CC BY
36
Федорова Т.А., Тазина С.Я., Семененко Н.А., Сотникова Т.И., Стефаненко Н.И.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ИНФЕКЦИОННОГО
ЭНДОКАРДИТА
Федорова Т.А., Тазина С.Я., Семененко Н.А., Сотникова Т.И., Стефаненко Н.И.
Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова Институт профессионального образования, кафедра терапии
ACTUAL PROBLEMS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS
Fedorova T.A., Tazina S.Ja., Semenenko N.A., Sotnikova T.I., Stefanenko N.I.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) регистрируется во всех странах мира, независимо от климато-географической зоны. За последние десятилетия заболеваемость увеличилась в 3-4 раза, рост наблюдается даже в экономически развитых странах. В США и странах Западной Европы ИЭ встречается в 25-93 случаях на 1 млн населения, в России, соответственно, - в 46,3-150 [1, 5].
В 1885 году W. Osler писал: «Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем ИЭ». С тех пор прошло более 100 лет. Но и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины, проблема своевременной диагностики ИЭ далека от разрешения. Средний срок установления диагноза составляет 50-90 суток, а частота первичного обнаружения ИЭ на патологоанатомическом вскрытии достигает 38,2% [4].
Несмотря на широкий арсенал антибактериальных средств, которыми располагают клиницисты, прогноз при ИЭ остается весьма серьезным. Внутриболь-ничная смертность достигает 49,5%, а при определенных этиологических вариантах -70-80% [2, 3]. В значительной мере это обусловлено несвоевременной диагностикой, изменившейся клинической картиной, появлением новых видов болезни (после операций на сердце, у наркоманов), особенностями возбудителей заболевания.
Материалом настоящей работы явились данные обследования 106 больных ИЭ, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина с 2000 по 2011 годы, и в по-
следующем наблюдавшихся амбулаторно в течение 1,5 лет. Результаты анализа сопоставляли с аналогичными данными 92 больных периода 1985-1997 гг.
Оценивали возрастную и социальную структуру патологии, особенности клинической картины, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, схемы антибактериальной терапии, исходы заболевания. Специальная программа включала в себя определение NT-pro-BNP с использованием автоматизированной системы для гетерогенного иммунохимического анализа с непрерывной загрузкой образцов Ele-csys 2010 rack/disk (Roche, Швейцария) и СРБ иммунотурбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab-20 (Thermoelectron, Финляндия). Определение показателей осуществляли в динамике: при поступлении, через 3 недели терапии и спустя 6 месяцев после выписки из стационара или оперативного лечения.
Среди обследованных было 74 мужчины (69,8%) и 32 женщины (32,2%). Возраст пациентов колебался от 16 лет до 81 года, более трети были старше 55 лет. По сравнению с данными периода сравнения возросло число заболевших мужчин с 48,5% до 69,8%, чаще диагностировали ИЭ у пожилых больных.
Обращает на себя внимание большой процент (58,5%) социально неадаптированных пациентов: 15,1% употребляли внутривенные наркотики, 24,5% - страдали алкоголизмом, 18,9% нуждались в постоянном уходе в связи с полиорганной патологией, что определяло клиническую картину заболевания, трудности диагностики и особенности терапевтической тактики.
Большинство больных были доставлены в стационар по каналу скорой медицинской помощи (75,5%). Среди направительных диагнозов преобладали пневмония (17,9%), патология почек (18,9%), ИБС (11,3%), острое нарушение мозгового кровообращения (9,4%). В плановом порядке были госпитализированы лишь 15,1% пациентов, которым диагноз ИЭ был установлен на амбулаторном этапе. При этом более половины больных (56,6%) были направлены в стационар через месяц и более после появления первых симптомов заболевания.
Идентификация первичного очага инфекции осложнялась поздним поступлением пациентов в стационар и была осуществлена в 65,1% случаев. У большинства больных определялись дермальный и одонтогенный источники
бактериемии, 15% пациентов употребляли внутривенные наркотики, у 6,6% - заболевание развилось после внесер-дечных оперативных вмешательств. С равной частотой (3,8%) причиной инфицирования клапанного аппарата были заболевания ЛОР - органов и органов дыхания, длительно использовавшиеся внутривенные катетеры, установка постоянного электрокардиостимулятора. Анализ представленных факторов свидетельствовал о возросшей доле инвазив-ных вмешательств и внутрисосудистых манипуляций до 33,1%.
В 66,2% случаев наблюдалась высокая активность инфекционного процесса. Необходимо отметить, что минимальная активность ИЭ чаще отмечалась у пациентов пожилого и старческого возраста, а максимальная - у больных моложе 40 лет, инъекционных наркоманов и при стафилококковой этиологии заболевания.
У 44,3% больных был диагностирован первичный ИЭ (ПИЭ), у 55,7% - вторичный (ВИЭ). По сравнению с периодом 1985-1997 гг. значительно возросло число пациентов с первичной формой заболевания (с 28,2% до 44,3%). Фоном для развития ВИЭ у большинства больных было атеросклеротическое поражение клапанов (22,6%), реже определялись врожденные пороки сердца (7,5%), пролапс митрального клапана (6,6%). Доля ревматических пороков сердца уменьшилась до 10,4%.
Основной жалобой, послужившей у 83,2% больных причиной обращения к врачу, была высокая лихорадка: у 62,3% обследованных фебрильная и гектическая, у 16,8% - субфебрильная. В 62,3% наблюдений она сопровождалась ознобом, в 42,5%-миалгиями, в 22,6%-артралгиями. Данные симптомы преимущественно выявлялись у пациентов младшей возрастной группы и инъекционных наркоманов. Жалобы на болевые ощущения в прекардиальной области (49,1%), перебои в работе сердца (59%), одышку (59,8%), отеки (44,3%) чаще встречались у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с полиорганной патологией.
При осмотре у трети больных наблюдался характерный для ИЭ цвет кожи «кофе с молоком». Сосудистые симптомы, такие как узелки Ослера, пятна Рота, пятна Лукина диагностировались лишь у 8,5% обследованных.
Различная аускультативная симптоматика пороков сердца выявлялась у всех обследованных. Наиболее часто встречались митральная (32,1%) или аортальная
Федорова Т.А., Тазина С.Я., Семененко Н.А., Сотникова Т.И., Стефаненко Н.И. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
(28,3%) недостаточность, в 24,4%-соче-танные клапанные поражения. У 24,1% больных определялось снижение диасто-лического давления ниже 50 мм. рт. ст. на фоне недостаточности аортального клапана вследствие развития выраженной регургитации.
При электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании нарушения ритма сердца и проводимости диагностировали у 59% больных: желудочковая экстра-систолия (41,5%), блокады ножек пучка Гиса (7,5%), фибрилляция предсердий (9,4%), которая выявлялась, преимущественно, у больных пожилого и старческого возраста.
Гепатомегалия определялась в 89,6% случаев и у большинства больных была обусловлена сердечной недостаточностью. Увеличение селезенки диагностировали у 56,7% больных.
Были выявлены особенности изменения лабораторных показателей при ИЭ. При поступлении в общем анализе крови у 69,8% обследованных диагностирована анемия, из них у 11,3% - гемоглобин был ниже 70 г/л. У 44,3% больных выявлен лейкоцитоз с максимальным значением 42 х 109/л, у 70,7% пациентов ускорение СОЭ. В 28,3% наблюдений отмечалась тромбоцитопения, в 24,5% - лимфопе-ния, в 8,5% - лейкопения. Значительное повышение СОЭ и уровня лейкоцитов свидетельствовало о высокой активности ИЭ, а цитопенические проявления сопутствовали длительному течению заболевания.
У 41,5% больных отмечали повышение уровня мочевины, у 39,6% - кре-атинина. Гипербилирубинемия диагностирована в 18,7% случаев и встречалась, прежде всего, у больных с вырусным или алкогольным гепатитом.
Различные варианты нарушения гемостаза выявлялись у 39,6% больных и у большинства их них (32,6%) отмечалась гиперкоагуляция на фоне инфекции, воспаления, нарушения гемодинамики.
Повышение уровня С-реактивно-го белка (СРБ) при поступлении выявлялось у всех обследованных, в среднем до 57,11 ± 7,59 мг/л. Значения протеина максимально повышались при высокой активности инфекционно-воспалитель-ного процесса: фебрильной и гектиче-ской лихорадке, выраженном лейкоцитозе, потливости, артралгиях, геморрагическом васкулите. Концентрация СРБ также была выше при правостороннем ИЭ и коррелировала со степенью дила-тации камер сердца. В течение 3 недель уровень СРБ уменьшился в среднем в
2 раза у 66,7% больных. Более быстрое снижение протеина отмечалось у пациентов моложе 30 лет, инъекционных наркоманов, а также совпадало с регрессией симптомов сердечной недостаточности. Через 6 месяцев у 87,5% выживших отмечалась нормализация СРБ, что соот-ветсвовало клиническому благополучию в этот период.
У 89,2% обследованных при поступлении в стационар выявляли повышение уровня предшественника натрийурети-ческого пептида (NT-pro-BNP) в среднем до 5062,823 ± 1458,323 пг/мл. Увеличение концентрации протеина отмечалось уже на доклинической стадии недостаточности кровообращения (НК), его максимальные значения (28540 ± 6459,5 пг/мл) отмечены у пациентов, имеющих сердечную недостаточность высоких функциональных классов (ФК). Установлена прямая корреляционная связь изменения уровня СРБ и NT-pro- BNP. Через 3 недели снижение уровня NT-pro-BNP в среднем в 1,5 раза определялось у 46,2% больных. Через 6 месяцев концентрация протеина оставалась повышенной у 66,7% выживших с ИЭ, и составила, в среднем 223,193 ± 97,956 пг/мл. Медленное снижение или даже увеличение уровня NT-pro-BNP в течение 6 месяцев наблюдалось у пациентов с нарастающей сердечной недостаточностью, дилатацией правых и левых камер сердца, высоким давлением в легочной артерии, низкой фракцией выброса, а также при наличии тромбо-эмболических осложнений (ТЭ).
Эхокардиография (Эхо-КГ) проводилась 97,2% обследованных, 3 пациента умерли в течение 1 суток госпитализации, заболевание было диагностировано при аутопсии. У 84,5% больных исследование выполнялось в динамике. Вегетации выявлены в 93,4% случаев. У большинства пациентов отмечалось поражение аортального (28,3%) или митрального (32,1%) клапанов. У 28,1% больных установлена правосторонняя локализация ИЭ, в большинстве наблюдений она ассоциировалась с внутрисосудистыми путями инфицирования. По сравнению с периодом 1985-1997 гг. отмечено, не наблюдавшееся ранее, сочетанное поражение митрального и трикуспидаль-ного клапанов, митрального и клапана легочной артерии, а также увеличение количества больных с поражением правых камер сердца.
При поступлении у 56,6% больных отмечалась регургитация 3-4 степени, сохранившаяся в дальнейшем. Перфорации створок клапанов при поступле-
нии диагностированы у 1,9% больных, отрывы хорд клапанов - у 16%, абсцессы подклапанных структур - у 9,4%. В течение 3 недель пребывания в стационаре еще у 3,7% больных развились фистулы створок, у 4,6% - отрывы хорд клапанов, у 2,9% - абсцессы подклапанных структур. У данной категории больных при отсутствии своевременной хирургической помощи (часть из них отказалась от операции) летальность была достоверно выше и достигала 75%.
Бактериологическое исследование крови проводилось у 90,9% больных, в 94,3% случаев на фоне антибактериальной терапии. Среди возбудителей ИЭ преобладала группа стафилококка (25,7%), приобрели значение энтерококки (5%), клебсиелла (1,8%), полимикробные высоковирулентные ассоциации, встречающиеся, преимущественно, у социально неадаптированных пациентов. Отмечено уменьшение роли стрептококковой флоры (13,7%).
Осложненное течение заболевания определялось у большинства пациентов. У всех обследованных выявлена НК, из них у 76,5% II-III ФК. Тяжелая сердечная недостаточность диагностировалась, прежде всего, у больных пожилого и старческого возраста, а также при высокой активности ИЭ и быстром нарастании клапанной регургитации.
Чаще (56,6%), чем в предыдущие годы, у больных ИЭ выявлялись ТЭ осложнения. У большинства пациентов диагностировали ТЭ в систему легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии (28,3%) или эмболии сосудов головного мозга (25,5%), осложнившиеся у 2 больных абсцедированием. ТЭ поражение селезенки выявлялось в 11,3% случаев. ТЭ инфаркт миокарда встречался в 5,7%, протекал без выраженного болевого синдрома у большинства больных и диагностирован, преимущественно, у пациентов старшей возрастной группы. ТЭ сосудов почек (6,6%) во всех наблюдениях сопровождалась обратимой почечной недостаточностью.
По сравнению с 1985-1997 гг. с 25,3% до 37,8% увеличилось количество иммунокомплексных осложнений. Наиболее часто встречались иммуноком-плексный нефрит (37,8%), реже-перикар-дит (18,9%) и геморрагический васкулит (15%). Поражение почек преимущественно диагностировалось у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (24,5%): в 57,7% наблюдений у этих больных заболевание протекало под почечной «маской» с развитием иммунокомплексного
Федорова Т.А., Тазина С.Я., Семененко Н.А., Сотникова Т.И., Стефаненко Н.И.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
нефрита и почечной недостаточности, потребовавшей в 8,5% случаев проведения гемодиализа.
На догоспитальном этапе большинство (67,9%) больных получали антибактериальную терапию, однако ни в одном наблюдении она не была адекватной. В 31,3% проводилось длительное (до 8 недель) лечение несколькими группами антибиотиков без положительного эффекта. Выбор антибактериальных препаратов в стационаре основывался на рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению ИЭ (новая версия 2009), изучении факторов, предшествующих заболеванию, клинических проявлений и осложнений, резвившихся к моменту госпитализации, характера температурной реакции. Всем больным назначалась комбинированная антибактериальная терапия. 77% получали полусинтетические или защищенные пенициллины в комбинации с гентамицином и/или фторхинолонами. Терапия включала также цефалоспорины Ш-^ поколения (48,5%), ванкомицин (35,8%), рифам-пицин (23,6%) или карбопенемы (15%). Данные препараты также использовали в сочетании с аминогликозидами и/или фторхинолонами. У 9 пациентов (8,5%) был получен положительный эффект при использовании даптомицина. При лечении ИЭ, вызванного грибами, назначался амфотерицин В или флюконазол.
Со значительным улучшением были выписаны из стационара 34,9% больных. В хирургической коррекции нуждались 39,6% пациентов: прооперированы 30,2%. 9,4% больных отказались от оперативного лечения и погибли в течение полугода после выписки. Показаниями для хирургического лечения являлись нарастающая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция, повторные ТЭ, ИЭ протезированного клапана.
Внутрибольничная летальность в целом составила 25,5%, при этом 67,7% умерших в стационаре были социально не адаптированы: злоупотребляли алкоголем (19,2%), употребляли внутривенные наркотики (43,7%), имели полиорганную патологию (40%). Высокий процент летальности среди этих больных обусловлен поздним поступлением в стационар, большим количеством осложнений и низкой приверженностью к лечению.
В структуре общей смертности преобладала НК (острая левожелудочковая недостаточность - 32,5%, нарастающая НК - 19,9%), обусловленная тяжелыми
разрушениями клапанного аппарата и выраженным поражением миокарда. В 3,8% причиной смерти явился инфаркт миокарда. При ИЭ, протекавшим с высокой степенью активности, смерть наступала в ранние сроки госпитализации в результате ТЭ легочной артерии (20,9%), ТЭ сосудов головного мозга (12,5%). 8,5% пациентов погибли в результате прогрессирующего неконтролируемого сепсиса, 4,7% больных - вследствие тяжелой почечной недостаточности.
При аутопсиях (73,2%) был подтвержден диагноз ИЭ и выявлено бородавчато - язвенное поражение клапанного аппарата, у 12% диагностированы отрывы хорд клапанов, у 4 больных - абсцессы подклапанных структур. Вне-сердечные поражения диагностировали в 89% случаев: у 23% - множественные септические очаги (в легких, печени, селезенке, почках, головном мозге) эмболического генеза, у 32% -иммунокомплекс-ный гломерулонефрит, у 69% выявлялись признаки выраженной НК.
Сравнительный анализ течения ИЭ в периоды 1985-1997 гг. и 2000-2011 гг. выявляет современные тенденции в диагностике и течении ИЭ.
Обращали на себя внимание дефекты догоспитального периода. У 56,6% больных он составил более 4 недель, а правильный диагноз был поставлен в 15,1% случаев, что свидетельствует о сохраняющейся недостаточной информированности врачей первичного звена о распространенности и особенностях современного течения ИЭ. В последние годы возросло число болеющих мужчин (47,8-69,8%). Растет доля первичного поражения (28,2-44,3%), чаще встречается правосторонняя локализация (22,328,3%). Среди источников инфицирования важную роль приобретают инвазив-ные и внутрисосудистые манипуляции (33,1%). Более половины больных (58,8%) являются социально не адаптированными (высокий процент инъекционных наркоманов, алкоголизм; больные, нуждающиеся в уходе), что определяет трудности диагностики и особенности клинической картины ИЭ. У большинства пациентов (66,3%) ИЭ протекает с высокой степенью активности (62,3%), о чем свидетельствуют фебрильная и гектическая лихорадка (66,3%), выраженный лейкоцитоз (44,3%) и ускорение СОЭ (70,7%), массивное бы-стропрогрессирующее разрушение клапанного аппарата (56,6%). У всех больных отмечено осложненное течение заболевания: НК II-III ФК (76,5%), иммуноком-плексное поражение почек (37,8%), ТЭ
осложнения (56,6%). В диагностике заболевания важную роль играет Эхо-КГ (вегетации выявлены у 93,4% больных). Увеличилось количество больных с ИЭ правых камер сердца (28,1%), растет число случаев сочетанного поражения митрального и трикуспидального клапанов, митрального и клапана легочной артерии. Среди возбудителей заболевания преобладает группа стафилококка, приобретают значение также такие возбудители как энтерококки, клебсиелла и полимикробные высоковирулентные ассоциации. Определяется высокая диагностическая и прогностическая значимость определения динамики СРБ, уровень которого, коррелирует с величиной NT-pro-BNP и степенью сердечной недостаточности, для оценки выраженности воспаления и гемодинамических нарушений. В терапии ИЭ препаратами выбора являются полусинтетические и защищенные пенициллины, аминогли-козиды, ванкомицин, цефалоспорины, а при резистентной стафилококковой и энтерококковой этиологии заболевания - линезолид или даптомицин. При быстро нарастающей клапанной регургитации, появлении внутрисердечных осложнений или прогрессировании септического процесса необходимо раннее хирургическое вмешательство, которое позволяет улучшить прогноз ИЭ.
Литература
1. Кисляк С.В. Современный инфекционный эндокардит: клинико-морфологические особенности в эволюционном аспекте и взаимосвязь с антифосфолипидным синдромом: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук/ С.В. Кисляк
- Екатеринбург, 2009.
2. Николаевский Е.Н. Современные аспекты диагностики инфекционного эндокардита //Клиническая медицина. - 2007. - Т. 85, № 7. - С. 4-9.
3. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит - сохраняющиеся проблемы диагностики и лечения / В.П. Тюрин// Тезисы докладов XII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2013.
- С.108-109.
4. Fernández Guerrero ML. Infective endocarditis at autopsy: a review of pathologic manifestations and clinical correlates/ Fernández Guerrero ML, Álvarez B, Manzarbeitia F, Renedo G.// Medicine (Baltimore).
- 2012. - May; 91(3). - Р. 152-164.
5. De Sa DDC. Epidemiological trends of infective endocarditis: a population based study in Olmsted County, Minnesota/ De Sa DDC, Tleyjeh IM, Anavekar NS et al. // Mayo Clin Proc. - 2010-85. - Р 422-426.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
С.Я. Тазина
тел.: +7 (916) 789-09-55 e-mail: [email protected]
