CC BY
17Акушерское кровотечение - нейроаксиальная или общая анестезия: действительно ли разница играет роль?
В 2010 году «Совместная комиссия» предупредила о том, что материальная смертность в Соединенных Штатах Америки почти удвоилась с 7 на 100 000 родов до 13,3 на 100 000 родов всего за 10 лет. Одним из факторов, способствующих увеличению смертности, является акушерское
кровотечение, и одной из ведущих причин акушерских кровотечений - врастание плаценты (ВП), частота которой в 1982-2002 годах составляла примерно 1 на 500 родов. Такая частота в 5 раз больше, чем за предыдущие 10 лет, когда она была ближе к 1 на 2500 родов. Факторы риска ВП включают возраст матери, предлежание плаценты и повторное кесарево сечение. Поэтому не удивительно, что частота ВП возрастает с ростом числа операций кесарево сечение (КС) в США, достигнув 32,9% в 2009 году, хотя с 2016 года она снизилась до 31,9%.
Риск смертности от ВП является значительным и может достигать 1%. Причины смертности включают массивное кровотечение, ДВС синдром, электролитные нарушения, отек легких и ОРДС взрослых, сепсис и венозные тромбоэмболические осложнения. Сольгейм и его коллеги, создали модель для прогнозирования будущей смертности от ВП на основе текущей и прогнозируемой частоте операций КС. Они обнаружили, что уровень смертности, вероятно, будет расти еще больше, даже если частота КС будет оставаться неизменной, поскольку увеличение смертности запаздывает приблизительно на 6 лет.
Одним из противоречий, связанных с анестезией у рожениц с ВП, является, следует ли использовать нейроаксиальную анестезию (НА) или общую анестезию (ОА). В выпуске за Октябрь 2018 года журнала «Анестезия и
анальгезия» Марклей и его коллеги, делают вывод, что в большинстве случаев НА является безопасной альтернативой ОА. Их ретроспективное исследование является самым большим на сегодняшний день, которое затрагивает этот важный вопрос.
А в чем собственно спор? С одной стороны, здоровая роженица НА, имеет много преимуществ и обычно считается более безопасной, чем ОА. НА позволяет роженице быть в сознании, участвовать в рождении своего ребенка и избежать интубации трахеи. Ранее было продемонстрировано, что интубация роженицы в 8-10 раз сложнее, чем у небеременной женщины. Кроме того, она подвержена риску легочной аспирации, который, по существу, устраняется, если используется НА. У
новорожденных, более лучшие результаты по Апгар, если используется НА, а не ОА, а также, высокие показатели неврологического и
адаптивного потенциала и более короткое время для начала грудного вскармливания. Почему нельзя все эти преимущества НА использовать при выборе анестезии у рожениц с ВП?
Возможно, существует еще одна потенциальная выгода при операции, которая предполагает повышенный риск массивного кровотечения при НА с точки зрения гемодинамической стабильности и
трансфузионной терапии. В животной модели экспериментального кровотечения, собак, у которых была выполнена эпидуральная анестезия, имели значительно большую вероятность выживания, чем собаки, которым была выполнена только ОА. В одном из немногих рандомизированных исследований,
сравнивающих НА и ОА у рожениц с предлежанием плаценты, улучшилась гемодинамическая стабильность и требовалось меньше единиц крови в группе с НА. Однако в этом исследовании участвовало только 25 рожениц, и результаты должны быть подтверждены у большего числа пациентов.
Риски, связанные с НА у рожениц с ВП, заключаются в том, что кровотечение может быть быстрым и массивным, и может привести к артериальной гипотонии, которая может быть трудно корригируемой в условиях симпатической блокады, даже если в дальнейшем произошла конверсия в ОА. Если кровотечение продолжается и требуется расширение операции или ее пролонгирование, и принято решение не проводить конверсию в ОА, то седация увеличивает риск легочной аспирации. Кроме того, индукция при ОА в условиях гиповолемии и интубация трахеи, особенно после того, как была проведена массивная инфузионная терапия, может угрожать ее жизни. Например, в учреждении автора статьи, роженица, которой
проводилось КС в условиях НА, получила остановку сердца по типу асистолии во время индукции ОА с кетамином при развитии массивного кровотечения.
Авторы предыдущих исследований делали разные выводы по этому вопросу, некоторые предлагали использовать НА, как метод выбора, а другие, что ОА является предпочтительным методом. Эти исследования были ретроспективными и, в целом, все роженицы, независимо от того, получали они ОА или НА, в конечном итоге выжили, хотя многие (20% -40%), которые получали в начале НА, нуждались в конверсии в ОА. Важно отметить, что в этих исследованиях конверсия в ОА обычно происходила, когда развивалось кровотечение или требовалось расширение операции.
В выпуске за Октябрь 2018 года журнала «Анестезия и анальгезия», Марклей и его коллеги, сообщили об одноцентровом, ретроспективном, когортном исследовании рожениц с предлежанием плаценты и предполагаемой ВП, которым было выполнено плановое КС. Было 129 рожениц, которые соответствовали критериям включения, из которых 122 (95%) получали НА и 7 (5%) ОА. Из тех, кто получали НА, 5 (4%) потребовали конверсии в ОА до извлечения плода, из-за неадекватной НА и 15 (12%) потребовали конверсии в ОА после извлечения плода. Семьдесят две роженицы нуждались в гистерэктомии, и именно среди этих случаев, 15 рожениц нуждались в ОА, в основном из-за интенсивной терапии (п = 7), интраоперационной боли (п = 6), объема хирургической операции (п = 1) и неизвестной этиологии (п = 1). Таким образом, если роженице потребовалась гистерэктомия, частота конверсии в ОА составляла 15/72 (21%).
При анализе рожениц в группе с НА, потребность в конверсии в ОА была значительно связана с необходимостью трансфузии > 4 доз эритроцитов (60% против 25%), > 3 операций КС в анамнезе (38% против 23%), и более длительной продолжительностью операции (4 против 2,56 часов). Кроме того, у тех, кто нуждался в конверсии в ОА, наблюдалась большая послеоперационная тяжесть состояния (47% против 4%), определяемая как потребность в госпитализации в ПИТ в течение 24 часов после операции, релапаротомии или эмболизации маточных артерий и > 3 дох эритроцитов после операции. Причина у всех 5 рожениц, поступивших в отделение интенсивной терапии среди тех, кто нуждался в конверсии в ОА, в основном была связана с отеком дыхательных
путей после большого объема инфузионной терапии.
Мощность исследования Марклея и его коллег, заключается в его размере. Авторы представляют данные о 129 роженицах, что делает это исследование самым крупным на сегодняшний день. Все 129 рожениц, независимо от того, получали они НА или потребовалась конверсия в ОА, в конечном итоге имели хорошие исходы, демонстрируя, что НА является безопасным подходом к роженице с ВП.
Ретроспективное исследование Марклея и коллег имеет несколько ограничений, многие из которых признают сами авторы. Семь рожениц получили ОА в качестве анестезии выбора. Из-за ретроспективного характера исследования неясно, почему у этих рожениц была выбрана ОА. Следует отметить, что все 7 (т.е. 100%) этих рожениц нуждались в гистерэктомии, по сравнению с 62% в группе с НА, что указывает на то, что они были группой повышенного риска. Из-за ретроспективного характера исследования, авторы не смогли сообщить о нестабильной гемодинамики после конверсии в ОА - еще одна серьезная проблема при начале с НА. Больница, в которой проводились процедуры, является крупным академическим центром, ресурсы которого недоступны во многих других центрах. К таким ресурсам относятся интервенционная радиология (ИР), ординаторы и резиденты, а также опытные акушеры-гинекологи, в том числе специализированные хирурги и ПИТ, расположенные на этаже с операционными и с возможностями инвазивного мониторинга. Эти
дополнительные ресурсы могут ограничить возможность применения результатов проведенного исследования другими центрами. У анестезиологов в больнице существует предвзятость, к проведению НА для этих
Concealed hemorrhage Placenta
Complete abruption External hemorrhage
процедур, поэтому они лучше подготовлены к ведению таких рожениц.
Как это ни парадоксально, некоторые могут использовать данные Марклея и его коллег, чтобы укрепить их аргумент в пользу того, что ОА является предпочтительней. В их исследовании было зарегистрировано 3 случая сложной интубации трахеи из 20. Это одна из причин, почему не стоит начинать операцию с НА. Предпочтительнее было бы начать операцию с ОА и обеспечить проходимость дыхательных путей до того, как роженица станет нестабильной и с более отекшей ротоглоткой от инфузионной терапии. Кроме того, 86% рожениц, которым была проведена конверсия из НА в ОА, по причине необходимости интенсивной терапии, сразу же после индукции ОА нуждались в вазопрессорной поддержке по сравнению с 46% роженицами, с конверсией в ОА из-за болевого синдрома, демонстрируя гемодинамическую нестабильность в условиях кровотечения. Кроме того, 21% рожениц, оставшиеся под НА, требовали partial placenta previa значительную седацию, что
External hemorrhage
могло привести к
повышенному риску
легочной аспирации, хотя это не имело место ни у одной из рожениц.
Авторы пришли к выводу, что «...ограничением к использованию сначала ОА у рожениц с наибольшей хирургической сложностью и долгим извлечением плода, и подтверждение ВП, может позволить успешное использование НА для большинства рожениц». Проблема заключается в выявлении рожениц, которые подвергаются наибольшему риску интраоперационных особенностей, особенно массивные кровотечения. Райт и его коллеги, пытались определить предоперационные факторы риска, которые могли бы предсказать, какие роженицы с приращением плаценты потребуют массированной трансфузии. Оцениваемые факторы риска включали
возраст, паритет, число операций КС и степень плацентарной инвазии. Однако, ни один фактор не был предиктором.
Яков Бейлин согласен с Марклеем и его коллегами, что выбор анестезии должен быть индивидуализирован, и ОА следует использовать, когда вероятность кровотечения высока. В противном случае мы будем подвергать многих рожениц ОА, у которых никогда не разовьется кровотечение или оно будет минимальным. Кроме того, анестезиолог должен быть осведомлен о своих собственных возможностях, опыте и средствах учреждения. Как утверждают сами авторы, «эти данные из нашего учреждения третьего уровня с 24-часовым доступом к нескольким акушерским анестезиологическим службам, не могут экстраполироваться в центры с более ограниченными ресурсами».
В настоящее время литература изобилует исследованиями, демонстрирующими
безопасность НА, и становится ясно, что в определённых обстоятельствах метод анестезии — это всего лишь одно соображение. Адекватный внутривенный доступ, протокол массивной трансфузии, доступность препаратов, оборудования и вспомогательных методов (например, ИР), вероятно, более важны, чем выбор самого метода анестезии. В учреждении Якова Бейлина, большинство таких случаев выполняется под НА. Неоценимым считается: предоперационный междисциплинарный подход, совместная встреча с акушерами, гинекологами, онкологами, врачами общей хирургией, урологами, трансфузиологами и сестрами по мере необходимости. На встрече, анестезиолог фокусируется на попытке предсказать, у кого может резвится массивное кровотечение, что позволит выбрать план подходящей анестезии. Команда обсуждает степень аномалии плацентации, независимо от того, будут ли акушеры предпринимать попытки сохранения
матки и использовать ИР, которые обычно связаны с большей степенью кровопотери, или же хирурги немедленно выполнят гистерэктомию в случае приращения или вращения плаценты, что обычно связано с меньшей кровопотерей. В случае вращения плаценты, акушеры могут предпочесть оставить плаценту на месте, что также обычно связано с меньшей кровопотерей, хотя были сообщения, об отложенном кровотечении, даже после 49 дней. Наконец, команда тщательно оценивает дыхательные пути роженицы, потому что, если прогнозируется сложная интубация, безопаснее будет интубировать и обеспечить проходимость дыхательных путей, до начала операции. Кроме того, важно всегда иметь план B, и если решение было принято начать с НА, но возникло массивное кровотечение, происходит конверсия в ОА в начале кровотечения до того, как роженица будет гиповолемична, а дыхательные пути более отечны от инфузионной терапии.
Поскольку частота КС возрастает, неизбежно, что больше рожениц с ВП потребуют анестезиологического
вмешательства. Исследование Марклея и его коллег, значительно увеличивает литературные данные, и в сочетании с другими исследованиями, на сегодняшний день должно убедить тех, кто всегда использовал ОА при ВП, по крайней мере, рассматривать НА в отдельных случаях. Более подробные исследования, предпочтительно перспективные и рандомизированные, которые лучше идентифицируют, какие роженицы
подвержены риску массового кровотечения и продемонстрирует безопасность НА.
Beilin Y. Maternal Hemorrhage-Regional Versus General Anesthesia: Does It Really Matter? Anesth Analg. 2018 0ct;127(4):805-807. doi: 10.1213/ANE.0000000000003330
Комментарий эксперта
Рязанова Оксана Владимировна - к.м.н., доцент, заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (Россия)
Мнение эксперта проф. Yaakov Beilin из Нью-Йоркского университета на опубликованную в начале этого года статью John C. Markley по поводу преимуществ различных методов анестезии, проведенных у женщин с потенциально высоким риском кровотечения при кесаревом сечении, в частности при патологии прикрепления плаценты.
Эта тема широко обсуждается последние 10 лет. Она также актуальна и для нашей страны. Помимо статьи, обсуждаемой проф. Yaakov Beilin, мне хочется привести несколько примеров из литературы, подчеркивающие различные взгляды на проблему. В статье, опубликованной в международном журнале акушерской анестезиологии за 2011 год «Anesthetic considerations for placenta accreta» Lilker S.J. et al. из Торонто, говорится о том, что проведение регионарной анестезии в случаях с предполагаемой массивной кровопотерей рекомендовано, несмотря на то, что в 30% потребовался переход на общую анестезию.
Другое мнение отражено Kocaoglu N. et al. из Турции в статье «Management of anesthesia for cesarean section in parturients with placenta previa with/without placenta accreta: a retrospective study» (2012), которые опубликовали, что они в своей практике при аномалии плацентации с высоким риском кровотечения предпочитают общую анестезию. Профессор Ioscovich А. et al. в журнале Acta Anaesthesiologica Scandinavica за 2015 г. сообщили о том, что в Израиле в 2/3 случаях операции кесарево сечение при предлежании плаценты без врастания методом выбора была спинномозговая анестезия. А во всех случаях врастания плаценты, сопровождающихся высоким риском массивного кровотечения предпочтительна, общая анестезия. Одной из ведущих причин выбора общей анестезии является отсутствие симпатической блокады и вызванная ей артериальная гипотония.
Если обратиться к статье, обсуждаемой профессором Y. Beilin, при аномалии плацентации 7 женщинам исходно проведена общая анестезия, 122-м начата нейроаксиальная анестезия. В дальнейшем 20-ти пациенткам потребовался переход на общую анестезию. Следует отметить, что в 7-ми случаях переход на общую анестезию проводили в процессе проведения реанимационных мероприятий во время остановки сердечной деятельности. Было зарегистрировано 3 случая трудной интубации, которые могли усугубиться развитием отека дыхательных путей при проведении инфузионной терапии в большом объеме.
Таким образом, ознакомившись с литературой, я полностью согласна с взглядом проф. Y. Beilin на проблему: нужно точно знать, какими ресурсами мы обладаем для принятия решения вопроса о выборе метода анестезии. Так больница, где проводилось исследование, является ведущей клиникой Бостона с максимальным уровнем обеспечения, где имеется достаточное количество ординаторов, резидентов, опытных акушеров-гинекологов, хирургов различных специальностей, также есть свой банк крови с неограниченным запасом препаратов крови (эритроцитов, СЗП, тромбоцитов, криопреципитата). К сожалению, далеко не все клиники в нашей стране имеют такие ресурсы.
На мой взгляд, при проведении кесарева сечения с высоким риском массивного кровотечения, крайне важно стабильность и контролируемость ситуации. При исходной общей анестезии исключается необходимость экстренной интубации при развитии критического состояния во время массивного кровотечения и нестабильности пациентки. В данной ситуации потенциальные преимущества регионарной анестезии теряют свою значимость. По моему мнению, общая анестезия является вариантом выбора при кесаревом сечении, когда имеется высокая вероятность массивного кровотечения, позволяющая исключить развитие симпатической блокады, сопровождающейся артериальной гипотонией и проблем с дыхательными путями.
