CC BY
168
медицинским совет 2015 | № 15
А.В. ГУРОВ, д.м.н., М.А. ЮШКИНА, О.А. ГУСЕВА, к.м.н., Д.Л. МУРАТОВ, к.м.н, С.С. СОКОЛОВ
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ НАРУЖНОГО ОТИТА
Вопросы этиологии, патогенеза и лечения больных с воспалительными заболеваниями наружного уха остаются актуальными для современной оториноларингологии. Снижение общей реактивности организма и местных факторов иммунитета на фоне ухудшения экологической обстановки, а также широкое и во многом необоснованное применение антибактериальных, антисептических и гормональных препаратов, способствует неуклонному росту заболеваний наружного уха.
Ключевые слова:
наружный диффузный отит антибактериальные средства комбинированные местные препараты Софрадекс
Так, частота встречаемости наружного диффузного отита в клинической практике достаточно высока и, по данным разных авторов, колеблется от 17 до 23% от всей патологии ЛОР-органов. У 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита. Однако если принять во внимание сочетанные поражения наружного и среднего уха, то указанный процент становится значительно выше [1, 5].
Диффузный наружный отит (otitis externa diffusa) -гнойное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода.
При микробиологическом исследовании у больных наружным отитом в 60-98% высеваются грамположи-тельные и грамотрицательные бактерии. Ранее в 70-90% клинических случаев высевали Staphylococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10-20% наблюдений. В последнее время роль синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9-27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, анаэробы и другие микроорганизмы [17]. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. Грибковыми возбудителями преимущественно являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger (43,5%) [6]. Возникновению воспалительных заболеваний наружного уха способствуют анатомическая узость и извилистость наружного слухового прохода, относительно высокая температура и влажность, наличие волосяных фолликулов [4]. Одной из основных причин раз-
вития наружного отита, по мнению большинства исследователей, является микротравма кожи наружного слухового прохода различными предметами, особенно гигиеническими палочками для ушей, а также в результате различных врачебных манипуляций [9, 11, 15]. Нарушение целостности эпидермиса имеет место и при экзематозных процессах, хроническом гнойном среднем отите.
Достаточно часто причиной, провоцирующей развитие воспалительных заболеваний наружного уха, является купание в водоемах. Попадание воды, особенно соленой морской, приводит к мацерации эпителия наружного слухового прохода. Кроме того, в воде общественных мест купания часто содержатся микроорганизмы, прекрасно адаптированные к длительному существованию в данной среде, в частности Pseudomonas aeruginosa. Неслучайно наружный отит, вызванный такими возбудителями, называют «ухо пловца» [10, 16]. Этим объясняется учащение случаев заболевания наружным отитом в сезон купания (лето-осень) до 70-80% [9].
Частота встречаемости наружного диффузного отита в клинической практике достаточно высока и, по данным разных авторов, колеблется от 17 до 23% от всей патологии ЛОР-органов
Сахарный диабет также многократно повышает вероятность заболевания наружным отитом, кроме того, у пациентов с данной патологией возможно развитие более тяжелой формы, сопровождающейся некрозом стенок наружного слухового прохода, остеитом височной кости и поражением лицевого нерва. Остеит височной и прилегающих костей был впервые описан в 1959 г. [12]. Из-за высокой смертности, зарегистрированной в первых исследованиях, заболевание было названо «злокачественным или некротизирующим наружным отитом», что подчеркивает деструктивный характер инфекции. Еще одно название патологии -«остеит основания черепа» - указывает на характерную локализацию инфекции и вовлечение костных структур. Возникновение такого осложнения связывают с иммунными нарушениями [13, 14].
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
При аллергических заболеваниях отмечаются характерные изменения в наружном слуховом проходе в виде контактного дерматита и экземы. В литературе описаны случаи развития воспаления в наружном слуховом проходе после иглорефлексотерапии, применяемой при лечении различных заболеваний, в т. ч. против никотиновой зависимости [4].
Одной из основных причин развития наружного отита является микротравма кожи наружного слухового прохода различными предметами, особенно гигиеническими палочками для ушей, а также в результате различных врачебных манипуляций
Другими предрасполагающими факторами для наружного отита являются работа в условиях высокой запыленности и воздействие различных химических веществ на производстве. В ряде случаев возникновение наружного отита может быть сопряжено с персистенцией в наружном слуховом проходе госпитальных штаммов микроорганизмов [8].
Клиническая картина острого диффузного бактериального наружного отита складывается из жалоб больного на боль в ухе, усиливающуюся при надавливании на козелок, потягивании за ушную раковину; иногда боль может иррадиировать в височную область. Кроме того, больные часто отмечают небольшое снижение слуха, ощущение заложенности уха. Данный факт обусловлен нарушением, возникающим в цепи звукопрове-дения в результате инфильтрации стенок наружного слухового прохода и сужением его просвета. Общее состояние пациентов при этом, как правило, существенно не меняется. Лишь небольшой процент больных отмечает плохое самочувствие на фоне субфебрильной температуры. При отоскопии определяется гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, более выраженные в его перепончато-хрящевой части, наличие гнойного отделяемого.
Клиническая картина при грибковом наружном отите имеет ряд отличительных особенностей: постоянный сильный зуд в ухе, боль в ухе при отсутствии обострения выражена слабо. При отоскопии наблюдается обтурация прохода мицелием гриба в виде намокшей промокательной бумаги, при этом цвет отделяемого может быть самым разнообразным и зависит от окраски мицелия поселившегося в слуховом проходе гриба. В том случае, если отит вызван грибами рода Candida, наблюдаются мацерация кожи, желтоватые корочки или казеозные массы белого цвета.
Мазок для микробиологического исследования берут перед началом лечения для определения характера флоры и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. При подозрении на отоми-коз материал подвергается и микологическому исследованию, лечение проводят с учетом вида гриба.
Лечение наружного отита в первую очередь заключается в тщательном туалете наружного слухового прохода, удалении спущенного эпидермиса, гнойного отделяемого, серных и грибковых масс. Проведение эмпирической местной терапии допустимо лишь в первые дни, до получения результата посева.
Туалет осуществляется путем аккуратного удаления масс аттиковым зондом, ватником, промыванием наружного слухового прохода струей теплой воды или растворами антисептиков с последующим тщательным просушиванием кожи наружного слухового прохода [2].
В качестве местной терапии используют ушные капли, мази, смеси лекарственных препаратов, содержащих антибиотики, антисептики, противогрибковые компоненты и гормональные средства. Существует ряд правил по применению ушных капель. Необходимо помнить, что при наличии перфорации барабанной перепонки нельзя назначать капли, содержащие ототоксичные антибиотики. Не следует также применять спиртсодержащие капли, которые при попадании на слизистую оболочку барабанной полости вызывают болезненные ощущения. Недопустимо вливание в ухо холодных или слишком теплых капель, т. к. это может вызвать калорическую вестибулярную реакцию; оптимально использовать капли, подогретые до температуры тела.
Для проникновения лекарственного препарата в глубокие отделы наружного слухового прохода надавливают на козелок (больной при этом наклоняет голову в сторону, противоположную больному уху, либо капли вводят в положении лежа на боку), допустимо смазывание кожи мазями с помощью зонда с ватой. Удлинения действия капель можно достичь за счет введения в наружный слуховой проход марлевой турунды, пропитанной раствором препарата или мазью.
Чаще всего в качестве местной терапии наружного отита бактериальной этиологии используют ушные капли, содержащие антибиотики. В настоящее время в арсенале оториноларингологов имеются удобные для применения комбинированные местные препараты. В их состав включены антимикробные средства и гормональный компонент. Такое сочетание позволяет осуществлять одновременно этиологическую и патогенетическую терапию, т. е. воздействовать как на самого возбудителя заболевания, так и непосредственно на воспалительный процесс.
Достаточно часто причиной, провоцирующей развитие воспалительных заболеваний наружного уха, является купание в водоемах
Примером такого препарата являются ушные/глазные капли Софрадекс компании «Санофи». 1 мл капель содержит фрамицетина 5 мг, грамицидина 0,05 мг и дексамета-зона 0,5 мг; выпускается во флаконах по 5 мл.
Фрамицетин - аминогликозидный антибиотик для местного применения, оказывает бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрица-тельных возбудителей.
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
Грамицидин - полипептидный антибиотик, продуцируемый споровой палочкой Bacillus brevis var. G.-B. По химическому строению представляет собой циклический декапептид, включающий по два остатка аминокислот: L-валина, L-орнитина, L-лейцина, D-фенилаланина и L-пролина.
Благодаря комбинации фрамицетина и грамицидина Софрадекс оказывает антибактериальное бактерицидное действие широкого спектра, активно воздействуя на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы
Дексаметазон - глюкокортикоид, оказывающий противовоспалительное действие.
Благодаря комбинации фрамицетина и грамицидина Софрадекс оказывает антибактериальное бактерицидное действие широкого спектра, активно воздействуя на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. и др.
Кроме того, благодаря дексаметазону препарат обладает противовоспалительными, противоаллергическими и противозудными свойствами.
Софрадекс закапывают по 2-3 капли в ухо 3-4 раза в сутки, курс лечения - до 7 дней. Препарат Софрадекс быстро купирует основные симптомы острого диффузного наружного отита, препятствуя переходу воспаления в хроническую стадию и развитию осложнений. Препарат разрешен к применению при наружном отите у детей с 1 года.
Физиотерапевтические методы также широко используются в комплексной терапии наружного отита, применяют гелий-неоновое и ультрафиолетовое лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле, газообразный озон, гипербарическую оксигенацию. Эффективным методом является эндауральный фоноэлектрофорез, при котором ультразвук сочетается с гальваническим током, что усиливает местное действие препаратов [5].
Подводя итог, необходимо отметить, что лечение острого наружного диффузного отита, учитывая его поли-этиологичность, порой является непростой задачей. Правильной постановке диагноза способствует грамотно собранный анамнез заболевания, данные отоскопии и микробиологического исследования. Основой терапии острого диффузного наружного отита является местное применение антибиотиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Косяков С.Я., Курлова А.В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. Вестн. ото-ринолар, 2011. 1: 81-84.
2. Кунельская В.Я. Современное состояние вопроса диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов. Вестн. оторинолар., 2009. 4: 75-77.
3. Кустов М.О. Комплексное лечение воспалительных заболеваний наружного слухового прохода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 2013. 24.
4. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха. СПб.: СПб мед. изд., 2000. 88 с.
5. Поливода А.М. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и послеоперационной полости среднего уха (клиника, морфология, лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 24.
6. Шадрин Г.Б. Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2011. 25.
7. Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., Полякова Т.С., Гуров А.В. Динамическое исследование антибиотикорезистентности микробного фона в оториноларингологическом отделении. Вестник оториноларингологии, 2004. 1: 53.
8. Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., Гуров А.В. Проблема госпитальной инфекции в условиях ЛОР-стационара. Вестник оториноларингологии, 2005. 6: 4-9.
9. Garcia-Martos P, Delgado D, Marin P, Mira J. Enferm Infect Microbiol Clin, 1993. 11: 9: 487-489.
10. Hajjartabar M. Water science and technology. 2004. 50: 1:63-67.
11. Martin TJ, Kerschner JE, Flanary VA. Int J Pediat Otorhinolaryngol, 2005. 28: 33.
12. Meltzer PE, Kelemen G. Pyocyaneous osteomyelitis of the temporal bone, mandible and zygoma. Laryngoscope, 1959. 169: 1300-1316.
13. Sade J, Lang R, Goshen S, Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis. Am. J. Med., 1989. 87, N5A:138S-141S.
14. Sander R. Otitis externa: a practical guide to treatment and prevention. Am. Fam. Physician., 2001. 63: 927-36, 941-2.
15. Sood S, Strachan DR, Tsikoudas A, Stables GI. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2002. 27: 4: 233-236.
16. van Asperen IA, de Rover CM, Schijven JF et al. BMJ, 1995. 311: 7017: 1407-1410.
17. Крюков А.И., Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Гуров А.В., Магомедов М.М., Ивойлов А.Ю., Мачулин А.И., Чумаков ПЛ. Клинические рекомендации «Наружные отиты». М., - С.-Петербург, 2014.
