CC BY
46
колики.
- Также мы не наблюдали явлений нефункционирования почечных стентов вследствии закупорки их микролитами.
Таким образом полученные данные свидетельствуют о положительном лечебном эффекте препарата «Канефрон Н» у больных мочекаменной болезнью, осложненной инфекцией мочевой системы. Целесообразно проводить лечение в виде повторяющихся курсов по 3 месяца 2 раза в год для профилактики рецидивов камнеобразования и купирования явлений пиелонефрита.
В группе пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей наблюдалось 36 женщин с хроническим рецидивирующим циститом. Основную группу составили 19 женщин, которые в лечении кроме традиционной терапии принимали препарат «Канефрон Н» в стандартной рекомендованной дозировке по 2 таблетки 3 раза в день в течении 14 дней.
- Все пациентки основной группы отметили снижение симптоматики, уменьшение болей в области мочевого пузыря и снижение проявленй дизурии, а также увеличение интервалов между обострениями, которые протекали в более легкой форме, чем до лечения препаратом «Канефрон Н».
- Объективным критерием улучшения субъективного самочувствия пациентов явилось синхронное улучшение лабораторных показателей.
Таким образом, при лечении персистирующей бактериальной инфекции нижних мочевых путей растительный препарат «Канефрон Н» является эффективным и безопасным препаратом. Он значительно улучшает диурез, что является одним из ключевых моментов при лечении больных с мочевой инфекцией - антиадгезивное действие. Снижение бактериурии способствует снижению персистенции микроорганизмов в мочевых путях, что приводит к увеличению безрецидивного периода. Удобство применения (пероральная форма) обеспечивает комплаентность и улучшает качество жизни больных с урологической инфекцией.
Литература
1. Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, В.А.Григорян, Г.Е.Крупинов, Е.А.Султанова, Г.Н.Акопян. Возможности применения Канефрона Н для лечения и профилактики мочекаменной болезни.//Русский медицинский журнал. - 2007. - Том 15, №13. - С. 1-5.
2. Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, В.А.Григорян, Г.Е.Крупинов , Е.А.Султанова, В.С.Саенко. Возможности применения Канефрона Н в урологии.//Врачебное сословие. - 2006. - № 8. - С. 25 - 32.
3. М.Ф.Трапезникова, Н.В.Бычкова, А.А.Подойницын. Канефрон Н в лечении осложненной рецидивирующей инфекции у больных мочекаменной болезнью.//Врачебное сословие. - 2007.
- № 4 - С.52 - 53.
4. А.А.Гресь, В.И.Вощула, И.Л.Рыбина, Л.П.Шлома. Мочекаменная болезнь: опыт применения и эффективность Канефрона.//Медицинские новости. - 2004. - № 8 - С. 89 - 93.
5. Л.В.Шаплыгин,Д.М.Монаков. Канефрон Н в лечении и профилактике мочекаменой болезни.// Врачебное сословие. - 2004. - № 7 - С. 22 - 24.
6. Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, В.А.Григорян, Г.Е.Крупинов , Е.А.Султанова, Г.Н.Акопян. Возможности применения Канефрона Н для лечения и профилактики мочекаменной болезни.//Русский медицинский журнал. - 2007. - Том 15, №13. - С. 1-5.
7. Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, В.А.Григорян, Г.Е.Крупинов , Е.А.Султанова, В.С.Саенко. Возможности применения Канефрона Н в урологии.//Врачебное сословие. - 2006. - № 8. - С. 25 - 32.
8. М.Ф.Трапезникова, Н.В.Бычкова, А.А.Подойницын. Канефрон Н в лечении осложненной рецидивирующей инфекции у больных мочекаменной болезнью.//Врачебное сословие. - 2007.
- № 4 - С.52 - 53.
9. А.А.Гресь, В.И.Вощула, И.Л.Рыбина, Л.П.Шлома. Мочекаменная болезнь: опыт применения и эффективность Канефрона.//Медицинские новости. - 2004. - № 8 - С. 89 - 93.
10. Л.В.Шаплыгин, Д.М.Монаков. Канефрон Н в лечении и профилактике мочекаменой болезни.// Врачебное сословие. - 2004. - № 7 - С. 22 - 24.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Имангалиева М.Ж.
Городской роддом г. Атырау, Казахстан
Актуальность. Синдром поликистозных яичников является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции эндокринного генеза у женщин молодого воз-раста.Частота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в гинекологической клинике достигает 11% и у 94% больных сопровождается бесплодием. Кроме того, пациенток с СПКЯ относят к группе повышенного риска в плане возникновения гиперпластических процессов и предраковых состояний эндометрия. Существуют теории гипоталамического, гипофизарного, надпо-
чечникового, ферментативного генеза СПКЯ, каждая из которых, по-видимому, имеет право на существование ввиду многообразия факторов, приводящих к развитию патологического процесса и их различного патологического воздействия на женский организм. [23, 48, 132]. Исследования последнего десятилетия овариального стероидогенеза обнаружили несостоятельность представлений об исходной ферментативной недостаточности как причине овари-альной гиперандрогении при СПКЯ. Дискутабельным остается вопрос об участии надпочечников в генезе СПКЯ. [47, 49, 95, 105] По мнению одних российских исследователей, повышенный синтез надпочечниками андрогенов в период менархе является инициирующим фактором в нарушении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции менструального цикла, приводящим к ановуляции и формированию ПКЯ. [76, 86]. Н.Т. Старкова [69] выделяет клиническую форму синдрома ПКЯ, при которой первичным звеном патогенетической цепи является над-почечниковая гиперандрогения. Избыток надпочечниковых андрогенов блокирует циклическую выработку гонадотропинов гипофизом, одновременно способствует утолщению белочной оболочки яичников, нарушая овуляцию и вызывая мелкокистозную дегенерацию фолликулов. Патологические измененные яичники, в свою очередь, начинают продуцировать избыточное количество андрогенов. В то же время Т.П. Яремчук [84] исключает первичный ферментный дефект в надпочечниках при СПКЯ.
В настоящее время патогенез ПКЯ остается не до конца ясным, несмотря на большое количество исследований в этой области. Ведущей является центральная теория патогенеза ПКЯ, согласно которой данное патологическое состояние объясняется нарушениями образования нейротрансмиттеров в гипоталамической области, изменением цирхорального ритма выделения ГТ-РГ и, как следствие, количественными изменениями секреции гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ. [3, 28, 134, 143, 149].Нарушение равновесия между андрогенами, эстрогенами и секрецией гонадотропинов является ведущим звеном в возникновении СПКЯ. Однако, до сих пор дискутируется вопрос, что первично при СПКЯ: нарушение гипоталамической регуляции или нарушение механизмов обратной связи из-за неправильной секреции стероидов яичников вследствие наличия в них ферментных дефектов.
На специальной конференции, посвященной ПКЯ, была представлена классификация поликистозных яичников, где были выделены 2 основные группы ПКЯ - ПКЯ с первичным и вторичным поражением яичников, включая 17 подгрупп:
- дефицит 17-кетостероидредуктазы в яичниках
- дефицит 3-гидроксистероиддегидрогеназы
- дефицит 5-4-изомеразы
- дисритмия или остановка фолликулогенеза
- андрогенсекретирующие опухоли яичников
- снижение дофамина
- нарушение метаболизма опиатов
- дефицит ферментов стероидогенеза
- гиперответ к стимуляции АКТГ, преждевременное адренархе
- андрогенсекретирующие опухоли
- резистентность к инсулину (синдром Kahn A, синдром Kahn B, синдром Kahn C)
- нарушенная продукция генов (ненормальный инсулин)
- нарушение синтеза инсулиновых рецепторов
- ожирение.
Приведенная выше классификация во многом является спорной. Некоторые из предложенных подгрупп являются гипотетическими.[1]
Таким образом, при ПКЯ гиперпродукция андрогенов овариального происхождения обусловлена, прежде всего, присутствием в яичниках избыточных количеств андрогенпродуци-рующих клеток вследствие их персистенции при кистозной и фиброзной атрезии фолликулов. Значительный вклад в гиперпродукцию андрогенов овариальной тканью вносят стромальные текальные клетки очагов текоматоза, что доказано и иммуногистохимически. Склеротические изменения, наблюдающиеся в яичниках больных с ПКЯ (склероз белочной оболочки, межуточной ткани, стенок сосудов), носят вторичный характер. Они, как и вирильные проявления заболевания, обусловлены гиперандрогенией и являются ее проявлением. При СПКЯ у 30% пациенток обнаруживается гиперпролактинемия, что может быть, по-видимому, обусловлено снижением количества дофамина в гипоталамусе, который является агонистом пролакти-нингибирующего фактора, а также со стимулирующим действием эстрогенов на лактотрофы гипофиза. Повышенное содержание пролактина усугубляет имеющуюся гиперандрогению при ПКЯ за счет увеличения адренальных андрогенов и изменения метаболизма овариальных андрогенов.
Клинические проявления. Описанные в 1935 году Штейном и Левенталем три характерных симптома (аменорея, ожирение, гирсутизм) позднее не были признаны характерными для
всех больных. [155] Следует отметить, что уже авторы описанного синдрома говорили о том, что нет ни одного морфологического признака, который был бы ответственен за какой-либо клинический симптом. Анализ этих показателей свидетельствует о том, что нет ни одного клинического симптома, который был бы абсолютно патогномоничным для ПКЯ. По мнению большинства клиницистов, наиболее вероятными клиническими признаками ПКЯ являются бесплодие, ановуляция, гирсутизм и нарушение ритма менструаций при характерных результатах биопсии яичников. Ряд авторов разделяют всех больных с ПКЯ на 3 формы:
I - типичная форма ПКЯ или синдром Штейна-Левенталя (овариальная гиперандрогения -патогенетически обусловленная первичным ферментативным дефектом яичниковых 19-гидрок-силазных и 3-ь-ол-дегидрогеназных систем).
II - сочетанная форма овариальной и надпочечниковой гиперандрогении.
III - больные ПКЯ центрального генеза с разной степенью выраженности симптомов гипо-таламо-гипофизарных нарушений. [35, 42, 63] Выявлены также другие 3 формы: 1. Типичная клиника. 2. Формирующиеся ПКЯ, меньше выраженность и типичость симптомов и лучше поддается лечению. 3. Гипоталамо-гипофизарные расстройства. Появление типичных симптомов после стресса. Эффект лечения преходящ. [12] Симптомы ПКЯ появляются в позднем препу-бертатном и пубертатном периодах. Ожирение и гирсутизм возникают до менархе, а нарушения менструального цикла начинаются с первой менструации. Однако, ретроспективное установление времени начала прибавки массы тела и усиления роста волос часто затруднено из-за постепенного прогрессирования процессов. [73, 74, 119] Гирсутизм и ожирение не являются обязательными спутниками ПКЯ, встречаясь соответственно, в 56-88% и 43-82% наблюдений по данным разных авторов, а нарушения менструального цикла встречаются при ПКЯ в 80-100% случаев. [13, 21, 28] При данной патологии может иметь место спонтанная овуляция, однако, вероятность ее мала. [86] Даже при отсроченном появлении симптомов ПКЯ патологическое функционирование репродуктивной системы начинается с препубертатного периода. Время декомпенсации репродуктивной системы зависит, очевидно, от степени выраженности ее несостоятельности и от воздействия экзогенных факторов (физическое и психическое перенапряжение, инфекционные заболевания). [26, 120] Для больных с ПКЯ характерен женский морфотип, молочные железы у них развиты правильно, без признаков гипоплазии. Ожирение (по данным разных авторов) встречается у 30-55% больных с ПКЯ. [5, 32, 106] Наличие этого симптома не безразлично, т.к. замечено, что даже при алиментарном ожирении наблюдаются различные нарушения менструального цикла и выявляются морфологические нарушения в яичниках. Многие авторы отмечают у женщин с ПКЯ сочетание ожирения с симптомами гипота-ламо-гипофизарных нарушений: розовые и белые стрии на коже, повышение внутричерепного и артериального давления, изменения на ЭЭГ и т.д. О гипоталамическом характере поражения при ожирении свидетельствуют клинические наблюдения, говорящие о том, что вентроме-диальные ядра гипоталамуса являются и центрами насыщения, и их повреждение вызывает ожирение. Что касается другого важного клинического признака ПКЯ - гирсутизма, то степень выраженности его варьирует в широких пределах и не коррелирует с уровнем свободных андрогенов в сыворотке крови, что, по-видимому, связано с чувствительностью андрогеновых рецепторов в волосяных фолликулах.
Диагностика ПКЯ достаточно сложна.
1. Двуручное гинекологическое исследование. Увеличенные, плотные баллотирующие и скользящие под рукой яичники с гладкой поверхностью.
2. В настоящее время одним из точных методов диагностики ПКЯ является УЗИ органов малого таза. Гипердиагностика СПКЯ при УЗИ - 20%.
Неинвазивный характер УЗИ позволяет выполнить повторные обследования и наблюдать за реакцией яичников на терапевтические воздействия. Однако, по данным УЗИ более чем у 90% больных с гирсутизмом неясного генеза выявлены кистозные изменения в яичниках. Поэтому необходимо дифференцировать ПКЯ от других состояний, приводящих к кистозному изменению в яичниках. У больных с ПКЯ яичники увеличены за счет сильно эхогенной стромы, в которой расположены, преимущественно по периферии, множественные кисты диаметром 2-4 мм. [103, 112]
Ряд российских авторов рекомендует определять следующие признаки: объем яичников, максимальная поверхность, эхогенность, наличие кист яичников, их количество и размер, край яичника, ровный либо неровный, утолщение капсулы яичников. [20, 117]
Результаты ультрасонографического исследования позволили определить признаки, характерные для больных с ПКЯ:
- яичниково-маточный индекс более 3,5,
- уменьшение передне-заднего размера матки,
- увеличение объема яичников,
- множественные кистозные фолликулы, которые расположены не по периферии, а в
паренхиме железы.
3. В последнее время у больных с ПКЯ широко применяется лапароскопия с диагностической и лечебной целью [6, 4].
Поликистозные яичники имеют большую плотность по сравнению с нормальными яичниками. Белочная оболочка утолщена в 8-15 раз как результат избытка андрогенов и гибели фолликулярного аппарата за счет дистрофических изменений. Толщина капсулы может достигать 500-600 нм. Есть данные о корреляции между выраженностью гиперандрогении и толщиной белочной оболочки при ПКЯ.
У больных с синдромом Штейна-Левенталя отмечается несколько иная лапароскопическая картина: уменьшение всех размеров тела матки; значительно увеличенные яичники (в 3-4 раза); плотная капсула, через которую не просвечивают подкапсулярно расположенные кистозно-атретические фолликулы.
При бимануальном исследовании у некоторых можно выявить:
- двустороннее увеличение яичников - 31,6%
- одностороннее увеличение - 25,2%
- у 43,2% яичники не пальпировались.
4. Определенную диагностическую ценность имеет исследование гормонального статуса больных с ПКЯ. Характерная особенность гормональных взаимоотношений при ПКЯ -отсутствие цикличности в продукции гонадотропных и половых гормонов. Одним их основных звеньев патогенеза при данном заболевании является повышенная секреция ЛГ и снижение образования ФСГ в гипофизе, при этом значительно, более, чем в 2,5 раза, возрастает соотношение ЛГ/ФСГ. Что касается уровня пролактина, то он может быть повышен в 30% случаев и сопровождаться галактореей. При гиперпролактинемии для решения вопроса о целесообразности назначения парлодела у больных с ПКЯ необходимо исследовать уровень пролактина в сыворотке крови. По результатам гормонального обследования больных с ПКЯ характерными признаками являются: концентрация прогестерона, отвечающая параметрам ановуляторного цикла, повышенный индекс ЛГ/ФСГ более 2,5,повышенный уровень тестостерона, сниженный уровень эстрадиола.
Таким образом, у больных с ПКЯ обнаружена ацикличность функции репродуктивной системы, в основном по типу олигоменореи, активирована гонадотропная функция гипофиза, а стероидогенетическая функция яичников подавлена.
Лечение ПКЯ в значительной степени зависит от возраста больной. У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности, терапия ПКЯ должна быть направлена на восстановление нарушенной репродуктивной функции. Добиться наступления беременности при ПКЯ можно путем индукции овуляции, для чего существуют два основных метода: консервативный - назначение прямых и непрямых стимуляторов овуляции и оперативный. Перед началом лечения необходимо произвести диагностическое выскабливание слизистой матки для исключения атипической гиперплазии эндометрия.В последние годы общепринято начинать лечение больных с ПКЯ с проведения консервативной терапии. В последние 10лет в России используется схема, при которой назначение кломифена сочетается с использованием ХГ. В данном случае необходим контроль (гормональный и ультразвуковой) для наблюдения за ростом фолликула и определения времени назначения ХГ[116].Если при такой терапии овуляция не наступает, то дополнительно к кломифенотерапии назначают пергонал по индивидуально подобранной схеме. Известны различные схемы стимуляции овуляции гонадотропинами. В данном случае большой опасностью является развитие синдрома гиперстимуляции и многоплодной беременности, которая нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем. В схему стимуляции чистым ФСГ, так же как и кломифеном, можно включать ХГ под контролем УЗИ при достижении фолликулом размера не менее 16 мм. В последние годы участились сообщения об успешном применении при стимуляции овуляции у больных ПКЯ аналогов ГТ-РГ, хотя авторы отмечают отсутствие изменения характера заболевания в результате терапии и не считают ее патогенетической. Существуют различные виды хирургического вмешательства на ПКЯ: односторонняя овариэктомия, экстравертирование, демедулляция, декортикация, однако методом выбора является клиновидная резекция яичников (КРЯ). Ранее эта операция осуществлялась путем лапаротомии, однако в настоящее время разработан новый подход к хирургическому лечению больных с ПКЯ - методом оперативной лапароскопии. Перспективным хирургическим лечением больных с ПКЯ следует считать эндоскопическую резекцию ПКЯ, а также применение термокаутеризации и электрокоагуляции яичников во время лапароскопии. Огромным преимуществом этого метода перед лапаротомией является значительное снижение частоты возникновения в дальнейшем перитонеальной формы бесплодия. Частота восстановления менструальной функции после операции составляет 70-86%, детородной - 37-60%. Наибольшая частота наступления беременности (73%) наблюдается впервые 6 месяцев после операции.
Литература
1. Кузнецова И.В. Состояние репродуктивной системы женщин в отдаленные сроки после клиновидной резекции поликистозных яичников и репродуктивное здоровье их дочерей. //Автореф. дисс...канд. мед. наук. -М.,2001г. -20С.
2. Кузнецова И.В., Стрижаков А.Н. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников. //Акуш. и гин. -2006. -№2. -С.7-10.
3. Кулаков В.И., Гаспаров А.С. Болезнь поликистозных яичников: сравнительное изучение эффективности различных видов эндоскопических операций. //Пробл. репрод. -2005. -№2. -С.31.
4. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. //-М., 2001. -С.20, 144-148.
5. Любимова Л.П. Диагностика разных форм синдрома склерокистозных яичников и эффективность хирургического лечения. //Автореф. дисс...канд. мед. наук. -Харьков, -2000. -23С.
6. Мальцева М.А., Пищулин А.А., Бронштейн М.Э. Стромальный текоматоз. //Пробл. репрод. -2005. -№1. С.52-62.
7. Манукян А.Р. Современные аспекты патофизиологии синдрома поликистозных яичников и эффективность эндоскопических методов лечения. //Автореф. дисс...канд. мед. наук. -Ереван, -1992. -24С.
8. Назаренко т.А., Сотникова Е.И., Дуринян Э.Р. Принципы и схемы стимуляции овуляции при бесплодии, обусловленном нарушениями функции гипоталамо-гипофизарной системы. //Акуш. и гин. -2006. -№5. -С.46-50.
9. Никитин А.И., Китаев Э.М., Слзина Н.М., Неронова Е.Г. Нарушение формирования женских гамет и пренатальная патология. //Акуш. и гин. -2000. -№1. -С.45-47.
10. Озол С.А. Клиническое значение сексстероидсвязывающего глобулина при синдроме поликистозных яичников. //Автореф. дисс...канд. мед. наук. -Казань, 2004. -20С.
11. Памфамиров Ю.К., Голубев В.А., Фержаун А. Современные аспекты диагностики синдрома поликистозных яичников. //Акуш. и гин. -2001. -№2. -С.20-23.
12. Пауэрстейн К. Дж. Гинекологические нарушения. Дифференциальная диагностика и терапия. //-М., 2005. -592С.
13. Персианинов Л.С., Демидов В.Ш. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. //-М, 2002. -334С.
14. Фанченко Н.Д., Анашкина Г.А., Торганова И.Г. О гормональной регуляции менструального цикла. //Акуш. и гин. -1986. -№5. -С.7-11.
15. Фержуа А.Б.Ю. Оценка различных методов лечения синдрома склерокистозных яичников. //Материалы Всесоюзной школы-семинара молодых ученых. -Кишинев, 2000. С.27-29.
16. Хейфец С.Н. О некоторых дискуссионных аспектах проблемы синдрома склерокистозных яичников. //Акуш. и гин. -2002. -№2. С.16-19.
17. Хейфец С.Н., Иванов Е.Г. Диагностика гиперандрогенных состояний у женщин. //Акуш. и гин. -2005. -№1. -С.12-14.
18. Цариковская Н.Г., Бирюкова М.С., Любимова Л.П., Зайцева Л.И. Консервативное лечение больных с начальной стадией склерокистозных яичников. //Акуш. и гин. -2005. -№2. С.13-16.
19. Чаба И.Ш. Клинико-морфологические и гистохимические особенности склерокистозных яичников. //Дисс...канд. мед. наук. -М., 2005. -160С.
20. Чарквиани Н.И. Функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-яичник при синдроме Штейна-Левенталя. //Автореф. дисс...канд. мед. наук. -Тбилиси, 2003. -27С.
21. Юлес М., Холло И. Диагностика и патофизиологические основы нейро-эндокринных заболеваний. //-Будапешт, 2003. -416С.
22. Яремчук Т.П. Влияние клиновидной резекции яичников на состояние нейро-эндокрин-ной системы у больных с синдромом склерокистозных яичников. //Автореф. дисс... канд. мед. наук. -Киев, 2005.
23. Adams J., Poison D.W., Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism //Brit. Med. J. -2006. -Vol.292, №3. -P.355-359.
24. Adams J.M., Tan S.L. et al. Uterine growth in the follicular phase of spontaneous ovulatory cycles and during luteinizing hormone-releasing hormone - induced cycles in women with normal or polycystic ovaries //Fertil. Steril. -2008. -№6. -P.49-52.
25. Adashi E.Y., Resnick C.E., D'Ercole A.J., Svoboda V.E. Insulin-like growth factor as intraovar-ian regulator of granulosa cell growth and function //Endocr. Rev. -2005. -№6. -P.400-420.
