CC BY
64
Н. В. Кривенко, канд. экон. наук, главный специалист по ОМС, МБУ«Центральная городская клиническая больница № 23», г. Екатеринбург, Россия, nvkrivenko@yandex.ru
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕНЕДЖМЕНТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
В условиях реформирования здравоохранения, перехода от многоканального к од-ноканальному финансированию, изменения правового статуса, форм собственности лечебных учреждений автору представляется целесообразным использование стратегических инструментов управления данным типом организаций, в том числе организационно-экономическими изменениями. Стратегический менеджмент предполагает не только адаптацию организации к внешней среде, но и направленное воздействие на среду, ее изменение и создание условий для реализации стратегии и достижения це-лей1.
Для управления организационно-экономическими изменениями (ОЭИ) в системе здравоохранения автор предлагает использовать блочную модель: блок диагностики текущего состояния; блок проектирования изменений потенциалов, включающий: ор-ганизационно-методи- -
ческое сопровождение изменений потенциалов, информационное сопровождение с использованием экономико-математических моделей, информационно-аналитических систем; блок реализации ОЭИ; блок мотивации изменений; блок оценки ОЭИ Данная модель использовалась при проведении организационно-экономических изме-
Стратегический менеджмент пред полагает не только адаптацию организации к внешней среде, но и направленное воздействие на среду, ее изменение и создание условий для реализации стратегии и достижения целей.
ципального здравоохранения г. Екатеринбурга, речь о которой пойдет ниже.
В рамках организационно-методического сопровождения изменений потенциалов автором была разработана методология планирования объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи населению и ее ресурсного обеспечения для разработки Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению на конкретной территории, включающая расчеты территориальных нормативов объемов амбулаторно-поли-клинической, стационарной медицинской помощи с учетом фактической возрастной структуры населения, профиля специальностей врачей, отделений стационара и уровня медицинской помощи; различные методы вычисления объемных показателей на планируемый период. Наряду с традиционными методами планирования (аналитиче-- ский, сравнительный, балансовый, нормативный) предлагается использовать экономико-математические методы как альтернативный способ расчета объемных показателей здравоохранения на планируемый период, исходя из реальной структуры заболеваемости, поступления неотложных больных по экстренной госпитализации. Так, использо-
нений в травматологической службе муни- вание системы массового обслуживания
ДИСКУССИЯ 4
журнал научных публикаций Ц
позволяет рассматривать поступление пострадавших в медицинскую организацию как входной случайный поток, определить необходимый коечный фонд травматологического профиля. -
Автором разработан алгоритм по управлению подразделениями медицинской организации с целью контроля выполнения государственного задания, достижения экономической устойчивости за счет всех источников финансирования. = Методика включает планирование количественных и стоимостных показателей государственного задания в разрезе профильных отделений на год, квартал, месяц и декаду, ежедекадный и ежемесячный мониторинг их выполнения. Объективно оценить медицинские и финансовые результаты работы отделений автор предлагает на основе интегрального коэффициента, учитывающего: реальную нагрузку койки; количество пролеченных больных, оплаченных по реестрам ОМС и по данным статистики (включая неоплаченные реестры из-за отсутствия документов у пациентов); показатель средней длительности лечения; выполнение финансового плана; критерий качества.
Интегральный коэффициент рассчитывается по формуле:
Достижение отделением этого показателя свидетельствует о стабильной работе отделения, превышение является результатом более интенсивной нагрузки,
внедрения высоких дорогостоящих технологий, улучшения качества лечения.
К = К . х х Ч ^
интегр. вып. финплана б ОМС б.стат
х С . х К й х К
редн к/д нагрузки коики качества
(1)
Нормативная величина интегрального коэффициента равна 1. Достижение отделением этого показателя свидетельствует о стабильной работе отделения, превышение является результатом более интенсивной нагрузки, внедрения высоких дорогостоящих технологий, улучшения качества лечения. Проведенные исследования показали, что в отделениях, имеющих интегральный коэффициент значительно меньше норматива, имеются следующие проблемы: снижение спроса на определенные медицинские услуги; невысокая стоимость медико-экономических стандартов; недостаточный критерий качества, как следствие — невыполнение финансового плана и экономические потери.
В таких случаях требуется принятие управленческих решений.
Под экономической устойчивостью лечебно-профилактического учреждения автор понимает состояние медицинского учреждения, характеризующееся окупаемостью затрат на лечение больных. В качестве ее показателя предлагается уровень экономической устойчивости. Уровень экономической устойчивости (окупаемость затрат) рассчитывается как соотношение полученных доходов к фактическим расходам в разрезе отделений и в целом по лечебному учреждению. Ежемесячный финансово-экономический анализ работы отделений проводится в разрезе источников финансирования и в совокупности. За устойчивое экономическое состояние лечебного учреждения принят уровень, равный единице. Если полученная величина меньше единицы, то экономическое состояние лечебного учреждения является неустойчивым, так как расходы на лечение больных превышают полученные средства, растет кредиторская задолженность. В таком случае требуется провести дополнительные исследования о причинах превышения затрат по сравнению с полученными доходами.
Предложенный методический инструментарий оценки эффективности деятельности и окупаемости затрат в разрезе профилей отделений является универсальным и может использоваться в медицинских организациях, имеющих различные формы собственности и источники финансирования. Данный алгоритм позволяет оперативно принимать управленческие решения, в случае недостаточности финансовых лимитов ОМС обосновать в органах управления здравоохранения, страховых компаниях и ТФОМС заявки на их увеличение, стратегически выбирать наиболее перспективные варианты устойчивого развития медицинского учреждения.
Целесообразно применение инструментов бенчмаркинга в здравоохранении. В качестве внешнего внутриотраслевого бенчмаркинга автором проведен сравни-
тельный анализ показателей медицинских организаций травматологической службы г. Екатеринбурга. Создание Межрегионального травматологического центра Уро РАЕН на базе МУ ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга способствовало формированию серьезных конкурентных преимуществ многопрофильной травматологической больницы по сравнению с другими травматологическими лечебными учреждениями: сокращение сроков диагностики за счет комплексного осмотра специалистами разного профиля; своевременное и качественное оказание медицинской помощи пациенту с сочетанной травмой комплексной бригадой врачей разного профиля; применение высокотехнологичных методик позволяет обеспечивать более быстрое выздоровление пациентов; оказание помощи пациентам по замкнутому циклу позволяет обеспечить контроль качества лечения; экономия материальных затрат, в т.ч. транспортных расходов на перевозку больных в другие медицинские организации.
Используя внутренний бенчмаркинг, автором проведен сравнительный анализ платных услуг в отделениях Межрегионального травматологического центра Уро РАЕН г. Екатеринбурга с помощью метода комплексной оценки медицинской услуги и отдельных ее составляющих, позволяющего выявить компоненты, которые необходимо скорректировать в процессе позиционирования и продвижения медицинской услуги на рынке, получить количественную оценку в отношении услуги и ее составляющих. Система опроса потребителей формируется на основе определения компонентов медицинской услуги, их значимости (веса)
с дальнейшим расчетом удовлетворенности. Оценка удовлетворенности услугой в целом («критерий потребительской удовлетворенности» услугой — КПУ) рассчитывается с учетом соответствующего веса составляющей:
U = S (W. х u.)
v ij 1/
(2),
где:
S — сумма произведений, W. — вес компоненты,
Ii '
U. — оценка потребительской удовлетворенности.
Для определения потребительского свойства услуги, требующего наибольшего внимания при корректировке, выделяют свойства с минимальным значением u. (u: = min) и максимальным значением веса w.:
NES. = W / u.,
(3)
W. u
где:
NES. — коэффициент необходимости (или приоритетности) корректирования компонента услуги;
— вес i-го компонента;
— критерий потребительской удовлетворенности компонентом.
После изменения свойств (или свойства) услуги проводится повторный анализ потребительских свойств и определяется эффективность корректирующих мероприятий, как отношение разности первоначального значения КПУ (U) и достигнутого в результате корректировки (U') к первоначальному значению КПУ (U):
E = (U' - U)/U,
(4)
В рамках позиции стратегического менеджмента по установлению необходимых
ДИСКУССИЯ 4
журнал научных публикаций Ц
Таблица 1
Экономико-математическая модель с использованием методов экономико-математического моделирования, оптимизирующая сочетание высокозатратных и ресурсосберегающих технологий с точки зрения окупаемости затрат
лечебных учреждений
Показатели по видам помощи Определение оптимального соотношения объемов оказания медицинской помощи в дневном и круглосуточном стационарах
Дневной стационар 0,29 0,25 минимальное число амбулаторных больных 0,38 максимальное число амбулаторных больных
Круглосуточный стационар 0,71 переменный Госзаказ 0,75 постоянный Госзаказ 0,62 постоянный Госзаказ
Уровень экономической устойчивости 1 1 1,4
Увеличение потока амбулаторных больных в 6 раз в 4,3 раза в 8,6 раз
Увеличение общего потока больных в 1,45 раз в 1,23 раза в 1,5 раза
пропорций в процессе производства и ресурсного обеспечения медицинских услуг с помощью экономико-математических методов были разработаны модели (табл. 1) для достижения медицинской, социальной, экономической эффективности (подтверждены свидетельствами на интеллектуальный продукт в 2004 г.):
— экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий, позволяющая сократить сроки пребывания пациента, расходы на питание, круглосуточный дежурный пост;
— экономико-математическая модель, оптимизирующая сочетание высокозатратных и ресурсосберегающих технологий с точки зрения окупаемости затрат лечебных учреждений и создания условия для повышения функционирования муниципального здравоохранения.
Было определено:
1. Соотношение больных дневного и круглосуточного стационара 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный единице.
2. Минимальное и максимальное количество амбулаторных больных при постоянной величине Госзаказа кру- : глосуточного стационара. Для достижения окупаемости затрат доля больных стацио-нарозамещающей технологии (Центра амбулаторной хирургии) должна быть не ме-
Сущность и математические модели «золотого сечения», отражающие количественные соотношения, могут быть индикатором гармонии между элементами систем.
нее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости медицинских учреждений в системе муниципального здравоохранения.
Сущность и математические модели «золотого сечения», отражающие количественные соотношения, могут быть индикатором гармонии между элементами систем2. Это подтверждается полученными нами в процессе моделирования результатами: наиболее благоприятные условия для гармоничного развития лечебного учреждения в нашей модели определяются соотношением больных дневного и круглосуточного стационара 0,38:0,62 (формула «золотого сечения»), уровень экономической устойчивости будет равен 1,4.
Экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий использована: при организации многопрофиль-~ ного дневного стационара в Межрегиональном травматологическом центре Уро РАЕН на базе МБУ ЦГКБ № 23 г. Екатеринбурга в 2004 г.; при внедрении модели Центра = амбулаторной хирургии в учреждениях здравоохранения г. Перми в 2006—2010 гг.; при внедрении модели Центра амбулаторной хирургии «Медин-вест» в г. Екатеринбурге в 2013 г. Анализ
деятельности многопрофильного дневного стационара в Межрегиональном травматологическом центре Уро РАЕН на базе МБУ ЦГКБ № 23 г. Екатеринбурга подтверждает целесообразность разработанных моделей: при значительной экономии ресурсов достигнуты хорошие результаты лечебной деятельности, уровень экономической устойчивости стациона-розамещающей технологии — 2,28. На основе = управленческих решений Управления здравоохранения г. Екатеринбурга в 2012-2013 гг. увеличен коечный фонд дневного стационара в Межрегиональном травматологическом центре Уро РАЕН. Результаты моделирования, достигнутые на основе разработанного программного обеспечения, в процессе апробации подтверждают практическую значимость и адекватность моделей реальным условиям.
Представленные оптимизационные модели созвучны выводам, полученным в исследованиях А. И. Ивануса: «Правило "золотой пропорции" 62 и 38 % используется для прогнозирования цен различных валют и акций на фондовых рынках (типа FOREX); деление по "золотой пропорции"основных показателей системы (ресурсы, доход, прибыль, собственность и др.) способствует повышению эффективности управления, балансу интересов участников бизнеса»3. Полученные пропорции использовались в работе Ю. П. Анисимова: «Для сохранения устойчивости развития организации и в соответствии с правилом "золотого сечения" доля инновационной продукции в общем объеме выпуска должна быть на уровне 38 %. Естественно, это значение может быть только базовым, так как с учетом конкретных условий и фаз развития доля может меняться»4. Данное положение подтверждается нашими данными: доля дохода от использования инновационных медицинских технологий составила 39 % от общего объема финансовых средств, полученных в Межрегиональном травматологическом центре Уро РАЕН в 2011 году, что позволило достигнуть уровня экономической устойчивости в размере 105,1 %.
Для сохранения устойчивости развития организации и в соответствии с правилом
«золотого сечения» доля инновационной продукции в общем объеме выпуска должна быть на уровне 38 %.
На основе анализа зарубежной литературы и вычислительного эксперимента было доказано, что внедрение информационных технологий имеет высокую рентабельность = для медицинских организаций — 367 %, поэтому целесообразно их использование в российских медицинских учреждениях. В рамках информационного сопровождения ОЭИ в Межрегиональном = травматологическом центре Уро РАЕН г. Екатеринбурга создана информационно-аналитическая система, позволяющая: провести маркетинговые исследования по видам, структуре и характеру травм, по территориальному, демографическому признакам; оценить полученные доходы в результате организационных и инновационных решений. Так, с помощью поисковой системы было определено, что за счет внедрения высоких технологий и, как следствие, повышения оплаты отдельных медико-экономических стандартов в ряде отделений Межрегионального травматологического центра Уро РАЕН уровень заработанных средств увеличился на 21 млн. рублей. Представленные позиции стратегического менеджмента и модель управления организационно- экономическими изменениями в системе здравоохранения являются универсальными для медицинских организаций с различной формой собственности, способствуют оптимизации затрат и повышению эффективности в отрасли.
V
1. Стратегический менеджмент. Основы стратегического управления /М.А.Чернышев и [др.] — Ростов н/Д: Феникс, 2009. — 506 с. (Высшее образование). С. 460.
2. Управление корпоративными изменениями по критерию устойчивости: монография / под ред. д.э.н., проф. Ю.П. Анискина. М.: Издательство «Омега-П», 2009. С. 143, 404.
3. Иванус А.И. Код да Винчи, или Гармоничный менеджмент по Фибоначчи. М.: ЛЕНАНД, 2005. С. 10.
4. Анисимов Ю.П. Управление устойчивым развитием предприятия на основе инноваций / Ю.П. Анисимов, Ю.В. Журавлев, Г.Д. Черткова, А.В. Соломка. Воронеж: Воронеж. гос. технолог. акад. 2004. С. 26.
