CC BY
10Актуальные вопросы применения ß-адреноблокаторов в клинической практике
Д.В.Небиеридзе
ФГУ ГНИЦПМ Росмедтехнологии, Москва
Резюме
В публикации представлен современный взгляд на возможности различных в-блокаторов в клинической ситуации. Класс в-блокато-ров представляет неоднородную группу в плане возможностей клинического использования. Появляющаяся в последнее время критика в-блокаторов отдельными исследователями не должна вводить в заблуждение практического врача, который всегда должен задавать себе вопрос, о каких в-блокаторах идет речь. Действительно, ряд в-блокаторов, особенно неселективных, обладает отрицательными эффектами и в ряде клинических ситуаций не может быть использован (метаболические нарушения, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), периферический атеросклероз). Вместе с тем современные суперселективные в-блокаторы не обладают указанными отрицательными эффектами и могут широко использоваться в клинической практике, в том числе при метаболическом синдроме, сахарном диабете, ХОБЛ, периферическом атеросклерозе.
Ключевые слова: в-блокаторы, клиническая практика, метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких.
Topical problems In the clinical application of ß-adrenoblockers
D.V. Nebieridze
State Research Center of Preventive Medicine, Russian Agency for Medical Technologies, Moscow Summary
The paper gives the current view of the abilities of various ß-blockers in the clinical setting. The ß-blocker class is a heterogeneous group with respect to its capacities in clinical use. Recent criticism of ß-blockers by some investigators should not mislead the practitioner who must always ask the question what ß-blockers are good drugs. Indeed, a number of ß-blockers, non-selective ones in particular, have negative effects and cannot be used in some clinical situations (metabolic disturbances, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and peripheral atherosclerosis). At the same time the currently available superselective ß-blockers do not possess the above negative effects and they may be widely used in clinical practice, including in metabolic syndrome, diabetes mellitus, COPD, peripheral atherosclerosis.
Keywords: ß-blockers, clinical practice, metabolic syndrome, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease.
Сведения об авторах:
Небиеридзе Давид Васильевич - д-р мед. наук, проф., ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава.
Начиная с 1960-х годов бета-адреноблокаторы (БАБ) широко применяются в клинической практике при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Кроме антигипертензивного действия, БАБ оказывают антиан-гинальный и кардиопротективный эффект за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), от жизнеугрожающих нарушений ритма сердца за счет повышения порога фибрилляции. Дополнительной нишей применения БАБ стало в последние годы их использование при хронической сердечной недостаточности (ХСН), поскольку была убедительно доказана их способность снижать смертность и замедлять прогрессирова-ние ХСН. Целесообразность использования БАБ при артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, а также при нарушениях ритма нашла отражение в соответствующих Российских рекомендациях [1—3]. Этому способствуют их высокая эффективность, относительная дешевизна и доступность.
БАБ наряду с диуретиками были первыми из антигипер-тензивных препаратов, доказавших свою эффективность не только в плане адекватного контроля артериального давления (АД), но и в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В опубликованном в начале 1990-х годов метаанализе исследований было отмечено, что использование БАБ и диуретиков приводит к снижению риска ИБС на 14-16%, а инсультов - на 42% [4, 5].
Вместе с тем, несмотря на доказанную эффективность БАБ во многих клинических ситуациях, в реальной практике они назначаются не так часто. Даже в западных странах у пациентов, перенесших ИМ, эти препараты назначаются у 58% больных, причем только 11% получают их в эффективных дозах [6]. Во многом это связано с опасением врачей развития побочных эффектов - брадикардии, бронхоспаз-ма, отрицательных метаболических эффектов. В последние годы в качестве аргумента, ограничивающего применение БАБ, приводят отрицательные метаболические эффекты, характерные для данного класса. Особенно это актуально
для пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом (СД) типа 2.
Еще в ранних исследованиях было показано, что БАБ нарушают толерантность к глюкозе вследствие ухудшения чувствительности тканей к инсулину и нарушения его секреции поджелудочной железой. Так, в результате 6 мес лечения как неселективными БАБ, так и кардиоселективными БАБ достоверно снижалась чувствительность тканей к инсулину у больных с АГ [7, 8]. Однако пропранолол, неселективный БАБ, в большей степени влияет на чувствительность к инсулину, чем селективные БАБ, такие как атенолол или метопролол. С другой стороны, в двойном слепом сравнительном исследовании длительностью 48 нед атенолол приводил к снижению чувствительности тканей к инсулину на 23%, в то время как ингибитор ангиотензинправраща-ющего фермента (ИАПФ) трандолаприл оказался метаболически нейтральным [9]. При этом было показано, что отрицательное влияние БАБ на чувствительность тканей к инсулину сохраняется на протяжении длительного времени лечения.
Выраженное отрицательное влияние неселективных БАБ на толерантность к глюкозе обусловлено ухудшением чувствительности к инсулину и нарушением его образования в поджелудочной железе, опосредованными через Р2-рецеп-торы [10, 11]. Однако селективные БАБ также могут оказывать отрицательное влияние на углеводный обмен при использовании высоких доз.
В ряде исследований показано, что БАБ, особенно неселективные, могут оказать негативное влияние на липидный профиль, повышая уровень триглицеридов и снижая уровень холестерина липопротеинов высокой плотности [12, 13].
Отрицательное влияние БАБ, в основном неселективных, на толерантность к глюкозе и липидный профиль ограничивает их применение при СД. Кроме того, многие селективные БАБ утрачивают свою селективность при использовании в больших дозах, поскольку начинают блокировать и Р2-рецепторы. В этом случае снижается секреция инсулина и развивается гипергликемия.
Опасения по поводу использования p-блокаторов при метаболических нарушениях и СД усилились в свете недавно завершенных крупномасштабных исследований, показавших, что в группах пациентов, принимавших БАБ, частота развития СД была достоверно выше, чем при лечении антагонистами кальция, ИАПФ и антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА) [14-16]. В этих исследованиях в качестве БАБ использовался атенолол.
Тема отрицательных метаболических эффектов некоторых p-блокаторов (в основном атенолола) в настоящее время используется некоторыми авторами для вытеснения БАБ вообще из арсенала лечения пациентов с неосложненной АГ, оставляя этот класс препаратов только в целях вторичной профилактики [17]. При этом почему-то забывают, что существуют высокоселективные БАБ, которые значительно расширили возможность их использования, в том числе и у больных с метаболическими нарушениями и СД. В новых Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2008 г.) отмечается, что отрицательные метаболические эффекты БАБ не распространяются на современных их представителей - небиволол, карведилол, метопролол и би-сопролол. Одним из таких препаратов является метопро-лол - селективный антагонист Pi-адренорецепторов, широко применяемых в кардиологии более 30 лет. Указанный p-блокатор имеет широкую доказательную базу в плане эффективности и безопасности у различной категории пациентов: с АГ, ИБС, ХСН. В последние годы большую популярность приобрела усовершенствованная лекарственная форма препарата с контролируемым высвобождением активного вещества - метопролола сукцинат CR/XL-Беталок ЗОК, которая позволяет при условии приема 1 раз в сутки добиваться относительно постоянной в течение 24 ч концентрации метопролола в плазме крови, что обеспечивает максимально полную степень р j-блокады, уменьшает выраженность побочных эффектов и улучшает приверженность к лечению. Исследования с применением метопролола сук-цината CR/XL не только опровергли существовавшие предположения о неблагоприятных метаболических эффектах p-блокаторов, но и продемонстрировали существование у препарата необычного для этого класса антиатерогенных свойств. Это было впервые продемонстрировано в исследованиях BCAPS, ELVA
BCAPS (Beta-Blocker Cholesterol-Lowering Asymptomatic Plaque Study) - первое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое одноцентровое (Malmo University Hospital, Швеция) исследование влияния метопролола сукцината CR/XL в низкой дозе (25 мг/сут) и флувастатина (40 мг/сут) на прогрессирование утолщения интимы и ме-дии сонной артерии после 36 мес терапии у 793 пациентов с бессимптомной атеросклеротической бляшкой в сонной артерии [18]. Известно, что толщина интимы-медии (ТИМ) коррелирует с риском ССО [19]. Кроме того, регистрировались ССО и случаи смерти пациентов. По результатам ультразвукового исследования прогрессирование максимальной ТИМ в области бифуркации замедлялось на фоне приема метопролола сукцината CR/XL как через 18 мес терапии (на -0,058 мм/г; 95% С/-0,094 -0,023; p=0,004), так и через 36 мес (на -0,023 мм/г; 95% С/-0,044 -0,003; p=0,014). Наблюдалась тенденция к снижению частоты ССО (главным образом ИМ) в группе метопролола сукцината CR/XL (5 против 13 пациентов; p=0,055). Темпы прироста средней ТИМ в общей сонной артерии за 36 мес снизились на фоне лечения флувастатином (на -0,009 мм/г; 95% С/-0,015 -0,003; p=0,002). Таким образом, метопролола сукцинат CR/XL в дозе 25 мг/сут при однократном приеме был эффективен для замедления прироста максимальной ТИМ в области бифуркации. Антиатеросклеротический эффект метопролола сукцината CR/XL может быть объяснен несколькими факторами. Одним из главных, по-видимому, служит угнетение активности симпатической нервной системы. Атероген-ный эффект симпатической активации является результатом сложного взаимодействия гемодинамических факторов и биохимических процессов. Показанные антиатеро-
Метопролола сукцинат - соль ЯНТАРНОЙ кислоты
Схема дозирования1
50-100 мг в сутки /^дбс"
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
100-200 мг в сутки [*
12,5 (25)-200 мг в сутки
100-200 мг в сутки
100-200 мг в сутки
Назначается независимо от приема пищи, табпепа делится пополам
Ссылки: 1. Инструкция по мадицинскому приижвнип првплрвп.! внок по ниоттсстикв и лмвнил спбилыюй стокордии, 200В г.
АстраЗенека
ИННОВАЦИИ В КАРДИОЛОГИИ
генные эффекты метопролола сукцината CR/XL частично могут быть объяснены ß-блокадой на уровне центральных отделов симпатической нервной системы, которая приводит к снижению выброса из окончаний периферических симпатических нервов. Кроме того, блокада ß-рецепторов сердца сопровождается гемодинамическими изменениями в результате уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижения АД. Изменения на биохимическом уровне (снижение атерогенной активности), вероятно, связаны с увеличением продукции простациклинов, угнетением активности тромбоцитов, снижением аффинности липопро-теинов низкой плотности к протеогликанам сосудистой стенки и, следовательно, уменьшением повреждающего воздействия на эндотелий. Дальнейшие исследования, по-видимому, прояснят эти и другие патофизиологические механизмы антиатеросклеротических эффектов ß-блокато-ров. Более того, в исследовании ELVA впервые был показан антиатеросклеротический эффект метопролола сукцината СЕ/XL при назначении дополнительно к статинам. Исследование ELVA (Effect on Long-term treatment of metoprolol CR/XL on surrogate Variables for Atherosclerosis disease) было рандомизированным двойным слепым плацебо-контроли-руемым одноцентровым (Sahlgrenska University Hospital, Швеция) исследованием эффективности метопролола сукцината CR/XL у пациентов с признаками начальных стадий атеросклеротического поражения сонной артерии, получающих липидснижающую терапию [20]. В отличие от исследования BCAPS, в исследование ELVA включались только пациенты с гиперхолестеринемией (содержание общего холестерина > 6,5 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности > 5,0 ммоль/л). Доза метопролола сукцината CR/XL составила не 25 мг, а 100 мг однократно в сутки. Исключались из исследования пациенты с тяжелой АГ, перенесшие ИМ, инсульт, коронарное шунтирование. Всего были включены 129 пациентов, срок наблюдения составил 3 года.
Результаты исследования показали высокодостоверные различия в увеличении ТИМ в области бифуркации и общей сонной артерии между группами метопролола сукци-ната CR/XL и плацебо как после 1 года (-0,08 мм против -0,01 мм; ^р=0,004), так и после 3 лет терапии (-0,06 мм против -0,03 мм; />=0,011). Средний уровень общего холестерина при рандомизации составил 9,4 ммоль/л в группе метопролола сукцината CR/XL и 8,6 ммоль/л в группе плацебо. Поскольку пациенты обеих групп получали липидснижающую терапию (в основном статины), к концу срока наблюдения средний уровень общего холестерина в обеих группах составлял 6,4 ммоль/л. Пациенты не различались также по уровню АД. Полученные данные свидетельствуют, что терапия статинами и метопролола сукцинатом CR/XL воздействует на различные механизмы атерогенеза, а эффективность этих препаратов увеличивается при совместном применении.
Возможно, дополнительный антиатерогенный эффект метопролола объясняет уникальные результаты превосходства ß-блокатора над диуретиками в плане снижения риска ССО. В исследовании MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in hypertensives) было установлено, что лечение метопрололом (средняя доза 174 мг/сут) больных с диасто-лическим АД (ДАД) 100-130 мм рт. ст. в течение 5 лет приводило к достоверно более выраженному снижению общей смертности, смертности от ССЗ, ИБС и инсульта, чем лечение диуретиками [21].
Исследование MERIT-HF с применением метопролола сукцината CR/XL стало одним из тех классических работ, благодаря которым ß-блокаторы стали золотым стандартом лечения ХСН.
MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) было многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, в которое был включен 3991 пациент с ХСН (II—IV класс NYHA) и фракцией выброса 40% и меньше [22]. Большинство больных получали сопутствующую терапию диуретиками, ИАПФ и дигоксином. Пациенты рандомизировались
для приема метопролола сукцината CR/XL либо плацебо. Начальная доза метопролола сукцината CR/XL составляла 12,5-25 мг/сут. В течение 6 нед дозу препарата увеличивали до 100 мг/сут, а в последующем - до 200 мг/сут (однократно) при условии компенсированной гемодинамики (к концу исследования доза фуросемида колебалась в среднем от 60 до 100 мг/сут). Исследование MERIT-HF было прекращено досрочно, когда стало ясно, что в группе активной терапии смертность значительно ниже, чем в группе плацебо. За период наблюдения, который составил в среднем 1 год, в группе метопролола сукцината CR/XL умерли 145 (7,2%) больных, в группе плацебо - 217 (11,0%). Смертность от сердечно-сосудистых причин среди пациентов, получавших метопролола сукцинат CR/XL, была ниже на 38% (p=0,00003), смертность от прогрессирующей ХСН - на 49% (p=0,0023), риск внезапной смерти - на 41% (p=0,0002). Эффективность метопролола сукцината CR/XL не зависела от этиологии ХСН (ишемическая или неишемическая), возраста больных, наличия АГ или СД. Несколько большая эффективность метопролола сукцината CR/XL была отмечена у больных с ХСН III и IV классов по сравнению с больными ХСН II класса по классификации NYHA.
Подход к назначению метопролола сукцината CR/XL, использованный в исследовании MERIT-HF, может быть рекомендован к применению в реальной практике: начальная доза метопролола сукцината CR/XL 12,5-25 мг 1 раз в сутки с последующим постепенным увеличением дозы, обычно вдвое через каждые 2 нед при условии сохранения стабильной гемодинамики. Целевой является доза 200 мг 1 раз в сутки. При появлении признаков декомпенсации ХСН следует усилить диуретическую терапию. Только рефрактер-ность ХСН к проводимой мочегонной терапии может стать причиной отказа от дальнейшего увеличения дозы (обычно временного) и ее уменьшения. После стабилизации клинического состояния больного титрование дозы метопро-лола сукцината CR/XL может быть возобновлено. Вместе с тем в реальной клинической практике мы редко наблюдаем, когда врачи при ХСН назначают такие высокие дозы БАБ, как в исследовании MERIT-HF. Это связано, как уже было упомянуто, с опасением врачей развития побочных эффектов. Вместе с тем малые дозы ß-блокаторов не достигают полной блокады и не могут быть эффективными в различных клинических ситуациях. Особенно это относится к пациентам с ИБС, где необходимо достигать выраженного снижения ЧСС. В этой связи доза Беталока ЗОК при ИБС может колебаться от 100 до 200 мг в зависимости от достижения целевого ЧСС - 50-60 уд./мин.
Заключение
Современную кардиологическую практику невозможно представить без ß-блокаторов. Этот класс препаратов обладает большими возможностями и используется во многих клинических ситуациях - АГ, ИБС, сердечная недостаточность, тахиаритмии. Появляющаяся в последнее время критика ß-блокаторов отдельными исследователями не должна вводить в заблуждение практического врача, который всегда должен задавать себе вопрос, о каких ß-блокаторах идет речь. Действительно, ряд ß-блокаторов, особенно неселективных, обладают отрицательными эффектами и в ряде клинических ситуаций не могут быть использованы (метаболические нарушения, хроническая обструктивная болезнь легких, периферический атеросклероз). Вместе с тем современные суперселективные ß-блокаторы, к которым, безусловно, относится метопролол, не обладают указанными отрицательными эффектами и могут широко использоваться в клинической практике, в том числе и при метаболическом синдроме и СД. В последние годы большую популярность приобрела усовершенствованная лекарственная форма препарата с контролируемым высвобождением активного вещества - метопролола сукцинат CR/XL, Беталок ЗОК, которая позволяет при условии приема 1 раз в сутки добиваться относительно постоянной в течение 24 ч концентрации метопролола в плазме крови, что обеспечивает
максимально полную степень р ^ -блокады, уменьшает выраженность побочных эффектов и улучшает приверженность к лечению. Только для лекарственной формы с контролируемым высвобождением препарата метопролола сукцинат CR/XL - Беталок ЗОК доказаны антиатерогенная активность и эффективность в предотвращении ССО и снижении смертности при ХСН. Таким образом, появление суперселективных p-блокаторов значительно расширило границы их применения и практическому врачу необходимо смелее назначать их в различных клинических ситуациях.
Литература
1. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваск. тер. и проф. 2004; 3 (3) ч. 1:
105-20.
2. Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Приложение к журналу Кардиоваск. тер. и проф. 0004.
3. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная недостаточность. 0006; 8 (0): 1—3-.
4- Collins R, Peto R, MacMahon S et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part II: Effects of short term-reductions of blood pressure - an overview of the unconfined randomized drug trials in an epidemiologica context. Lancet 1990; 33-: 807-38. -. Kaplan M. Metabolic Aspects of Hypertension. Science press 1994, London. 6. Viskin S, Kitzis I, Lev E et al. Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction: from randomized trials to clinical practice. JACC 199-; 0-: 1307-30.
7- Berne C, Pollare T, Lithell H. Effects of antihypertensive treatment on insulin senitivity with special reference to ACE inhibitors Diabetes Care 1991; 14 (suppl. 4): 39-47.
8. LithellH. Effect of antihypertensive drugs on insulin, glucose, and lipid metaboltim. Diabetes Care 1991; 14:003-9.
9. Reneland R AlvaresE, AnderssonPL et al. Induction of insulin restitance by beta-block-
ade but not by ACE-inhibition: long-term treatment with atenolol or trandolapril.f Hum
Hypertens2000; 14:175-80.
10. Veterans Admin&tration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents: Propranolol or HCTZ täonefor the initial treatment ofhyperternion. TV. Effect on _plasma glucose and glucose tolerance. Hyperternion 1985; 7:1008-16.
11. The Working Group on Hyperternion in diabetes: Statement on hyperternion in diabetes mellitus. Final report. Arch Int Med 1987; 147:830^2.
12. Pod PE, Seagren SC, Salel AF. Metabolic consequences of treating hypertension. Am J Hypertens 1991; 4:494-502.
13. Weidmann P, Feffier C, Saxenhofer H et al. Serum lipoprotein during treatment with antihypertensive drugs. Drugs 1988; 35 (suppl. 6): 118-34.
14. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM et al. A Calcium Antagonist vs a Non-Calcium Antagonist Hypertension Tretment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease The International Verapamil SR/Trandolapril Study (INVEST): A Randomized
Controlled TralJAMA 2003;21 (290): 2805-16.
15. The ALLHAT Officers and Coordinators Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vsdiuretic.JAMA2002;288:2981-97.
16. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial agairnt atenolol. Lancet2002; 359:995-1003.
17. Beevers DG. The end of beta-bockers for uncomplicated hyperternion? Lancet2005; 366:1510-2.
18. Hedblad B, Wikslrand J fanzon L el al. Low-dose metoproio CR/XL and fuvastatin slow progression of carotid intima-media thickness (IMT): main results from the Beta-Blocker Cholester ol-LoweringAsymptomatic Plaque Study (BCAPS). Circulation 2001; 103:1721-6.
19. Hodis HN, Mack Wf, LaBree L el al. The role of carotid arterial intima-media thickness inpredictin clinical coronary events. Ann Intern Meid 1998; 128:262-9.
20. Wiklund O, HuAthe J, Wlkstrand J et al. Effect of controlled release/extended release metoprolol on carottä intima-media thickness in patients with hypercholesterolemia: a 3-year randomized study. Stroke2002; 33:572-7.
21. Wikslrand J, Warnold I, Tuomilehlo J el al. Metoprolol versus thiazide diuretics in hyperternion: morbidity resultsfrom the MAPHY Study Hyperternion 1991; 17:579-88.
22. The MERIT-HF investigators. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet 1999; 353:2001-7.
Диуретики в лечении больных артериальной гипертонией
И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
Резюме
Все сердечно-сосудистые факторы риска приводят к увеличению риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с артериальной гипертонией, и их нужно учитывать при назначении лечения. Тиазидные диуретики в больших дозах негативно влияют на состояние липидного и углеводного обмена. Это обстоятельство привело к уменьшению назначения тиазидных диуретиков и более частому использованию «новых препаратов», таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция. Однако недавние исследования продемонстрировали, что использование низких доз тиазидных диуретиков (625-25 мг гидрохлоротиазида) позволяет значительно снизить артериальное давление без существенных изменений со стороны метаболических показателей. Таким образом, низкие дозы гидрохлоротиазида эффективно и безопасно снижают артериальное давление при назначении как в виде моно-, так и комбинированной терапии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, тиазидные диуретики, гидрохлоротиазид.
Diuretics in treatment of patients with arterial hypertension
IY.Chazova, LGRatova
FSI Russian cardiology scientific and production complex, Moscow Summary
Since all cardiovascular risk factors contribute to coronary artery disease in patients with arterial hypertension, they should all be considered in the management of this disease process. Thiazides diuretics when used at high doses, negatively impact lipid and glucose metabolism. These findings have resulted in decreased use of diuretics in favor of newer agents such as ACE inhibitors and calcium antagonists. However, recent data have demonstrated that when used at low doses (625 or 25 mg of hydrochlorothiazide), diuretics lack significant metabolic side effects while bringing about significant reductions in blood pressure. Thus, at these doses, hydrochlorothiazide is a useful drug in the treatment of hypertension, both as monotherapy and in combination therapy. Keywords: arterial hypertension, thiazides diuretics, hydrochlorothiazide.
Сведения об авторах:
Чазова Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела системных гипертензий ИКК им. АЛ. Мясникова ФГУ РКНПК Минзравсоцразвития. Контактный телефон: 414-63-05.
Ратова Людмила Геннадиевна - канд. мед. наук, сотр. отд. системных гипертензий ИКК им. АЛ. Мясникова. Контактный телефон: 414-61-86, е- mail.-lratova@mail.ru.
История использования диуретиков (мочегонных препаратов) насчитывает чуть более 50 лет. Первый тиа-зидный диуретик (ТД) гидрохлоротиазид (ГХТ) был синтезирован в 1952 г. и уже через 4 года стал использоваться в клинической практике. Через 10 лет был впервые применен петлевой диуретик фуросемид. За последующие годы активного применения мочегонных средств накоплен клинический опыт, а также разработаны новые классы диуретиков (осмотические, калийсберегающие). Диуретики занимают важное место в лечении больных артериальной гипертонией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Рекомендации по диагностике и лечению АГ относят их к основному классу антигипертензивных препаратов, которые могут применяться как в виде моно-, так и комбинированной антигипертензивной терапии. У боль-
ных АГ диуретики назначаются в 22% случаев [1]. Калийсбе-регающие диуретики (антагонисты альдостерона) предназначены для больных АГ и ХСН либо после инфаркта миокарда. Преимущественные показания для лечения петлевыми диуретиками - хроническая почечная и сердечная недостаточность [2]. В качестве основных препаратов для лечения больных АГ в основном используют ТД (ГХТ, индапа-мид), которые чаще назначают в комбинации с блокатора-ми рецепторов ангиотензина 1-го типа (БРА) или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). При выборе фиксированных комбинированных препаратов 82% врачей предпочитают использовать сочетания ИАПФ с диуретиком, 49% - БРА с диуретиком и 39% - бета-блокатора (БАБ) с диуретиком [1]. Поэтому применение ТД у больных АГ заслуживает особого внимания.
