CC BY
96
УДК 579.57.012-015:616.9:617-089
Н.М. Поліщук
АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ
ІЄРСИНІОЗІВ
Запорізька обласна санітарно-епідеміологічна станція (м. Запоріжжя)
Дана робота є фрагментом теми «Ди-ференційна діагностика та прогнозування наслідків захворювань шлунково-кишкового тракту (інфекційного та неінфекційного ґенезу), що супроводжуються синдромом дисбактеріозу кишечнику», № державної реєстрації 0105и0011П.
Вступ. Проблема інфекцій, обумовлених Ypseudotuberculosis та У.в^вгосоШіса, являється актуальною для України впродовж останніх років. Загальновідомим є факт існування природних резервуарів ієрсиній, які представляють небезпеку для людей, що мешкають і працюють на даній території. Поліморфізм клінічних проявів, їх системність, збільшення кількості латентних форм, складна лабораторна діагностика, рецидивний і хронічний перебіг хвороби та несприятливі наслідки примушують дивитися на ієр-синіоз як на серйозну проблему для лікарів і пацієнтів. Постановка діагнозу та лікування хворих на кишковий ієрсиніоз і псевдотуберкульоз являє собою проблему, оскільки хворі на ієрсиніозну інфекцію часто звертаються не до інфекціоніста, а до лікарів інших спеціальностей, насамперед, до педіатрів, терапевтів, хірургів, ревматологів, кожен з яких ставить синдромальний діагноз і назначає симптоматичне лікування [3, 11]. Тому, рання діагностика і своєчасно розпочата терапія являються основною запорукою успішного лікування захворювання та профілактики постієрсиніозних ускладнень.
Метою дослідження явилось виявлення основних проблем в діагностиці ієрсиніозної інфекції та визначення шляхів їх вирішення.
Об’єкт і методи дослідження. Для виконання роботи були використані результати серологічних і бактеріологічних досліджень матеріалу від хворих за період з 2004 по 2008 роки. Проведено ретроспективний вибірковий аналіз історій хвороб пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в обласній інфекційній лікарні та дитячих лікарнях міста Запоріжжя у вищеозначений період, і котрим проводилося лабораторне обстеження з метою виявлення ієрсиніозної інфекції. Мікробіологічне дослідження проводили відповідно методичних рекомендацій «Клиника, эпидемиология, профилактика и лабораторная диагностика иерсиниозов»
(Київ, 1984) з використанням ієрсиніозно-псевдотуберкульозного середовища -«Ієрсинія-агар» (м. Оболенськ, Московської області). Найбільш розповсюдженим методом лабораторного підтвердження діагнозу є реакція непрямої гемаглютинації (РНГА). Тому, сироватки крові хворих, що мали попередній діагноз «Ієрсиніоз», «Гострий апендицит», «Синдром подразнення кишечнику», «Реактивний артрит» або інші клінічно схожі діагнози, досліджувались в (РНГА) з О3, О9 кишковоієрсиніозними (О3 КІД, О9 КІД) і псевдотуберкульозним діагностикумами (НДІЕМ ім. Пастера, м. С.-Петербург). Позитивним вважався результат з середніми (1:400-1:800), високими (1:1600 і більше) значеннями титрів антитіл та з низькими (1:100 у дітей, 1:200 у дорослих), якщо при повторному обстеженні виявлялося збільшення показників не менш, ніж у 2-4 рази. Ієрсиніоз діагностували на основі клінічних критеріїв, даних епіданамнезу та результатів бактеріологічних і серологічних досліджень.
Результати досліджень та їх обговорення. За аналізуємий період в Запорізькій області було офіційно зареєстровано 40 випадків захворювань на кишковий ієрсиніоз. Бактеріологічне підтвердження діагнозу отримано лише в 5 випадках (виділялися культури У.е^етсоШїса). При цьому ефективність бактеріологічного методу склала 0, 2% [4]. Нажаль, мікробіологічне виявлення ієрси-ніозної інфекції проводиться не в повному обсязі: не всім хворим з клінічно схожими діагнозами проводиться цілеспрямоване бактеріологічне обстеження; не досліджуються всі види матеріалу від хворого з підозрою на ієрсиніоз (випорожнення, сеча, кров, змив із задньої стінки глотки, видалений при хірургічному втручанні апендикс), хоча це може підвищити результативність обстеження від 3, 5% до 15% [11].
В інших випадках захворювань діагноз підтверджувався або встановлювався завдяки серологічному дослідженню.
За період з 2004 по 2008 роки серологічним методом нами були досліджені сироватки від 3222 хворих. Від’ємний результат отриманий у 79, 2% обстежених (2551 пацієнт).
Загальна кількість, пацієнтів, які мали в РНГА з О:3 КІД, О:9 КІД і псевдотуберку-
льозним діагностикумами результати з низькими титрами (1:1ОО - 1:2ОО) без збільшення або зі зниженням значень при повторному обстеженні, склала 1О, 8% (В5О хворих). Проте, такі результати не можуть вважатися безперечним підтвердженням діагнозу. За даними Опочинського Е.Ф., специфічні антитіла до Y.enterocolitica виявляються у О, 4-4, 4%, а до Y.pseudotuberculosis - у О, 3-2, 5% здорових людей [8]. Інші автори вважають, що імунний прошарок серед населення складає більш високі показники - 18, 2-19, 6% [2]. Це пояснюється, з однієї сторони, наявністю перехресних реакцій усередині роду Yersinia, з іншої - природною імунізацією бактеріями ієрсиній внаслідок їх надзвичайного розповсюдження в навколишньому середовищі [5, 9, 11].
Так, за допомогою РНГА ми виявляли циркуляцію Y.pseudotuberculosis у 6 видів дрібних ссавців (інфікованість гризунів склала 1, 6%) та Y.enterocolitica - у 5 видів (інфікованість - 2, 3%). Окрім того, культури збудників кишкового ієрсиніозу та псевдотуберкульозу виділялись не тільки від гризунів, пійманих на різних об’єктах, а й при дослідженні проб овочів і змивів з обладнання овочесховищ.
Нами виявлено підвищення рівня протиієрсиніозних антитіл від 1:1ОО до 1:4ОО в сироватках крові робітників тваринницьких господарств (34, 7%). Такі результати пов’язані, скоріш за все, з контактом персоналу із тваринами ураженими ієрсиніозною інфекцією. За даними Мамлеєвої Д.А.(2ОО8), ієрсиніоз серед тварин (крупної рогатої худоби, свиней) може протікати як в маніфестній, так і в латентній, безсимптомній, формі у вигляді імунної субінфекції та постійного бактеріоносійства, що найбільш небезпечно з епідеміологічної точки зору [6].
Позитивний результат був отриманий у 321 хворого (1О % обстежених на ієрсиніоз). При цьому, найчастіше антитіла виявлялися в РНГА з 03 КІД - 99, 7%. Серед даної групи пацієнтів високі показники титрів антитіл зареєстровані у 8, 1%, середні - у 31, 8%, низькі, з послідуючим зростанням значень при дослідженні парних сироваток, - у 6О, 1% хворих. Доля серопозитивних результатів з О9 КІД діагностикумом склала О, 3% (виявлення антитіл спостерігалось у титрах 1:4ОО без зростання при повторному обстеженні).
Треба звернути увагу, що далеко не всі випадки з позитивними результатами РНГА включені в офіційну статистику захворюваності на кишковий ієрсиніоз. Вибірковий аналіз історій хвороб дітей, показав, що тільки у 26% випадках дітям, у яких спостерігалось виявлення антитіл в
титрах 1:400 - 1:800 був визначений діагноз «Кишковий ієрсиніоз». В інших - виставлялися діагнози клінічно схожих захворювань або на результати аналізів увага не зверталась взагалі. Результати вибіркового аналізу свідчать про те, що у 30 % випадків лікарі в постановці діагнозу опираються на одноразове обстеження хворого, незважаючи на необхідність дослідження парних сироваток з метою оцінки динаміки змінення титрів антитіл.
Відомо, що одним із проявів ієрсиніозів є розвиток абдомінальної форми. У дітей при кишковому ієрсиніозі дана форма хвороби спостерігається у 81, 7%, а при псевдотуберкульозі - у 40-60% випадків. Хірургічні абдомінальні прояви найчастіше спостерігаються у дітей та осіб молодого віку від 14 до 23 років (до 75% хворих), що можливо пов’язано з незрілістю імунної системи [1, 5, 7, 9, 10].
Хірурги рідко зустрічаються з розгорнутою клінікою псевдотуберкульозу чи кишкового ієрсиніозу, тому що хворі часто звертаються із значним запізненням до хірургів, коли основний інфекційний симптомоком-плекс (інтоксикація, діарея, катаральні явища, екзантема, ураження печінки, суглобів тощо) вже проходить, а ведучим залишається абдомінальний біль.
Клінічні прояви гострого апендициту ієр-синіозної етіології та апендициту іншої етіології не мають суттєвих відмінностей. Ієр-синіозну етіологію захворювання можливо встановити завдяки таким лабораторним методам дослідження (РНГА, ELISE, бактеріологічний, ПЛР).
Хірургічне видалення ієрсиніозних осередків запалення черевної порожнини не призводить до повного виліковування ієрсиніозу. Відсутність адекватної етіотропної терапії є причиною розвитку рецидивного або хронічного перебігу хвороби, з проявами періодичних підвищень температури тіла, явищами диспепсії, рецидивів болю у животі, реактивних артритів, вузлової еритеми, які з’являються вже після виходу зі стаціонару. Частота рецидивів ієрсиніозів коливається від 33, 8% до 62, 5% та залежить від типу збудника, важкості перебігу хвороби та характеру етіотропної терапії [10].
Для визначення тактики проведення адекватної терапії хворим на абдомінальну форму ієрсиніозу стає необхідним використання комплексу лабораторних досліджень, які можуть встановити або підтвердити діагноз (ПЛР, ELISA, РНГА, бактеріологічне дослідження видалених під час хірургічного втручання апендиксів).
Висновки.
1. Не всім хворим з клінічно схожими діагнозами проводиться цілеспрямоване бактеріологічне обстеження. Не досліджуються всі види матеріалу від хворого з підозрою на ієрсиніоз (випорожнення, сеча, кров, змив із задньої стінки глотки, видалений при хірургічному втручанні апендикс), що могло би значно підвищити результативність обстеження.
2. Обов’язкове проведення, поряд із бактеріологічним, серологічного дослідження надає можливість покращити своєчасність діагностики ієрсиніозної інфекції. В більшості випадків практичні лікарі в постановці діагнозу посилаються на одноразове обстеження хворого, незважаючи на необхідність дослідження парних сироваток з метою оцінки динаміки змінення титрів антитіл.
3. Використання в діагностиці абдомінальної форми ієрсиніозів комплексу лабораторних методів дослідження (ELISA, ПЛР,
РНГА, бактеріологічний метод) дозволить підвищити якість виявлення інфекції, виробити адекватну своєчасну тактику ведення хворих та попередити розвиток ускладнень хвороби.
Перспективи подальших досліджень. Застосування в лабораторній практиці класичних та сучасних методів діагностики підвищить ефективність ранньої діагностики та епідемічного нагляду за ієрсиніозами.
список літератури
1. Антоненко Ф.Ф. Хирургические аспекты псевдотуберкулеза у детей I Ф. Ф. Антоненко II Журнал микробиологии
УДК 579.57.012-015:616.9:617-089 актуальные проблемы лабораторной диагностики иерсиниозов Полищук Н.Н.
Резюме. В статье проанализированы результаты бактериологических и серологических исследований материала от больных с подозрением на кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез за период с 2ОО4 по 2ОО8 годы. Уделено внимание основным проблемам в диагностике абдоминальной формы иерсиниозов и определены направления повышения качества диагностики данной нозологии среди больных.
Ключевые слова: кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, бактериологический метод, серологический метод.
UDC 579.57.012-015:616.9
LABORATORY DIAGNOSTICS OF YERSINIOSYS. ACTUAL OBJECTIVES.
Polishchuk N.N.
Summary. In the article there is a survey summary of the bacteriological and serological analyses of materials taken from patients suspected of yersiniosys and pseudotuberculosys. This data of period from 2ОО4 till 2ОО8. Special attention is drawn to diagnostics of abdominal form of yersiniosys and to improvement diagnostic quality of the disease.
Key words: Yersiniosys, pseudotuberculesys, serological testis, bacteriological testis.
Стаття надійшла 5.10.2009 р.
эпидемиологии и иммунобиологии. - 1997. - №5. - С.59-63.
2. Белая Ю. А. Иерсинии у «здоровых» людей. Результаты многолетних перспективных исследований I Ю. А. Белая II Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез) и другие актуальные инфекции. - С.-Петербург. - 2000. - С.5-12.
3. Головчак Г. С. Эпидемиологическая характеристика иерсиниозов в условиях урбанизированных территорий и усовершенствование системы эпидемиологического надзора.: дис. ...канд. мед. наук: 14.02.02 I Головчак Григорий Семенович. - К., 2000. - С. 43-48.
4. «Звіт про окремі інфекційні та паразитарні захворювання по Запорізькій області» II Звітна форма № 1. - 2004 - 2008рр..
5. Иерсиниозы у детей I Учайкин В. Ф., Гордеец А. В., Бени-ова С. Н. - М., «ГЭОТАР-Медиа». - 2005. - C. 82-84, 92-93.
6. Мамлеева Д. А. Эпизоотическое проявление паразитарных систем сапронозов в отдельных регионах РФ: автореф. дис. на соискание уч. степени доктора ветеринарных наук: спец. 16.00.03. «Ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, иммунология» I Д.
A. Мамлеева. - Н.Новгород, 2008. - С.37.
7. Назаров В. Е. Клиническая характеристика острого аппендицита, вызванного Y.pseudotuberculosis I В. Е. Назаров, Г. Я. Ценева II Иерсинии и иерсиниозы. - С.-Петербург. - 2006. - С.115-135.
8. Опочинский Э. Ф. Анализ деятельности центров Госсанэпиднадзора РФ по лабораторной диагностике иер-синиозов I Э. Ф. Опочинский, Ю. В. Мохов Ю.В., З. А. Лукина, А. А. ЯсинскийЦ Инфекции, обусловленные иер-синиями (иерсиниоз, псевдотуберкулез) и другие актуальные инфекции. - С.-Петербург. - 2000. - С.5-12.
9. Сомов Г. П. Псевдотуберкулез I Сомов Г. П., Покровский
B. И., Беседнова Н. Н., Антоненко Ф. Ф. - М., «Медицина». - 2001. - С. 131-156, 224.
10. Ющук Н. Д. Актуальные вопросы клиники иерсиниозов I Н. Д. Ющук, О. А. Бургасова II Иерсинии и иерсиниозы. -
C.-Петербург. - 2006. - С.85-115.
11. Ющук Н. Д. Проблемы лабораторной диагностики иерсиниозов и пути их решения I Н. Д. Ющук, И. В. Шестакова II Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. - 2007. - №3. - С. 61-66.
