CC BY
237
формации в области рубца, признаков воспале- матке (гнойно-септические осложнения в после-
ния введение ВМС противопоказано. При пла- операционном периоде, внутриматочные вме-
нировании последующей беременности прегра- шательства в течение первого года после опера-
видарная подготовка должна включать оценку ции, вид шовного материала), обследование на
факторов риска несостоятельности рубца на ЗППП.
Сведения об авторах
Ботоева Елена Аполлоновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета Бурятского государственного университета, elenabotoeva@list.ru, 44-82-55.
Иванова Ирина Валерьевна - врач акушер-гинеколог городского родильного дома № 2.
Дамбаева Александра Ринчиновна - главный врач городского родильного дома № 2.
Бумбошкина Ирина - студентка медицинского факультета Бурятского государственного университета.
Гыгмытова Людмила - студентка медицинского факультета Бурятского государственного университета.
Authors
Botoyeva Elena Apollonovna - cand. of medical sci., associate professor of department Obstetrics and gynecology with a pediatrics course at Medical faculty of Buryat State University.
Ivanova Irina Valeryevna - obsestrician-gynaecologist of the municipal maternity house №2.
Dambayeva Alexandra Rinchinovna - head physician of the municipal maternity house №2.
Bumboshkina Irina - student of Medical faculty of Buryat State University.
Gigmitova Ludmila - student of Medical faculty of Buryat State University.
УДК 318. 17 (511. 14) ББК 14. 550
Е.А. Ботоева, Н.С. Решетникова, И.В. Иванова, А.Р. Дамбаева, Г.С. Богданова
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В статье рассматриваются результаты анализа акушерских кровотечений за последние 3 года (2006-2008 гг.) по материалам городского роддома №2.
Ключевые слова: кесарево сечение, роддом, акушерство.
E.A. Botoyeva, N.S. Reshetnicova, I.V. Ivanova, A.R. Dambayeva, G.S. Bogdanova
THE ANALYSIS OF OBSTETRICS BLEEDINGS
The article deals with the analysis of obstetrics bleedings for last 3 years on materials of the urban maternity house №2.
Key words: analysis of obstetrics, bleedings, modern obstetrics
В настоящее время кровотечения - частые осложнения в акушерской практике и одна из основных причин материнской смертности. Ежегодно в мире 128 тысяч женщин (25% всей материнской смертности) умирают от кровотечений. Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери особенно актуальна. По тому, как она решается, можно судить о квалификации медицинского персонала, об организации неотложной помощи в том или ином родовспомогательном учреждении. Акушерские кровотечения выступают в структуре материнской смертности как конкурирующая причина - в 42%, а как фоновая - до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 24% случаев кровотечений связано с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах,
около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.
Основные факторы, определяющие смертельный исход при акушерском кровотечении, -неполное обследование, недооценка состояния больной и неполноценная интенсивная терапия. Актуальными проблемами современного акушерства являются профилактика, прогнозирование и адекватная интенсивная терапия кровотечений.
Проведение последовательных и своевременных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, дает возможность сохранить не только жизнь женщины, но и репродуктивную и менструальную функции.
По материалам городского роддома № 2, нами был проведен анализ кровотечений за по-
следние 3 года (2006-2008 гг.). Всего родов в 2008 г. зарегистрировано 5641, в 2007 г. - 5161, в 2006 г. - 5054. На фоне увеличения числа родов показатель акушерских кровотечений снизился с 29 в 2007 г. до 24,8 в 2008 г. на 1000 родов.
За последнее время в мире отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной планценты: они составляют 45%.
В структуре кровотечений, по материалам городского роддома № 2 за исследуемый период, показатель кровотечений на 1000 родов составил 1,2 при предлежании плаценты, 6,1 -6,2 -при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При этом данные показатели значительно ниже российских и республиканских, которые составляют 3,3 и 6,48 в РБ, 1,96 и 9,1 в РФ соответственно.
По материалам городского роддома №2 за исследуемый период, отмечается снижение показателя кровотечений на 1000 родов в последовом и послеродовом периодах с 25,5 до 17,3. Кроме того, отмечается снижение показателя кровотечений на 1000 родов по причине нарушения свертывания крови с 1,38 до 0,35. По объему кровопотери от 500 мл до 1000 мл также отмечается снижение показателя с 1,6 до 1,25, а при кровопотере от 2 до 3 л снижение показателя произошло с 0,08 до 0,05.
Отмечается увеличение частоты родоразре-шения путем проведения кесарева сечения при кровотечениях с 38,1 до 43,6%. При этом зарегистрировано снижение частоты кровотечений при экстренных операциях «кесарево сечение» с 90,2 до 87%. Причем в структуре кровотечений при кесаревом сечении отмечается снижение частоты кровотечений при гипотонии матки с 52,9 в 2006 г. до 32,8 в 2008 г. Причинами гипотонии при кесаревом сечении явились аномалии родовой деятельности в 2008 г. в 40%, крупный плод - в 30%, гестоз - в 25%, двойня - в 5%. За исследуемый период отмечается снижение гипотонии при операции кесарево сечение по причине аномалии родовой деятельности с 47 до 40%.
В структуре кровотечений при вагинальных родах отмечается повышение частоты гипотонии с 65,8 до 68,8%. В 2008 г. причинами гипотонии при вагинальных родах явились аномалии родовой деятельности в 27%, гестоз в 20%. Тяжелые формы гестозов всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости
сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы.
Так, в мире тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются, по данным литературы, причиной смерти у 36% рожениц, а в случае присоединения соматической патологии у 49% выявляется прямая связь между частотой экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и патологическим маточным кровотечением. Наличие органической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени при возникновении патологической кровопотери снижает адаптацию к уменьшению объема циркулирующей крови и может определять во многих случаях безуспешность даже своевременно и в полном объеме проводимых лечебных мероприятий. По материалам городского роддома №2 за исследуемый период, отмечается увеличение гипотонии при вагинальных родах по причине гестозов с 12,5 до 20%.
За исследуемый период нами выявлено снижение частоты патологии последового периода, в частности плотного прикрепления плаценты с 25,6 до 19. Гипотония матки в III периоде родов способствует нарушению отделения и выделения последа и, наоборот, может быть следствием нарушения этих процессов. В генезе осложнений послеродового периода - плотного прикрепления и приращения плаценты - лежит изменение морфологии губчатого слоя базальной децидуальной ткани. При плотном прикреплении плаценты происходит более прочное сращение ее с патологически измененным губчатым слоем. Это происходит из-за различных дистрофических, воспалительных изменений миометрия в связи с предыдущими абортами, родами, хроническими и острыми воспалительными процессами миометрия. Приращение плаценты - результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Атрофия эндометрия развивается как результат оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание полости матки, а также перенесенные эндометрит, субсерозная миома, гипофункция яичников). Дифференциальную диагностику между плотным прикреплением и приращением плаценты производят во время операции (ручное ее отделение).
При гистологическом исследовании препаратов матки, удаленной в связи с гипотоническим кровотечением, обнаруживают очаги дистрофии и некроза мышечной ткани, значительную хориальную инвазию миометрия, обшир-
ную лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния в толщу матки, набухание мышечных волокон. Эти изменения являются следствием соматических, а также акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, осложненного течения беременности. Их причины хорошо известны врачам-акушерам. Основные факторы риска возникновения гипотонических кровотечений:
- Нарушение функции сосудистого тонуса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия), эндокринного баланса в связи с соматическими заболеваниями, эндокринопатиями и поздними гестозами.
- Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями матки, предыдущими родами и абортами, особенно осложненными операциями на матке, хроническим и острым воспалительным процессом (метрит, хориоамнионит).
- Растяжение миометрия в связи с наличием крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.
Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, сниженной стимуляцией миометрия продуктами фетоплацентарной системы.
- Нарушения функциональной способности миометрия в процессе родового акта, истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (стремительные роды) и длительным родовым актом (слабая родовая деятельность), внутривенным введением окситоцина и его аналогов, грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периодов.
- Нарушения функции нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с поступлением в
сосудистую систему тромбопластических субстанций, элементов околоплодных вод и продуктов аутолиза погибшего плода.
- Развитие общей и маточной гипоксии из-за неправильного проведения анестезии при оперативном родоразрешении, кровопотери. Травматические и болевые воздействия на организм роженицы.
- При нерациональном применении в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия (обезболивающих, спазмолитических, седативных, гипотензивных, токоли-тических).
- Снижение сократительной функции мио-метрия в связи с нарушением процессов отделения плаценты.
Учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразреше-ние.
При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременности, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии.
Проведение последовательных и своевременных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, дает возможность сохранить не только жизнь женщины, но и репродуктивную и менструальную функции.
Сведения об авторах
Ботоева Елена Аполлоновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета Бурятского государственного университета, elenabotoeva@list.ru, 44-82-55.
Иванова Ирина Валерьевна - врач акушер - гинеколог, заведующая отделением обсервации № 2 городского родильного дома № 2.
Дамбаева Александра Ринчиновна - главный врач городского родильного дома № 2.
Решетникова Наталья Сергеевна - врач акушер - гинеколог городского родильного дома № 2.
Богданова Галина Сергеевна - врач акушер-гинеколог городского роддома № 2.
Authors
Botoyeva Elena Apollonovna - cand. of medical sci., associate professor of department Obstetrics and gynecology with pediatrics course at Medical faculty of Buryat State University.
Ivanova Irina Valeryevna - obsestrician-gynaecologist of the municipal maternity house №2.
Dambayeva Alexandra Rinchinovna - head physician of the municipal maternity house №2.
Reshetnicova Natalya Sergeevna - obsestrician-gynaecologist of the municipal maternity house №2.
Bogdanova Galina Sergeevna - obsestrician-gynaecologist of the municipal maternity house №2.
