CC BY
4УДК 61.577.181.616-053
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И ПРОБЛЕМЫ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В
ПЕДИАТРИИ
Эшонхужаев Олимжон Одилович
Андижанский государственный медицинский институт
Мусаева Дилфуза Махмудовна Бухарский государственный медицинский институт
Возрастающая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам стала сегодня огромной проблемой для мирового медицинского сообщества. Результаты проведенных в последние годы фармакоэпидемиологических исследований показывают, что уровень устойчивости микроорганизмов к антибиотикам достиг своего пика и распространяется даже на новые препараты, еще не нашедшие широкого применения в клинической практике. Отсутствие серьезного внимания к этой проблеме чревато не только медицинскими, но и серьезными экологическими последствиями.
Ключевые слова: микроорганизмы, антибактериальные препараты, резистентность, антибактериальная терапия, комбинационная терапия, рациональная фармакотерапия, фармакоэпидемиология, педиатрия.
CURRENT ISSUES OF ANTIBIOTIC RESISTANCE AND PROBLEMS OF COMBINED ANTIBACTERIAL THERAPY IN PEDIA TRICS
The growing resistance of microorganisms to antibacterial drugs has become a huge problem for the world medical community today. The results of pharmacoepidemiological studies conducted in recent years show that the level of resistance of microorganisms to antibiotics has reached its peak and extends even to new drugs that have not yet found wide application in clinical practice. Lack of serious attention to this problem is fraught with not only medical, but also serious environmental consequences.
Key words: microorganisms, antibacterial drugs, resistance, antibacterial therapy, combination therapy, rational pharmacotherapy, pharmacoepidemiology, pediatrics.
ANTIBIOTIKKA TURG'UNLIKNING AKTUAL MASALALARI VA PEDIATRIYADAGI KOMBINATSIONANTIBAKTERIAL TERAPIYA MUAMMOLARI
Mikroorganizmlarning antibakterial preparatlarga nisbatan turg'unliligini (ya'ni, chidamliligini) ortib borishi, bugungi kun jahon sog'liqni saqlash hamjamiyati uchun ulkan bir muammoga aylanib qoldi. So 'nggi yillarda o 'tkazilgan farmakoepidemiologik tadqiqotlar natijasi shuni ko'rsatmoqdaki, antibiotiklarga rezistentlik darajasi o'zining eng yuqori cho 'qqilariga chiqib, klinik amaliyotda hali keng qo 'llanilmagan yangi dori vositalarigacha tarqalib bormoqda. Ushbu muammoga jiddiy e'tibor qaratmaslik nafaqat tibbiy, balki og'ir ekologik oqibatlarni keltirib chiqarish xavfini paydo qil'ldi.
Kalit so 'zlar: mikroorganizmlar, antibakterial dori vositalari, rezistentlik, antibakterial terapiya, kombinatsion terapiya, ratsional farmakoterapiya, farmakoepidemiologiya, pediatriya.
Dolzarbligi. Mikroorganizmlarning antibakterial preparatlarga nisbatan turg'unliligini (ya'ni, chidamliligini) ortib borishi, bugungi kun jahon sog'liqni saqlash hamjamiyati uchun ulkan bir muammoga aylanib qoldi. So'nggi yillarda o'tkazilgan farmakoepidemiologik tadqiqotlar natijasi shuni ko'rsatmoqdaki, antibiotiklarga rezistentlik darajasi o'zining eng yuqori cho'qqilariga chiqib, klinik amaliyotda hali keng qo'llanilmagan yangi dori
vositalarigacha tarqalib bormoqda. Ushbu muammoga jiddiy e'tibor qaratmaslik nafaqat tibbiy, balki og'ir ekologik oqibatlarni keltirib chiqarish xavfini paydo qil'ldi [2,10,4].
Antibiotiklarga chidamlilikning yuzaga kelishi va tarqalishining eng asosiy sabablaridan biri bu - mikroblarga qarshi vositalardan pala-partish, noratsional foydalanish xolatlarining keskin ko'payganligidadir [1,8,14].
Jahon sog'liqni saqlash tashkiloti tomonidan bundan 27 yil muqaddam o'tkazilgan 48-butunjahon sog'liqni saqlash Assambleyasida qabul qilingan "Dori vositalarini ratsional qo'llash asoslari" to'g'risidagi WHA 39.27 rezolyutsiyasida, antibakterial vositalardan oqilona foydalanish dasturlarini milliy, mintaqaviy hamda global miqyosda monitoring qilish va baholashni takomillashtirishga jiddiy yondoshishga chaqirilgandi [9,14].
Infektsiyaga qarshi ximiyaterapevtik preparatlarni qo'llashni o'z ichiga oluvchi antibakterial terapiya - farmakoterapiyaning alohida o'ziga xos turi bo'lib, emlash bilan bir qatorda boshqa ilmiy yutuq-kashfiyotlarga qaraganda inson umrining davomiyligiga ta'sir ko'rsata olgan noyob dorilar guruhidir.
Ta'kidlash lozimki, antibakterial preparatlar zamonamizning ulkan dori vositalari ichida eng dinamik rivojlanayotgan guruhlardan biri sifatida tan olingan bo'lib, mikrofloralarninng rezistentligi o'sishi tufayli ularning zahira arsenali doimiy ravishda kengayib boradi va yangilanadi. Shu bilan birga, dunyoning eng etakchi soha mutaxassislarining fikriga ko'ra, antibakterial dorilar - shu jumladan ularning kombinatsiyasi - holatlarning yarmida mutlaqo asossiz va noratsional qo'llanilib kelinmoqda! [4,11,9]. Bunda sobiq Ittifoq tibbiyotining taniqli klinitsisti E.M. Tareevning o'z vaqtida aytgan so'zlari juda mavzubopdir: " antibakterial dorilar har qanday holatda va har ehtimolga qarshi holatda buyuriladi..."
Antibiotiklar va ularni kombinatsion shakllarini noratsional qo'llash nafaqat tibbiy, balki o'ziga hos ijtimoiy muammo keltirib chiqaradi. Sababi, bir vaqtning o'zida bir yoki bir nechta antibakterial vositalarni asossiz ravishda buyurish, to'g'ri tashxis qo'yishni qiyinlashtirishi va shifoxonaga yotqizish jarayonini kechiktirish xavfini paydo qiladi [3,11,14].
Antibakterial terapiyadan foydalanishning ratsional va ilmiy asoslangan tamoyillariga rioya qilish, antibiotikoterapiyaning sifati va xavfsizligini oshirish uchun ilmiy va dalillarga asoslangan tibbiyot tavsiyalariga muvofiq qo'llanilishini muntazam nazorat qilib borish -ushbu global muammoning yechimi bo'lishiga shubha tug'dirmaydi [4,5,9] . Quyida antibakterial terapiyning ratsional tamoyillari berilgan.
1. Antibakterial vosita (ABV) bacterial ekma natijalaridan so'ng, kasallikni qo'zg'atuvchi mikroorganizmni preparatga nisbatan sezuvchanlik darajasiga qarab tanlanishi kerak;
2. ABVning dozasi (miqdori) organizm suyuqlik va to'qimalarida kasallik qo'zg'atuvchisini yo'q qila oladigan konsentratsiyada yuborilishi lozim;
3. ABVning kiritish (yuborish) yo'li - infeksion jarayonning joylashuvi hamda antibiotikning farmakokinetik xususiyatlariga qarab tanlanishi kerak;
4. ABV kurs davomiyligi o'rtacha 7-10 kunga teng bo'lishi, aminoglikozidlar qo'llanilganda esa, 5-7 kundan ortmasligi zarur;
5. Antibakterial kurs davomiyligida bemordagi hamroh kasalliklarning hisobini olish kerak;
6. Davolovchi shifokor albatta ABVlarning yoshga oid farmakokinetik xossalarini (ayniqsa, chaqaloqlarda jigar va buyraklar faoliyati hali to'la shakllanmaganligini) e'tiborga olishi kerak bo'ladi;
7. Kasallik kechishidan kelib chiqib ABV kurs davomiyligi 14 kun va uzoqroq davom etganda, immunitetni ko'taruvchi preparatlar qo'shimcha buyurish tavsiya etiladi.
Ratsional antibakterial terapiya o'tkazish uchun shifokorga antibiotiklarning tasnifini bilish va bu orqali ularni bir-biri bilan to'g'ri kombinatsiyalash imkoniyatini beradi.
Ta'sir mexanizmi va mikroblarga qarshi ta'siri bo'yicha barcha antibiotiklar uch guruhga bo'linadi:
I guruh - mitoz jarayonida mikrob devori sintezini buzadigan antibiotiklar: penitsillinlar, sefalosporinlar, karbapenemlar (tienam, meropenem va boshqalar), monobaktamlar (aztreonam), ristomitsin, fosfomitsin, glikopeptid preparatlari (vankomitsin, teikoplanin).
Farmakologik ta'sirga ko'ra, bu bakteritsid antibiotiklardir.
II guruh - sitoplazmatik membrana faoliyatini buzuvchi antibiotiklar: polimiksinlar, polien preparatlari (nistatin, levorin, amfoteritsin B), aminoglikozidlar (kanamisin, gentamitsin, netilmitsin va boshqalar) va glikopeptidlar.
Farmakologik ta'sirga ko'ra, ular ham bakteritsiddir.
III guruh - oqsillar va nuklein kislotalarning sintezini buzadigan antibiotiklar: levomitsetin, tetratsiklinlar, linkosamidlar (linkomitsin, klindamitsin), makrolidlar (eritromitsin, roksitromitsin, azitromitsin va boshqalar), rifamitsinlar, fusidin, fusidin, grisaminlikoglizid agenti.
Farmakologik ta'sirga ko'ra, bu bakteriostatik antibiotiklardir.
Quyidagi rasmda I, II, III guruh preparatlarini o'zaro kombinatsiyalanishi natijalari
ko'rsatilgan:
Antibiotiklarning ratsional kombinatsiyasi quyidagi muammolarni hal qilishga yordam
beradi:
- Ta'sir doirasini kengaytirish imkoniyatini yaratadi (ayniqsa, qo'zg'atuvchi aniqlanmagan hollarda, masalan, peritonit kabi aniq xarakterli patogen mikroornganizmga ega bo'lmagan kasalliklarda;
- Antibakterial ta'sirga chidamli floralar (rseudomonas aeruginosa, enterokokklar, stafilokokk)ga qarshi kurashda, shuningdek, sepsis, endokardit, meningit, osteomielit kabi og'ir klinik ko'rinishlarda samarani kuchaytirish imkonini beradi;
- Surunkali infektsiyani (sil, lepra, surunkali bronxit) davolashda mikroorganizmlarning ikkilamchi qarshiligining rivojlanishini sekinlashtirish;
- Antibakterial terapiyaning samaradorligini buzmasdan, preparatning toksik dozasini kamaytirish.
Pediatriyada ratsional antibakterial terapiya o'tkazish bugungi kun amaliy tibbiyotining eng dolzarb va murakkab vazifalaridan biriga aylanib qoldi. Bola organizmining tabiiy himoyaviy mexanizmlarini hali to'la shakllanmaganligi sababidan, infeksion agent ta'siri kattalarga nisbatan murakkabroq kechishi, qolaversa, vrach-pediatr oldida kundan-
kunga ko'payib borayotgan zamonaviy antibakterial preparatlar ichidan eng optimalini tanlab olish qiyinchiligi turibdi [5,6,14].
Pediatriyada antibakterial terapiyaning murakkablik tomonlari mutaxassislarga yaxshi ma'lum. Bu bola organizmining yoshga oid anatom-fiziologik xususiyatlari hamda pediatriyada dori vositalari klinik farmakologiyasining alohida xossalarini (farmakokinetika, miqdorlanish tartibi, preparatlarni salbiy va nojo'ya ta'sirlari, qarshi ko'rsatmalar hk.) o'z ichiga oladi [7,5]. Kichik yoshli bolalarda antibakterial terapiya va uning kombinatsion shakllarini qo'llashda, bularning dolzarbligi ayniqsa ko'ndalang bo'ladi.
Ushbu maqsadga erishish uchun biz e3Ma, retrospektiv, farmakoepidemiologik tadqiqot o'tkazdik.
Tadqiqot maqsadi. Bir yoshgacha bo'lgan bolalarga pediatriya bo'limida tavsiya etilgan antibakterial dori vositalari va ularni kombinatsion shakallarini qo'llanilish strukturasi va tartibini o'rganish.
Material va uslublar. Ushbu ish retrospektiv, yozma, farmakoepidemiologik tadqiqot ko'rinishida olib borilib, yig'ilgan materiallarni sifatli tahlil etish uchun - «Case series» (voqealarning davriy kechishi) farmakoepidemiologik usuli, ya'ni ma'lum bir dori vositani qabul qilgan patsiyentlarda o'xshash klinik voqealarni qayd etilishi holatidan foydalanildi.
Natijalar va tahlillar. Tuman shifoxonalarining biridagi bolalar bo'limida 2017-2018 yillarda yotib davolanish jarayonida antibakterial terapiya o'tkazilgan bir yoshgacha bo'lgan va bronxopnevmoniya tashxisi qo'yilgan 75 ta bemor bolalar kasallik tarixlari o'rganib chiqildi.
Kombinatsiyalangan antibiotik terapiyasi umumiy 75 holatdan 37 tasida o'tkazildi, bu ABTning deyarli yarmini tashkil etdi - 49,1%.
Ulardan 28 ta holatda ikkita antibakterial vosita (ABV) kombinatsiyasi amalga oshirildi, bu umumiy tayinlovning 74% ga teng. Uchta antibakterial preparatdan iborat kombinatsiya 8 ta holatda qo'llanilgan, bu 21% ga teng. To'rtta antibakterial preparatning kombinatsiyasi 2 ta holatda amalga oshirilgan, bu umumiy tayinlovning 5% ga teng.
■ ikkita ABV kombinatsiyasi
Uchta ABV kombinatsiyasi
■ To'rtta ABV kombinatsiyasi
ABT birorta holatida bakteriologik tekshiruv o'tkazilmagan, barcha dorilar empirik tarzda buyurilgan. Barcha antibakterial vositalar parenteral yuborilgan. Antibakterial terapiyaning o'rtacha davomiyligi 8,0 ± 2 kunni tashkil etgan.
ABP ning ikki komponentli birikmasi quyidagicha ko'rinish olgan: benzilpenitsillin + gentamitsin - 8 foydalanish holati, ampitsillin + sefazolin - 6; benzilpenitsillin + ampitsillin -3; benzilpenitsillin + sefamesin - 3; ampitsillin + ampioks - 1 ta qo'llash holati.
Uchta antibakterial preparatning kombinatsiyasi 8 ta holatda amalga oshirildi, bu umumiy tayinlovning 21% ga teng. ABVlarning uch komponentli birikmasi quyidagicha: benzilpenitsillin + ampitsillin + gentamitsin - qo'llashning 4 ta holati, benzilpenitsillin + ampitsillin + nistatin - 1; benzilpenitsillin + gentamitsin + nistatin - 1; ampitsillin + gentamitsin + sefazolin - 1; sefazolin + gentamitsin + nistatin - qo'llashning 1 ta holati.
To'rtta antibakterial preparatning kombinatsiyasi 2 ta holatda amalga oshirildi, bu umumiy ABTning 5% ga teng. To'rt ABV birikmasining tuzilishi quyidagicha: benzilpenitsillin + ampitsillin + sefazolin + gentamitsin - 1; ampitsillin + gentamitsin + sefazolin + nistatin - qo'llashning 1 ta holati.
1. Bolalarda bronxopnevmoniyani davolashda ABVlarni qo'llash holatlarining deyarli yarmida kombinatsiyalangan antibiotik terapiyasi o'tkazilgan.
2. Barcha holatlarda ABVlar empirik tarzda, kasallik qo'zg'atuvchisini aniqlamasdan (antibiotikogrammasiz) buyurilgan.
3. Antibakterial vositalarning kombinatsiyasi qo'llanganida - boladagi kasallikning og'irlik darajasi, preparatning ta'sir qilish mexanizmini, farmakokinetik parametrlari, antibakterial vositalarning xavfsizligi va salbiy ta'sirlari hisobga olinmagan.
4. ABV kombinatsiyasida antibakterial dorilarning farmatsevtik, farmakokinetik, farmakodinamik o'zaro ta'sirini va ularning qo'shimcha additiv nojo'ya ta'sirlari hisobga olinmagan.
5. Shunday qilib, antibakterial vositalarni klinik amaliyotda qo'llashda ratsional antibakterial terapiyaning ilmiy asoslangan tamoyillari kuzatilmadi.
Xulosalar.
ADABIYOTLAR
1. Antibiotic Basics for Clinicians: The ABCs of Choosing the Right Antibacterial Agent Alan R.Hauser, MD, PhD Departments of Microbiology// Immunology and Medicine Northwestern University, Chicago, Illinois - 2012. - 20-95 r.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ.-2007.- 7-24с.
3. Bertram G. Katzung R. Basic & Clinical Pharmacology // Prentice-Hall Iternational Inc. University of California - 2011. -1590 p.
4. Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес [и др.] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. — 6-е изд., испр. и доп. — М .: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1024 с .
5. Майданник В.Г. Проблемы рациональной антибиотикотерапии в педиатрии // Здоровъя Украши. - 2007. - №10-167 с.
6. Заплатников А.Л., Короид Н.В., Гирина А.А., Нейман И.В. Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. // "Вопросы современной педиатрии".- 2012.-№11(2)-22-29 с.
7. Косенко И.М. О рациональном использовании антибиотиков в амбулаторной практике // ConsiliumMedicum (Pediatriya). - 2010. - №2.- 53с.
8. Рациональное использование лекарственных средств. Учебно-методическая рекомендация проекта Здоровье-З // "UBI Consulting" в сотрудничестве с "Edburgh Consultants" - 2008. - 17-35 s.
9. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств // Под ред. акад. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Хабриева Р.У., Зиганшиной Л.Е. - М.: ГЕОТАР-Медиа - 2006. - s.5-34
10. Петров В.И. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в России: состояние проблемы и перспективы развития // Клинич. исслед. лекарств в России. - 2010 g.- №1 - c. 8-10.
11. Reidenberg M.M. Clinical pharmacology: The scientific basis of therapeutics. Clin Pharmacol Ther - 1999 -; 66: 2-8.
12. Atkinson AJ Jr, Nordstrom K. The challenge of in-hospital medication use: An opportunity for clinical pharmacology. Clin Pharmacol Ther - 1996 - ;60: 363-7.
13. Кукес В.Г., Сичёв Д.А., Ал-Ахмад Фейсал, Дмитриев В.А. Влияние индивидуальных особенностей пациентов на риск развития нежелательных лекарственных реакций // Вестник Росздравнадзора. 2011 ;6: 59-63. (Ин Русс)
14. Eshonxo'jayev O.O., Raubjonov X.M., Parpiyeva S.B., Qosimov Z.O.
Kichik yoshli bolalardagi antibakterial terapiyaning muammoviy masalalari hamda farmakoepidemiologik taxlil// «Tibbiyotda yangi kun» - 2021 - №6 (38/1) - 377-381.
