CC BY
45УДК 614.2
DOI: 10.25742/NRIPH.2020.01.001
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Шипова В.М.1, Берсенева Е.А.1
1 Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, Москва, Российская Федерация
Ключевые слова
Онкология, планирование, программа государственных гарантий, нормы труда, объем медицинской помощи.
Аннотация
В публикации представлена динамика изменений в показателях объема медицинской помощи и их величины. Сравнения планово-нормативных и фактических показателей развития коечного фонда по онкологии показало, что имеются существенные расхождения этих данных. При этом плановые показатели характеризуются значительным размахом колебаний, не обоснованным ни заболеваемостью, ни технологиями лечебно-диагностического процесса, а фактические данные - постепенными изменениями, никак не связанными с плановыми данными. Нормативное число должностей врачей-онкологов имеет различия в разных, одновременно действующих нормативно-правовых документах по труду: приказах о порядках оказания медицинской помощи и положениях по организации оказания первичной медико-санитарной помощи как по наименованию показателя, так и по его величине. Расчеты с использованием приказов о порядках показывают превышение нормативной численности врачей-онкологов по сравнению с их фактическим числом, а при применении приказов о положении, напротив, фактическое число должностей превышает норматив. Авторы делают обоснованный вывод о необходимости внесения поправок в территориальную программу государственных гарантий, определяющую планово-нормативные данные по объему медицинской помощи по онкологии, а также в документы, устанавливающие нормативную численность должностей врачей-онкологов.
ONCOLOGICAL CARE PLANNING CURRENT PROBLEMS
Shipova V.M.1, Berseneva E.A.1
1 N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation
Keywords
Oncology, planning, program of the state guarantees, work norms, medical care volume.
Abstract
The publication presents the medical care volume indicators dynamics and their value dynamics. Oncology knee fund development planned-normative and actual indicators comparison showed the significant discrepancies of these data. At the same time planned indicators are characterized by a significant range of fluctuations, not justified neither by morbidity, nor by technologies of medical and diagnostic process, and actual data are stepwise changes, which are not related to planned data in any way. Oncologists' normative number of positions differs in the number of simultaneous normative and legal documents on work: orders on the procedures for providing medical care and provisions on organizations for providing primary health care both by the name of the indicator and by its value. Calculations using orders of procedure show excess of the normative oncologists' number compared to their actual number, and when applying orders of situation, on the contrary, the actual number of posts exceeds the norm. The authors reasonably concluded that we have the need to amend the territorial program of state guarantees, which defines planned and normative data on the volume of oncology medical care, and in documents establishing the normative number of oncologists' positions.
Указом Президента РФ от 07.05.2018 № 204 поставлена задача по разработке и реализации программ борьбы с онкологическими заболеваниями. Решение этой задачи связано с рациональным планированием объема работы и соответствующей кадровой обеспеченности.
Планирование общего объема медицинской помощи производится в последние годы на основе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на тот или иной год и последующий финансовый период, а определенная дифференциация этих данных приводится в письмах Минздрава России «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на тот или иной год и последующий финансовый период времени» (далее - территориальная программа).
В территориальных программах приводятся, как известно, данные о числе койко-дней по профилям отделений, посещений по врачебным специальностям, о числе случаев госпитализации, средней длительности пребывания в стационаре. В 2013 году был осуществлен переход на новый планово-нормативный и финансовый показатель оказания медицинской помощи в амбулаторно-по-ликлинических условиях: вместо традиционного измерения объема помощи в виде числа посещений введен новый показатель - обращение в связи с заболеванием.
С этого периода времени в территориальных программах не приводятся плановые данные ни в числе посещений, ни в числе обращений. Число посещений по отдельным врачебным специальностям использовалось только для характеристики профилактической деятельности, однако, начиная с территориальной программы на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, не приводятся и эти данные.
При переходе в 2014 г. на новый планово-нормативный и финансовый показатель по стационарной
помощи, который выражается в числе законченных случаев лечения (случаев госпитализации), были сохранены и другие планово-нормативные показатели, в частности, число койко-дней. Такая позиция авторов территориальных программ представляется вполне обоснованной, так как случай госпитализации - лишь одно звено в общей цепи планирования больничной помощи.
Для сравнения планово-нормативных и фактических показателей развития коечного фонда по онкологии планово-нормативное число кой-ко-дней, указываемое в территориальных программах, было переведено в число коек. При этом был использован алгоритм расчета, постоянно приводимый в территориальных программах. Данные о фактическом числе коек взяты из статистических сборников [1; 2]. Сопоставительные показатели по динамике планового и фактического числа коек по онкологии, радиологии и радиотерапии представлены на рис. 1.
Число фактически развернутых коек характеризуется постепенным развитием с увеличением показателя в 2012 и в 2018 годах.
Планово-нормативные показатели, как видно на рисунке, изменялись весьма неоднозначно. Обращает на себя внимание резкое уменьшение плановых данных в 2015 году по сравнению с предыдущим годом: на 2014 г. планировалось 3,2 койки на 10,0 тыс. населения, а на 2015 г. - 2,2. Этот плановый показатель приводился и в последую-
10
-4- »^Лч ♦-«-♦—у*-*
\ . /
2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
2020
число коек
-плановые
-фактические
Рис. 1. Динамика фактического и планового числа коек по онкологии, радиологии и радиотерапии (до 2013 г. - онкологические койки) на 10,0 тыс. населения
щих территориальных программах, а увеличение состоялось лишь в планах на 2018 г. Такие резкие изменения планируемого числа коек не связаны ни с динамикой заболеваемости, ни с новыми технологиями, позволяющими перенести центр тяжести в лечении из стационара на другие виды помощи. Анализ динамики основных показателей деятельности онкологической службы не выявил каких-либо существенных изменений в 2015 году
по сравнению с предыдущим периодом времени, которые могли бы повлиять на такое уменьшение планового числа коек.
Динамика показателей заболеваемости по злокачественным новообразованиям свидетельствует, во-первых, о росте числа пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни (фактически на 30%), а, во-вторых, о росте состоящих на учете - более чем на 50% (таблица 1).
Таблица 1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями (на 100 000 человек)
КОНТИНГЕНТ 2005 2010 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни 329,5 361,8 379,4 388,1 402,6 408,6 420,3 425,5
Число пациентов, состоящих на учете 1679,8 1955,8 2157,0 2250,0 2323,0 2397,0 2471,8 2563,2
Из числа взятых на учет с диагнозом, установленным впервые в жизни, имели IV стадию (в % от общего числа пациентов) 23,3 22,3 22,5 22,1 21,9 22,1 21,9 22,2
Практически не снижается и удельный вес пациентов, взятых на учет с диагнозом, установленным впервые в жизни, и имеющих IV стадию.
Показатель общей инвалидности населения снизился за последние годы в 1,7 раза, а инвалидность населения по злокачественным новообразованиям, напротив, увеличилась в 1,4 раза (рис. 2).
Как видно на рис. 3, с 2005 по 2018 г. общая смертность снизилась более чем на 20% (однако не достигла уровня 1992 г.), а смертность от ново-
2013 2014
Инвалидность ■Общая ^^^от новообразований
образований не имеет достоверных отличий за все годы наблюдений (рис. 3).
На фоне представленной картины заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, инвалидности и смертности весьма трудно объяснить изменения планово-нормативных показателей по онкологическому профилю отделения.
Приведенные данные показывают необоснованность уменьшения планово-нормативного числа коек в 2015-2017 годах, этот факт можно отнести к ошибкам в планировании. Весьма характерно, что и по другим профилям отделений имеются значительные расхождения в числе фактически развернутого коечного фонда по профилям отделений и планируемых данных. Плановые показатели имеют значительный ежегодный размах колебаний, малообъяснимый изменениями в характере патологии или технологиях лечебно-
Рис. 2. Показатели инвалидности населения на 10,0 тыс. населения
диагностического процес-
10000
1000
100
10
♦-Ф-•-♦-♦-♦-•-» »
-1-1-1-1-1-1-1-1-
1992 2000 2005 2010 2014 2015 2016 2017 2018
смертность: • Общая • от новообразований
Рис. 3. Смертность населения: общая и по новообразованиям на 10,0 тыс. насе ления
са. Динамика развития фактического коечного фонда характеризуется постепенными ежегодными изменениями и никак не реагирует на изменения плановых показателей.
Другим важным показателем для развития онкологической службы является кадровое ее обеспечение.
Нормативное число должностей приводится в приказах о порядках оказания медицинской помощи, Положениях об организации оказания первичной медико-санитарной помощи. Величины нормативных показателей по одним и тем же врачебным специальностям, указанным в этих одновременно действующих нормативно-правовых документах, в большинстве случаев не совпадают друг с другом [3].
Несогласованность между этими документами отмечается и по онкологии. В приказе Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология» должность врача-онколога в первичном онкологическом кабинете и первичном онкологическом отделении устанавливается следующим образом: 1 должность на 25 тыс. человек. Приказом Минздрав-соцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н должность врача-онколога или врача-специалиста устанавливается на 500 человек контингента диспансерных онкологических больных (разумеется, при условии прохождения таким врачом подготовки по онкологии).
В приказе Минздрава России от 31 октября 2012 г. № 560н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» устанавливается должность врача-детского онколога на 100 тыс. детей. По амбулаторно-по-ликлинической помощи детскому населению этот показатель совпадает с приказом от 07.03.2018 №92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям»: 0,1 должности на 10,0 тыс. детей. На основании представленных данных и численности соответствующего контингента населения [4] проведен расчет нормативного числа врачей-онкологов для оказания амбулаторно-поликлиниче-ской помощи в целом по стране (таблица 2).
При расчете нормативного числа должностей врачей-онкологов для оказания медицинской помощи взрослому населению предварительно был установлен норматив на численность населения на основании числа пациентов, состоящих на учете и равных 2563,2 на 100000 населения в 2018 г. (таблица 1), и нормативного показателя на должность, равного 500 диспансерных больных. На 100000 населения при указанных данных приходится 5,13 должностей (2563,2:500).
Как показывают итоговые данные расчетов, разница в нормативном числе должностей, определенном по разным документам, составляет около 1 тыс.
Число фактически развернутых онкологических коек в 2018 г. составило 45,2 тыс. [1]. Должность врача-онколога, как известно, устанавливается на 10 коек для взрослого населения и на 6 коек - для детей. По данным статистики число онкологических коек не дифференцируется на взрослых и детей. Однако в территориальных программах указывается общее число койко-дней и отдельно на взрослых и детей. В территориальной программе на 2020 г. пропорции следующие: 95% приходится на взрослых и 5% на детей. При
1
Таблица 2. Нормативное число должностей врачей-онкологов при оказании амбулаторно-поликлинической помощи
Контингент населения Расчеты
по приказам о Порядках по приказам о Положениях
Взрослые 87595701:25000=3504 5,13 *87595701:100000=4494
Дети 30098056:100000=301 30098056:100000=301
Всего 3805 4795
таком соотношении средний норматив должности врача-онколога составляет 9,8 койки на 1 должность. Следовательно, общее число врачей онкологов для оказания медицинской помощи в стационаре составит около 4,6 тыс. должностей (45200 : 9,8 = 4612). К этому числу следует добавить число заведующих отделениями, должности которых устанавливаются дополнительно. При неизвестном числе профилей отделений и их мощности примем за условную цифру, что среднее число коек в отделении составляет 30, тогда число заведующих составит 1507 (45200:30=1507). Следовательно, общее нормативное число должностей врачей-онкологов при оказании медицинской помощи в больничных условиях с учетом должностей заведующих равно 6,1 тыс. должностей.
Общее нормативное число врачей-онкологов для оказания амбулаторно-поликлинической и больничной помощи составит 9,9 тыс. должностей (3805 + 6119 = 9924) при использовании приказов о порядках и 10,9 тыс. должностей (4795 + 6119 = 10914) при использовании нормативов, указанных в Положениях об организации оказания медико-санитарной помощи.
Число должностей врачей-онкологов в 2018 г.
составило 7963 физических лиц [5], которые при использовании среднего коэффициента совместительства врачей, равного 1,36, могут занять 10,8 тыс. должностей (7963 х 1,36 = 10830). Сравнительные данные по числу должностей представлены на рис. 4.
Картина, представленная на рис. 4, носит весьма необычный характер. Фактическое число должностей больше нормативного, рассчитанного по приказам о порядке, и почти одинаково с числом должностей, определенных по приказам о Положениях. Штатные нормативы - это максимальная численность должностей для оказания медицинской помощи и, как правило, нормативная численность должностей на 10-15% больше фактической.
Таким образом, основой для разработки планово-нормативных показателей объема медицинской помощи, указываемых в территориальных программах, должны быть данные о заболеваемости населения и перспективные технологии лечебно-диагностического процесса.
Неотложной задачей нормирования труда по онкологии, как и по другим видам медицинской помощи, является ликвидация противоречий в величинах норм труда, указанных в разных, одновременно действующих документах.
Рис. 4. Сравнительные данные численности должностей врачей-онкологов (в тыс. должностей)
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Российский статистический ежегодник. 2019. - М.: Росстат, 2019. - 708 с.
2. Здравоохранение в России. 2019: Статистический сборник. - М.: Росстат, 2019. - 170 с.
3. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / В.М. Шипова. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2018. - 312 с.
4. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2019 г. Статистический бюллетень. - М.: Росстат, 2019. - URL: https://www.gks.ru/bgd/regl/b19_111/Main.htm
5. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. I часть (медицинские кадры). - М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации. Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, 2019. - URL: http://zdravalt.ru/jdownloads/stat/Statinform/res1.pdf
REFERENCES
1. Russian statistical yearbook. 2019. Moscow: Rosstat, 2019. 708 p. (in Russian)
2. Health care in Russia. 2019: Statistical Digest. Moscow: Rosstat, 2019. 170 p. (in Russian)
3. Shipova V.M. Organization and technology of labor standards in healthcare. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 312 p. (in Russian)
4. Population of the Russian Federation by gender and age as of January 1, 2019. Statistical Bulletin. Moscow: Rosstat, 2019. URL: https://www.gks.ru/bgd/regl/b19_111/Main.htm (in Russian)
5. Resources and activities of medical healthcare organizations. Part I (medical personnel). Moscow: Ministry of Health of the Russian Federation. Central Research Institute of Health Organization and Informatization. 2019. URL: http://zdravalt.ru/jdownloads/stat/Statinform/res1.pdf (in Russian)
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Шипова Валентина Михайловна - главный научный сотрудник, Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, доктор медицинских наук, профессор, Москва, Российская Федерация; e-mail: [email protected]
Берсенева Евгения Александровна - руководитель Центра, Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, доктор медицинских наук, доцент, Москва, Российская Федерация; e-mail: [email protected]
AUTHORS
Valentina M. Shipova - Chief Researcher, N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Doctor habil. in Medicine, Professor, Moscow, Russian Federation; e-mail: [email protected]
Evgeniya A. Berseneva - Head of the Centre, N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Doctor habil. in Medicine, Assistant Professor, Moscow, Russian Federation; e-mail: [email protected]
