CC BY
59
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Для корреспонденции
Суханов Борис Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории энзимологии питания ФГБНУ «НИИ питания»
Адрес: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14 Телефон: (495) 698-53-49 E-mail: sukhanov@ion.ru
Б.П. Суханов1, 2, М.Г. Керимова1, Е.В. Елизарова1, А.С. Петренко2, 3
Актуальные санитарно-эпидемиологические и гигиенические аспекты деятельности врача-диетолога в медицинских организациях стационарного типа
Actual sanitary, epidemiological 1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский and hygienic aspects of a dietitian's activities in stationary medical institutions
B.P. Sukhanovi, 2, M.G. Kerimovai, E.V. Elizarovai, A.S. Petrenko2
университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ФГБНУ «НИИ питания», Москва
3 EAS Консалтинг СНГ, Москва
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 Institute of Nutrition, Moscow
3 EAS Strategic Advice CIS, Moscow
В статье показаны актуальность и основные направления обучения врачей-диетологов санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим вопросам организации лечебного питания в медицинских организациях (МО) стационарного типа на курсах повышения квалификации и переподготовки по циклу «Диетология». Основное внимание обращено на новые законодательные, директивные и нормативные документы, санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования, обеспечивающие высокое качество, безопасность и эффективность лечебного питания в МО. Освещена роль врача-диетолога в организации лечебного питания. Изложены права и обязанности врача-диетолога как представителя МО при осуществлении проверок органами Роспотребнадзора; требования, предъявляемые этими органами к объекту проверки, и меры, принимаемые ими. Ключевые слова: врач-диетолог, организация питания, лечебное питание, санитарно-эпидемиологические и гигиенические аспекты деятельности, медицинские организации
The article shows the relevance of the main areas of dietitians' training to sanitary and epidemiological and hygienic issues of organization of clinical nutrition in stationary medical institutions (Mis) at training and refresher courses on dietetics. The attention is focused on the new legislative, policy and regulatory instruments, sanitary and epidemiological and hygienic requirements, providing high quality, safety and efficacy of nutritional therapy in Mis. The
role of dietitian in the organization of clinical nutrition is highlighted. There were set out rights and responsibilities of a dietitian as a representative of MI under inspections by Rospotrebnadzor bodies; the demands, put forward by these bodies to the tested object, and actions, taken by them.
Keywords: dietitian, catering, diet, sanitary-epidemiological and hygienic aspects of activities, medical institutions
#
В настоящее время повышению квалификации и переподготовке врачей-диетологов уделяется большое внимание в связи с изменением требований к организации лечебного питания, нехваткой кадров и недостаточной их компетентностью в области современной диетологии, в том числе и в вопросах санитарии и гигиены. Высока потребность в квалифицированных врачах-диетологах, способных решать современные проблемы лечебного питания, на высоком уровне обеспечивать санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования его производства, в медицинских организациях (МО) стационарного типа - больницах, санаториях, домах престарелых и инвалидов [5, 12, 14, 21].
Необходимы врачи-диетологи и для восстановления на новом уровне деятельности диетических столовых в открытой сети общественного питания, на промышленных предприятиях и в учебных заведениях [6]. Все это важно для охраны здоровья, санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты его прав на полноценное, научно и клинически обоснованное лечебное питание.
На кафедре гигиены питания и токсикологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в настоящее время принята программа повышения квалификации по специальности «Диетология» (144 ч) и программа профессиональной переподготовки (504 ч) врачей-диетологов, врачей других специальностей, руководителей структурных подразделений МО. Для успешного обучения по программе «Диетология» сотрудниками кафедры были разработаны планы лекций, алгоритмы семинаров и практических занятий, демонстративный материал, методические разработки для преподавателей и курсантов, система контроля их знаний, навыков и умений (контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи).
На указанных выше циклах наряду с другими важными аспектами диетологии широко освещаются актуальные вопросы деятельности врача-диетолога в области санитарно-эпидемиологического контроля состояния и работы пищеблока, буфетных и столовых МО и руководство работой медицинской сестры диетической в указанном направлении [19, 20, 21].
Для того чтобы врач-диетолог мог осуществлять все эти функции, он должен хорошо знать
и владеть навыками применения на практике санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к организации лечебного питания. Они изложены в «Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ» [3], СанПиН 2.1.3.2630-10 [27], СанПиН 2.3.6.1079-01 с изменениями и дополнениями [26] и в других документах [21]. Последний документ распространяется и на сторонние организации, привлекаемые для обеспечения питания пациентов в МО.
В настоящее время все шире внедряется аутсорсинг лечебного питания, т.е. предоставление услуг изготовления диетических блюд и их доставки в МО аутсорсинговыми компаниями на основе договоров и технических заданий заказчика [2].
Врач-диетолог должен знать, что в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 [27] пищеблок МО должен располагаться преимущественно в отдельно стоящем здании. Однако допускается размещение пищеблока в лечебных корпусах при условии соблюдения технологической поточности производства, включая лифтовое оборудование и оснащение приточно-вытяжной вентиляцией.
МО должны иметь полный набор производственных, складских и служебно-бытовых помещений для хранения, изготовления и раздачи лечебного питания. Объемно-планировочные и конструкторские решения помещений пищеблоков МО должны полностью обеспечивать соблюдение гигиенических требований поточности (последовательности) технологических процессов приготовления блюд. Недопустимо перекрещивание потоков сырья, полуфабрикатов с готовой продукцией; грязной посуды с чистой; путей движения работников грязных и чистых цехов производства [26].
Врач-диетолог должен содействовать и добиваться приобретения и использования современного оборудования (механического, теплового, холодильного, немеханического) на пищеблоке и в буфетных МО. Он должен знать, что в случае ремонта и реконструкции пищеблока следует организовать таблет-питание, т.е. комплектование для каждого пациента индивидуального подноса с набором порционных блюд. Это позволит в палатных отделениях временно обходиться без столовых, а буфетная может состоять из одного помещения - моечной (без раздаточной). При транспортировке в МО готового питания необходи-
32
мо выделение специального помещения для приема, осмотра доставленной пищи, снятия ее пробы (бракеража), отбора суточной пробы и ее хранения в холодильнике. Все это требует активного участия врача-диетолога.
Во вновь строящихся и реконструируемых пищеблоках и буфетных МО раковины для мытья рук и унитазы для персонала должны быть оборудованы устройствами, исключающими дополнительное загрязнение рук (локтевые, педальные приводы и т.п.). В отделении для детей (если там оказывается помощь для детей до года) должно быть предусмотрено помещение для приготовления и розлива детских смесей. В дневных стационарах с кратковременным пребыванием пациентов (не более 4 ч без организации для них горячего питания) необходима комната для приема пищи с оборудованием для ее разогрева и раковиной для мытья рук. В данном случае для питания допускается использование одноразовой посуды.
Пищевые продукты, поступающие в МО, должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к пищевой продукции, ее упаковке и маркировке [1, 10, 11, 18]. Особое внимание следует обратить на маркировку продуктов (состав компонентов, вес или объем, пищевую ценность, побочные эффекты, дату изготовления, срок годности, условия хранения, в том числе после вскрытия упаковки, данные о производителе (поставщике) продукции, куда и к кому обращаться с жалобой, присутствуют ли в продукте ГМО более 0, 9% или ГММ и др.).
С 1 января 2014 г. вступил в силу ФЗ-44, принятый 05.04.2013 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Он устанавливает контрактную систему закупок пищевой продукции, в том числе МО, и ее оценку на соответствие заявленным характеристикам и свойствам, что требует постоянной работы в этой области врача-диетолога.
На склад пищеблока МО запрещается принимать: продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность, и других сопроводительных документов (накладные и др.); продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшим сроком годности и признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и др.); мясо и субпродукты сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного сертификата; кровяные и ливерные колбасы; непотрошеную птицу; мясо, яйца водоплавающей птицы (утки, гуси); яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой «тек», «бой», а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезу; консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные, «хлопуши», банки с ржавчиной, деформированные,
без этикеток; крупу, муку, сухофрукты и другие продукты, зараженные амбарными вредителями, а также загрязненные механическими примесями; овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили.
При приеме на пищеблок куриных яиц они должны быть подвергнуты овоскопированию (пищеблок стационара должен иметь овоскоп).
Продукты следует хранить по видам: сухие (мука, крупы, макаронные изделия, сахар и др.); хлеб; мясные, рыбные; молочно-жировые; гастрономические; овощи; фрукты в строгом соответствии с режимом, условиями хранения и сроками годности, указанными в действующей нормативной и технической документации [1, 8-10, 30, 31].
Не допускается совместное хранение сырых продуктов или полуфабрикатов с готовыми изделиями, подозрительных по качеству продуктов совместно с доброкачественными, непищевых товаров, хозяйственных материалов с пищевыми продуктами, сильно пахнущие пищевые продукты (сельдь, специи и т.д.) с продуктами, воспринимающими запах (масло сливочное, сыр, яйца, чай и др.). В небольших организациях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением правил товарного соседства.
Подготовка и разделка продуктов должны осуществляться с соблюдением правил раздельной обработки сырой продукции, подлежащей тепловой обработке; продукции, прошедшей тепловую обработку; продукции, используемой в пищу без тепловой обработки (раздельные маркированные разделочные доски, технологическое оборудование, универсальные машины со сменными механизмами).
Из способов тепловой обработки наиболее целесообразны варка на пару, в воде, легкое пассерование, припускание, тушение, запекание.
Закладка продуктов в котел осуществляется в присутствии врача-диетолога (или диетсестры), периодически (внезапно) - в присутствии главного врача (заместителя по лечебной работе) МО.
В пищеблоке стационара не должны использовать: фляжное, бочковое, непастеризованное молоко, фляжные творог и сметану без тепловой обработки (кипячение, запекание, тушение и др.); прокисшее молоко («самоквас»); консервированные продукты домашнего изготовления.
Нельзя изготавливать: сырковую массу, творог, макароны с мясным фаршем («по-флотски»), блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошку; заливные блюда (мясные, рыбные), яичницу-глазунью, кремы, кондитерские изделия с кремом, изделия во фритюре, паштеты.
Врач-диетолог должен контролировать и оценивать правильность назначения и выписки лечеб-
33
#
ного питания в МО. Он должен уметь грамотно подбирать и оформлять карточки-раскладки блюд, в том числе тех, которые содержат в своем составе сухую белковую композитную смесь, составлять 7-дневные меню для летне-осеннего и зимне-весеннего сезонов года для каждой из применяемых в МО диеты. Врач-диетолог должен руководствоваться в своей деятельности приказом от 21.06.2013 № 395н [7], в котором предусмотрено использование во всех 6 стандартных диетах витаминно-минеральных комплексов в количестве 50-100% от физиологической потребности вне зависимости от сезона года. Задача врача-диетолога - выбор наиболее целесообразных вита-минно-минеральных комплексов, а также специализированных, функциональных продуктов для пациентов и представление их на обсуждение и утверждение Советом по лечебному питанию МО. Врач-диетолог проверяет составление медицинской сестрой диетической меню-раскладок суточных рационов и подписывает их, контролирует и другие документы, подготовленные медицинской сестрой диетической, участвует в бракераже изготовленных блюд, анализирует данные лабораторных исследований блюд, выполнение продуктового набора диет и т.п.
Врач-диетолог (медицинская сестра диетическая) должен периодически контролировать продолжительность раздачи готовой пищи (не более 2 ч после ее изготовления и доставки в отделения) и температуру блюд, а также правильность отбора суточной пробы. Для основного варианта стандартной диеты, для варианта диеты с механическим и химическим щажением, а также для вариантов диеты с повышенным количеством белка, в том числе для диеты больных туберкулезом, температура горячих блюд должны быть не более 60-65 °С, а холодных - не ниже 15 °С. Для других вариантов стандартных диет (с пониженным количеством белка и пониженным количеством калорий) таких ограничений нет, и горячие блюда (супы, соусы) при раздаче должны иметь температуру не ниже 75 °С, вторые блюда и гарниры -не ниже 65 °С, холодные супы, напитки, холодные закуски - от 7 до 14 °С.
Отбор суточной пробы от каждой партии приготовленных блюд является строго обязательным мероприятием в МО и проводится медицинским работником (медицинской сестрой диетической или под ее руководством поваром). Лабораторный анализ суточных проб может оказать неоценимую помощь в случае возникновения и расследования органом Роспотребнадзора пищевых отравлений в МО.
Врач-диетолог должен участвовать в подготовке списка разрешенных для передач продуктов с указанием их предельного количества: от 100 г (сливки, сливочное масло) до 500 г (молоко, кефир,
соки фруктовые, овощные, минеральная вода, овощи - огурцы, помидоры) и 1000 г (фрукты). Сыр неострый, зефир, мармелад, пастила, печенье разрешается включать в состав передач в количестве около 200 г. В связи с опасностью быстрого инфицирования и возникновения пищевых отравлений запрещается передавать больным заливные блюда, пельмени, блинчики, беляши с мясом, заправленные винегреты, салаты, бутерброды с колбасой, рыбой, простоквашу-«самоквас», сырые яйца, консервы.
Врач-диетолог с помощью медицинской сестры диетической должен контролировать санитарное состояние и содержание пищеблока, буфетных и столовых отделений МО. Он должен знать все требования, предъявляемые к текущим и генеральным уборкам, в том числе с профилактической дезинфекцией, к обработке и хранению уборочного инвентаря, к мытью посуды, обработке оборудования, мусоросборников для пищевых отходов и мусора и др., методики, кратность и условия проведения дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных работ, требования к использованию бактерицидных облучателей, применяемых для обеззараживания воздуха в производственных цехах и на участках с более строгим гигиеническим режимом [4, 25, 27-29].
Врач-диетолог и медицинская сестра диетическая должны контролировать личные медицинские книжки работников пищеблока и буфетных на предмет своевременного прохождения медицинских осмотров при поступлении на работу и периодических, в том числе исследований на инфекции и протозоозы, клинических анализов крови, мочи, биохимического скрининга, необходимых прививок, а также профессиональной и гигиенической подготовки и аттестации [16, 23, 27].
Медицинскими противопоказаниями к работе в пищеблоке и буфетных служат следующие инфекционные заболевания и бактерионосительство: брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, дизентерия, гельминтозы, сифилис в заразный период, лепра, педикулез, заразные кожные заболевания (чесотка, трихофития, парша, актиномикоз с изъязвлениями или свищами на открытых частях тела), заразные и деструктивные формы туберкулеза легких, нелегочный туберкулез с наличием свищей, бактериурии, туберкулезной волчанки лица и рук, гонорея (все формы) на срок проведения лечения антибиотиками и получения отрицательных результатов первого контроля, инфекции кожи, подкожной жировой клетчатки, озена.
В обязанности врача-диетолога (медицинской сестры диетической) входит контроль соблюдения персоналом пищеблока и буфетных МО правил личной гигиены, проведения медицинским работником МО ежедневных (перед началом смены в холодном и горячем цехах пищеблока и в буфет-
34
ных-раздаточных) осмотров открытых поверхностей тела работников на наличие гнойничковых заболеваний. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, нагноившимися порезами, ожогами, ссадинами, а также с признаками простудных заболеваний или желудочно-кишечными расстройствами и наличием последних в семье к работе не допускаются.
Для улучшения организации лечебного питания и санитарно-гигиенического режима в пищеблоке специально обученным работником МО (или комиссией с включением в нее врача-диетолога или медицинской сестры диетической) должна быть разработана и функционировать программа производственного контроля пищеблока, буфетных и столовых как составная часть программы производственного контроля МО [17].
Врач-диетолог (медицинская сестра диетическая) должны хорошо знать требования, предъявляемые к производственному контролю и содействовать его качественному проведению.
Производственный контроль деятельности пищеблока, буфетных, столовых отделений стационара, соблюдения обязательных санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований должен включать:
- проверку наличия официально изданных необходимых нормативных документов, санитарных правил, методов и методик контроля деятельности пищеблока и буфетных больницы;
- контроль санитарного состояния и работы пищеблока и буфетных в соответствии с действующими нормативными документами, методами и методиками контроля, перечнем факторов и объектов, в отношении которых необходима организация лабораторных исследований, точками отбора проб, показателями и периодичностью лабораторных исследований;
- контроль наличия свидетельств о государственной регистрации, сертификатов о соответствии, деклараций соответствия; ветеринарных сертификатов и других документов, подтверждающих качество, безопасность сырья, продуктов и полуфабрикатов, поступающих в пищеблок;
- проверку условий доставки (транспортировки) и хранения пищевого сырья, продуктов, полуфабрикатов, проверку готовой продукции (орга-нолептические, лабораторные исследования), оценку технологий изготовления блюд и изделий, контроль раздачи пищи и утилизации пищевых отходов; проверку эффективности текущей и генеральной уборки, мытья посуды, оборудования, инвентаря, тары, тележек, взятие смывов с рук, одежды, оборудования и др., определение в производственных помещениях показателей микроклимата, запыленности, шума, теплового излучения, а на территории расположения пищеблока - шума, загрязнения территории,
воздуха при завозе, погрузке, выгрузке продукции и т.п. Перечисленные исследования могут осуществляться соответствующим подразделением МО самостоятельно или с привлечением на договорной основе лабораторий, аккредитованных в установленном порядке;
- проверку правильности выписки лечебного питания, составления картотеки блюд, 7-дневных сезонных меню для каждой стандартной диеты, ведения учета и отчетности по приходу и расходу продуктов, тары, оценке качества готовых блюд и др.;
- проверку организации медицинских обследований, медицинских осмотров, профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников пищеблока и буфетных, связанных с транспортировкой, хранением, производством и раздачей пищи; наличия и ведения личных медицинских книжек, соблюдения правил личной гигиены;
- контроль ведения учета и отчетности, связанных с осуществлением самого производственного контроля (протоколы по результатам контроля, учет выявленных недостатков, план мероприятий по их устранению с назначением ответственных за их выполнение и сроки их осуществления);
- контроль своевременного информирования органов Роспотребнадзора об аварийных ситуациях, создающих угрозу здоровью больных, работников пищеблока больницы и/или окружающей среде.
В 2009 г. Роспотребнадзор опубликовал типовые программы проведения производственного контроля, в том числе в МО [39]. В них приведен план минимальных лабораторно-инструменталь-ных исследований по контролю за организацией лечебного питания и их периодичность:
- наличие сопроводительной документации на сырье, полуфабрикаты и качество поступающей продукции - ежедневно;
- соблюдение технологии изготовления и качества готовых блюд - ежедневно;
- лабораторные исследования готовой продукции на калорийность, химический состав - 2 раза в год не менее 3 проб;
- микробиологические исследования блюд, смывов с технологического оборудования, рук персонала, кухонной утвари - 2 раза в год не менее 3 проб продукции, 10-20 смывов.
В последние годы при осуществлении производственного контроля, в том числе за организацией лечебного питания в стационарах, большое внимание должно уделяться использованию с этой целью общих принципов пищевой гигиены, предусмотренных положениями Кодекса Алиментари-ус (США), внедрению качественной (добросовестной) производственной практики (вМР) и системы
35
#
критических контрольных точек при анализе опасного фактора (ККТОФ) - НАССР [22, 24, 33]. Это существенно повысит эффективность национальной системы производственного контроля пищевой продукции, в том числе изготавливаемой в пищеблоке стационара.
Наиболее актуальна в настоящее время система критических контрольных точек на основе установления опасных факторов. Так, если традиционная надзорно-контрольная система направлена на устранение имеющихся недостатков, то система критических контрольных точек при оценке опасного фактора нацелена на выявление рисков и управление ими. Система критических контрольных точек указывает на необходимые превентивные меры, на предупреждение нарушений в будущем. НАССР - это контроль производства пищевой продукции на наиболее ранних его стадиях путем непрерывного мониторинга критических контрольных точек.
Врачи-диетологи (медицинские сестры диетические) должны знать, что органами, осуществляющими государственный надзор за организацией лечебного питания, являются Роспотребнадзор, территориальные управления и их отделы. Обеспечивают санитарно-эпидемиологический надзор ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и их филиалы. Санитарные врачи-эксперты отделов надзора за Л ПУ Управлений Роспотребнадзора и территориальных отделов Управлений - главное практическое звено государственного санитарно-эпидемиологического надзора за диетическим лечебным и профилактическим питанием в МО. Санитарные врачи должны в плановом порядке 1 раз в 3 года осуществлять проверку деятельности пищеблока и буфетных в соответствии с санитарным законодательством и законодательством РФ в сфере защиты прав потребителей.
Внеплановые проверки организации питания в стационаре проводятся при наличии информации об изменениях или нарушениях технологических процессов; выходе из строя оборудования; при аварийных ситуациях, возникновении антисанитарных условий на пищеблоке и в буфетных, которые могут причинить или уже причинили серьезный вред жизни, здоровью пациентов или работников МО и окружающей среде. При этом должно быть оформлено заявление органами Роспотребнадзо-ра в прокуратуру о необходимости осуществления проверки. Согласия прокуратуры не требуется в случае таких внеплановых проверок, как надзор выполнения предписаний санитарного врача по устранению ранее выявленных нарушений или проведения нужных санитарно-противоэпидеми-ческих мероприятий или если необходимость проверок обусловлена приказом Роспотребнадзора в связи с поручением Президента РФ, Правительства РФ, Прокуратуры РФ.
При проверке деятельности пищеблока и буфетных МО санитарные врачи органов Роспотребнадзора руководствуются ФЗ № 294 от 22.12.2008 [13] и приказом Роспотребнадзора № 764 от 16.07.2012 [15]. С этими документами врач-диетолог должен быть хорошо знаком. Он нередко является уполномоченным представителем МО при проверках, осуществляемых органами Роспотребнадзора, поэтому должен знать свои права и обязанности. Уполномоченный представитель проверяемого объекта имеет право не только присутствовать при проверке, но и давать объяснения и получать информацию по вопросам, относящимся к предмету проверки, знакомиться с результатами проверки и указывать в акте проверки о своем ознакомлении с ними, согласии или несогласии с ними, а также с действиями должностных лиц Роспотребнадзора. Представитель (руководитель) МО может обжаловать действия (бездействие) должностных лиц Роспотребнадзора, повлекшие за собой нарушение прав проверяемого, в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством РФ, может также реализовать право на возмещение причиненного при проверках вреда или ущерба.
Для осуществления проверок пищеблока и буфетных МО должностным лицом органа Роспотреб-надзора необходимо иметь распоряжение руководителя этого органа - главного государственного санитарного врача. В распоряжении должны быть четко определены цель, задачи, предмет и сроки проведения проверки организации питания в стационаре. Копию распоряжения, а также копию документа о согласовании проведения проверки с прокуратурой (в случае, если проверка подлежит обязательному согласованию) необходимо предъявлять на объекте вместе со служебным удостоверением проверяющего. О плановой проверке администрация МО должна быть оповещена за 3 сут, а о внеплановой - за 24 ч. В случае причинения вреда здоровью, жизни людей выезд в МО должен быть незамедлительным без срока оповещения. Проверяющие не должны препятствовать присутствию уполномоченного представителя проверяемого объекта при проведении проверки, но должны давать разъяснения по вопросам, относящимся к предмету проверки, предоставлять информацию и документы, относящиеся к предмету проверки, знакомить с результатами проверки. Важно также, чтобы проверяющий учитывал при определении мер, принимаемых по фактам выявленных нарушений, соответствие их тяжести нарушений, опасности для жизни и здоровья людей и окружающей среды.
По результатам проверки органом Роспотреб-надзора оформляются: -акт проверки организации лечебного питания в пищеблоке и буфетных стационара; - запись в журнале регистрации проверок.
36
Все выявленные в ходе проверки органами Рос-потребнадзора недостатки должны быть изложены в акте проверки и в обязательном порядке доведены до сведения главного врача МО. Главный врач по итогам проверки должен применить соответствующие меры административного воздействия (общественное порицание, выговор, увольнение с работы и др.) к работникам пищеблока, буфетных, по вине которых произошли те или иные нарушения в организации диетического питания. Должностное лицо, осуществляющее проверку организации лечебного питания в МО, при необходимости должно давать предписания об устранении нарушений, о проведении необходимых санитарно-противоэпидемических мероприятий, оформлять протокол административных правонарушений. Необходимо принятие постановле-
ний для привлечения лиц к административной ответственности (применения штрафных санкций), к уголовной ответственности в судебном порядке (в зависимости от серьезности и повторяемости нарушений).
Подытоживая изложенное выше, следует подчеркнуть, что знания в области гигиены питания и умение применять эти знания на практике позволят врачам-диетологам и руководимым ими медицинским сестрам диетическим грамотно исполнять свои обязанности, совершенствовать работу пищеблока и буфетных, обеспечивать больных качественным и безопасным диетическим лечебным и профилактическим питанием, предупреждать возникновение алиментарно-зависимых болезней, пищевых отравлений, инфекционных и паразитарных заболеваний, передаваемых через пищу.
Сведения об авторах
Суханов Борис Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории энзимологии питания ФГБНУ «НИИ питания» (Москва) E-mail: sukhanov@ion.ru
Керимова Марина Гасановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: kerimova@ion.ru
Елизарова Елена Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: elizarova@ion.ru
Петренко Алексей Сергеевич - кандидат химических наук, соискатель ФГБНУ «НИИ питания», директор
EAS Консалтинг СНГ (Москва)
E-mail: aspet@me.com; alexeypetrenko@eas-cis.com
Литература
Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов. СанПиН 2.3.2.1324-03. Гроздова Т.Ю. Реальность и перспективы аутсорсинга лечебного питания // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 3. Прил. С. 49-51. Инструкция по организации лечебного питания в ЛПУ (приложение 4 к приказу Минздрава России № 330 от 05.08.2003 с дополнениями и изменениями).
Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях. Руководство Р. 3.5.1904-04.
Каганов Б.С., Гаппаров М.М.Г., Шарафетдинов Х.Х., Украинцев С.Е. Рекомендации по оптимизации питания больных в санаторно-курортных учреждениях. Информационное письмо. М., 2009. 8 с. Могильный М.П., Тутельян В.А. Современные подходы к организации диетического питания в общественном питании // Материалы IV Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием. Москва, 3-5 дек. 2012 г. М., 2012. С. 57-58.
Нормы лечебного питания. Приказ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
10.
12.
13.
О безопасности молока и молочных продуктов. Технический регламент Таможенного Союза. ТР ТС 033/2013. О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания. Технический регламент Таможенного Союза. ТР ТС 027/2012.
О безопасности пищевой продукции. Технический регламент Таможенного Союза. ТР ТС 021/2011.
О безопасности упаковки. Технический регламент Таможенного Союза. ТР ТС №005/ 2011.
О внесении изменений в постановление Министерства труда и социального развития РФ от 15 февраля 2002 г. № 12 «Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов»: приказ Миздравсоцразвития России от 04.06.2007, № 397.
О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля: ФЗ № 294 от 22.12.2008
37
2
9
3.
4
5
7
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
#
с дополнениями и изменениями (ФЗ № 365 от 27.12.2009, ФЗ № 66 от 26.04.2010, 18.07.2011).
14. О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации: приказ Минздрава России от 05.08.2003, № 330 (с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвия России от 07.10.2005, № 624; от 10.01.2006, № 2; от 26.04.2006, № 316).
15. Об утверждении административного регламента исполнения Роспотребнадзором государственной функции по проведению проверок деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, граждан по выполнению требований санитарного законодательства, законодательства РФ в области защиты прав потребителей, правил продажи отдельных видов товаров: приказ Роспотребнадзора № 764 от 16.07.2012.
16. Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и Порядка проведения предварительных и периодических осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и/или опасными условиями труда : приказ Минздравсоцразвития от 12.04.2011 № 302н (пп. 14-26 приложения № 2).
17. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитар-но-противоэпидемических (профилактических) мероприятий: СП (1.1.1058-01). М., 2001.
18. Пищевая продукция в части ее маркировки. Технический регламент Таможенного Союза ТР ТС №022/2011.
19. Положение об организации деятельности врача-диетолога: приложение № 1 к приказу Минздрава России (№ 330 от 05.08.2003), -М., 2003.
20. Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической : приложение № 2 к приказу Минздрава России (№330 от 05.08.2003). М., 2003.
21. Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях : приложение № 3 к приказу Минздрава России (№330 от 05.08.2003). М., 2003.
22. Простое руководство для изучения и применения концепции критической контрольной точки при анализе опасного фактора. Belgium : ILSI EUROPE, 1997. 14 с.
23. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. СанПиН 3.2.1333-03, п.п.3.3 и 3.11.
24. Руководство по проверке пищевых продуктов на основе оценки рисков. Рим : ФАО/ВОЗ, 2010. 103 с.
25. Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности. СанПиН 3.5.1378-03.
26. Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья. Санитарно-эпидемиологические правила СП 2.3.6.1079-01 с изменениями № 1 от 23.04.2003 (СП 2.3.6 1254-03); № 2 от 03.05. 2007 (СП 2.3.6. 2202-07); №3 от 29.12.2010 (СП 2.3.6. 2820-10); № 4 от 31.03.2011 (СП 2.3.6. 2867-11).
27. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляемым медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10 (раздел 14 «Требования к организации питания пациентов»).
28. Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дезинсекционных мероприятий против синантропных членистоногих. СанПиН 3.5.2.1376-03.
29. Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дератизации. СП 3.5.3.1129-02.
30. Технический регламент на масложировую продукцию. Технический регламент Таможенного Союза. ТР ТС 024/ 2011.
31. Технический регламент на соковую продукцию. Технический регламент Таможенного Союза ТР ТС 023/2011.
32. Типовые программы проведения производственного контроля на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли пищевыми продуктами, в ЛПО и учреждениях бытового обслуживания. Письмо Роспотребнадзора от13.04.2009 № 01/4801-9-32.
33. Учебное руководство по пищевой гигиене и системе критических контрольных точек при анализе опасного фактора (НАССР). Рим, 2003. 232 с.
References
Hygienic requirements for shelf life and storage conditions of food products. SanPiN 2.3.2.1324-03. (In Russian) Grozdova T. Yu. Reality and prospects for outsourcing in dietary therapy. Voprosy Pitaniia [Problems of nutrition]. 2014; Vol. 83 (3), suppl.: 49-51. (In Russian)
Handbook on dietary therapy at Medical and preventive treatment facilities (Schedule 4 of Order No. 330 by Ministry for public health of Russian Federation of 05 August 2003, amended and revised). (In Russian)
Use of bactericidal UV radiation for indoor air decontamination. Ministry for public health of Russian Federation. Manual R 3.5.1904-04. (In Russian)
Kaganov B.S., Gapparov M.M.U., Sharafetdinov Kh.Kh., Ukraintsev S. E. Guidelines for clinical nutrition optimization in therapeutic resorts. Letter of advice. Moscow, 2009: 8 p. (In Russian) Mogilnyy M.P., Tutelyan V.A. Modern approaches to dietary nutrition in public catering. Materialy IV Vserossiyskogo Kongressa dietologov i nutritsiologov s mezhdunarodnym uchastiem [Proceedings of the 4th all-Russian Congress of Dietitians And Nutritionists with International Participation] (Moscow, 3-5 December 2012). Moscow, 2012: 57-8. (In Russian)
Standards for dietary nutrition. Order No. 395n by Ministry for public health of Russian Federation of 21 July 2013 «On adopting standards for dietary nutrition». (In Russian) On safety of milk and dairy products. Technical regulation of the Customs Union (TR TS) 033/2013. (In Russian)
10.
12.
13.
14.
15.
On safety of certain types of specialized food products including therapeutic and preventive dietary food. Technical regulation of the Customs Union (TR TS) 027/2012. (In Russian) On food safety. Technical regulation of the Customs Union (TR TS) 021/2011. (In Russian)
On safety of packaging. Technical regulation of the Customs Union (TR TS) 005/2011. (In Russian)
On introduction of amendments to Decree by Ministry for labor and social development of Russian Federation No. 12 «On approval of guidelines for catering in state (municipal) board and care facilities for senior citizens and disabled persons» of 15 February 2002. Order by Ministry for public health of Russian Federation No. 397 of 4 June 2007. (In Russian)
On protection of the rights of legal entities and individual entrepreneurs when exercising state control (supervision) and municipal control : federal law No. 294 of 22 December 2008, as amended by the Federal laws Nos. 365 of 27 December 2009 and 66 of 26 April 2010. (In Russian)
On measures to improve dietary therapy at medical and preventive treatment facilities: order by Ministry for public health No. 330 of 5 August 2003 as amended by Orders No. 624 of 7 October 2005, No. 2 of 10 January 2006 and No. 316 of 24 April 2006. (In Russian) On approval of administrative regulation for Russian Consumer Rights Inspectorate performing the public function of inspecting compliance of legal entities, individual entrepreneurs and citizens with the requirements of RF legislation on sanitary measures,
38
9
2.
3
5
7.
8
E.n. CyxaHOB, M.r. KepuMOBa, E.B. EflM3apoBa u np.
consumer rights and rules for sale of certain kinds of goods: or- 24. der by Consumer Rights Inspectorate No. 764 of 16 July 2012. (In Russian) 25.
16. On approval of lists of harmful and/or unsafe industrial factors and works requiring preliminary and regular health checks (examina- 26. tions) and Procedure of preliminary and regular health checks (examinations) of workers involved in hard labor and labor with harmful and/or unsafe working conditions: order by Ministry for public health of Russian Federation No. 302n of 12 April 2011 (Schedule No. 2, Items 14-26). (In Russian)
17. Organization and implementation of manufacturing environment control for compliance with the sanitary regulations and duly sani- 27. tary and anti-epidemic (preventive) measures. Sanitary Regulation 1.1.1058-01. Moscow, 2001. (In Russian)
18. Food product labeling. Technical regulation of the Customs Union 28. (TR TS) 022/2011. (In Russian)
19. Statute on Dietitian practices : schedule No. 1 to Order No. 330 by Min- 29. istry for public health of 5 August 2003. Moscow, 2003. (In Russian)
20. Statute on nurse-dietitian practices : schedule No. 2 to Order 30. No. 330 by Ministry for public health of 5 August 2003. Moscow, 2003. (In Russian) 31.
21. Statute on Council for dietary therapy at medical and preventive treatment facilities : schedule No. 3 to Order No. 330 by Ministry for 32. public health of 5 August 2003. Moscow, 2003. (In Russian)
22. A simple guide to understanding and applying the hazard analysis critical control point concept. Belgium : ILSI Europe, 1997: 14 p. (In Russian)
23. Prevention of parasitic diseases at the territory of the Russian Fed- 33. eration. SanPiN 3.2.1333-03, Items 3.3, 3.11. (In Russian)
Food safety risk analysis : a guide for national food safety authorities. Rome: FAO/WHO, 2010. (In Russian)
Sanitary and epidemiology requirements for disinfection operations. SanPiN 3.5.1378-03. (In Russian)
Sanitary and epidemiology requirements for public catering arrangements, including production and circulability of food products and raw materials they use. Sanitary and epidemiology regulations SP 2.3.6.1079-01 as amended under No. 1 of 23 April 2003 (SP 2.3.6 1254-03); No. 2 of 3 May 2007 (SP 2.3.6. 2202-07); No. 3 of 29 December 2010 (SP 2.3.6. 2820-10); No. 4 of 31 March 2011 (SP 2.3.6. 2867-11). (In Russian)
Sanitary and epidemiology requirements for organizations involved in medical care. SanPiN 2.1.3.2630-10 (Section 14, "Requirements to catering services for inpatients"). (In Russian) Sanitary and epidemiology requirements for disinfestation against synanthropic arthropods. SanPiN 3.5.2.1376-03. (In Russian) Sanitary and epidemiology requirements for deratization. SP 3.5.3.1129-02. (In Russian)
Technical regulation on fat and oil products. Technical regulation of the Customs Union (TR TS) 024/2011. (In Russian) Technical regulation on fruit and vegetable juice products. Technical regulation of the Customs Union (TR TS 023/2011). (In Russian) Standard programs for supervising operations at enterprises of public catering, food industry, at food products retail facilities, medical and preventive treatment facilities and consumer services facilities. Letter by Russian Consumer Rights Inspectorate No. 01/4801-9-32 of 13 April 2009. (In Russian)
Tutorial on food hygiene and system of critical control points (HACCP). Rome, 2003: 232 p. (In Russian)
39
