CC BY
94
Т|ДОСЖ04иыА К)!(ДО1 1,7 ■дороппии псисяотшй воімст w У
Н ' в штщщт □ p«uiT)*u aprjtfi □ afwoowiKuiw
esj
Рис. 3. Нозологическая структура первичной инвалидности при БКМС у лиц трудоспособного и пенсионного возраста в% (2008г.)
способности к трудовой деятельности, способности к самостоятельному передвижению, способности к самообслуживанию) и необходимости в социальной защите, явившихся основанием для определения гражданам инвалидности.
Изучена структура первичной инвалидности при БКМС по тяжести в зависимости от возрастного аспекта. У лиц пенсионного возраста при первичном освидетельствовании первая группа инвалидности в 2008 г. установлена в 2,0% (2007 г. — в 2,5%), вторая — в 27,4% (2007 г. — в 30,2%), третья — в 70,6% (2007 г. — в 67,3%) случаев.
У лиц трудоспособного возраста структура первичной инвалидности по тяжести в 2008 г. была следующая: первая группа инвалидности определялась в 0,7%, вторая — в 22,8%, третья — в 76,5% случаев. Таким образом, у лиц трудоспособного возраста структура первичной инвалидности при БКМС и СЗСТ была более благоприятной по сравнению с лицами пенсионного возраста: чаще определялась третья группа инвалидности, а более тяжелые первая и вторая группы инвалидности устанавливались реже. Более частое установление у лиц пенсионного возраста наиболее тяжелых групп инвалидности, вероятно, связано с большей сложностью проезда для обследования, более поздней в связи с этим диагностикой заболевания. Однако следует отметить улучшение структуры первичной инвалидности по тяжести за последний год и у граждан пенсионного возраста.
Таким образом, ревматические заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой, в связи с частой инвалидизацией вызывают большие экономические затраты государства.
Первичная инвалидность при БКМС взрослого населения и граждан пенсионного возраста в Иркутской области выше, чем в РФ.
Среди граждан пенсионного возраста при БКМС за анализируемый период максимальный ИППИ достигнут в 2005 г. (34,0), рост по сравнению с 2003 г. (14,8) был в 2,3 раза. ИППИ оказался выше, чем у граждан трудоспособного возраста (6,8) в 5 раз.
Это было связано, прежде всего, с социальным фактором — массовым обращением лиц пенсионного возраста в бюро МСЭ в связи с изменением законодательства по льготам лицам пенсионного возраста, введения социального пакета и выплаты ежемесячной денежной выплаты инвалидам.
В последующие годы ИППИ снизился (2008г.- 17,6), но остается выше, чем у граждан трудоспособного возраста (2008г.-.5,8).
На первом месте (56%) в структуре первичной инвалидности при ревматических заболеваниях у населения пенсионного возраста — остеоартроз, среди населения трудоспособного возраста — дорсопатии (57,0% в 2008г.).
Снижению инвалидности при ревматических заболеваниях, по нашему мнению, будут способствовать раннее выявление заболеваний, улучшение качества диспансерного наблюдения за больными, проведение эффективной базисной терапии и других современных методов лечения, предупреждающих прогрессирование заболевания.
Необходимо совершенствование нормативных документов по медико-социальной экспертизе, разработка критериев определения ограничения способности к трудовой деятельности для лиц пенсионного возраста, обеспечение больных — неинвалидов с тяжелыми ревматическими заболеваниями бесплатно необходимыми дорогостоящими лекарственными препаратами (введение законодательно для этого категории «реабилитан-та»), увеличение доступности высокотехнологических видов медицинской помощи больным, в т.ч. эндопротезирования суставов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гришина Л.П., Лунев В.П., Байраков В.И. Тенденции первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации за 2001-2005 гг.//Здравоохр. РФ, 2006. — С. 6, 30-32.
2. Гришина Л.П., Пугиев Л.И., Зверев К.В. Инвалидность как медико-демографическая проблема. Мед.-соц. эксперт. и реа-бил. — 2007. — С. 4, 33-361.
3. Зверев К.В., Панков В.Е., Тананян Н.В. Структура и уровень первичной инвалидности взрослого населения по классам болезней в Российской Федерации в 2003-
2006 гг.//Мед.-соц. эксперт. и реабил. — 2008. — С. 1, 22-24.
4. Основные показатели инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в 2007году (статистический сборник). — Ч.1. — М. 2008.
5. Пузин С.Н. Проблемы формирования первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации.// Мед.-соц. эксперт. и реабил. — 2007. — №2. — С.3-5.
6. Демографическая ситуация в Российской Федерации URL.:http://ra.wikipedia.org/wiki
Адрес для переписки: г. Иркутск, 664079, Юбилейный, 100, ГИ УВ, кафедра ВТЭ, Петрунько Ирина Леонидовна, р.т. 42-50-87, с.т. 8-914-882-97-55, e-mail petrunkoirina@mail.ru
© ФЕДОТЧЕНКО А.А., ХОЛМОГОРОВ Н.А. — 2009
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
А.А. Федотченко, Н.А. Холмогоров (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра физиотерапии и курортологии, зав. — д.м.н., проф. С.Г. Абрамович)
Резюме. Важнейшими задачами в санаторно-курортной отрасли являются разработка и реализация на практике критериев клинико-экономической оценки труда персонала, стандартизация санаторно-курортной помощи, повышение качества медицинских услуг.
Ключевые слова: санаторно-курортное дело, стандартизация санаторно-курортных услуг.
THE ACTUAL PROBLEMS AND WAY OF THE PERFECTION OF SANATORIUM-RESORT ACTIVITY
A.A. Fedotchenko, N.A. Holmogorov (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The most important problem in sanatorium-resort branch are development and realization in practice the criteria of clinic-economic estimation of the labour of the personnel, standardization of sanatorium-resort assistance, increasing quality of medical services.
Key words: sanatorno-resort business, standardization on sanatorium-resort services.
Сегодня в санаторно-курортной отрасли в качестве главного фактора экономического риска выступает система управления работой санаторно-курортной организацией (СКО), т.к. часто основной причиной неэффективной деятельности является отсутствие эффективных организационных технологий.
Управленческий учёт является основой экономических методов клинического управления. Без механизмов управленческого учёта невозможен переход СКО на рыночные отношения и создание цивилизованного рынка медицинских услуг.
Одной из важнейших задач управленческого учёта является разработка и реализация на практике критериев клинико-экономической оценки трудозатрат медицинского персонала.
Функционирование СКО в условиях отсутствия государственного финансирования требует определения объёма медицинской помощи, расходы на оказания которой покрывались стоимостью санаторно-курортной путёвки.
К сожалению, на рынке медицинских услуг продолжает господствовать нерациональное потребительское поведение. Оно заключается в том, что пациент стремиться получить максимальный объём услуг (часто ненужных) за те же деньги. Есть мнение и среди медицинского персонала о том, что чем больше оказывается услуг каждому пациенту, тем лучше работает СКО. Медицинский персонал должен знать, что формирование экономической политики необходимо отождествлять со стратегией доходов и расходов.
Главной целью деятельности СКО должно стать сдерживание расходов, что требует от медицинского персонала рационального подхода к назначению лечебно-диагностических мероприятий, не ущемляя интересы больного и не снижая качества медицинской помощи (КМП).
Организации, финансирующие санаторнокурортное лечение и граждане как потребители санаторно-курортных услуг должны быть уверены в том, что передаваемые ими в распоряжение СКО финансовые средства используются прозрачно и эффективно, и приносят конкретные по возможности измеримые результаты. Оптимальное использование финансовых средств можно достичь только при условии наличия стандартов санаторно-курортной помощи. Стандарты должны представлять собой формализованное описание необходимого объёма лечебно-диагностических услуг, оказание которых должно быть обеспечено пациенту с конкретной нозологической формой и стоимостью санаторно-курортной путёвки.
Стандарты по оказанию санаторно-курортной помощи больным с наиболее социально значимыми нозологическими формами были утверждены МЗ и СР РФ в ноябре 2004 г. Однако они рассчитаны на стандартный срок (21 день) санаторно-курортного лечения и не учитывают реальных возможностей различных СКО по его финансовому обеспечению.
Руководствуясь утвержденными стандартами как нормативными документами СКО имеет право разрабатывать собственные стандарты санаторно-курортной помощи с учётом своих лечебно-диагностических возможностей.
Местный стандарт — это внутренний нормативный документ СКО, определяющий требования к выполнению санаторно-курортной помощи больному с опреде-
ленным заболеванием в конкретный срок санаторнокурортного лечения. К этому следует добавить, что это еще и медико-экономический норматив.
Цель стандарта — облегчить работу врача при выполнении лечебно-диагностического процесса в пределах его расчётной стоимости.
Для клинико-экономической оценки санаторнокурортной помощи все виды медицинской деятельности, согласно «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении», принятой МЗ и СР РФ 12.07.04 г. выражаются в условных единицах трудозатрат (УЕТ), которая определяется как средняя удельная величина затрат на единицу суммарного фонда рабочего времени медицинского персонала и соответствует 10 минутам.
Поскольку санаторно-курортная помощь предусматривает и медикаментозное лечение, то расчётную финансовую сумму на суточный приём лекарственных препаратов для каждой нозологической формы целесообразно оценивать в условных лекарственных единицах (УЛЕ). Для удобства расчёта стоимость УЛЕ и УЕТ должны быть равнозначны.
Методология создания стандартов по различным нозологическим формам должна включать:
— создание матрицы (рабочей основы) стандарта;
— проведение расчётов по стоимости каждой медицинской услуги в рублях и УЕТ;
— определение обязательных медицинских услуг и услуг назначаемых по потребности с указанием частоты их предоставлений;
— расчёт стоимости суточного приёма лекарственных препаратов для каждой нозологической формы в рублях и УЛЕ;
— определение суммы на лечебно-диагностические мероприятия в общей стоимости санаторно-курортной путёвки для каждой нозологической формы;
— определение нормативного количества УЕТ на лечебно-диагностические мероприятия для каждой нозологической формы.
Таким образом, местный стандарт учитывает все разделы, указанные в стандартах МЗ и СР РФ, дополняясь лишь финансовым блоком.
Рабочую основу стандарта можно представить таким образом:
Удобство выражения лечебно-диагностических услуг в УЕТ заключается в том, что их общее количество всегда будет постоянно и независимо от инфляционных процессов. Инфляция сказывается только на стоимости одной УЕТ, не изменяя их количества.
Плановый объём всех медицинских услуг в УЕТ+УЛЕ
Лечебно-диагностические услуги назначенные по потребности (их перечень и примерная частота предоставления)
Рис. 1. Рабочая основа стандарта санаторно-курортной помощи
Обязательные лечебно-диагностические услуги (перечень и частота предоставления)
Стандарт санаторно-курортной помощи больным с хронической ишемической болезнью сердца
1. Модель пациента
Возрастная категория: взрослые (льготная категория)
Класс болезней IX: болезни системы кровообращения Группа заболеваний: хроническая ишемическая болезнь сердца Код по МКБ-10: 120.1, 120.8, 120.9, 125.1,125.2,125.3,125.5,125.9 Фаза: хроническая Стадия: ремиссии
Осложнение: функциональный класс 1,2. Хроническая сердечная недостаточность не выше 1 ст.
Условия оказания: санаторно-курортные (курорт “Ангара”)
1.1. Лечение из расчета 21 день
Код Наименование Частота предостав- лений Количество УЕТ в процедуре
1 2 3 4
А01.31.009 А01.31.010 А02.12.002 Сбор анамнеза, осмотр общетерапевтический. Заполнение медицинской карты 1 3,0
В01.005.01 Динамические осмотры врача 4 1,5
В01.005.02 Заключительный прием. Оформление эпикриза 1 2,5
В01.037.01 Консультация специалистов 0,3 3,0
А05.10.001 007 Регистрация и расшифровка ЭКГ 1 2,5
А05.10.004 Мониторирование ЭКГ по Холтеру 0,15 8,5
А04.10.002 А20.31.006 004,001 Эхокардиография Ванны ароматические, газовые, минеральные, вихревые, 2-4-х камерные, 0,8 1,0
008,009 компрессы с минеральной водой 0,1 1,6
А20.31.022 Ванны суховоздушные 0,1 0,8
А20.31.011 Души лечебные 0,05 1,2
А17.24.006 Электрофорез лекарственных веществ 0,05 0,8
А21.10.001 Лазеротерапия 0,3 1,75
А13.30.005 Психотерапия 0, 4 1,2
А19.10.001 Лечебная физкультура 1 0,02
А20.31.012 Аэротерапия (воздействие климатом) 0,45 2,0
А21.10.002 А20.31.013 А11.19.005 Массаж Терренкур Прием лекарственных препаратов (0,35 УЛЕ в сутки) 1 1 0,1
Плановое количество медицинских услуг (в УЕТ+УЛЕ) 64,5 +1,0
На основании этой методологии нами разработаны стандарты санаторно-курортной помощи по 39 нозологическим формам, которые утверждены МЗ Иркутской области и одобрены СКО объединением “Профкурорт”.
Такая модель стандарта (табл. 1) позволяет чётко выполнить обязательные лечебно-диагностические мероприятия, выбрать процедуры, необходимость в которых возникает по показаниям, но в пределах расчётного финансового показателя.
Такой стандарт не только позволяет индивидуально подходить к назначению лечебнодиагностических мероприятий больным с данной нозологической формой, но и лечить сопутствующие заболевания.
Частота предоставления медицинской услуги в стандарте отражает вероятность её выполнения на 100 человек и находится в значении от 0 до целого числа, где целое число означает, что всем пациентам необходимо оказать данную услугу и какое количество раз.
Цифра менее 1 означает, что эта услуга может быть оказана только части пациентов. Так, частота 0,1 означает, что данная услуга назначается в среднем 10% пациентов.
Графа кратность услуг, имеющаяся в стандартах утвержденных МЗ и СР РФ принципиального значения не имеет, т.к. в процессе лечения одни процедуры могут быть заме-
Таблица 1 нены на другие в зависимости от их полезности, переносимости и желаний пациента.
Таким образом, в разрабатываемых стандартах санаторнокурортной помощи приводится калькуляция трудозатрат, позволяющая определить реальную потребность конкретной СКО в ресурсном обеспечении. Из них ясно, какую помощь и в каком объёме пациент может получить.
При выбытии пациента в медицинскую карту вносится протокол санаторно-курортного лечения с перечнем оказанных медицинских услуг и подсчётом общего количества УЕТ и УЛЕ (табл. 2).
Новая социально-
экономическая ситуация в деятельности СКО особо актуализирует проблему выработки у работников экономического мышления, и прежде всего у врачей, как непосредственных исполнителей медицинских услуг.
Одной из важных особенностей современного менеджмента является повышение внимания к вопросам качества медицинских услуг. Обеспечение качества должно стать главной задачей СКО. На первый взгляд, это кажется вполне естественным, более того, само собой разумеющимся. Однако применяемые на практике традиционные показатели не отражают ведущих аспектов её деятельности. В настоящее время сторонники системы управления КМП подчеркивают, что суть её заключается в изменении культуры организации и удовлетворении нужд потребителя, что создаёт у населения положительный имидж СКО (1, 2, 3, 4, 5).
Объективным критерием КМП может являться интегральный показатель, который представляет собой сумму коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности пациентов лечением и выполнения обязательных медицинских услуг, указан-
Таблица 2
Протокол
санаторно-курортного лечения больного с хронической ишемической болезнью сердца
№ Наименование услуги Частота предоставлений за 21 дня Количество УЕТ за 21 дня
1 2 3 4
1 Сбор анамнеза. Объективное обследование 1 3,0
Заполнение медицинской карты
2 Динамические врачебные осмотры 4 6,0
3 Заключительный прием врача. Оформление эпикриза 1 2,5
4 Консультация кардиолога 1 3,0
5 Регистрация и расшифровка ЭКГ 1 2,5
6 Эхокардиография 1 3,3
7 Исследование уровня холестерина 1 1,7
8 Протромбиновый индекс 1 1,6
9 Хвойно-жемчужные ванны 10 10,0
10 Циркулярный душ 8 6,4
11 Инфитатерапия 10 8,0
12 Магнитотерапия 10 8,0
13 Аэротерапия 21 0,4
14 Терренкур 15 1,5
15 Медикаментозная терапия (в УЛЕ) 21 7,35
План Факт
Всего УЕТ+УЛЕ 64,5±1,0 65,2
ных в стандарте, по отношению к общему их числу. Эти коэффициенты определяются отношением числа случаев с достигнутым результатом к общему количеству оцениваемых случаев. Медицинская результативность и удовлетворенность пациента санаторно-курортным лечением являются главными индикаторами качества работы всего персонала и должны подтверждаться подписью больного в медицинской карте. Это значительно упрощает экспертизу, объективизирует результаты, повышает заинтересованность врача в достижении лучших показателей.
Одним из ключевых звеньев обеспечения эффективной деятельности СКО является повышение мотивации труда медицинских работников, дифференцированная оплата труда, адекватная объёму и качеству выполненной работы. Удивительно, что, уделяя большое внимание различным аспектам рыночных отношений, повышению КМП, этот ведущий социальный аспект обходится стороной. Отношение медицинского персонала к своей работе зависит от таких основных факторов как зарплата, условия труда, обстановка в коллективе, уверенность в завтрашнем дне. Низкий уровень доходов персонала является одним из самых главных факторов, влияющих на морально-психологическое состояние работников и климат в коллективе. Не вызывает сомнения, что политика, при которой медперсонал по доходам находится на низком уровне, направлена против системы качественного оказания медицинской помощи населению.
Важным фактором, характеризующим отношение в коллективе, является взаимоотношения между руководителями и подчиненными. Для руководителя любого ранга важно иметь чувство ответственности не только перед вышестоящим руководством за качество работы учреждения, но и перед коллективом, которым он руководит. Создать эффективно работающий коллектив является важнейшей задачей каждого управленца. Из этого следует, что повышение КМП пациентам можно
достичь не только посредством структурных и организационных преобразований, но и путем получения социологической информации, позволяющей оценить медицинские, экономические и социальные проблемы.
При определении индивидуальных доплат не следует учитывать формальные признаки квалификации (категория, должность, ученая степень и т.д.) поскольку это противоречит самой идеи оценочной деятельности. Оценке подлежат истинный профессионализм и высокие показатели производственной деятельности.
В качестве основных параметров в оценочной системе могут быть использованы показатели медицинской результативности от проведенного лечения, удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, соблюдение технологии диагностики и лечения, соответствие фактических и плановых финансовых затрат на лечебно-диагностические услуги, данные анонимного анкетирования пациентов и др.
Использование этих простых, но информативных показателей, характеризующих основные направления деятельности СКО, позволяет с единых позиций оценить работу медицинского персонала различных лечебных подразделений, сделать решительный шаг в совершенствовании управления производственным процессом, повысить заинтересованность работников в результатах своего труда.
Основными признаками надвигающегося банкротства СКО является рост цен на услуги при снижении спроса на них, снижение показателей медицинской результативности и удовлетворенности пациентов лечением, ухудшение морально-психологического климата в коллективе.
Таким образом, основными целями преобразований деятельности СКО должны стать высокое качество услуг, удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием, эффективное использование ресурсов, а следовательно и стабильная работа СКО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробъёв П.А., Авксентьева Л.В., Юрьев А.С. Клиникоэкономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). — М.: Ньюдиа — мед. — 2004. — 404 с.
2. Вялков А.И., Воробьёв П.А. Трудности и ошибки реализации программы управления качеством в здравоохранении. — 2006. — №1. — С. 3-7.
3. Карташов В.Г Качество медицинской помощи: ожида-
ние и действительность // Здравоохранение. — 2008. — №5. — С. 29-38.
4. Новослободский В.М., Юрьев А.С. Роль уполномоченных по качеству в здравоохранении в период модернизации отрасли // Главврач. — 2005 — №9. — С. 17-19.
5. Серегина И.Ф. Об организации контроля качества медицинской помощи населению // Здравоохранение. — 2008. — №12. — С. 29-36.
Адрес для переписки: Иркутск, 664079, Юбилейный 100, Иркутский ГИУВ.
Тел.: 465326 (приёмная ректора), т. 390630 (кафедра физиотерапии).
Федотченко Александр Александрович — профессор кафедры физиотерапии и курортологии
Иркутского ГИДУВа, д.м.н.
Холмогоров Николай Анатольевич — генеральный директор, главный врач клинического курорта «Ангара», к.м.н.
© ЛЕНОК Г.В. — 2009
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ — СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Г.В. Ленок
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах; кафедра инфекционных болезней, зав. — к.м.н., доц. Г.В. Ленок)
Резюме. ВИЧ-инфекции, с ежегодным ростом числа новых случаев инфицирования, накопление числа живущих с ВИЧ-инфекцией из-за отсутствия возможности выздоровления создает трудности для системы здравоохранения. В оказании медицинской помощи инфицированным ВИЧ требует участия всех специалистов и полидисциплинар-ный подход требуется к подготовке специалистов по основным вопросам ВИЧ-инфекции и сопровождающих её оппортунистических заболеваний и опухолей, вопросы профилактики.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, социально-экономическая характеристика, психоактивные вещества, подготовка специалистов, полидисциплинарный подход.
