CC BY
61
УДК 618.36-002.2:618.3-06:616-053.3
АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С Шапошникова Е.В., Соловьева О.О.
Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. catrinaek@yandex.ru - Шапошникова Екатерина Викторовна, gkb20@mail.ru - Соловьева Оксана Олеговна
Резюме. С целью изучения особенностей внутриутробного развития плода и новорожденных у беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С проведен ретроспективный анализ 75 историй родов с хроническими вирусными гепатитами В и С и 76 (одна двойня) историй новорожденных. Вирусные гепатиты В и С оказывают отрицательное влияние на течение беременности, вызывая угрозу прерывания беременности (13,3%), плацентарную недостаточность (25,3%), умеренную и тяжелую преэклампсию (33,3%). Наличие изменений в маточно-плацентарном комплексе (хроническая гипоксия плода, задержка роста плода I и II степени) приводят к осложненному течению раннего неонатального периода новорожденных (развитию церебральной ишемии I и II степени (60%), гипотрофии новорожденного (28%), инфицированию (24%)).
Ключевые слова: хронический гепатит В и С, плод, новорожденный, беременность.
CLINICAL FEATURES AND OUTCOMES IN WOMEN WITH CHRONIC HEPATITIS B AND C
Shaposhnikova E.V., Solovieva O.O.
Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voino-Yasenetsky, Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zelezniaka St., 1.
Summary. To study the impact of chronic hepatitis on pregnancies and intrauterine development. Retrospective descriptive case series of pregnancies, deliveries and newborns of 75 women with chronic hepatitis B and C. Results: 13,3 % of pregnancies were complicated by miscarriages, 25,3% by placental insufficiency, 33,3 % by moderate or severe pre-eclapsia. 60 % of newborns suffered first- or second-degree cerebral palsy, 28 % neonatal hypotrophy and 24% intraamniotic infection.
Key words: chronic hepatitits B and C, fetus, newborns, pregnancy.
Введение. Парентеральные вирусные гепатиты (ВГ), являются одной из наиболее важных проблем современной гепатологии и инфекционной патологии человека, так как по темпам прироста и масштабу распространенности на земном шаре они значительно превосходят заболеваемость другими инфекциями [2]. Так, по данным ВОЗ, ежегодно 3-4 миллиона человек инфицируются вирусом гепатита С, более 240 миллионов человек имеют хронические поражения печени, обусловленные вирусом гепатита В [1, 3, 4]. Исследованиями гепатологов установлено, что вирусные гепатиты В и С и беременность оказывают взаимно-отягощающее влияние. Проявлениями этого влияния является высокий процент недонашивания - угроза прерывания беременности встречается в 2,5 раза чаще, чем у здоровых беременных; плацентарная недостаточность встречается в 2225%, создается угроза инфицирования [6, 7].
Беременные тестируются на маркеры ВГ В и С (определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови) трижды - в каждом триместре беременности [5]. Такой контроль за беременной позволяет выявить
бессимптомное носительство вируса гепатита, но не исключает возможности дальнейшего инфицирования. Рост числа беременных и рожениц среди женщин, страдающих ВГ представляет реальную угрозу не только для жизни и здоровья будущей матери, но и для ребенка, который может стать бессимптомным носителем инфекции, заболеть острым или хроническим гепатитом с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярный рак.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности, внутриутробного развития плода и новорожденных у пациенток с хроническими вирусными гепатитами В и С.
Матодика. Нами проведен ретроспективный анализ 75 историй родов с хроническими вирусными гепатитами В и С и 76 (одна двойня) историй новорожденных.
Изучали анамнез, общее состояние, данные объективного обследования органов и систем. Лабораторное обследование включало традиционные общеклинические методы: общий анализ крови и мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко, определение группы крови и резус-фактора (при необходимости титра антител), биохимический анализ крови (билирубин, аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, гамма-глутамилтранс-пептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза, мочевина, общий белок и фракции, сахар, электролиты), бактериоскопическое исследование влагалищного секрета. Оценка системы гемостаза включала изучение сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, антикоагулянтного звена и фибринолитической активности. Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование плода и фетометрию во II и III триместрах, допплерометрию, кардиотокографию. Для выявления экстрагенитальной патологии проводилась электрокардиография со стандартными отведениями, эхокардиография, ультразвуковое сканирование печени, почек, щитовидной железы, консультации смежных специалистов. Оценка состояния новорожденного производилась в родовом зале в конце первой и пятой минут по шкале Апгар. Дальнейший клинический осмотр включал следующие показатели: степень доношенности ребенка, масса и длина тела новорожденных, окружности головы и грудной клетки.
В работе использовались методы: сплошного статистического наблюдения, выкопировки данных, логистического анализа, ретроспективного анализа. Математическая и статистическая обработка данных выполнена с использованием критериев непараметрической статистики (х2, U-критерий Манна-Уитни, T-критерий Вилкоксона для малых выборок) с достоверностью различия значений при p< 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст беременных составил 25,1±3,72 года. Хронический вирусный гепатит В был диагностирован у 25 обследованных (33,3%), 49 женщин - с хроническим вирусным гепатитом С (65,3%) и 1 женщина с вирусными гепатитами В и С (1,3%). При анализе информированности женщин о диагнозе вирусного гепатита В или С до беременности, только 19 пациенток (25,3%) из всей исследуемой группы знали о существовании диагноза. Согласно данным ВОЗ, в развитых странах лишь у 1/4-1/3 молодых женщин диагноз хронического ВГ устанавливается до беременности [3, 4]. Данные оценки социального статуса выявили неблагополучие в исследуемой группе: безработные, исключая домохозяек, - 10(13,3%); не замужем, исключая гражданский брак, - 8(10,7%); большинство пациенток имели вредные привычки: табакокурение в 29 случаях (38,7%), алкогольная зависимость наблюдалась у 4 пациенток (5,3%); наркомания выявлена у 10(13,3%).
Особенности течения настоящей беременности свидетельствовали, что каждая вторая беременная не состояла на учете по беременности в женской консультации -33(44%). Наиболее часто в ранние сроки встречались: угроза прерывания беременности -17,2% случаев, ранний токсикоз у 21 беременной (28%), анемия беременных - в 6(8%) случаев. Неосложненное течение первой половины беременности наблюдалось у 32 женщин (42,7%). Фазы обострения вирусного гепатита в первой половине беременности не наблюдалось ни у одной пациентки. Вторая половина беременности протекала на фоне угрозы прерывания беременности у 10 (13,3%) пациенток, анемия наблюдалась в 38,7%
(29 женщин) случаев, умеренная преэклампсия выявлена у 25 беременных (33,3%). Нарушения со стороны мать-плацента-плод (гемодинамические нарушения, задержка роста плода (ЗРП)) диагностированы у 19 беременных (25,3%), многоводие - у 6(8%) пациенток, маловодие - у 5(6,7%). Диагноз «холестаз» был выставлен 2 женщинам - 2,7%, обострение ВГС с ухудшением общего состояния наблюдалось у 1 беременной - 1,3%. У 16(21,3%) женщин течение второй половины беременности протекало без осложнений.
Гестационный возраст к моменту родоразрешения составил 39,4±1,2 неделя. Преждевременные роды имели место у 4(5,3%) пациенток; переношенная беременность встречалась 1,3 % случаев. Роды в срок регистрировались у 70 (93,3%) женщин. Большинство женщин были родоразрешены через естественные родовые пути - 64 (85,3%), операция кесарева сечения была выполнена у 11 (14,7%) пациенток.
Особенности исхода родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 75 новорожденных (новорожденный от матери с хроническим гепатитом В и С исключен из выборки), родившихся от пациенток исследуемой группы. Среднее значение массы рожденных детей составило 3,125±552,7 г, 6 (8%) новорожденных родились с массой более 4000 г, 5 (6,7 %) новорожденных - с массой менее 2500 г. Диагноз ЗРП I степени выставлен у 13 новорожденных (17,3%), ЗРП II степени - у 6 новорожденных (8%), ЗРП III степени - у 2 новорожденных (2,7%).
Все новорожденные при рождении и на 5-й день жизни были обследованы биохимически и иммуносерологически на наличие антител к ВГ С, НBsAg и другие маркеры вирусной инфекции. При исследовании было выявлено: ИБвЛ§ обнаружен у 5 новорожденных (6,7%), а/т к ВГС выявлено у 38 новорожденных (50,7%), а/т только к сердцевинному белку (сог) - у 3 новорожденных (4%), а/т только к неструктурным белкам (N8) - у 3 новорожденных (4%). У 27 новорожденных (36%) в крови не было обнаружено ни ИБвЛ§, ни а/т к гепатиту С.
Среди осложнений раннего неонатального периода преобладала хроническая гипоксия плода - 47 новорожденных (62,7%), никотиновая интоксикации выявлена у 21 новорожденного (28%), наркотическая интоксикация наблюдалась у 5 новорожденных (6,7%), из них у 1 новорожденного выставлен диагноз синдром абстиненции, церебральная ишемия I степени выставлена у 24 новорожденных (32%), II степени - у 21 новорожденного (28%), геморрагический синдром наблюдался у 1 новорожденного (1,3%). Врожденные пороки развития плода (аневризма МПП, ДМПП, ложный копчиковый ход, шестипалость, дисплазия тазобедренного сустава) выявлены в 8 случаях (10,7%). ВАИ имела место у 18 новорожденных (24%). При сравнительном анализе состояния новорожденных, рожденных от матерей с хроническим ВГ В и хроническим ВГ С, достоверных различий не выявлено, что свидетельствует о негативном влиянии вирусной инфекции на состояние плода/новорожденного (таблица 1).
Таблица 1.
Оценка состояние здоровья новорожденных от матерей с хроническим вирусным
гепатитом В и С
Диагноз матери Критерии достоверности
Клинические проявления Хронический вирусный Хронический вирусный
гепатит В(п=25) гепатит С (п=49)
абс % абс % х2= Р=
Новорожденные с неосложненным 7 28,0 18 36,7 0,565 р>0,05
периодом адаптации
Анемия новорожденного I ст. 1 4,0 2 4,1 0,0001 р>0,05
Хроническая гипоксия 18 72,0 29 59,1 1,173 р>0,05
Задержка внутриутробного развития
I степени 4 16,0 9 18,4 0,064 р>0,05
II степени 3 12,0 3 12,3 0,768 р>0,05
III степени - - 2 8,2 1,049 р>0,05
Никотиновая интоксикация 2 8,0 19 38,8 7,714 р<0,05
Наркотическая интоксикация - - 5 10,2 2,736 р>0,05
Церебральная ишемия
I степени 7 28,0 17 34,7 0,338 р>0,05
II степени 8 32,0 13 26,5 0,244 р>0,05
Внутриамниотическая инфекция (ВАИ) 8 32,0 10 20,4 1,208 р>0,05
Домой выписано 43 новорожденных (56,6 %), 30 новорожденных (39,5 %) переведены в детские отделения, 2 новорожденных направлены в РКЦ. 74 (98,7 %) родильницы были выписаны домой на 3-е или 7-е сутки послеродового периода в зависимости от пути родоразрешения, 1 пациентка - переведена в инфекционное отделение многопрофильной больницы с диагнозом обострение хронического гепатита С.
Заключение. Вирусные гепатиты В и С оказывают отрицательное влияние на течение беременности, вызывая угрозу прерывания беременности (13,3%), плацентарную недостаточность (25,3%), умеренную и тяжелую преэклампсию (33,3%). У каждой 3 беременной (32 %) наблюдаются изменения биохимических показателей крови (общего билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы) в сторону увеличения. Наличие изменений в маточно-плацентарном комплексе (хроническая гипоксия плода, ЗРП плода I и II степени) приводят к осложненному течению раннего неонатального периода новорожденных (развитию церебральной ишемии I и II степени (60%), гипотрофии новорожденного (28%), ВАИ (24%)).
Литература
1. Барамзина С.В. Хроническая HCV-инфекция: эпидемическая и эпидемиологическая характеристика заболевания в разных возрастных группах за 14-летний период наблюдения. Медицинский альманах. 2014; 1(31): 34-37.
2. Власова О.Н. Сложный вопрос гепатологии - вирусный гепатит и беременность. Гастроентеролопя. 2013; 4: 89-94.
3. ВОЗ. Гепатит С. Информационный бюллетень ВОЗ. Женева: ВОЗ, 2013; 164.
4. ВОЗ. Гепатит B. Информационный бюллетень ВОЗ. Женева: ВОЗ, 2013; 204.
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1.11.2012. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".
6. Apuzzio J., Block J.M., Cullison S.et al. Chronic Hepatitis B in Pregnancy. A Workshop Consensus Statement on Screening, Evaluation, and Management, Part 1. The Female Patient. 2012; 37: 22-29.
7. Apuzzio J., Block J.M., Cullison S.et al. Chronic Hepatitis B in Pregnancy. A Workshop Consensus Statement on Screening, Evaluation, and Management, Part 2. The Female Patient. 2012; 37: 32-35.
8. Cottrell E.B., Chou R., Wasson N. et al. Reducing risk for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2013; 158(2):109-113.
