Научная статья на тему 'Актуальные вопросы диагностики и терапии остеопороза в практике терапевта'

Актуальные вопросы диагностики и терапии остеопороза в практике терапевта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
62
25
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Лечебное дело
ВАК
Область наук
Ключевые слова
остеопороз / золедроновая кислота / Резокластин / osteoporosis / zoledronic acid / Rezoklastin

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шишкова Вероника Николаевна, Косматова О.В., Скрипникова И.А., Мягкова М.А., Колчина М.А.

В статье рассматриваются современные алгоритмы ведения пациентов с различными проявлениями остеопороза в амбулаторной практике. Обсуждаются спектр терапевтического влияния золедроновой кислоты, ее возможности в терапии и профилактике остеопоротических переломов

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шишкова Вероника Николаевна, Косматова О.В., Скрипникова И.А., Мягкова М.А., Колчина М.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Topical Issues of Diagnosis and Treatment of Osteoporosis in the Practice of General Practitioner

The article deals with modern algorithms for managing patients with various manifestations of osteoporosis in outpatient practice. The authors discuss the spectrum of therapeutic effect of zoledronic acid, its potential in treatment and prevention of osteoporotic fractures.

Текст научной работы на тему «Актуальные вопросы диагностики и терапии остеопороза в практике терапевта»

Рекомендации по ведению больных

DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12284

Актуальные вопросы диагностики и терапии остеопороза в практике терапевта

^ В.Н. Шишкова1, 2, О.В. Косматова1, И.А. Скрипникова1,

М.А. Мягкова1, М.А. Колчина1

1 ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины " МЗ РФ, Москва 2 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ

В статье рассматриваются современные алгоритмы ведения пациентов с различными проявлениями остеопороза в амбулаторной практике. Обсуждаются спектр терапевтического влияния золедроновой кислоты, ее возможности в терапии и профилактике остеопороти-ческих переломов.

Ключевые слова: остеопороз, золедроновая кислота, Резокластин.

Демографическая картина современного мира значительно меняется, характеризуясь возрастанием числа пожилых граждан в большинстве стран. Феномен демографического старения имеет большое значение для Российской Федерации, где доля граждан пожилого и старческого возраста близка к показателям стран Западной Европы и составляет около 30 млн., т.е. более 20% от всего населения страны. Согласно прогнозу экспертов, численность пожилого населения в России к 2031 г. составит 42,3 млн., т.е. практически 29% от всего населения [1]. Таким образом, учитывая возрастной аспект большинства современных пациентов, необходимо напомнить главные закономерности, связанные с состоянием здоровья демографически стареющего общества.

Хорошо известно, что возраст представляет собой главный фактор риска для многих хронических и острых заболеваний, предрасполагая к возникновению поли- и коморбидности. Так, у пациента старше 60 лет в среднем может быть выявлено от 3 до 6 различных хронических неинфекци-

Контактная информация: Шишкова Вероника Николаевна, veronika-1306@mail.ru

онных заболеваний [2—4]. Современными спутниками старения можно назвать несколько ключевых патологий, наиболее часто встречающихся у пожилых людей, а именно сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), онкологические заболевания, сахарный диабет 2-го типа (СД2), остеоарт-рит и остеопороз (ОП), который занимает особое место, учитывая его длительное "молчаливое" течение и угрожающие последствия [4—6]. Следует отметить, что как 2—3 заболевания, так и вся совокупность перечисленных заболеваний достоверно увеличивают риск инвалидизации и оказывают значительное негативное влияние на качество жизни и прогноз пациентов [2—4]. Известно, что пожилые люди, страдающие СД2, в несколько раз чаще становятся физически немощными и имеют повышенный риск развития всех ССЗ, а также слепоты, полиневропатии, гангрены нижних конечностей, ЦВЗ со снижением когнитивных функций вплоть до деменции, сопровождающимся увеличением риска падений и переломов, в том числе шейки бедра [4—6]. Таким образом, актуальность

Диагностика и терапия остеопороза

проблем, связанных с демографическим старением населения нашей страны, диктует необходимость пристального изучения всех возможных факторов, влияющих как на развитие заболеваний, так и на возникновение тяжелых осложнений у пожилых пациентов.

Остеопороз — системная патология скелета, характеризующаяся низкой костной массой, ухудшением микроархитектуры костной ткани с последующим увеличением ее хрупкости и склонности к развитию переломов при минимальной травме, является одним из серьезных заболеваний, ассоциированных с возрастом [7]. За последнее десятилетие отмечается динамический рост заболеваемости ОП во многих странах. Так, в 2010 г. ОП был выявлен у 22 млн. женщин и 5,5 млн. мужчин в европейских странах, а количество переломов составило 3,5 млн., включая 610000 переломов бедра, 520000 переломов позвонков, 560 000 переломов предплечья и 1 800 000 других переломов (таких как переломы таза, ребер, плечевой кости, голени, малоберцовой кости, ключицы, лопатки, грудины и бедренной кости другой локализации). Две трети всех переломов произошли у женщин [7]. В связи с демографическим старением населения стран Европы экспертами прогнозируется увеличение ежегодного количества переломов на 28%, т.е. ожидаемое количество переломов в 2025 г. составит приблизительно 4,5 млн., большинство из них произойдет у женщин [7]. По данным Международного фонда остеопороза (International Osteoporosis Foundation), в настоящее время каждые 3 с в мире происходит 1 перелом, вызванный ОП, а каждая 3-я женщина и каждый 5-й мужчина в возрасте старше 50 лет в течение оставшейся жизни перенесут хотя бы один перелом, ассоциированный с ОП [7].

Проведенный в 2018 г. подробный анализ проблемы ОП в России, включавший множество аспектов данного заболевания (эпидемиологические, социальные, медицинские и экономические), показал, что

ОП регистрируется у каждой 3-й женщины и каждого 4-го мужчины в возрасте 50 лет и старше [8]. Каждую минуту в нашей стране происходит 7 переломов позвонков, а каждые 5 мин — перелом проксимального отдела бедренной кости, что сопровождается существенным снижением качества жизни, возрастающими расходами на здравоохранение, повышением инвалидизации и смертности среди женщин и мужчин старше 50 лет [8, 9].

Клиническая картина ОП и факторы риска

Современная классификация подразделяет ОП на первичный и вторичный. Первичный ОП — заболевание без какой-либо иной установленной причины снижения прочности костной ткани, данный вид ОП чаще развивается у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет. Вторичный ОП может быть следствием или осложнением других заболеваний или их терапии, что является важным моментом диагностического поиска, учитывая распространенность подобных заболеваний и состояний (табл. 1). В реальной клинической практике часто возможно сочетание первичного и вторичного ОП [7, 9].

Основным клиническим проявлением ОП являются переломы при незначительных или минимальных травмах (такой травмой можно считать падение с высоты собственного роста, повреждение при резком наклоне, подъеме груза). Таким образом, перелом, связанный с ОП (или остеопоро-тический), практически всегда будет низкотравматическим, т.е. переломом кости, произошедшим при минимальной травме на фоне измененной структуры костной ткани, ставшей более хрупкой [9]. Наиболее часто остеопоротические переломы локализуются в позвонках и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедра, вертельная и подвертельная области), а также в дистальном отделе предплечья (перелом лучевой кости в "типичном месте") и проксимальном отделе плечевой кости. Следует

Рекомендации по ведению больных

Таблица 1. Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного ОП [10]

Состояния, заболевания Описание

Нарушение питания Избыток витамина А, выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела, низкое потребление кальция, дефицит витамина Б, переизбыток соли в рационе

Генетические заболевания Муковисцидоз, синдром Элерса-Данло, болезнь Гоше, болезни накопления гликогена, гемохроматоз, гомоцистинурия, гипофосфатазия*, синдром Марфана, болезнь "стальных волос" (болезнь Менкеса) - нарушение транспорта меди, несовершенный остеогенез*, семейная дизавтономия (синдром Райли-Дея), порфирия

Гипогонадные состояния Нечувствительность к андрогенам, нервная анорексия, аменорея атлетов, гиперпролактинемия, пангипопитуитаризм, преждевременная менопауза (<40 лет)

Эндокринные нарушения Акромегалия, эндогенный гиперкортицизм, СД1 или СД2, гиперпаратиреоз*, тиреотоксикоз

Желудочно- кишечные нарушения Целиакия, желудочный шунт, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), мальабсорбция, панкреатит, первичный билиарный цирроз

Гематологические нарушения Гемофилия, лейкемия и лимфомы, моноклональные гаммапатии, множественная миелома*, серповидно-клеточная анемия, системный мастоцитоз, талассемия

Ревматологические и аутоиммунные заболевания Анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка

Неврологические и костно-мышечные факторы риска Эпилепсия, мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, перенесенный инсульт

Другие состояния и заболевания СПИД/ВИЧ-инфекция, хроническая обструктивная болезнь легких, амилоидоз, хронический метаболический ацидоз, застойная сердечная недостаточность, иммобилизация более 2 мес, алкоголизм, терминальная почечная недостаточность, гиперкальциурия, идиопатический сколиоз, посттрансплантационная костная болезнь, саркоидоз

Лекарственные средства Алюминий (в составе антацидов), антикоагулянты (гепарин), антиконвульсанты, ингибиторы ароматазы, барбитураты, противоопухолевые препараты, медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция), глюкокортикостероиды (>5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение >3 мес), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, литий, циклоспорин А, такролимус, метотрексат, парентеральное питание, ингибиторы протонной помпы, антидепрессанты (селективные ингибиторы повторного захвата серотонина), тамоксифен (использование в пременопаузе), тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон), тиреоидные гормоны (супрессивные дозы, длительно)

* Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому могут рассматриваться как самостоятельные заболевания.

отметить, что переломы фаланг пальцев, костей черепа, независимо от характера травмы, не относятся к переломам вследствие ОП [9]. Пациенты, перенесшие один остеопоротический перелом, имеют высокий риск развития повторных низкотравматичных переломов. Учитывая, что ОП "молчаливое" заболевание, которое проте-

кает без характерной клинической картины, принципиальным моментом является раннее установление всех имеющихся факторов риска развития переломов у пациентов в различных клинических ситуациях. Наиболее часто в современной практике врача-терапевта встречаются состояния, способствующие быстрому развитию ОП

40 50 60 70 80 90

Возраст, годы

■ Зона 1 ■ Зона 2 Зона 3---Порог вмешательства

Рис. 1. Точка вмешательства FRAX, предложенная для российской популяции (по [9], с изменениями). Зона 1 — лечение ОП, зона 2 — проведение двухэнергетической рентгеновской денсито-метрии, зона 3 — профилактика.

и повышению риска переломов: менопауза, терапия глюкокортикостероидами, постинсультный период, СД2, ожирение, ССЗ и ЦВЗ [11-18].

Согласно современным отечественным клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ОП, на этапе сбора жалоб и анамнеза у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет необходимо проводить оценку индивидуального 10-летнего риска развития низкотравматического перелома с использованием алгоритма FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), одобренного Всемирной организацией здравоохранения и бесплатно доступного в интернете. Алгоритм FRAX учитывает возраст пациента, сопутствующие состояния и заболевания, может применяться с использованием информации о минеральной плотности костной ткани (МПК) шейки бедренной кости (если данная информация доступна) или без нее. Используя FRAX, можно устанавливать диагноз ОП и назначать терапию пациентам c высокой индивидуальной 10-летней

вероятностью развития остеопоротиче-ских переломов независимо от показателя МПК. Точка вмешательства для отечественной популяции была предложена Российской ассоциацией по остеопорозу (рис. 1). Применение данного алгоритма наглядно демонстрирует, в каких случаях необходимо сразу назначить терапию ОП (см. рис. 1, зона 1), направить пациента на денситометрию (зона 2) или когда пациент не нуждается в терапии (зона 3) [9].

Следует помнить об ограничениях для БИАХ: данный алгоритм нельзя применять у лиц до 40 лет и у пациентов, получающих на момент обращения терапию ОП; он учитывает МПК только в шейке бедра; не учитывает риск падений (табл. 2), наличие СД2 и множественных переломов, дозу получаемых глюкокортикостероидов (должна дополнительно использоваться таблица перерасчета риска (табл. 3), сигарет и алкоголя. Поэтому использовать алгоритм БИАХ необходимо с учетом всех клинических данных и факторов риска у пациента. Так, например, если в ходе опроса выявляется

Рекомендации по ведению больных

Таблица 2. Факторы, участвующие в этиопатогенезе падений у пациентов пожилого и старческого возраста [19]

Группы факторов Описание

Биологические факторы

Физиологические возраст- ассоциированные изменения • Зрение: снижение остроты зрения, особенно ночью; пресбиопия; нарушения аккомодации; снижение способности различать цвета; снижение переносимости яркого света • Слух: снижение восприятия звука различных частот и на различном расстоянии; снижение способности различать голоса при разговоре; снижение восприятия тонов • Центральная нервная система: снижение тактильной, вибрационной и температурной чувствительности; увеличение нестабильности при ходьбе и стоянии; нарушение моторного ответа с замедлением реакции; вестибулярные нарушения; нарушения равновесия • Костно-мышечная система: снижение мышечной силы; снижение объема движений в суставах

Патологические состояния, предрасполагающие к падениям • Нервная система: деменция; инсульт и его последствия; транзиторная ишемическая атака; болезнь Паркинсона и паркинсонизм; делирий; синдром гиперчувствительности каротидного синуса; головокружения; вестибулярные нарушения; эпилепсия • Сердечно-сосудистая система: инфаркт миокарда; ортостатическая гипотония; нарушения сердечного ритма; заболевания клапанов сердца; постпрандиальные синкопальные состояния • Эндокринные нарушения и нарушения гомеостаза: гипогликемия; заболевания щитовидной железы (гипотиреоз); анемия; гипокальциемия; гипо- и гипернатриемия; дегидратация; гипервентиляция • Пищеварительная система: желудочно-кишечное кровотечение; диарея • Мочеполовая система: гипотония/синкопальные состояния, ассоциированные с миктурией; недержание мочи • Костно-мышечная система: саркопения; дегенеративные изменения суставов; деформации позвоночника; остеопороз; низкоэнергетические переломы; миопатии • Психоэмоциональные нарушения: депрессия; тревога; страх падений • Ятрогенные: полипрагмазия; иммобилизация

Поведенческие факторы

Вредные привычки и поведение • Избыточное потребление алкоголя • Недостаточная физическая активность • Курение • Прием большого числа лекарств, в том числе безрецептурных препаратов

Внешние факторы

Факторы окружающей среды, создающие условия для падения • Ступеньки, их недостаточная ширина • Препятствия на пути человека (посторонние предметы, провода, пороги и т.д.) • Скользкая поверхность пола • Отсутствие поручней • Недостаточное освещение в квартире или доме • Неоптимальная мебель (высокая кровать, неустойчивый стул и т.д.) • Планировка здания • Выбоины на тротуаре • Неоптимальная обувь

Социально- экономические факторы • Социальная изоляция • Одинокое проживание • Экономические проблемы

Таблица 3. Средний перерасчет 10-летней вероятности перелома бедренной кости и основных остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин в зависимости от дозы глюкокортикостероидов [20]

Доза Доза в перерасчете на преднизолон, мг/сут Средний коэффициент перерасчета вероятности основных низкотравматических переломов ^ИАХ) на любой возраст

Переломы бедренной кости

Низкая <2,5 0,65

Средняя 2,5—7,5 Без перерасчета

Высокая >7,5 1,20 (увеличение на 20%)

Основные остеопоротические переломы (плечевая кость, лучевая кость, клинически значимые переломы тел позвонков, переломы бедренной кости)

Низкая <2,5 0,80

Средняя 2,5—7,5 Без перерасчета

Высокая >7,5 1,15 (увеличение на 15%)

Таблица 4. Возможности лабораторных методов исследования для исключения вторичных причин ОП и других метаболических заболеваний скелета [9]

Плазма или сыворотка

Обязательный набор исследований при впервые выявленном ОП

• Полный общеклинический анализ крови (анемии, повышение скорости оседания эритроцитов -признаки онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и другой патологии)

• Биохимический анализ (кальций, креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации, фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза) - исключение вторичного ОП, исключение ограничений для назначения терапии

По показаниям (при наличии клинической картины заболеваний)

• Тиреотропный гормон ± свободный Т4 (патология щитовидной железы)

• 25(ОН)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета)

• Паратиреоидный гормон (диагностика гипер- и гипопаратиреоза)

• Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма)

Таблица 5. Биохимические маркеры костного ремоделирования [9]

Маркер костеобразования Маркер костной резорбции

Костноспецифическая щелочная фосфатаза Пиридинолин и дезоксипиридинолин Остеокальцин С- и ^концевые телопептиды коллагена 1-го типа*

^концевой проколлаген 1-го типа*

* ^концевой проколлаген 1-го типа и С-концевой телопептид коллагена 1-го типа считаются наиболее стабильными маркерами с хорошей воспроизводимостью и рекомендуются для определения у большинства пациентов.

наличие в анамнезе одного или нескольких низкотравматических переломов характерной для ОП локализации, рекомендовано устанавливать диагноз ОП и назначать лечение независимо от результатов ден-ситометрии или FRAX, но при условии исключения других заболеваний скелета. Таким образом, первичный ОП диагности-

руется только на основании низкотравматического перелома, снижения МПК или совокупности факторов риска — алгоритма FRAX [7, 9]. На основании данных лабораторных исследований (табл. 4) исключаются другие метаболические заболевания скелета, приводящие к повышенной хрупкости и потере МПК. Маркеры костного ре-Лечебное дело 1.2021

Рекомендации по ведению больных

Таблица 6. Диагностика ОП на основании снижения МПК, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [9]

Классификация МПК ^критерий (SD)

Норма В пределах 1 SD от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции -1,0 и выше

Остеопения От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения по сравнению с молодыми представителями здоровой популяции От -1,0 до -2,5

Остеопороз На 2,5 SD или ниже среднего значения по сравнению с молодыми представителями здоровой популяции -2,5 и ниже

Тяжелый ОП На 2,5 SD или ниже среднего значения по сравнению с молодыми представителями здоровой популяции -2,5 и ниже с наличием одного или более переломов

Обозначения: SD - стандартное отклонение.

моделирования, представленные в табл. 5, рекомендуется определять исходно и через 3 мес от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии, при этом достаточно использовать один маркер [9].

Проведение двухэнергетической рентгеновской денситометрии рекомендовано пациентам, у которых значение 10-летней вероятности переломов по FRAX находится в интервале между низким и высоким (см. рис. 1, зона 2), т.е. когда назначение терапии ОП сомнительно, а также для оценки эффективности проводимой терапии и динамической оценки МПК у пациентов без терапии с интервалом не менее 12 мес от первого исследования. Классификация Всемирной организации здравоохранения по денситометрической диагностике ОП представлена в табл. 6. Врачам рекомендовано устанавливать диагноз ОП и назначать терапию при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонения по Т-критерию в шейке бедра, и/или в целом в бедре, и/или в поясничных позвонках у

женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [9]. Следует подчеркнуть, что только на основании измерения МПК нельзя выявить всех пациентов с высоким риском переломов, поскольку переломы могут возникать как у пациентов с остеопенией, так и у лиц с нормальной МПК, учитывая, что в развитии хрупкости костной ткани могут

также принимать участие факторы, не зависящие от МПК [7].

Таким образом, ОП является сложным многофакторным заболеванием, поэтому необходимо постоянное изучение данной проблемы с позиций доказательной медицины, что даст возможность своевременно предпринимать меры по профилактике и лечению ОП, тем самым обеспечивая эффективное снижение риска остеопороти-ческих переломов.

Профилактика и лечение

Профилактика ОП должна начинаться в детском и юношеском возрасте и включать все возможные мероприятия, направленные на максимальный набор костной массы. В среднем и пожилом возрасте профилактика должна быть направлена на поддержание костной массы и предупреждение падений и переломов (см. табл. 2). Учитывая, что в современном обществе широко распространены такие факторы риска ОП, как курение, низкое потребление кальция и витамина D, а также гиподинамия, рекомендации по коррекции указанных параметров в любом возрасте являются приоритетными [8, 21].

Согласно данным недавно опубликованного крупного отечественного исследования, включавшего 16 265 участников старше 50 лет, в назначении терапии ОП нуждаются 31% женщин и 4% мужчин [22]. Все современные препараты для лечения ОП

Диагностика и терапия остеопороза

можно разделить по механизму действия в отношении костной ткани на две группы: преимущественно антирезорбтивный эффект (бисфосфонаты (БФ), деносумаб) либо анаболический (терипаратид) [9].

Одним из самых хорошо изученных и длительно применяемых в терапии ОП, а также самым многочисленным является класс БФ, включающий как таблетиро-ванные, так и парентеральные формы препаратов. Современные БФ рекомендованы для профилактики остеопоротических переломов и повышения МПК у мужчин и женщин как с первичным, так и со вторичным ОП. Алгоритм ведения пациента с ОП представлен на рис. 2. Рекомендуемая длительность непрерывной терапии ОП табле-тированными БФ составляет 5 лет, парентеральными БФ — 3 года, а максимально изученная продолжительность эффективной и безопасной непрерывной терапии БФ — 10 лет. В то же время эффективность и безопасность терапии постменопаузаль-ного ОП деносумабом была показана в исследовании длительностью 3 года, а максимально разрешенная терапия терипарати-дом — только 24 мес. Следует помнить, что любая терапия ОП должна проводиться в сочетании с приемом препаратов кальция в дозе от 500 до 1000 мг/сут и витамина Б в дозе не менее 800 МЕ/сут. Согласно принятому экспертами консенсусу, терапия ОП может назначаться в любой последовательности на усмотрение специалиста, но должна учитывать пожелания пациента по кратности и способу приема препарата. Поэтому выбор таблетированных или парентеральных форм препаратов решается индивидуально, однако важно помнить, что преимущественное назначение парентеральных препаратов рекомендуется сразу у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [9].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Принимая во внимание необходимую длительность терапии ОП, а также тот факт, что до 50% случаев неэффективности лечения ОП на сегодняшний день обусловлены недостаточной приверженностью

пациентов к терапии, представляющей комплексную проблему, которая включает отказ от препарата из-за его стоимости, неудобства применения или забывчивости (ежедневный прием таблетированных БФ или ежедневные инъекции терипаратида), несоблюдение режима и правил приема таблетированных БФ (неспособность человека находиться в вертикальном положении в течение 30—45 мин после приема БФ натощак), нежелательные эффекты табле-тированных БФ со стороны ЖКТ и наличие хронических заболеваний (дисфагия, эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущества парентеральных форм БФ, значимо увеличивающих приверженность и не оказывающих влияния на ЖКТ, становятся актуальными и очевидными

[7—9, 23].

Ярким представителем класса БФ, применяемых парентерально, является золе-дроновая кислота, которая значительно снижает риск переломов позвонков (на 70%) и переломов бедра (на 40%) начиная уже с первого года лечения, эффективна в терапии у женщин и мужчин, при первичном и вторичном ОП [24—28]. Также было показано, что внутривенное введение золе-дроновой кислоты способно снизить риск не только переломов, но и смертности у пациентов, уже перенесших первый перелом бедра [26]. По результатам крупных международных плацебоконтролируемых исследований был сделан вывод о том, что золедроновая кислота, назначаемая внутривенно в дозе 5 мг 1 раз в год, может быть препаратом выбора для увеличения приверженности пациентов, особенно в условиях такой распространенной современной клинической ситуации, как поли-прагмазия, а также у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями разной степени выраженности, что характерно для течения многих хронических ЦВЗ [6, 11, 24—26]. Кроме того, препарат можно назначать женщинам в постменопаузе с це-

Рекомендации по ведению больных

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения ОП [9]. БХА - двухэнергетическая рентгеновская ден-ситометрия.

лью профилактики ОП в дозе 5 мг 1 раз в 2 года [27, 28].

Принимая во внимание реалии современности, всё более актуальным становится вопрос о применении эффективных и доступных для пациентов отечественных аналогов известных препаратов. Начиная с 2011 г. в нашей стране успешно применяется первый российский аналог золедро-новой кислоты - Резокластин 5 мг, полностью соответствующий всем требованиям к качественным воспроизведенным препаратам, который уже более 10 лет демонстрирует сопоставимую с оригинальным

препаратом клиническую эффективность и заслужил доверие специалистов.

В настоящее время накоплено и опубликовано значительное количество результатов крупных исследований, в которых изучалось применение Резокластина у пациентов с различными проявлениями ОП [29-34]. Так, в результате проведения анализа эффективности терапии Резо-кластином в дозе 5 мг/год в течение 2 лет у пациентов с ОП была отмечена значимая положительная динамика прироста МПК как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедра уже

Диагностика и терапия остеопороза

через 12 мес от начала терапии, что было сопоставимо с результатами применения оригинального препарата [29]. В исследованиях эффективности применения Резо-кластина у женщин с постменопаузаль-ным ОП без переломов в анамнезе было получено достоверное увеличение МПК поясничного отдела позвоночника, бедра и предплечья в сочетании с хорошей переносимостью данной терапии [30—32]. Прямое сравнительное исследование эффективности и безопасности первого отечественного дженерика и оригинального препарата золедроновой кислоты у пациенток с тяжелым постменопаузальным ОП и остеопоротическими переломами позвонков в анамнезе показало достоверно сопоставимую эффективность изучаемых препаратов по уровню прироста МПК в поясничных позвонках и в проксимальном отделе бедренной кости. При этом терапия Резокластином ассоциировалась с достоверно меньшей частотой возникновения неблагоприятных эффектов, в том числе гриппоподобной реакции после внутривенного введения препарата, чем терапия оригинальным препаратом [33]. В недавно опубликованных результатах исследования эффективности применения Резокластина

5 мг у пациентов после проведенной операции эндопротезирования крупных суставов (коленный или тазобедренный) на фоне низкой МПК было продемонстрировано не только увеличение прочности костной ткани, но и снижение выраженности болевого синдрома, а также стабильность установленных металлоконструкций [34]. Таким образом, современный российский препарат золедроновой кислоты Резо-кластин, доказавший свою клиническую эффективность и безопасность, может широко применяться у пациентов с различными формами ОП, сопутствующими ему осложнениями и коморбидностью. Грамотной стратегией в отношении пациента с ОП и риском развития переломов будет применение клинического подхода, учитывающего как все имеющиеся патологии, так и функциональную и когнитивную сохранность пожилого человека. Данный подход будет не только принимать во внимание предпочтения самого пациента и его родственников, но и отвечать современным требованиям безопасности и эффективности применяемой терапии.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Topical Issues of Diagnosis and Treatment of Osteoporosis in the Practice of General Practitioner V.N. Shishkova, O.V. Kosmatova, I.A. Skripnikova, M.A. Myagkova, and M.A. Kolchina

The article deals with modern algorithms for managing patients with various manifestations of osteoporosis in outpatient practice. The authors discuss the spectrum of therapeutic effect of zoledronic acid, its potential in treatment and prevention of osteoporotic fractures. Key words: osteoporosis, zoledronic acid, Rezoklastin.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.