвоночника оценивались по следующим критериям:
• динамика основных неврологических показателей - двигательной активности и чувствительности по шкале ASIA;
• оценка тяжести ПСМТ по шкале Frankel;
• осложнения после проведённого лечения (не включая ятрогенные);
• длительность стационарного лечения.
Анатомический результат оценивался по данным вертебрографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Оценка проводилась через две недели, при возможности - через 6, 9 и 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев. Сопоставление функционального и анатомического результатов определяло общий результат лечения.
Результаты
Результат ортопедического лечения считали положительным в случае устранения компримирую-щих факторов, восстановления оси позвоночника, состоятельности системы и спондилодеза.
Оценка производилась на основании данных послеоперационных контрольных исследований: спон-дилографии и КТ. Только у одного пациента в I группе при переломовывихе отмечена миграция передней фиксирующей системы, что в конечном итоге потребовало фиксации задним доступом. Это явилось результатом грубого нарушения анатомии и ригидностью повреждённого сегмента. Во всех остальных случаях результат операции был ортопедически состоятельным (табл. 2, 3).
ВI группе повысилось число удовлетворительных результатов до 60,6 %, по сравнению с контрольной -
43,8 % и снизилось число неудовлетворительных результатов до 9,1 % по сравнению с 17,1 % в контрольной группе.
В I группе умерли три пациента (9,1 %). У одного из умерших после операции, выполненной в течение 72 часов, имел место компрессионный перелом тела позвонка, что сопровождалось тяжёлым ушибом спинного мозга, гематомиелией. У двоих пациентов с переломовывихом шейного позвонка тактика лечения на основе шкалы SLIC не привела к положительному результату. Смерть этих пациентов
Таблица 2. Результаты лечения больных в I группе
Вид повреждения Результат лечения
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный
Центромедуллярный синдром 4 G G
Переломы тел позвонков 9 г 1
Подвывихи б г G
Переломовывихи 1 б г
Всего пациентов 2G (6G,6 %) 1G (3G,3 %) 3 (9,1 %)
Таблица 3. Результаты лечения больных во II группе
Вид повреждения Результат лечения
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный
Центромедуллярный синдром 9 3 G
Переломы тел позвонков 8 11 б
Подвывихи б б G
Переломовывихи б б б
Всего пациентов г8 (43,8 %) гб (39,1 %) 11 (17,1 %)
после операции наступила вследствие восходящего отёка. При этом при поступлении в стационар у них отмечалась симптоматика поражения ствола мозга - нарушения функции внешнего дыхания, бради-кардия, нестабильная гемодинамика и нарушения сознания при отсутствии черепно-мозговой травмы. У одного пациента имела место несостоятельность передней фиксирующей пластины, что потребовало выполнения повторных операций. Это было следствием крайне грубого нарушения анатомии вследствие травмы. Окончательная фиксация была достигнута после задней фиксации без усугубления неврологических нарушений, т. е. достигнут удовлетворительный результат лечения.
Таким образом, в I группе с субаксиальной травмой позвоночника и спинного мозга при хирургическом лечении с использованием алгоритма на основе шкалы SLIC хороший и удовлетворительный результат получен у 30 пациентов (90,1 %). Неудовлетворительный результат был у 3 из 33 больных (9,1 %), а во II группе - у 11 из 64 больных (17,2 %). Можно сделать вывод, что удалось сократить число неудовлетворительных результатов лечения в исследуемой группе при использовании разработанного нами алгоритма.
Обсуждение результатов и заключение
Патологические процессы при травме шейного отдела позвоночника определяются биомеханическими изменениями, при которых воздействие первичных травмирующих агентов определяет тип повреждения и сохранность опорных структур, а воздействие сил напряжения определяет направление дислокации. Биомеханика травмы шейного отдела позвоночника определяет тип повреждения опорных структур и нервных элементов. Исходя из конкретного механизма повреждения формируется хирургическая тактика декомпрессии спинного мозга и корешков и восстановления оси позвоночника.
В результате нашего исследования определен чёткий объективный диагностический и хирургический алгоритм у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника с подозрением на повреждение шейных позвонков, спинного мозга и его корешков. При использовании предложенного алгоритма сокращается средняя длительность пребывания пациента в нейрохирургическом отделении, возможно одномоментное лечение сопутствующей патологии,
скорейшее реабилитационно-восстановительное лечение. Так, например, в I группе в первые 72 часа оперированы 69,7 % пациентов по сравнению с
57,8 % во II группе.
Улучшены результаты хирургического лечения: хороший и удовлетворительный результат получен в I группе у 90,9 % пациентов, а во II (контрольной группе) - у 82,9 % пациентов. Снизилось также число неудовлетворительных результатов с 17,1 % в I группе до 9,1 % во II.
Литература
1. Базилевская З.В., Головных Л.Л., Киркинская Т.А. Структура летальности при повреждении позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. -1980. -№ 6. - С. 37-41.
2. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. -В 3 т - Т 3 (ч. 1). Основы нейрохирургии. - М.: Медицина, 2004. - С. 39-69.
3. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / под ред. Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. - Киев: «КНИГА плюс», 2001. - 316с.
4. Ермолов А.С., Абакумов M.M., Соколов В.А. и др. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - № 9. - С. 16-20.
5. Крылов В.В., Гринь А.А., Николаев Н.Н. и др. Хирургия многоуровневых повреждений позвоночника / Материалы четвертой московской ассамблеи «Здоровье столицы», 15 декабря 2005. - М., 2005. - C. 47-51.
6. Alexander R., Vaccaro, R., John Hulbert et al. The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System (SLIC): A Novel Approach to Recognize The Importance of Morphology, Neurology and Integrity of the Disco-ligamentous complex // Thomas Jefferson University, 2006. 32(21): 2365-74.
7. Dvorak M.F, Fisher C.G., Fehlings M.G. et al. The surgical approach to sub-axial cervical spine injuries: an evidence-based algorithm based on the SLIC classification system // Spine. - 2007; 32(23): 2620-9.
Algorithms of diagnosis and surgical treatment of complicated subaxial trauma
M.Z. Midov
City Clinical Hospital № 67, Moscow
Department of neurosurgery, PMAPE, Moscow
There are no algorithms developed to choose the way of surgical treatment in case of cervical spine or spinal cord trauma, therefore the neurosurgical intervention is often delayed. Proposed algorithms might simplify and standardize the choice of treatment tactics, improve the treatment and rehabilitation of patients with subaxial injurie.
Keywords: spine, subaxial trauma, surgical treatment.
