CC BY
21
УДК 616.71+616.1/.4]-008.6-07-085
КОЗЕЛКИН A.A.1, МЕДВЕДКОВА С.А.1, ЛИСОВАЯ O.A.2 1Запорожский государственный медицинский университет 2Запорожская городская клиническая больница № 6
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ВЕРТЕБРОВИСЦЕРАЛЬНЫХ
СИНДРОМОВ
Резюме. Обследовано 139 больных с комбинированными вертебровисцеральными синдромами. Оценивали показатели вертебродинамики, степени выраженности боли и гипертонуса мышц. С помощью мануально-мышечного тестирования определяли типы патобиокинематических расстройств и уровни функционального блокирования позвоночно-двигательных сегментов, а также блокирование дополнительных сочленений (реберно-грудинных и реберно-позвоночных). С учетом выявленных особенностей оптимизированы лечебные мероприятия.
Ключевые слова: комбинированные вертебровисцеральные синдромы, клинические особенности.
Введение
Одной из важных проблем современной неврологии является изучение клинических особенностей, диагностика, лечение и профилактика заболеваний периферической нервной системы (ПНС). В структуре общей неврологической заболеваемости взрослого населения заболевания ПНС имеют наибольший удельный вес (48—52 %), зачастую являясь основной причиной длительной нетрудоспособности, а иногда и инвалидности больных [1—3, 6].
Материалы и методы
Нами проведено комплексное клиниковертебро-неврологическое исследование 139 больных с комбинированными вертебровисцеральными синдромами (КВВС)с целью изучения клинических особенностей КВВС и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.
Среди них было 100 женщин (71,9 %) и 39 мужчин (28,1 %), преимущественно среднего и пожилого возраста — 116 человек (83,5 %).
Больных с вертеброгенными тораковисцералги-ями оказалось 46 человек (33,1 %). Сюда были отнесены пациенты, у которых при дополнительном терапевтическом обследовании не обнаружены признаки органической патологии внутренних органов. С комбинированными тораковисцералгиями было 93 человека (66,9 %), у которых вертебральная патология сочеталась с органической висцеральной.
Диагностика КВВС, по-нашему мнению, должна включать следующие мероприятия:
1. Детальное клинико-вертеброневрологическое обследование, включающее:
— оценку степени нарушения вертебродинамики и степени выраженности болевого синдрома;
— выявление двигательных, чувствительных, ве-гета-тивно-трофических расстройств;
— определение типа патобиокинематических расстройств (неоптимальный двигательный стереотип, постуральный дисбаланс мышц, гипермобильность, нестабильность и др.);
— выявление с помощью мануально-мышечного тестирования (ММТ) функционального блокирования позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), дополнительных сочленений (реберно-позвоночных, ре-берно-грудинных) и суставов конечностей; мышечно-дистонических и нейродистрофических расстройств;
— определение признаков заинтересованности спинномозговых структур (наличие в анамнезе преходящей слабости в ногах, преходящих нарушений спинального кровообращения, двусторонних чувствительных, двигательных, мышечно-дистонических, рефлекторных расстройств), наличия патологических знаков и расстройств функции тазовых органов и др.;
— определение экстравертебральных факторов, формирующих клиническую картину комбинированных вертебровисцеральных синдромов (заболевания внутренних органов);
— выявление экстравертебральных системных процессов с поражением костно-суставного и мы-шечно-связочного аппарата, влияющих на функциональное состояние позвоночника с формированием
патобиомеханических расстройств, миоадаптивных и викарных синдромов.
2. Рентгенография позвоночника с функциональными пробами.
3. Компьютерная томография позвоночника и спинномозговых структур.
4. Электромиография и электронейромиография (с исследованием СПИ, М-ответа, H/F рефлекса и др.).
5. Проведение полного параклинического лабораторного исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости (при необходимости) и др. для исключения невертеброгенного (дискогенного) происхождения выявленных расстройств (опухоли, воспалительные заболевания спинного мозга, оболочек и позвоночника, системные поражения соединительной ткани и костно-суставного аппарата и др.).
Для уточнения генеза вегетативно-висцеральных проявлений и их связи с вертебральной патологией грудного уровня, на основании литературных данных и своего опыта, мы разработали ряд диагностических критериев [4, 5, 7].
Основными из них являлись следующие:
1. Возникновение висцеральных проявлений одновременно с грудными вертебральными или вскоре после них.
2. Хроническое ремиттирующее течение висцеральных проявлений, сопряженное с обострениями и ремиссиями грудного вертебрального процесса.
3. Экзацербация висцеральных проявлений при воздействии провоцирующих факторов, специфичных для вертебральной патологии.
4. Атипичная клиническая картина висцеральных проявлений.
5. Наличие анталгических поз, специфичных для грудной вертебральной патологии, уменьшающих висцеральные проявления.
6. Отсутствие признаков органического поражения внутренних органов при дополнительном терапевтическом обследовании.
7. Наличие рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофической патологии грудного отдела позвоночника.
8. Определение патобиомеханических расстройств в грудном отделе позвоночника и функционального блокирования позвоночно-двигательных сегментов, сегментарно связанных с соответствующим внутренним органом.
9. Наличие местных вегетативных нарушений.
10. Отсутствие положительного эффекта в лечении висцеральных проявлений при проведении соответствующих терапевтических мероприятий.
11. Исчезновение висцералгий при мануальном воздействии на блокированные ПДС и дополнительные сочленения (реберно-позвоночные и реберно-грудинные).
12. Положительная динамика висцеральных проявлений и уменьшение их рецидивов под воздействием комплексных лечебно-реабилитационных и
профилактических мероприятий, направленных на вертебральный очаг.
Эти диагностические критерии в какой-то степени облегчают проведение дифференциальной диагностики и способствуют назначению адекватной терапии.
Результаты и их обсуждение
Вертеброкардиальный синдром определялся у 70 больных, что составило 50,4 % от общего числа обследованных нами пациентов, из них у 33 (47,1 %) при дополнительном обследовании была выявлена органическая патология со стороны сердца (ише-мическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз, стенокардия напряжения). Они составили группу комбинированных торакокардиалгий. А у 37 больных (52,9 %) дополнительные обследования не определили органических изменений со стороны сердца, и они были отнесены к вертеброгенным торакокар-диалгиям.
Больные с вертеброкардиальным синдромом предъявляли жалобы на боли в области сердца и за грудиной, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. По характеру боли были чаще тупые, ноющие, распирающие — у 64 больных (91,4 %), реже жгучие и стреляющие — только у 6 пациентов (8,6 %).
Локализовались боли преимущественно в зоне между парастернальной и передней аксиллярной линиями — 65 больных (92,6 %). У 67 пациентов (95,7 %) кроме боли в области сердца наблюдались боли в спине, межлопаточной области, а у 48 человек (68,6 %) они иррадиировали в область плечевого пояса слева и левую руку. Боли у 62 больных (88,6 %) сопровождались неприятными ощущениями в грудном отделе позвоночника, чувством тяжести и скованности во всей грудной клетке. Болевой синдром был чаще умеренно выраженным — у 59 пациентов (84,3 %), реже выраженным — у 9 больных (12,9 %) и только у двух больных (2,8 %) носил резко выраженный характер.
Усиление боли и ее провоцирование наблюдались при статических нагрузках на грудной отдел позвоночника и мышцы грудной клетки, а также при резком движении левой рукой — у 61 больного (87,1 %).
При мануально-мышечном тестировании определялась разлитая болезненность тканей передней грудной стенки с триггерными точками на уровне
2-5-го стерно-хондрального сочленения — у 33 пациентов (47,1 %) и по среднеключичной линии на уровне
3-4-го костно-хондрального сочленения, а также по свободному краю большой грудной мышцы — у 27 больных (38,6 %). При пальпации у 18 пациентов (25,7 %) определялись локальные изменения мышечного тонуса большой грудной мышцы.
При оценке конфигурации грудного отдела позвоночника чаще выявлялся гиперкифоз — у 45 больных (64,3 %), реже уплощенный грудной кифоз — у 12 (17,1 %) и у 7 пациентов (10,0 %) был мышечный сколиоз.
Местные вегетативные расстройства определялись у 57 больных (81,4 %) в виде изменения цвета кожных покровов, пилореакций, похолодания заинтересованных мышечных регионов. У 54 пациентов (77,1 %) определялась термоасимметрия.
При исследовании чувствительности определялись зоны гипалгезии и гиперпатии — у 41 больного (58,6 %), проекционно в пораженных мышечных зонах, носящие пароксизмальный характер.
При ММТ средняя величина повышения мышечного тонуса составила 1,9 ± 0,4, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5,6 ± 1,3. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек у 67 больных (95,7 %) определялась болезненность в зоне блокирования ПДС с иррадиацией в область сердца. Функциональное блокирование нижнешейных и верхнегрудных ПДС (CV—Thn), было выявлено у 44 больных (62,9 %) и среднегрудных сегментов (Thm— ThV) — у 26 пациентов (37,1 %).
Кроме того, у 56 больных (80,0 %) определялось блокирование дополнительных сочленений (реберно-позвоночных и реберно-грудинных).
У больных с комбинированными тораковисцерал-гиями наблюдалась мальформация стенокардитиче-ских приступов. Боль локализовалась в одной точке, в межлопаточной зоне или в области соска, иногда в межреберье. Приступы становились длительными (часы, дни) и провоцировались активными движениями левой руки и поворотами головы и туловища. Боли часто возникали по утрам после длительного физического покоя, а также в определенных позах. Все это свидетельствовало о взаимозависимости и взаимообусловленности вертебрального и карди-ального процессов. Важно отметить, что у больных с комбинированными торакокардиалгиями после приема нитроглицерина наблюдался лишь частичный эффект.
Вертеброгастроэнтеральный синдром был диагностирован у 53 больных, что составило 38,1 % от общего числа больных. Из них при дополнительном терапевтическом обследовании у 44 пациентов (83,0 %) определялась органическая патология (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, гастродуоденит, хронический холецистопанкреатит), поэтому мы их рассматривали как больных с комбинированными торакогастроэнтералгиями. У 9 больных (17,0 %) имелись висцералгии, но без органической патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта, и они были отнесены к вертеброгенным торакогастро-энтералгиям.
Основной жалобой больных с вертеброгастроэн-теральным синдромом были боли в области живота на фоне болей в спине, преимущественно в средне-грудном отделе. У 24 больных (45,3 %) боли локализовались в эпигастральной области, у 15 пациентов (28,3 %) — в правом подреберье, и у 14 (26,4 %) наблюдалось сочетание болей в эпигастральной области и правом подреберье. По характеру боли чаще были
тупые, ноющие — у 50 больных (94,3 %), реже жгучие стреляющие — у 3 пациентов (5,7 %). У 45 больных (84,9 %) они сопровождались парестезиями, ощущением дискомфорта в области желудка и желчного пузыря. У 16 больных (30,2 %) боли сочетались с чувством изжоги и тошноты, по-видимому, это было обусловлено изменениями кислотности желудочного сока.
У 39 пациентов (73,6 %) боли в спине сопровождались болями и чувством тяжести в правом подреберье. Это сочетание болей было, вероятно, обусловлено ирритацией вегетативных симпатических образований и импульсацией из патологически измененного желчного пузыря.
У 40 больных (75,5 %) боли сопровождались чувством онемения, жжения, парестезиями в проекционных зонах, там же определялись явления гипалгезии и гиперпатии, носящие перманентный характер. Боли усиливались при поворотах туловища, наклонах, а также при нагрузках на среднегрудной отдел позвоночника.
При пальпации у всех больных определялась болезненность остистых отростков ТЬу—ТЬ1Х и паравер-тебральных точек. У 31 больного (58,5 %) выявлено функциональное блокирование сегментов ТЬу1—ТЬ1Х и у 22 пациентов (41,5 %) — блокирование сегментов ТЬуп—ТЬХ. Кроме того, у 28 человек (52,8 %) определялось блокирование соответствующих реберно-позвоночных сочленений. Важно отметить, что при нагрузке на блокированные ПДС усиливались проявления висцералгии.
При ММТ наблюдались напряжение и болезненность длинных разгибателей спины на среднегруд-ном уровне у 48 больных (90,6 %), причем у 26 из них (54,2 %) уровень сегментарного напряжения паравертебральных мышц не соответствовал уровню пораженного ПДС. По-видимому, это было связано с влиянием висцеральных очагов патологии. Кроме того, у 21 больного (39,6 %) определялось умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. У 18 пациентов (34,0 %) при пальпации были выявлены зоны локальной миофиксации на уровне блокированных ПДС.
Изменение конфигурации грудного отдела позвоночника определялось у 42 человек (79,2 %), чаще это были гиперкифоз или уплощенный кифоз — 36 больных (85,7 %), реже мышечный сколиоз — у 6 пациентов (14,3 %).
Средняя величина повышения мышечного тонуса у больных с вертеброгастроэнтеральным синдромом составила 1,8 ± 0,5, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5,8 ± 1,2.
Вертебробронхопульмональный синдром мы определяли у 16 больных, что составило 11,5 % от общего числа обследованных нами пациентов. У всех больных этой группы была патология органов дыхания (хронический бронхит, хронический трахеит, хроническая пневмония, бронхиальная астма). Характерным для этой группы больных было хрони-
ческое рецидивирующее течение процесса, причем у 7 больных (43,8 %) рецидивы висцеральной патологии совпадали с вертебральными. Основной жалобой были боли в области грудной клетки по передней и задней поверхности. Наблюдалось затрудненное дыхание вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки, которое было обусловлено изменением конфигурации грудного отдела позвоночника (87,5 % — гиперкифоз), а также функциональным блокированием ПДС у всех больных (преимущественно верхне- и среднегрудных сегментов). У 9 больных (56,3 %) при ММТ определялись нейродистрофические узлы в межреберных мышцах. Кроме того, у 13 больных (81,2 %) определялось функциональное блокирование дополнительных сочленений (реберно-грудинных и реберно-позвоноч-ных), соответствующих блокированным ПДС.
Принципиальным для лечения больных КВВС с применением мануальной терапии (МТ) являлось выделение двух групп: вертеброгенных тораковис-цералгий и комбинированных тораковисцералгий (больные с сочетанной вертебральной и висцеральной патологией). В качестве одного из дифференциально-диагностических критериев использовались приемы МТ.
Мы предложили применять прием деректной манипуляции на среднегрудных ПДС (ТЬ1у—ТЬу1) у больных с синдромом псевдокардиалгии. Для этого проводилась прямая манипуляция (крестообразным способом в дорсовентральном направлении) для деблокирования среднегрудных ПДС. Исчезновение боли в области сердца свидетельствовало о ее верте-брогенном генезе, и тест считался положительным.
Кроме того, больные этой группы консультировались у врачей терапевтического профиля и им при необходимости проводились дополнительные исследования для выявления висцеральной патологии и назначалась соответствующая терапия.
Больным с вертеброгенными тораковисцералгиями (46 человек) проводилось лечение по следующей схеме: релаксирующий массаж (точечный, сегментарный, общий) или терморелаксация, мобилизационные и манипуляционные приемы МТ, подводное вытяжение грудного отдела позвоночника с отдыхом в течение 2 часов, после чего проводились физиобальнеолечение, рефлексотерапия, остеорефлексотерапия.
У больных с комбинированными вертебровисце-ральными торакалгиями (93 человека) применялись: легкие, поверхностные приемы массажа, мышечные мобилизации и ПИРМ, физиотерапевтическое лечение, ИРТ.
Чтобы избежать осложнений со стороны внутренних органов, у пациентов этой группы не применялись манипуляционные приемы МТ, тракционные методы лечения, а также избирательно использовались методы физиобальнеолечения. Обязательным условием являлось комплексное лечение совместно с врачами терапевтического профиля.
Пациентам этой группы проводилась лекарственная терапия: препараты, влияющие на ДДП позвоноч-
ника (витамины, биостимуляторы, рассасывающие, хондропротекторы и др.); для устранения очагов патологической импульсации из сегментарных вегетативных образований и вегетативно-ирритативных нарушений применялись ганглиоблокаторы, симпато-литики, аппликации с ДМСО, а также разнообразные новокаиновые и гидрокортизон-новокаиновые блокады (паравертебральные, под межостистые связки, в область узлов пограничного симпатического ствола); кроме того, использовались средства, улучшающие трофику и функциональное состояние пораженных внутренних органов (в первую очередь это различные метаболические препараты).
У больных с выраженным болевым синдромом использовались нестероидные анальгетики (ксефокам, мовалис, диклоберл и др.), а также небольшие дозы транквилизаторов и антидепрессантов (феназепам, реланиум, амитриптилин, ципралекс).
При лечении больных с кардиальными проявлениями использовались и метаболические средства (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, панангин и др).
Бальнеотерапия проводилась избирательно с использованием йодобромных, жемчужных и сульфидных ванн.
С хорошим эффектом у 126 больных применялись методы рефлексотерапии: корпоральная иглотерапия, аурикулотерапия, воздействие игольчатым молоточком. Использовались различные сочетания биологически активных точек: спинальных, сегментарных и точек общего действия.
Особенностью мануальных воздействий у этой группы больных являлось то, что им дифференцированно применялись приемы МТ не только на блокированные ПДС (чаще сегментарно связанные с пораженными внутренними органами), но и на ключевые зоны — атланто-окципитальное сочленение (сегмент С0—С1) и шейно-грудной переход (сегмент С^—ТЦ), оказывающих непосредственное влияние на функцию всего шейного и грудного отделов позвоночника.
Приемы аутомобилизаций и ауто-ПИРМ подбирались для этих больных индивидуально, с учетом вер-теброневрологических и висцеральных проявлений, а также общего состояния организма.
Выводы
Таким образом, при исследовании больных с КВВС мы выявили ряд клинических особенностей. Основной из них является то, что при сочетании вер-тебральной и висцеральной патологии наблюдается своеобразие клинических проявлений и атипичное течение заболевания, обусловленное взаимовлиянием и взаимозависимостью двух патологических процессов. Это необходимо учитывать при диагностике для правильной интерпретации полученных данных, а также для назначения адекватной терапии.
При вертеброгенных тораковисцералгиях в процессе динамического наблюдения за больными следует учитывать, что некогда функциональные расстройства
со стороны того или иного органа могут перейти в органические.
Больные с комбинированными вертебровисце-ральными синдромами должны тщательно обследоваться у врачей терапевтического профиля для исключения или подтверждения органической висцеральной патологии.
Весьма важно, что при сочетании вертебральной и висцеральной патологии необходимо проводить лечение, направленное на санацию как вертебрального, так и висцерального очагов, что значительно улучшает результативность проводимой терапии.
Список литературы
1. Антонов И.П. Современное состояние и перспективы изучения заболеваний периферической нервной системы // Материалы VIII Всесоюзного съезда невропатол., психиатров и наркологов. — Москва, 1988. — Т. III. — C. 274-277.
2. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. — Казань: Изд-во Казанского ун-та,1990. — 290 с.
3. Гонгальский В.В. Механизмы формирования вертебро-неврологических проявлений при функциональном блокировании позвоночно-двигательных сегментов (клинико-эксп. исследование): Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Киев, 1994. — 35 с.
4. Козелкин А.А. Клинические особенности и комплексное лечение неврологических проявлений дегенеративно-дистрофической патологии грудного отдела позвоночника: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Харьков, 1996. — 35 с.
5. КозелкинА.А., Медведкова С.А., Лисовая О.А. Диагностика и лечение вертеброгенных болевых синдромов. — Запорожье, 2008. — 123 с.
6. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 464с.
7. Проскурин В.В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника. — Москва: Изд-во Российского ун-та дружбы народов, 1993. — 152 с.
Получено 11.05.10 □
Козьолкин O.A.1, Медведкова С.О.1, Aicoea О.О.2 1Запор!зький державний медичний уиверситет 2 3anopi3bKa мська iMHi4Ha лiкapня № 6 АКТУАЛЬН ПИТАНИЯ Д|АГНОСТИКИ ТА Л^УВАННЯ KOMBiHOBAHMX ВЕРТЕБРОВЮЦЕРАЛЬНИХ СИНДРО1^В
Резюме. Обстежено 139 хворих i3 комбгнованими вертебровкще-ральними синдромами. Оцшювали показники вертебродинамгки, ступеню вираженосп болю i ггпертонусу м'язiв. За допомогою мануально-м'язового тестування визначали типи патобююнема-тичних розладгв та рiвнi функщонального блокування хребетно-рухових семенив, а також блокування додаткових зчленувань (ре-берно-грудинних i реберно-хребцевих). З урахуванням виявлених особливостей ошишзоват лгкувальт заходи.
Kro40Bi слова: комбшоваш вертебровгсцеральт синдроми, клтчт особливосп.
Kozyolkin A.A.1, Medvedkova S.A.1, Lisovaya O.A.2
1Zaporizhya State Medical University
2Zaporizhya Municipal Clinical Hospital № 6, Ukraine
TOPICAL ISSUES ON DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COMBINED VERTEBRO-VISCERAL PAIN SYNDROMES Summary. 139 patients with combined vertebro-visceral syndromes were examined. The parameters of vertebrodynamics, degree of pain and muscle hypertonia were evaluated. The types of pathobiokinematic disorders and levels of functional blocking of vertebro-motional segments as well as blocking of additional joints (costosternal and costovertebral) were determined by manipulative-muscle testing. In consideration of the revealed features the remedial measures were optimized.
Key words: combined vertebro-visceral syndromes, clinical features.
