CC BY
148
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Актуальные вопросы диагностики описторхоза (случай из практики: ошибки ведения пациента)
Тер-Багдасарян Л.В., ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский
Беспалова М К университет» Минздрава России, Челябинск
Ратникова Л.И.
В Российской Федерации сложилась неблагополучная эпидемическая ситуация по описторхозу, более 70% заболеваемости описторхозом в мире приходится на долю России. На территории России выявлено 689 очагов заболевания людей описторхозом, большая часть из них на Урале (139) и в Западной Сибири (377). Высокая заболеваемость населения описторхозом обусловлена различными факторами: ландшафтной и гидрологической характеристикой территорий, увеличением в рационе питания населения рыбы и рыбопродуктов домашнего приготовления, неконтролируемым вывозом и реализацией рыбы и рыбопродуктов на несанкционированных рынках.
Приведен клинический случай описторхоза, в котором были допущены ошибки в диагностике заболевания и ведении пациента. Данные эпидемиологического анамнеза, признаки поражения органов гепато-билиарной системы, желудочно-кишечного тракта с явлениями аллергии позволяют назначить своевременное лабораторное обследование на описторхоз и этиотропную терапию, что предупреждает переход заболевания в хроническую форму.
Ключевые слова:
описторхоз, клиническая картина, диагностика
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 71-76.
Статья поступила в редакцию: 03.05.2017. Принята в печать: 30.06.2017.
Topical issues of diagnostics of opisthorchiasis (case from practice: mistakes in the treatment of a patient)
Ter-Bagdasaryan L.V., South-Ural State Medical University, Chelyabinsk
Bespalova M.K., Ratnikova L.I.
The unfavorable epidemiological situation of opisthorchiasis has developed in Russia. More than 70% of cases of opisthorchiasis in the world fall to Russia. There were 689 foci of people with opisthorchiasis on the territory of Russia, 139 of them were found in the Urals and 377 in Western Siberia. The high incidence of opisthorchiasis is caused by various factors: landscape and hydrological characteristics of territories, increase in the diet of the population of fish and fish products of home preparation , Uncontrolled export and sale of fish and fish products in unauthorized markets.
The article deals with a clinical case of opisthorchiasis, in which mistakes were made in diagnosing the disease and treating the patient. The data of epidemics, signs of damage to the organs of the hepatobiliary system, the gastrointestinal tract with allergy phenomena allow us to conduct a timely laboratory examination for the detection of opisthorchiasis and prescribe etiotropic therapy, which will prevent the transition of the disease into a chronic form.
Keywords:
opisthorchiasis, clinic, diagnostics
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (5): 71-6.
Received: 03.05.2017. Accepted: 30.06.2017.
Не мене 50 млн человек в мире поражены опистор-хозом, который регистрируется на территории многих стран Европы (Германия, Франция, Италия, Голландия, Польша, Румыния, Турция и др.), а также в Индии и Японии [1]. Более 70% случаев заболеваний описторхозом в мире приходится на долю России [2].
В Российской Федерации сложилась неблагополучная эпидемическая ситуация по описторхозу: ежегодно регистрируют от 25 до 40 тыс. случаев этого заболевания. Согласно данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, среди природно-очаговых гельминтозов описторхоз является наиболее распространенным, а в структуре биогельминтозов в 2015 г. на долю описторхоза приходилось 78,04% [3]. Ареал возбудителя описторхоза простирается от озера Байкал до западных границ Европейской части России. Ареал циркуляции O. felineus, имеющий изначально энзоотический характер, за последние 10-15 лет значительно расширился с активным включением человека в качестве источника инвазии. На территории России выявлено 689 очагов заболевания людей описторхозом, из них 113 - в Европейской части, 139 - на Урале, 377 - в Западной Сибири, 58 -в Восточной Сибири, 2 - на Дальнем Востоке [4]. Проведенный анализ заболеваемости описторхозом на территории Среднего Приобья показал, что на каждый случай зарегистрированного острого описторхоза приходится 57 случаев хронического течения. Официальная статистика, по мнению специалистов, не отражает истинной распространенности заболевания, так как описторхоз в эндемичных районах, особенно у местного населения, часто протекает бессимптомно [5, 6]. В стране происходит «накопление» людей, инвазированных опистор-хиями, поскольку установлено, что не всем выявленным зараженным O. felineus проводилась дегельминтизация. Так, из состоящих на диспансерном учете больных описторхозом в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО) не получали специфического лечения 91% инвазированных.
Высокая заболеваемость населения описторхозом обусловлена различными факторами, в том числе природного характера (ландшафтная и гидрологическая характеристика территорий). Природные очаги с разной степенью пораженности населения расположены вдоль русел магистральных рек. Эндемичными территориями по описторхозу в России являются Обь-Иртышский бассейн, бассейн Днепра, Волго-Камский бассейн, бассейны рек Дон, Неман, Северная Двина. Имеются также обширные очаги описторхоза в Казахстане в бассейне реки Урал.
Ежегодно в Челябинской области регистрируют от 500 до 650 случаев заболевания описторхозом. В окрестностях Челябинска, расположенного на реке Миасс, входящей в систему Обь-Иртышского бассейна, существует очаг опи-
сторхоза, возникший в связи с сооружением Шершневского водохранилища ниже плотины [7, 8]. Имеется местный природный очаг в бассейне реки Уй (территории г. Южно-уральска, Увельского, Троицкого и Карталинского районов), где выявляется более половины больных описторхозом, регистрируемых в области. По информации Управления Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитар-ному надзору по Челябинской области, неблагополучными по описторхозу являются озера Иртяш в Каслинском районе, Карагайкуль в Аргаяшском районе, Первое в черте г. Челябинска. Всего на территории Челябинской области, по данным Управления ветеринарии Министерства сельского хозяйства Челябинской области, насчитывается 3170 озер, 368 рек, 160 прудов, 13 водохранилищ.
Обилие поверхностных водоемов обусловливает развитие рыболовства, как коллективного, так и любительского; увеличение в рационе питания населения прибрежных населенных пунктов рыбы и рыбопродуктов домашнего приготовления; неконтролируемый вывоз и реализацию рыбы и рыбопродуктов на несанкционированных рынках. Так, на территории Сибирского и Уральского федеральных округов функционирует 210 рыбоперерабатывающих предприятий, из которых только 36% оборудованы низкотемпературными камерами, обеспечивающими обеззараживание рыбы от личинок O. felineus [9].
Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с описторхозом, поступивших в инфекционное отделение МБУЗ «Городская клиническая больница» № 8 г. Челябинска, выявил связь заболеванияс употреблением в пищу рыбы семейства карповых не только из водоемов Челябинской области, но и за ее пределами (север Западной Сибири, Поволжье, Казахстан) [10].
Описторхоз является актуальной социально значимой проблемой не только в связи с расширением ареала его распространения, но и ассоциацией описторхоза с канцерогенезом: показатель заболеваемости первичным раком печени в Обь-Иртышском очаге описторхоза составляет 37,5 на 100 тыс. населения. У инвазированных O. felineus в 10 раз увеличивается риск возникновения холангиокарциномы, в 3 раза чаще встречается тяжелое течение бронхиальной астмы, в 4 раза - сахарного диабета. У женщин, больных описторхозом, в 2 раза увеличивается частота патологии беременности и родовой деятельности, а у детей отмечаются трофические нарушения и отставание в физическом и умственном развитии [11].
Приводим клинический случай описторхоза, в котором были допущены ошибки в диагностике заболевания и ведении пациента.
В инфекционное отделение МБУЗ «Городская клиническая больница» № 8 г. Челябинска больная М., 1965 г.р., по-
ступила 13.09.2016, выписана 20.09.2016. История болезни № 5419/26528.
При поступлении предъявляла жалобы на слабость, депрессию, похудание на 20 кг за 3 мес (с 79 до 59 кг), снижение аппетита, кожный зуд, желтуху. При сборе эпидемиологического анамнеза выявлено, что женщина часто употребляет в пищу рыбу семейства карповых.
Заболевание началось 23.06.2016, когда появилась боль в животе опоясывающего характера с иррадиацией в спину.
Этапы ведения пациентки
Первый этап - фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) 23.06.2016.
Лечение: спазмолитики, метронидазол. На фоне проводимого лечения 27.06.2016 появляются желтуха, сыпь и кожный зуд по всему телу.
Второй этап - госпитализация в хирургическое отделение N-ской ЦРБ 30.06.2016 на 7-й день болезни.
Диагноз: желчнокаменная болезнь (камни в холедохе), холецистит, механическая желтуха.
Обследование. Общий анализ крови (ОАК) от 01.07.2016: гемоглобин - 138 г/л, эритроциты - 4,3х1012, лейкоциты -7,6x10" , СОЭ -10 мм/ч. Анализ мочи (ОАМ) от 01.07.2016: плотность 1012, цвет соломенно-желтый, белок отрицательный, лейкоциты 2-3 в поле зрения (п/з), плоский эпителий 7-9 в п/з .
Биохимический анализ крови от 30.6.2016: общий белок - 71,8 г/л, мочевина - 4,1 ммоль/л, креатинин -68,0 мкмоль/л, глюкоза - 5,0 ммоль/л, АЛТ - 233,0 МЕ/л, АСТ - 160,1 МЕ/л, общий билирубин - 95,9 мкмоль/л, прямой - 74,8 мкмоль/л, тимоловая проба - 35 ед., холестерин -5,4 ммоль/л, амилаза - 7,0 ммоль/л.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С: получен отрицательный результат.
Кал на яйца гельминтов от 4.7.2016: получен отрицательный результат.
УЗИ органов брюшной полости: заключение - желчнокаменная болезнь.
ФГДС от 4.07.2016: результат - поверхностный гастрит.
Лечение: цефотаксимом и квамателом - без эффективного результата (желтуха кожных покровов и выраженный кожный зуд сохранялись). Выписана из стационара 07.07.2016 «по собственной настоятельной просьбе».
Третий этап - обращение в коммерческий медицинский центр 12.07.2016 на 19-й день болезни.
Клиническая картина острого гепатита и синдром холе-стаза обусловили тяжелое состояние пациентки.
Впервые собран и описан эпидемиологический анамнез, из которого выяснено, что имеется регулярное употребление рыбы семейства карповых (ранее на описторхоз не обследовалась).
Лабораторное обследование: ОАК в динамике - гемоглобин 127-124 г/л, эритроциты 3,85 - 3,71х1012, лейкоциты 12,4-3,3%, эозинофилы 52-2%, палочкоядерные нейтро-филы 14-4%, сегментоядерные нейтрофилы 40-58%, лимфоциты 34%, моноциты 2% , СОЭ 28-36 мм/ч.
Общий билирубин 169,2-131,3 мкмоль/л, прямой 21,26,6 мкмоль/л, АЛТ 52-30 МЕ/л (норма 0-52), ACT 47-26 МЕ/л (норма 0-52), щелочная фосфатаза (ЩФ) 305- 895-618 МЕ/л (норма менее 258), тимоловая проба 16 ед.
Амилаза 52 ммоль/л (норма 0-120), креатинин 64 мкмоль/л, общий белок 56 г/л. Фибриноген 14 460-37746438 (норма 0-4000) мг/дл.
12.07.2016 в ИФА обнаружены антитела IgG [коэффициент позитивности (КП) 8,27] и Ig М (КП 1,98) к Opistorchis felineus.
ОАМ: удельный вес 1030, рН - кислая, лейкоциты 6-54 в п/з, белок 0,078 г/л, эритроциты 1-2 в п/з, положительная реакция на желчные пигменты.
Выполнена МРТ брюшной полости. Заключение: картина гемангиомы печени. Умеренный внутрипеченочный холе-стаз. Хронический холецистопанкреатит. Умеренная гепато-спленомегалия. Кисты почек.
Получала дюспаталин 200 мг капельно 2 раза в день, си-ларсил 140 мг 2 таблетки 3 раза в день № 30, урсосан 250 мг утром, 500 мг на ночь № 30.
8 сеансов плазмафереза.
На фоне лечения усиление желтухи и ухудшение самочувствия.
Выписана «по настоятельной просьбе» для амбулаторного долечивания 30.07.2016.
Заключительный диагноз: острый реактивный гепатит (токсико-паразитарный), тяжелое фульминантное течение с явлениями острого холангита. Синдром холестаза. Хронический холецистит некалькулезный с явлениями билиарного сладжа. Гемангиома печени.
Четвертый этап
07.08.2016 госпитализирована в N-скую городскую инфекционную больницу на 45-й день болезни.
При поступлении состояние средней степени тяжести в связи с интоксикацией и явлениями холестаза. Сознание ясное. Нормостеническое телосложение. Рост 167 см, масса тела 66 кг. ИМТ 23,5. На момент осмотра температура тела 36 °С. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, тур-гор кожи сохранен, на момент осмотра сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких при аускультации дыхание жесткое во всех отделах. Хрипов, крепитаций нет. Тоны сердца ясные, ЧСС 72 в минуту. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, чувствительный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Перистальтика кишечника выслушивается во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, ее край закруглен, плотной консистенции, при пальпации определяется умеренная болезненность. Селезенка увеличена (11x5,5 см). Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темного цвета.
В анализе кала от 08.08.2016 и 09.08.2016 обнаружен О. felineus.
07.08.2016 биохимический анализ крови: общий белок 62,8 г/л; альбумин 40,7 г/л; мочевина 3,9 ммоль/л; креатинин 71,3 мкмоль/л; глюкоза 6,8 ммоль/л; кальций 1,24 ммоль/л; калий 4,21 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л, хлориды 97,5 ммоль/л, АЛТ 60,9 МЕ/л; АСТ 44,9 МЕ/л; билирубин 247,6 мкмоль/л (прямой 170,4 мкмоль/л); ГГТП 87,6 МЕ/л, ЩФ 275,0 МЕ/л.
26.08.2016: АЛТ 0,9 МЕ/л; АСТ 0,6 МЕ/л; билирубин 176,1 мкмоль/л (прямой 144,1 мкмоль/л); тимоловая проба 2,9 ед.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов от 08.08.2016 № 436 - результат отрицательный, а-фетопротеин 4,6 МЕ/мл.
УЗИ области брюшной полости от 08.08.2016: геманги-ома правой доли печени. Диффузные изменения паренхимы печени. Полипы желчного пузыря. Деформированный желчный пузырь. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Незначительная спленомегалия. В VI сегменте правой доли печени визуализируется гипоэхогенное образование неправильной формы 15x20 мм.
МРТ абдоминального сегмента от 11.08.2016: гемангиома печени. Умеренный внутрипеченочный холестаз. Хронический холецистопанкреатит. Умеренная гепатоспленомега-лия. Кисты почек.
Проведено лечение: щадящая диета, инфузионная терапия (раствор натрия хлорида 0,9%, преднизолон, глюкоза), обильное дробное теплое питье, лактулоза, урсодезоксихо-левая кислота, спазмолитические препараты.
Выписана 27.08.2016 с диагнозом «описторхоз, острая фаза с переходом в хроническую (О. felineus). Хронический гепатит, холестатический вариант умеренной степени активности. Спленомегалия. Гемангиома печени. Первичный би-лиарный цирроз?».
Рекомендации при выписке: наблюдение и лечение у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства. Соблюдение диеты, прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты и лактулозы. После снижения холестаза - дегельминтизация.
Пятый этап
Пациентка обратилась в Челябинский центр хирургии печени (МБУЗ ГКБ № 8), где консультирована профессором С.А. Пышкиным по поводу исключения первичного би-лиарного цирроза печени. Проведено обследование: АЛТ58 МЕ/л, АСТ 47 МЕ/л, ЩФ 278 МЕ/л, ГГТП 74 МЕ/л, билирубин 173,3 мкмоль/л. Антитела к митохондриям (АМА) не обнаружены. Проведена биопсия печени и желчного пузыря с заключением: гепатоциты с очаговой мелкокапельной жировой дистрофией, выраженным внутри- и внеклеточным холестазом, дольки с очаговой дискомплексацией балок. Наличие очаговой умереннной инфильтрации лимфоцитами, гистиоцитами, эозинофильными гранулоцитами. Тракты с неравномерным фиброзом, единичные желчные протоки сдавлены. Стенка желчного пузыря раскускована, в слизистой оболочке очаговая умеренная инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, явление лейкопедеза. Морфологическая картина соответствует хроническому гепатиту умеренной активности с преобладанием в инфильтрате эозинофильных гранулоци-тов и признаками внутриклеточного холестаза. Хронический холецистит.
Результаты проведенного исследования позволили с вероятностью 98% исключить первичный билиарный цирроз.
Шестой этап
В инфекционное отделение МБУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Челябинска больная М. поступила 13.09.2016 на 82-й день болезни.
Состояние при поступлении - средней тяжести: сознание ясное, настроение снижено. Кожные покровы желтушны, с землистым оттенком, следы расчесов на теле, сыпи нет. Склеры желтушны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 72 в минуту. Язык обложен желтоватым налетом. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени 14x10x9 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча темная, кал светлый. Диагноз «В 66.0. Хронический описторхоз. Хронический холецистогепатит (яйца O.felineus в кале)».
Анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,97х1012, лейкоциты 7,72%, эозинофилы 0,6%, нейтрофилы 64,4%, лимфоциты 28,2%, моноциты 67%.
Общий билирубин 104,9 ммоль/л (прямой 87 ммоль/л), АЛТ 58 МЕ/л, АСТ 52 МЕ/л, ЩФ 673 МЕ/л, ГГТП 46 МЕ/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 71 мкмоль/л, глюкоза 6,1 ммоль/л, ПТИ 93%. В моче желчные пигменты.
УЗИ органов брюшной полости: эхографическая картина гепатомегалии, капиллярной гемангиомы печени; холангита; лимфаденопатии (в воротах печени, в проекции гепатодуоденальной связки визуализируются множественные лимфоузлы, наибольший размерами до 20x12 мм, овальной формы, однородной структуры, средней эхо-генности); с компрессией долевых протоков на уровне гепатикуса, преимущественно в левой доле, желтуха смешанного генеза (холангит и билиарная гипертензия с проксимальным уровнем обтурации вследствие сдавления лимфоузлами).
Проведено лечение: после подготовки к дегельминтизации в течение 7 дней (инфузионная терапия глюкозо-соле-выми растворами со спазмолитиками) назначен празикван-тел 60 мг/кг в сутки.
Выписана из инфекционного отделения в удовлетворительном состоянии с рекомендациями контроля функциональных проб печени, повторного исследования (через 1 мес) кала на O. felineus. Прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты, антигистаминных препаратов и ферментов продолжить.
Катамнез
Состояние больной нормализовалось в течение 1 мес. При повторном посещении отмечены улучшение настроения, нормализация размеров печени и функциональных проб печени (ФПП), в кале яйца O. felineus не обнаруживались.
Общеизвестно, что вдумчивое изучение конкретного больного есть не что иное как источник познания патологии человека. Клинические разборы являются важным обучающим механизмом для врача любой специальности, поскольку предполагают обсуждение проблем диагностики и лечения конкретного пациента, а не болезни вообще.
В приведенном случае на первом и втором этапах оказания медицинской помощи у пациентки М. не был собран в полном объеме эпидемиологический анамнез, что не позволило назначить своевременное лабораторное обследо-
вание на описторхоз. Со слов больной, ее муж занимается любительским рыбным ловом, семья часто употребляет в пищу рыбу семейства карповых. Необходимо отметить, что в сентябре 2016 г. муж был так же обследован (выявлены яйца O. felineus в кале) и пролечен по поводу хронического описторхоза.
Отсутствие настороженности в отношении описторхоза привело и к иной трактовке характерных клинических проявлений острой фазы этого гельминтоза. Наличие признаков поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диспепсия) и гепатобилиарной системы (желтуха, кожный зуд) были истолкованы как проявления механической желтухи, а синдром сыпи не нашел своего объяснения. Ранней диагностике острого описторхоза помог бы развернутый общий анализ крови, что способствовало бы выявлению эозинофилии, но он проведен не был. Третий и четвертый этапы оказания помощи «исправили ошибки»: собраны анамнез болезни и эпидемиологический анамнез, грамотно проанализированы клинические симптомы и синдромы, выявлена эозинофилия (52%), верифицирован диагноз с помощью ИФА-диагностики антител к O. felineus [IgG - коэффициент позитивности (КП) 8,27
и IgM - КП 1,98]. В анализе кала от 08.08.2016 и 09.08.2016 обнаружены яйца О. felineus. Однако этиотропную терапию не проводили, а высказанное предположение о первичном билиарном циррозе заставило больную обратиться в центр хирургии печени (пятый этап). Биопсия печени у больных описторхозом - «редкая» диагностическая процедура, выявила морфологическую картину, соответствующую хроническому гепатиту умеренной активности с преобладанием в инфильтрате эозинофильных грану-лоцитов и признаками внутриклеточного холестаза, что полностью соответствует представлениям о патогенезе описторхоза.
Больная М. получила этиотропную терапию лишь на шестом этапе оказания медицинской помощи, на 90-й день болезни, когда острый процесс перешел в хронический. Известно, что только своевременная этиотропная терапия предупреждает переход заболевания описторхозом в хроническую форму.
Таким образом, приведенный клинический пример может быть использован в учебном процессе в до- и последипломный период образования врачей для отработки навыков ранней диагностики описторхоза.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Тер-Багдасарян Лариса Викторовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: 9193129917@mail.ru
Беспалова Марина Константиновна - заведующая 4-м инфекционным отделением МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», Челябинск E-mail: beslav@inbox.ru
Ратникова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: inf23@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Трематодные инфекции пищевого происхождения // Информ. бюл. ВОЗ. 2014. № 368.
2. Беляева М.И. Эколого-биологические особенности формирования эндемичных очагов описторхоза в Западной Сибири : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Тюмень, 2016.
3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году : Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016.
4. Кадастр очагов описторхоза в Российской Федерации. Тюмень, 1994.
5. Бычков В.Г., Крылов Г.Г., Плотников А.О. Описторхоз в Обь -Иртышском бассейне (вопросы этиологии и патогенеза) // Мед. пара-зитол. 2007. № 4. С. 3-5.
6. Филимонова Л.А., Прохоренков В.И., Борисенко Н.А. Особенности клинического течения, лечения и реабилитации больных опистор-хозом // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения : сб. науч. тр. Красноярск. 2001. С. 164-166.
7. Горячев П.П., Собенина Г.Г., Шаравина Н.П. и др. Материалы к изучению очага описторхоза в пределах города Челябинска // Гельминтозы человека : респуб. сб. науч. тр. Л., 1985. С. 69-71.
8. Собенина Г.Г., Горячев П.П., Шаравина Н.П. и др. К анализу роли антропических и биологических факторов в формировании очага описторхоза в бассейне реки Миасс // Актуальные проблемы описторхоза. Томск : Изд-во Томского ун-та, 1986. С. 38-40.
9. Онищенко Г.Г. О заболеваемости описторхозом в Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека : письмо от 28.09.2012 № 01/1109512-32.
10. Собенина Г.Г., Аситинская С.Е., Борисова Л.С. и др. Изучение и состояние очага описторхоза в Челябинской области // Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии : материалы Первой меж-дунар. юбил. конф. Томск, 2001. С. 127.
11. Профилактика описторхоза : Методические указания МУ 3.2.2601-10. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 21.04.2010.
REFERENCES
1. Trematode Infections of food origin. Informatsionnyy byulleten' Vsemirnoy organizatsii zdravookhraneniya [Information Bulletin of the World Health Organization]. 2014; (368). (in Russian)
2. Belyaeva M.I. Ecological and biological features of the formation of endemic focuses of opisthorchiasis in Western Siberia: Abstract of Dissertation doctor of medical sciences. Tyumen'; 2016. (in Russian)
3. On the state of sanitary and epidemiological welfare of the Russian Federation population in 2015: State report. Moscow: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare; 2016. (in Russian)
4. Cadastre of opisthorchiasis focuses in the Russian Federation. Tyumen'; 1994. (in Russian)
5. Bychkov V.G., Krylov G.G., Plotnikov A.O. Opisthorchosis in the Ob - Irtyshsk basin (issues of etiology and pathogenesis). Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2007; (4): 3-5. (in Russian)
6. Filimonova L.A., Prokhorenkov V.I., Borisenko N.A. Features of clinical course, treatment and rehabilitation of patients with opisthorchosis // Ethno-ecological features of infectious factors association and digestive
organs pathology in adults and children: collection of research papers. Krasnoyarsk. 2001. C. 164-166. (in Russian)
7. Goryachev P.P., Sobenina G.G., Sharavina N.P., et al. Materials for the study of opisthorchiasis foci within Chelyabinsk city. In: Helminthiasis of man: Republican collection of scientific papers. Leningrad; 1985: 69-71. (in Russian)
8. Sobenina G.G., Goryachev P.P., Sharavina N.P., et al. To the analysis of the role of anthropic and biological factors in formation of opisthorchiasis foci in the Miass river basin. In: Actual problems of opisthorchiasis. Tomsk : Tomsk State University Press; 1986: 38-40. (in Russian)
9. Onishchenko G.G. About the incidence of opisthorchiasis in the Russian Federation. The Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare: letter No. 01 / 11095-12-32 of 28.09.2012. (in Russian)
10. Sobenina G.G., Asitinskaya S.E., Borisova L.S., et al. Study and condition of opisthorchiasis focus in Chelyabinsk region. In: Actual problems of infectology and parasitology: materials of the First International Jubilee Conference. Tomsk; 2001: 127. (in Russian)
11. Prevention of opisthorchiasis: Methodological guidelines MU 3.2.2601-10. Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare. 04/21/2010. (in Russian)
