CC BY
113
актуальные вопросы преаналитического этапа в условиях централизации лабораторий
нарных артериях, и у 12,1% больных с цереброваскулярными заболеваниями; отмечено его увеличение по мере нарастания степени риска сердечно-сосудистых осложнений с кратностью до 4. Имеется корреляция с уровнем фибриногена, холестерина и липопротеидов низкой плотности (г = 0,46, г = 0,26 и г = 0,25 соответственно). У больных, получающих антикоагулянты, определена корреляция между МНО и D-димером на фоне
приема варфарина (г = 0,40; p < 0,01) и тенденция к снижению D-димера на фоне приема дабигатрана и ривароксабана с 0,7 ± 0,4 до 0,6 ± 0,3 мкг/мл, р = 0,08.
Количественное определение уровня D-димера является полезным дополнительным критерием оценки активации свертывания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и на фоне антитромботической терапии.
актуальные вопросы преаналитического этапа в условиях централизации лабораторий
Т.И. Долгих. Вопросы преаналитического этапа: вопросы стандартизации и безопасности. ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
В формате стандартизации лабораторных исследований, обеспечения аналитической надежности и безопасности работы персонала в отечественной лабораторной медицине взят курс на соблюдение требований национального стандарта ГОСТ Р ИСО 15189-2009. До настоящего времени слабым звеном в управлении качеством остается преаналитический (долабораторный) этап, на котором осуществляется взятие биологического материала (чаще венозной крови). За последнее десятилетие Россия прошла сложный путь по внедрению систем безопасного взятия крови и использованию пластиковых (небьющихся пробирок). Можно выделить 3 этапа развития данного процесса. Первый этап - изменение стратегии безопасности пациентов с медицинского персонала на основе внедрения новой технологии взятия крови (переход к закрытым системам). Второй этап - обеспечение качества лабораторных исследований - напрямую связан с модернизацией лабораторной службы и внедрением дорогостоящих автоматических анализаторов и аналитических систем, обеспечивающих внутренний контроль качества. Третий этап - внедрение системы менеджмента качества и стандартизация лабораторных исследований при обеспечении биологической безопасности. Однако до настоящего времени наиболее частой ошибкой преаналитического этапа является забор крови в пробирки с неадекватными задачами исследования наполнителями (ГОСТ Р 53079.3-2008. Часть 4). Это приводит к перезабору крови из-за невозможности выполнения анализа, к расхождениям результатов оценки системы гемостаза и иммунной системы (иммунофенотипирование) или детекции генетического материала вирусов (в полимеразной цепной реакции - ПЦР), полученных в различных лабораториях, что снижает аналитическую надежность и соответственно клиническую значимость тестов. Вышеизложенное определяет приоритетность программ подготовки персонала высшего и среднего звена учреждений по вопросам долабораторной преаналитики.
А.Ж. Гильманов. Безопасность взятия крови - это реально? ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Уфа
Основными требованиями к современным клинико-лабораторным исследованиям являются информативность, точность, надежность, но в последнее время особое значение среди критериев приобрела также и безопасность для пациента, сдающего кровь на исследование, а также для персонала, забирающего и обрабатывающего кровь и проводящего тесты.
Вопросам безопасности лабораторных тестов для пациента уделяется постоянное внимание в статьях, на симпозиумах и конференциях различного уровня. В первую очередь имеется в виду снижение риска осложнений, которые может получить пациент при взятии крови (сильная боль, гематомы, кровотечения, флебит, рубцы, инфекция и др.), а также последствий, которые могут возникнуть из-за получения неправильных результатов лабораторных тестов (неверный диагноз, необоснованное назначение лекарств или, наоборот, непроведение необходимых диагностических и лечебных процедур) вследствие нарушения преаналитических правил (взятие, транспортировка, обработка и хранение биоматериала), требований аналитического этапа (выполнение собственно анализа, включая контроль качества) и
постаналитических действий, включающих валидацию результатов анализа и своевременную их передачу лечащему врачу. При угрожающих жизни состояниях очень большое значение имеет и продолжительность исследования.
В обеспечении безопасности пациента при взятии крови, помимо современных одноразовых вакуумных систем, большое значение имеет «человеческий фактор», поэтому очень важны хорошая профессиональная подготовка персонала и точное соблюдение всех правил преаналитического этапа лабораторных исследований.
В то же время безопасность взятия крови для медицинского персонала долгое время не считалась приоритетной. Однако возрастающее количество профессиональных гемотрансмиссивных заболеваний (в первую очередь гепатитов В и С) у медицинских работников, постоянно контактирующих с кровью, заставило обратить дополнительное внимание на эти вопросы.
Основной принцип обеспечения безопасности персонала, берущего кровь, - предотвратить попадание крови пациента в организм медработника и его заражение. Персоналу необходимо, по возможности, полностью избегать контакта с кровью пациента, а также минимизировать риск самотравмирования при взятии крови. Для этого очень важны:
- строгое выполнение правил преаналитического этапа (соблюдение противоэпидемических требований - работа в спецодежде, перчатках, масках и защитных очках, аккуратное обращение с острыми инструментами - иглами и лезвиями, предотвращение попадания биоматериала на кожу и слизистые оболочки и др.). Оно достигается постоянным тренингом и контролем работы персонала; особое значение имеет личный пример опытных сотрудников.
- использование приспособлений, специально сконструированных для снижения риска травмирования персонала при взятии крови, - держателей и игл с защитными колпачками, игл-бабочек с защитными трубками, ланцетов, допускающих только однократное использование, и др. Крупные производители преаналитических систем наращивают выпуск и продажу таких «безопасных» приспособлений, постоянно совершенствуя их типы.
По данным независимых исследований обучение безопасным методам работы и использование безопасных в отношении ранения устройств могут предотвратить травмы медицинского персонала иглами более чем на 80%. Постоянный тренинг персонала, использование безопасных приспособлений и информирование об эффективных способах их применения - вот что делает безопасное взятие крови реальным.
Д.А. Грищенко. Опыт выбора вакуумных систем для конкретных лабораторий и их последующая утилизация. ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, Красноярск
Выбор вакуумных систем для лабораторной аналитической техники в клинико-диагностической лаборатории лечебно-профилактического учреждения основывается на параметрах блоков для образцов. Перед выбором, необходимо сопоставить типоразмеры приспособлений, в которые размещаются образцы крови, сыворотки или плазмы. Как правило, из всего спектра типоразмеров вакуумных пробирок выбирается один-два типа, которые подходят к используемым анализаторам. В нашем случае диаметр всех пробирок составил всего 13 мм, а длина от 75 до 100 мм. Объем забираемой крови в таких пробирках составляет от 0,5-6 мл.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 9, 2013
Объем крови (0,5 мл) достаточен для проведения гематологических исследований на анализаторе, а объёмы от 1,8 до 6 мл крови - для коагулологических и биохимических исследований.
Утилизация отработанных вакуумных систем основывается на МУ 3.1.2313-08.3.1. «Профилактика инфекционных заболеваний. Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения». В случае использования пробирок с не прокалываемыми крышками, пробирки после исследования закрываются и помещаются в пакеты для отходов группы «Б» (желтые), затем помещаются в контейнеры для отходов этой же группы. Дальнейшая утилизация возможна двумя путями: перевод отходов в безопасные (группа А) или передача для уничтожения в специальные компании. Иглы после дезинфекции в плотных пластиковых контейнерах подвергаются деструкции в специальных устройствах. Использование многоразовых держателей «Пронто» позволяет уменьшить объем образующихся отходов.
С.Н. Ковалевская, Л.А. Хоровская, Н.Г. Петрова. Международный анализ процедуры взятия крови из вены - перспективы совершенствования преаналитического этапа лабораторных исследований. ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Минздрава РФ
Процедура взятия крови из вены (флеботомия) для клинических лабораторных исследований является актуальным вопросом преаналитического этапа лабораторного процесса.
Цель исследования - изучение вопросов организации процедуры флеботомии, выполняемой медицинским персоналом с различным уровнем образования и специализации в 28 странах Европейского Союза и России, входящих в состав Европейской Федерации по клинической химии и лабораторной медицине (EFLM). В задачи исследования входили анализ образования и навыков персонала при взятии крови из вены и наличие национальных руководств по выполнению флеботомии. Исследование проводилось членами рабочей группы по преаналитическому этапу (EFLM WG-PA) с апреля по август 2012 г. методом социологического опроса.
Результаты проведенного исследования показали, что только в 7 странах (25%) имеются национальные руководства по флеботомии, однако они не содержат ответа на вопрос, контролирует ли лаборатория качество этой процедуры. 75% участников (21 страна) проявили интерес к созданию национальных руководств по взятию крови. От 5 до 10% венепункции выполнялись специалистами по флеботомии, от 45 до 66% - медицинскими сестрами, от 10 до 32% - лабораторными технологами. Только в 10 из 28 стран имеются специальные обучающие программы по флеботомии.
Проведенное международное исследование показало необходимость разработки национальных руководств по взятию крови из вены и совершенствования программ по обучению флеботомии с выдачей квалификационных сертификатов.
актуальные вопросы диагностики и мониторинга нарушений углеводного обмена
А. В. Тимофеев. Экспресс-измерения глюкозы в медицинских учреждениях: аналитические и клинические проблемы. Институт молекулярной медицины ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова
Экспресс-измерения уровней глюкозы в крови можно разделить на лабораторные и внелабораторные (англ. point-of-care или bedside). Первые проводятся в КДЛ на стационарных приборах, вторые - непосредственно на месте оказания медицинской помощи с применением глюкометров и соответствующих тест-полосок. Внелабораторные измерения абсолютно необходимы больным сахарным диабетом и больным с иными заболеваниями, находящимся в неотложных состояниях, но могут требоваться и в других клинических ситуациях. Главное преимущество внелабораторных измерений - очень быстрое получение результата, что позволяет врачу мгновенно откорректировать тактику лечения. Главный недо-
статок внелабораторных измерений - их аналитические параметры. Например, для эталонного лабораторного экспресс-анализатора глюкозы YSI Life Sciences 2300 (США) правильность составляет 98,5%, а воспроизводимость и сходимость не превышают 2,5%. У лучших же глюкометров правильность не превышает 90%, а воспроизводимость и сходимость колеблются от 7 до 15%.
При внелабораторных измерениях глюкозы возникает и серьезная клиническая проблема: повышается вероятность передачи больничных инфекций. Так, инфицирование вирусом гепатита B в стационарах примерно в 4% случаев происходит при внелабораторных измерениях глюкозы.
За последние годы были разработаны специализированные портативные системы для внелабораторных измерений глюкозы. По аналитическим характеристикам эти системы приближаются к лабораторным анализаторам и имеют ряд элементов, снижающих вероятность передачи больничных инфекций.
публикации по проблеме
И.Л. Алимова1, Т.В. Меренкова2. Лабораторные и инструментальные методы контроля гликемии у подростков с сахарным диабетом, обоснование выбора в клинической практике.
'ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России; 2ОГБУЗ Смоленская областная детская клиническая больница
Цель - оценить возможности лабораторных и инструментальных методов контроля углеводного обмена у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.
Обследовано 28 пациентов в возрасте 12-17 лет, больных сахарным диабетом 1 типа. Уровень пикированного гемоглобина (HbA1c) определяли методом флюоресценции (анализатор Quo-Test), гликемии - глюкозооксидазным методом (анализатор Biosen S_line). Суточное мониторирование гликемии проводилось на системе CGMS (Medtronic Minimed). Все пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа- 10 больных с уровнем HbA1c < 9% (компенсация, субкомпенсация), 2-я группа- 18 больных с
уровнем НЬА1с > 9% (декомпенсация). Результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей.
Средний уровень НЬА1 в 1-й группе составил 8,06% [7,12; 8,87], во 2-й группе - 11,21%с[10,07; 13,14] (р = 0,027). Анализ гли-кемического профиля показал отсутствие статистически значимых различий в показателях тощаковой, препрандиальной и ночной гликемии, однако выявил превышение уровня постпрандиаль-ной гликемии у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой (12,69 ммоль/л [11,27; 14,54] и 10,16 ммоль/л [9,27; 11,04], р = 0,043). По данным CGMS, уровень среднесуточной и ночной гликемии, процент времени гликемии более 11 мммоль/л и менее 4 ммоль/л, тощаковой, пре- и постпрандиальной гликемии статистически значимо между группами не различались. Вместе с тем, стандартное отклонение колебаний гликемии (4,3 ммоль/л [2,4; 4,9] и 2,4 ммоль/л [1,6; 3,2], р = 0,047), среднее количество экскурсии гликемии выше 11 ммоль/л или ниже 4 ммоль/л (2,7 [2,1; 3,9] и 1,6 [0,8; 2,7] ммоль/л, р = 0,039) за сутки оказались
