CC BY
115
временной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами.
3. Оценка и диагностика анатомического развития и состояния плода (врожденные аномалии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) современными методами.
4. Широкое внедрение современных методов терапии на этапах неотложной помощи новорожденным.
5. Активное развитие кардиохирургии и
нейрохирургии новорожденных.
6. Профилактика врожденной патологии (элиминация патологических эмбрионов и плодов, управление экспрессивностью генов).
По нашим прогнозам, если не будет экстремальных событий, то к 2015 — 2017 гг. уровень МС в Российской Федерации будет в пределах истинных 5-7 на 1000 родившихся живыми, вполне соответствующий ВОЗовским стандартам. Принципиального отставания от Европы не будет. Хочется надеяться, что этот прогноз оправдается.
УДК 614.2: 618.2: 618.439
АКУШЕРСТВО XXI ВЕКА: НАУКА, ПРАКТИКА, ПРЕПОДАВАНИЕ
Виктор Евсеевич Радзинский Российский университет Дружбы народов, г. Москва
Реферат
Рассмотрены проблемы акушерства в различных ракурсах — науки, практики, преподавания на основании обзора современных технологий снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, а также лечения гинекологических заболеваний. Показано, что лечение беременных от различных болезней должно осуществляться не в акушерских, а в профильных стационарах от начала и до завершения беременности. Научное обоснование современных технологий лечения кровотечений уже дало свой эффект, снизив почти вдвое роль кровотечений в структуре причин материнской смертности. Медицинский аспект проблемы заключается и в срочной замене хирургического аборта на медикаментозный для снижения основного фактора репродуктивного нездоровья женского населения страны. Существенно улучшилась работа неонатальной службы внедренным с 1987 г. круглосуточным дежурством неонатологов, их выросшим профессионализмом, использованием сурфактанта, дыхательной аппаратуры. Создание схемы оказания акушерско-гинекологической помощи, впервые регламентирующего ответственность муниципальной власти, администрации лечебных учреждений и непосредственно врачей, в совокупности с новыми СанПиНами является прогрессивным шагом к улучшению системы здравоохранения в целом.
Ключевые слова: материнская и детская заболеваемость и смертность, репродуктивная функция, беременность, роды, послеродовой период.
21ST CENTURY OBSTETRICS: SCIENCE, PRACTICE, TEACHING. V.E. Radzinsky Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Reviewed were the problems of obstetrics at different angles - science, practice and teaching, based on an overview of modern technologies for reduction of maternal and infant morbidity and mortality, as well as treatment of gynecological diseases. It was shown that treatment of pregnant women from different diseases should be carried out in specialized hospitals from beginning until the end of pregnancy, rather than in obstetrical hospitals. Scientific rationale of modern technologies for the treatment of bleedings has already shown its effect by reducing almost two-fold the role of the bleedings in the structure of the causes of maternal mortality. The medical aspect of the problem lies in the urgent replacement of surgical abortion with a drug-induced one in order to reduce the primary factor of reproductive sickness of the female population of the country. The work of the neonatal services significantly improved with the incorporation in 1987 of the 24-hour neonatologists’ shifts, with the increase of their professionalism, the use of surfactant, and respiratory equipment. Creation of a scheme of delivering obstetric and gynecologic care, which for the first time governs the responsibility of municipal authorities, the administration of the hospitals and the doctors themselves, in conjunction with the new sanitary regulations and standards is a progressive step towards improving the health care system in general.
Key words: maternal and infant morbidity and mortality, reproductive function, pregnancy, childbirth, the postpartum period.
Рекордная численность населения земного шара в 2011 г. — 7 миллиардов человек — будет достигнута на фоне выраженной депопуляции в индустриально развитых странах. Этот демографический аспект репродукции существенно повышает ценность каждой желанной беременности и достижения требуемого результата, когда
Автор для переписки: [email protected] 694
здоровая мать рожает здорового ребенка. К сожалению, даже в цивилизованных странах мира темп снижения материнской смертности (МС) — главной проблемы мирового акушерства — замедлился. Это связано с изменением структуры причин смертности женщин в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом. В развитых странах МС представлена тромбозами и эмболиями (неуправляемые причины),
экстрагенитальными заболеваниями, кровотечениями, смертью от последствий аборта и сепсиса. Данное обстоятельство требует пересмотра подходов к снижению МС прежде всего по управляемым причинам. Научное обоснование снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний позволило в США оказывать кардиохирургическую помощь на всех этапах беременности как до родоразрешения, так и во время нее. В Российской Федерации с 2010 г. развернута большая программа, регламентированная Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи по лечению всех беременных с экстрагениталь-ными заболеваниями в профильных центрах федерального и регионального уровня, вплоть до родоразрешения в этих специализированных учреждениях. Эта глобальная задача предусматривает переориентацию научного обоснования и использования существующих возможностей специализированной помощи — кардиологической, кардиохирургической, эндокринологической, гематологической, урологической, нефро-логической — специалистами, имеющими теоретические знания и практические возможности для оказания всех видов необходимой помощи больным беременным женщинам.
Названная проблема имеет многогранный характер. До настоящего времени на протяжение всей беременности все виды помощи оказывались в отделениях патологии беременных. Создание так называемых кардиоакушерских или эндокринологических стационаров для беременных ограничивалось наличием в указанных отделениях одного-двух хороших кардиологов, а весь спектр экстрагенитальных заболеваний продолжали лечить акушеры при консультации врачей узких специальностей. При этом упускался из виду тот факт, что акушеры не имеют лицензии на лечение соматических заболеваний и в целом не обладают знаниями, необходимыми для осуществления подобного рода деятельности. Поэтому Порядок, утвержденный приказом МЗСР №808 (2009 г.), совершенно справедливо требует лечения беременных с различными болезнями не в акушерских, а в профильных стационарах от начала и до завершения беременности. Бесспорно, это революционное изменение в практике отечественного родовспоможения и в перспективе — снижение МС от причин, вот уже третий год занимающих первое место
в структуре смертности беременных. Однако профильные специалисты оказались не готовы к изменению устоев. В большинстве территорий страны специализированные центры и профильные отделения отказывают в переводе больных беременных, мотивируя отсутствием родильных отделений, квалифицированного персонала, клинических протоколов и стандартов и т.д. Иными словами, они по-прежнему не желают признавать того очевидного факта, что беременность — не болезнь и лечения в подавляющем большинстве случаев не требует. А вот некорригированный порок сердца — болезнь, подлежащая лечению лучшими специалистами страны или региона. На самом деле имеется ряд организационных недоработок, снижающих интерес тех же кардиохирургов к госпитализации беременных: тарифы по ОМС низкие, опыта на самом деле крайне мало, да и теоретических знаний не хватает.
Таким образом, проблемы больных беременных по-прежнему остаются ведущими и требуют совершенства научных изысканий, обобщения уже имеющегося положительного опыта, а главное — повышения квалификации профильных специалистов в части особенностей гомеостаза беременной и использования тех технологий, которые могут спасти жизнь женщин, страдающих экс-трагенитальными заболеваниями.
Если по тромбозам и эмболиям и в мире, и в стране ведется большая научная работа, в частности по врожденным и приобретенным тромбофилиям, антифосфолипидному синдрому, но, несмотря на это, нет доказательных методов профилактики этих состояний, то роль первичных нарушений гемостаза в генезе акушерских кровотечений в мире не подтверждена, и по-прежнему гипотонические кровотечения являются ведущими, а последующие нарушения гемостаза — вторичными на фоне массивных кровопотерь. Тем не менее научное обоснование современных технологий лечения кровотечений уже дало свой эффект, снизив почти вдвое роль кровотечений в структуре причин МС. В первую очередь, это сохранение матки за счет повышения контрактильности миометрия различными компрессионными швами, перевязкой внутренних подвздошных артерий, использования гемостатического внутриматочного баллона и широкого внедрения инфузион-но-трансфузионной программы крахмалов, сохраняющих волемические параметры и
не усугубляющих коагулопатию потребления, в отличие от ранее применявшихся по-лиглюкина, реополиглюкина, желатиноля. Особо следует остановиться на аутотрансфузии эритроцитов, позволяющей избежать большинства трансфузионных осложнений. Однако на этом пути есть нерешённый вопрос массовой подготовки врачей, умеющих осуществлять аппаратный возврат эритроцитов. В соответствии с Порядком все родовспомогательные учреждения в течение ближайшего времени (до очередного лицензирования) должны быть оснащены аппаратами реинфузии. Подготовка специалистов осуществляется пока в единичных центрах. В первую очередь необходимо оснастить базы институтов, факультетов повышения квалификации указанными аппаратами и подготовить преподавателей для последующего обучения практических врачей. В полной мере это относится и к последипломному обучению врачей-анестезиологов методам регионарной анестезии, поскольку и на мировом, и на отечественном опыте доказано снижение МС от наркоза в тех учреждениях и регионах, где самая частая операция — кесарево сечение — проводится под эпидуральной, спинальной анестезией, а не путем эндотрахеального наркоза.
Стабильное третье-четвертое место в структуре причин МС в РФ занимают аборты. В 2009 г. их число достигло 1 232 000, что в 3 раза больше, чем во всех странах Евросоюза. Тенденция к снижению этого числа прослеживается, но количественные показатели остаются уникальными. Смерть наступает вследствие осложнений аборта, чаще всего септических, отсюда проблематика выходит на социальный уровень. В идеале — это добрачное целомудрие, контрацепция для профилактики нежелательной беременности и только в последнюю очередь — аборт, но не хирургический, а медицинский, дающий в 10 раз меньше непосредственных и в 100 раз меньше отдаленных осложнений в сравнении с таковыми при хирургическом методе. Таким образом, медицинский аспект проблемы заключается в срочной замене предусмотренного ОМС хирургического аборта на медикаментозный для снижения основного фактора репродуктивного нездоровья женского населения страны. Позитивный опыт имеется в ряде регионов, главы которых, не дожидаясь решений на федеральном уровне, сами оплачивают за счет регионального бюджета медикаментозные 696
аборты и прежде всего нерожавшим женщинам.
Второй проблемой и мира, и страны является снижение перинатальной смертности (ПС). За последние десятилетия ситуация существенно изменилась. Распределение случаев ПС в самых передовых странах происходит при почти двукратном преобладании мертворождаемости над ранней перинатальной смертностью. Во многом это объясняется существенным улучшением работы неонатальной службы: внедренным с 1987 г. круглосуточным дежурством неона-тологов, их выросшим профессионализмом, внедрением сурфактанта, дыхательной аппаратуры. Что же касается антенатальной охраны плода, то к настоящему времени нет ни одного метода, способного доказательно оценивать состояние плода, равно как и использование их совокупности (биофизический профиль плода, кардиотоко-графия, аускультация). Вероятно, в ближайшем будущем необходимы усилия научных коллективов по разработке аппаратных методов, работающих на принципиально других основах, для достижения объективной возможности прогнозирования неблагоприятных исходов для своевременного родораз-решения женщин при возникновении угрожающих жизни состояний плода.
Проблемой внутри проблемы следует считать преждевременные роды. В передовых странах до 80% ПС приходится на недоношенных детей. В России эта тенденция также имеет устойчивый характер (2009 г. — 66%), однако регистрация с 2012 г. недоношенных детей с массой 500 г и более усугубит эту проблему, и готовность к новым условиям работы должна быть продумана уже сейчас. Во многом это предусмотрено основными направлениями модернизации здравоохранения: оснащение аппарату-
рой, медикаментами, а главное — кадровое обеспечение. Даже осуществляемая в настоящее время в соответствии с Порядком маршрутизация, предусматривающая транспортировку женщин с угрожающими или начавшимися преждевременными родами в учреждения второго, а еще лучше, третьего уровня (перинатальные центры) не позволит избежать родов недоношенными детьми в учреждениях первого уровня, которые тоже должны быть готовы к оказанию помощи, в том числе детям с экстремально низкой массой тела. Изменения программ последипломного обучения специалистов становятся необходимыми в первую очередь
для подготовки акушеров-гинекологов и не-онатологов первичного звена родовспоможения. Даже перечисленные изменения в родовспоможении, не упоминая о множестве новых технологий лечения гинекологических заболеваний, требуют пересмотра подхода к преподаванию предмета «акушерство и гинекология» в целом как на этапе вузовского, так и послевузовского образования. Что касается студенческого курса, то при всей спорности нового образовательного стандарта он оставляет достаточно широкие возможности для оптимизации знаний и умений, получаемых выпускниками вузов по основным разделам репродуктивной медицины. Весьма целесообразным стало бы изучение студентами сначала курса гинекологии, т.е. основных анатомо-физиологиче-ских особенностей женского организма и болезней репродуктивной системы, а уже потом акушерства как высшей ступени ре-продуктологии. Внедренная в ряде вузов указанная последовательность заслужила одобрение многих преподавателей в силу своей логичности. Об этом же свидетельствует и зарубежный опыт, где гинекология преподается до акушерства, а иногда и параллельно с ней. Кроме того, использование 25% программы обучения позволяет глубже
изучить региональные особенности медицинской помощи, в частности родовспоможения, на той территории, где будет работать будущий выпускник.
Концепция демографической политики РФ до 2020 г. предусматривает проведение мероприятий по снижению материнской и детской заболеваемости и смертности. Модернизация в текущие 2 года здравоохранения имеет небывалое финансовое обеспечение — 462 млрд руб. Создание Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи, впервые регламентирующего ответственность муниципальной власти, администрации лечебных учреждений и непосредственно врачей, в совокупности с новыми СанПиНами является прогрессивным шагом к улучшению системы здравоохранения в целом. Очень важно не упустить этот шанс и уже сейчас сконцентрировать усилия научных учреждений, педагогических коллективов, организаторов здравоохранения и врачей-практиков на скрупулезном выполнении уже имеющихся положений, а главное, на перспективных исследованиях и практических внедрениях тех наработок, которые могут реально повлиять на достижения цели — сохранение репродуктивного потенциала страны.
УДК 614.2: 618.1/.2
ВНЕДРЕНИЕ ДОСТИЖЕНИЙ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
Геннадий Тихонович Сухих Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, г. Москва
Реферат
Освещены достижения современной науки в акушерско-гинекологической практике по литературным и статистическим данным, а также результатам научных и прикладных исследований, направленных на разработку и внедрение достижений в области акушерства, гинекологии и перинатологии. Показаны итоги многочисленных успешных разработок и внедрения их в акушерско-гинекологическую практику. Многолетние научные исследования позволили разработать рекомендации по проведению конкретных мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в стране, повышение качества и доступности оказания медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным. Использование современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволит достигнуть качественно нового уровня оказания медицинской помощи беременным, пациенткам с гинекологическими заболеваниями и новорожденным с целью дальнейшего снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости женского населения и детей.
Ключевые слова: акушерско-гинекологическая практика, материнская и перинатальная смертность, диагностика, лечение.
INTRODUCTION OF THE ACHIEVEMENTS OF MODERN SCIENCE INTO THE OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE. G.T. Sukhikh. Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology in the name of Academician V.I. Kulakov, Moscow. Highlighted were the achievements of modern science in the obstetrical and gynecological practice, based on the literature and statistics data, as well as the results of scientific and applied research studies aimed at developing and implementing advances in the fields of obstetrics, gynecology and perinatology. Shown were the outcomes
Автор для переписки: [email protected]
