Актуальные вопросы этической экспертизы Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Современные противоревматические препараты (моноклональные антитела!

Биологические агенты получены генно-инженерным путем

Инфликсимаб (моноклональные антитела к ФНО - альфа)

Ритуксимаб (моноклональные антитела к В-лимфоцитам)

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

А. Л. Хохлов

профессор

Ярославская государственная медицинская академия

Врачебная этика: определение, история

Врачебная этика (в пер. с греч. ethos - обычай, нрав, характер) - раздел науки о роли нравственных начал в деятельности врача, о его высокогуманном отношении к больному, как о необходимом условии успешного лечения и укрепления здоровья человека.

Термин «этика» предложен Аристотелем, под которой философ понимал науку о человеческой морали. Позже стал включать разделы эксикология (учение о добре и зле) и деонтология (учение о долге).

Современная история защиты прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса, на основе которого проводились судебные заседания по экспериментам над людьми, осуществленными нацистами.

Хельсинская декларация Всемирной ассоциации врачей была принята в 1964 г., далее обновлена в 1975 г. в Японии, в 1989 г. в Гонконге.

Каждый ребенок заслуживает наилучшего лечения, а задача врача заключается в том, чтобы предоставить это лечение

Конвенция о правах ребенка

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Основной задачей является защита прав, достоинства, интересов и здоровья участников клинических исследований.

История создания этических комитетов (ЭК)

Впервые структуры этического контроля возникли в 50-х гг. XX века в США. ЭК состояли исключительно из коллег-исследователей.

Этическая экспертиза была обязательной для всех бюджетных биомедицинских исследований.

Затем экспертиза распространилась и на исследования, финансируемые из других источников.

Нормативные документы этической экспертизы

Хельсинская декларация Всемирной ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» (2001). Конституция Российской Федерации (12.12.93). Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93.

Федеральный закон «О лекарственных средствах» от 22.06.98. Стандарт отрасли ОСТ 45-511-99 «Правила проведения качественных клинических исследований лекарственных средств» № 103 от 29.12.98.

Приказ МЗ РФ «О порядке принятия решения о проведения клинических исследований лекарственных средств № 103 от 24.03.2000.

В России нет утвержденных официальными инстанциями положений о локальных этических комитетах

Определение клинических исследований (стандарт отрасли ОСТ 42-511-99)

• Клиническое испытание / исследование - это изучение безопасности и/или эффективности исследуемого препарата у человека для выявления или подтверждения его клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, побочных эффектов и/или для изучения его всасывания, распределения, биотрансформации и выведения.

• Термины «клиническое испытание» и

«клиническое исследование» являются синонимами.

Функции комитетов по этике

(федерального, локальных)

$ Решение конфликтных этико-правовых ситуаций, возникающих в практической медицине

5 Этическая экспертиза научно-экспериментальных исследований, не преследующих прямых лечебных или диагностических целей для пациентов

5 Этическая экспертиза клинических исследований

6 Этическая экспертиза инициативных исследований (диссертаций)

История создания этических комитетов в России

• В России норму проведения клинических исследований внедряются с середины 90-х годов XX века.

• Комитет по биоэтике при РАМН (председатель - академик Ю.М. Лопухин).

• ЭК Российской Медицинской Ассоциации (1997 г.), с 2000 г. Комитет по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств (председатель -академик Ф.И. Комаров).

• Локальные ЭК.

Бюллетень ВАК Министерства образования РФ (№ 3, 2002 - С. 73-76)

• При принятии к рассмотрению и защите диссертаций, тематика которых связана с использованием лекарственных средств (как зарегистрированных, так и новых, находящихся на рассмотрении), методов диагностики и лечения у человека, необходимо проверять их соответствие международным и российским законодательным актам о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека.

Границы между исследованием и обычным лечением

• Медицинская практика - это воздействие, единственной целью которого является улучшение самочувствия или предупреждение заболевания у конкретного пациента, при этом имеются разумные шансы на успех.

• Исследование - это деятельность, призванная проверить гипотезу, сделать выводы и, таким образом, развить или внести свой вклад в поддающееся обобщению знание. Исследование обычно описывается при помощи протокола, в котором указываются планируемые цели и методы их достижения.

Принципы деятельности комитетов по этике

• Независимость.

• Компетентность.

• Открытость.

• Плюрализм.

• Объективность, конфиденциальность, коллегиальность.

Положение о Комитете по Этике

Создание комитета по этике

Стандартные операционные процедуры

Стандартные операционные процедуры (СОПы)

^Состав Комитета по этике ^Процедура подачи заявки 3Процедура рассмотрения (экспертиза)

3Порядок принятия решений ^Извещение о принятом решении 5 Последующее наблюдение/мониторинг исследования

^Документация и архивирование

Федеральный комитет по этике

• Председатель - академик Ф.И.Комаров.

• Деятельность комитета является частью контрольно-разрешительной системы Минздравсоцразвития России.

• Для получения разрешения Минздравсоцразвития России на проведения клинического исследования обязательно положительное заключение комитета.

Локальные этические комитеты (на примере ЯГМА)

• ЭК при ЯГМА является независимым органом, создание которого инициировано и утверждено ректором ЯГМА (приказ № 05-178 от 25.12.2001).

• Создан на основании Хельсинской декларации, проекта Положения МЗ РФ о локальных этических комитетах от 23.08.2001.

• Состав ЭК: 9 человек, секретарь (7 врачей, из них 6 сотрудников академии, 1 представитель практического здравоохранения; 1 провизор, 1 представитель немедицинской специальности).

• Председатель: профессор A.B. Павлов, зам. председателя - профессор А.Л. Хохлов

Результаты работы этических комитетов Ярославской области (2006)

Показатели (сред, за год) ЯГМА ЯОКБ БСМП

Количество заседаний 10 9 9

Диссертации 50 - -

Испытания лекарственных средств 32 15 15

Публикации 3 - -

Др. вопросы 2 - -

Примечание. ЯГМА - Ярославская государственная медицинская академия, ЯОКБ -Ярославская областная больница, БСМП - больница скорой медицинской помощи.

Этическая экспертиза диссертационных работ

* Выбор эксперта из членов ЭК.

* Предоставление экспертом заключения. ¥ При необходимости - направление

диссертационной работы независимому эксперту с дальнейшим обсуждением его заключения в ЭК.

* Принятие решения ЭК.

¥ Выдача выписки из протокола заседания ЭК диссертанту.

Замечания в ходе экспертизы диссертационных работ (РГМУ, 2006)

Отсутствие описания ПЭ

Неадекватность терапии / хир. вмешательства

Отсутствие/ несоответствие целей и задач исследования

Отсутствие дизайна исследования 43%

ИС — информированное согласие

Решения КЭ РГМУ (Г. И. Сторжаков, 2006)

% 120

2001 2002 2003 2004 2005

□ Одобрено Ш Одобрено с замечаниями Ш Повторное рассмотрение □ Отказ_

Трансформация этической экспертизы

• Смысл этического регулирования - защитить испытуемого от риска, связанного с исследованием.

• В последние десятилетия эти представления начинают меняться. Теперь участие в исследовании связано также с извлечением определенной пользы.

• В ряде случаев отлучение от участия в исследовании уязвимых групп (детей, беременных женщин, военнослужащих и др.) воспринимается как дискриминация.

Планирование медицинских исследований с участием детей

• Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения у лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни (статья 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

• Перед проведением исследования нового ЛС у детей необходимо провести предшествующие клинические испытания на совершеннолетних с такой же патологией, получить информированное согласие родителей (статья 40 Федерального закона «О лекарственных средствах»).

Волгоград: исследование вакцины против гриппа

• 112 детей.

• Ошибки в оформлении информированного согласия.

• Игнорировали противопоказания.

• Пример: у девочки возникли нарушения иммунной системы, замедление речи.

• Возбуждено уголовное дело.

Этические аспекты проведения исследований на женщинах репродуктивного возраста

Клинические исследования с участием женщин, которые на момент исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов.

Участие беременных женщин в исследованиях должно определяться специальными положениями, которые в настоящее время только разрабаты ваются.

Сложность подобных исследований объясняется наличием третьей стороны (плода), который фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие.

Этическая экспертиза при трансплантации органов или тканей

Нормы, касающиеся испытуемых, полностью распространяются как на донора, так и на реципиента.

Когда донор мертв, необходимо обратиться к

ближайшим родственникам.

Когда донором выступает несовершеннолетний,

должны применяться этические нормы,

регулирующие привлечение к исследованию детей и

несовершеннолетних.

Презумпция согласия в России не решает всех проблем.

Эволюция этической экспертизы

Г. Йонас (1960): «Теперь научному сообществу придется бороться с сильнейшим соблазном -перейти к реальному повседневному экспериментированию с наиболее доступным человеческим материалом: зависимыми, невежественными и внушаемыми индивидами» Сегодня следует говорить о высоко оснащенной индустрии биомедицинских исследований. В России в 2007 г. работает 850 центров клинических исследований.

Клинические исследования лекарственных средств, разрешенные к проведению в России в период 2000 - 2005 гг.

2001 2002 2003 2004 2005 (ИХ) Международные клинические исследования

Трансформация риска исследуемых

• Генетизация и создание биологических банков может привести к несознаваемому пациентом риску доступа посторонних к конфиденциальной информации.

Проблемы рационального использования лекарств

• В 5-10% случаев применение лекарственных средств проводится по показаниям, не отраженным в инструкции по применению препарата ((3-адреноблокаторы некоторых групп при хронической сердечной недостаточности, неадекватное назначение антибиотиков и т. д.).

• Неполное соответствие клинической практики стандартным схемам лечения больных.

• Несоблюдение в 30% случаев стандартов ДПО.

• Отсутствие клинических фармакологов в некоторых крупных ЛПУ.

Информированное согласие (ИС)

• ИС является одним из главных этических требований, прилагаемых к исследованиям с участием людей; оно отражает фундаментальный принцип уважения личности.

• Элементы ИС: полное раскрытие информации, адекватное понимание, добровольный выбор.

Количество пациентов, включенных в клинические исследования в период 2002 - 2005 гг.

2006 I 2005 ( 2004 2003 2002

Международные клинические исследования

Экстраполирование технологии этической экспертизы

• В США начали систематически применяться механизмы этической экспертизы при любых других исследованиях: психологических, социологических, антропологических.

• Гуманитарная экспертиза - процесс, в ходе которого участники приходят к более глубокому пониманию ценностей и действий - и собственных, и своих оппонентов.

Типичные ошибки, допускаемые при оформлении ИС

• Отсутствие даты подписания.

• Не указано время подписания в случае проведения процедуры вдень информирования (необходимо достаточно времени для раздумий).

• Дата под подписью пациента ставится медицинским персоналом.

• ИС не рассматривается на этическом комитете.

Медикализация как социальное явление

(A.B. Решетников, 2002; В.И. Петров, 2007)

• Потребление лекарств вообще принято называть медикапизацией, хотя на самом деле медикализация связана с любым медицинским вмешательством, просто прием лекарственных средств - наиболее яркое и распространенное проявление такого вмешательства.

• Социальные риски, связанные с медикапизацией, со стихийными изменениями на рынке лекарств, могут приобрести национальный характер, поэтому необходимо выработать стратегию их предотвращения.

Оправдан ли риск при проведении клинических исследований?

Предложения

по обучению биоэтике в вузах

$ Перенести преподавание биоэтики на старшие курсы.

* Включить элективный курс с более глубоким обсуждением не только общих вопросов биоэтики, но и правовых вопросов.

* Включить в программу обучения этическую экспертизу научных исследований в медицине, в том числе этическую экспертизу клинических исследований с участием человека.

Предложения

по постдипломному образованию:

¥ Внедрять преподавание прикладной биоэтики на циклах усовершенствования врачей в рамках обучения клинической фармакологии, планирования клинических испытаний (вСР), фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики.

* Включать в план подготовки аспирантов 1 года обучения принципы этической экспертизы.

Пути улучшения этической экспертизы:

• Создание локальных этических комитетов в крупных ЛПУ.

• Проведение этической экспертизы во всех случаях использования медицинских технологий, не разрешенной к применению МЗ РФ (диагностика, фармакотерапия, немедикаментозное лечение, оперативное лечение и т. д.).

• Применение форм информированного согласия, утвержденных этическими комитетами, при проведении медицинских технологий, потенциально опасных для здоровья и жизни пациентов.

Создание общественных Форумов членов комитетов по этике

В настоящее время создано 6 Форумов в различных регионах мира: Африка, Латинская Америка, Азия и Тихоокеанский регион, Северная Америка, включающая США и Канаду, Форум Комитетов по Этике государств-участников СНГ (ФКЭ СНГ) -2000г.

Лишь некоторые этические комитеты

Пути улучшения этической

экспертизы:

Взаимодействие ЭК различного уровня.

Проведение семинаров, конференций для членов ЭК.

Разработка и утверждение положений о локальных этических комитетах.

«Делать одно и то же снова и снова, и ожидать при этом нового результата - безумие».

А. Энштейн