CC BY
74разработке нормативно-правовых актов и нормативно-технической документации.
В 2009 г. была разработана и утверждена Концепция научного обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора до 2015 г., основные направления которой реализуются в тесном взаимодействии с научно-исследовательскими институтами и центрами РАМН и РАН.
На основании этой Концепции разработана и утверждена среднесрочная отраслевая научно-исследовательская программа «Научные аспекты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в РФ (2011 — 2015 гг.)».
Научно-исследовательские разработки в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляют 29 научно-исследовательских организаций, в том числе 13 институтов эпидемиологического профиля и 5 противочумных институтов, подведомственных Роспотребнадзору, на базе которых на функциональной основе осуществляют деятельность федеральные, межрегиональные и региональные центры по проблемам эпидемиологии, микробиологии и гигиены, а также 37 референс-центров по мониторингу и лабораторной диагностике инфекционных и паразитарных болезней.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
Е.А.Ткаченко1, А.Д.Бернштейн1, Т.К.Дзагурова1, В.Г.Морозов2, Р.А.Слонова3, Л.И.Иванов4, Д.В.Транквилевский1, Д.Крюгер5
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
1Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова, Московская обл.; 2Самарский институт медико-социальной реабилитологии; 3НИИ эпидемиологии и микробиологии, Владивосток; 4Хабаровская противочумная станция; 5Институт вирусологии, Берлин, Германия
С 2000 по 2011 гг. 85 600 случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) было зарегистрировано на территории Российской Федерации. Эпидемически активные очаги ГЛПС расположены в основном в умеренных широтах Европейской части и на Дальнем Востоке. В дальневосточных регионах, на долю которых приходится около 2% от всех случаев заболевания ГЛПС в России, возбудителями инфекции являются хантавирусы Хантаан, Амур и Сеул, природным резервуаром которых являются полевая мышь, восточно-азиатская мышь и серая крыса. В Европейской части России возбудителями инфекции являются хантавирус Пуумала, а также два генетических подтипа вируса Добрава, основными резервуарами которых в природе являются рыжая полевка, полевая мышь и кавказская лесная мышь, соответственно. Выделено 9 штаммов вируса Пуумала и 10 штаммов вируса Добрава. По результатам секвенирования штаммов вируса Добрава выявлены значительные отличия между штаммами вируса Добрава, выделенными от кавказской лесной мыши из Сочи и полевой мыши из Липецкой области. Разработана и прошла доклинические испытания культу-ральная инактивированная вакцина против ГЛПС.
Журн. микробиол., 2013, № 1, С. 51—58 Ключевые слова: хантавирус, ГЛПС
E.A.Tkachenko1, A.D.Bernshtein1, T.K.Dzagurova1, V.G.Morozov2, R.A.Slonova3, L.I.Ivanov4, D.V.Trankvilevsky1, D.Kryuger5
ACTUAL PROBLEMS OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
1Chumakov Research Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis, Moscow Region; 2Samara Institute of Medical-Social Rehabilitology; 3Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Vladivostok; 4Khabarovsk Station of Plague Control, Russia; 5Institute of Virology, Berlin, Germany
From 2000 to 2011 85 600 cases of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) were registered in Russian Federation. Epidemically active foci of HFRS infection are located generally in temperate latitudes of the European part and the Far East. In the Far East regions whose fraction of all the HFRS disease cases in Russia is around 2%, the causative agents of the infection are Hantaan, Amur, Seoul hantaviruses, the natural reservoir for those are striped field mouse, Korean field mouse and brown rat. In the European part of Russia the causative agent of the infection are Puumala hantavirus as well as 2 genetic subtypes of Dobrava virus, the main reservoirs of those in the nature are bank vole, striped field mouse and Black Sea field mouse, respectively. 9 strain ofPuumala and 10 strains of Dobrava virus were isolated. Based on sequencing ofDobrava virus strains significant differences were detected between Dobrava virus strains isolated from Black Sea field
mouse from Sochi and striped field mouse from Lipetsk Region. Cultural inactivated vaccine against HFRS was developed and completed preclinical trials.
Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2013, No. 1, P. 51—58
Key words: hantavirus, HFRS
Хантавирусы и их резервуарные хозяева. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), систематическое изучение которой было начато в нашей стране более 75 лет назад, и в современный период продолжает играть важную роль в патологии человека на территории Евразии. ГЛПС вместе с другой этиологически сходной инфекцией («ханта-вирусный кардиопульмональный синдром»), впервые обнаруженной в 1993 г. и широко распространенной в настоящее время в странах Северной и Южной Америки, составляют группу так называемых хантавирусных лихорадок. Хантавирусные лихорадки представляют собой природноочаговые нетрансмиссивные зоонозы, возбудители которых объединены в род Hantavirus (отсюда и групповое название нозологических форм) в семействе Bunyaviridae таксономической классификации вирусов, который насчитывает к настоящему времени более 40 генетически и имму-нологически различающихся видов ханта-вирусов [9]. К ним относятся не только патогенные для человека хантавирусы, но также вирусы с не установленной к настоящему времени эпидемиологической значимостью. Географическое распространение ханта-вирусов лимитируется распространенностью их хозяев, и поскольку грызуны и насекомоядные распространены убиквитарно, ханта-вирусы можно обнаружить повсюду в мире. Вопрос о реальном количестве существующих в природе хантавирусов остается открытым, как и вопрос об эпидемиологической опасности еще не выявленных к настоящему времени видов, их природных резервуарах и носителях. На территории России среди мелких млекопитающих циркулируют 8 видов хантавирусов, различающихся по всем 4 критериям, разработанным и предложенным Международным комитетом по таксономии вирусов [15] для выделения самостоятельных видов — представителей рода Hantavirus: Пуумала, Добрава/Белград (далее Добрава), Хантаан, Сеул, Амур, Тула, Топографов, Хабаровск [8, 12]. Возможно, еще два вируса — Алтай и Seewis [12] смогут дополнить этот список — к настоящему времени филогенетический анализ результатов исследований РНК изолятов этих вирусов от нескольких видов бурозубок семейства Soricidae свидетельствует об их выраженных отличиях от других известных хантавирусов. Окончательно вирусы Алтай и Seewis смогут быть отнесены
к отдельным видам хантавирусов после выделения штаммов и исследования их на соответствие одному из 4 критериев — иммунологическому (двусторонние перекрестные различия хантавирусов в реакции нейтрализации) [15]. Пять первых из перечисленных вирусов патогенны для человека и являются возбудителями ГЛПС. По общепринятой в настоящее время концепция каждый из хантавирусов или их подтипов/геновариантов, как правило, эволюционно связан лишь с одним резерву-арным (основным) теплокровным хозяином из отряда грызунов и насекомоядных, способным самостоятельно поддерживать природные очаги. В то же время, присутствие этих вирусов многократно выявляли у животных других видов, иногда систематически далеких от основных хозяев: летучие мыши, кошки, птицы и др.
На территории России хантавирусы ассоциированы с грызунами подсемейств Ашсо-Нпае и Миппае, а также насекомоядными семейства Soricidae. К хантавирусам, основные хозяева которых принадлежат к подсемейству АшсоНпае, относятся: вирус Пуумала (подтип/геновариант ПУУ-Mg с основным хозяином — рыжей полевкой и подтип ПУУ-Мг с основным хозяином — красносерой полевкой), вирус Тула (разные геноварианты с основными хозяевами — обыкновенной полевкой, восточноевропейской полевкой, кустарниковой полевкой и др. близкими видами); вирус Хабаровск (два геноварианта с основными хозяевами — большой полевкой и полевкой Максимовича) и вирус Топографов с основным хозяином — сибирским леммингом. Хантавирусы, ассоциированные с представителями подсемейства Миппае, составляют группу из 4 вирусов: Хантаан (подтип Дальний Восток с основным хозяином — восточным подвидом полевой мыши); Амур (основной хозяин — восточно-азиатская мышь); Добрава (подтип ДОБ-Аа с основным хозяином — западным подвидом полевой мыши и подтип ДОБ-Ар с основным хозяином — кавказской лесной мышью); Сеул (подтип Владивосток с основным хозяином серой крысой).
Экспериментальные и полевые исследования показали, что у грызунов хантавирусная инфекция протекает как хроническая и бессимптомная, не оказывающая заметного влияния на жизнедеятельность животных, с накоплением вируса в различных органах и
его выделением во внешнюю среду со слюной, мочой и калом [9]. Попадая во внешнюю среду, хантавирусы контаминируют объекты внешней среды. Заражение человека происходит аэрогенным (воздушно-пылевым) путем. Возбудитель вместе с аэрозолями, содержащими продукты жизнедеятельности зверьков, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека с последующей диссеминацией через кровь в другие органы.
Основным источником инфекции на территории очагов служат недавно зараженные особи грызуна-хозяина, т.е. активные вирусо-носители, которые поддерживают эпизоотический процесс. Уровень эпизоотии наиболее объективно можно определить по численности активных вирусоносителей. К группе риска в популяциях грызунов в репродуктивный сезон относятся наиболее подвижные половозрелые зверьки (в начале сезона — перезимовавшие, а затем — созревающие сеголетки). В этот период репродуктивный статус играет решающую роль в вовлечении зверьков в эпизоотию. Вне репродуктивного сезона наибольший шанс заразиться имеют особи из локальных поселений с повышенной плотностью [3].
Таким образом, для активизации эпизоотий необходимо раннее и интенсивное размножение и/или высокая численность основного хозяина. Оба фактора способствуют увеличению контактов грызунов друг с другом и с «экскреторными точками» (т.е. с возбудителем) и приводят к росту численности активных вирусоносителей. В очагах с разными резервуарными хозяевами и расположенных в разных природных условиях, на первый план выступает тот или иной из этих факторов. В очагах циркуляции вируса Пуумала, расположенных в оптимуме ареала рыжей полевки, эпизоотическая ситуация обостряется при увеличении доли половозрелых особей весной и в начале лета в результате подснежного размножения полевок, которое повторяется каждые 2 — 4 года [2]. Та же тенденция прослеживается в очагах вируса Амур в лесах Приморского края, где основной хозяин инфекции — восточно-азиатская мышь [7]. В популяциях полевой мыши западного и восточного подвидов (очаги вирусов Добрава и Хантаан) активные эпизоотии развиваются в осенне-зимний период при росте локальной плотности грызунов [1, 3]. Этому способствует склонность полевых мышей к синантро-пизму и образованию плотных аггрегаций в местах скопления в холодное время года.
Эпидемиологическое проявление очагов ГЛПС, ассоциированных с заражением людей вирусами Пуумала и Добрава (подтип ДОБ-Аа), принципиально отличается и полностью согласуется с особенностями эпизоотическо-
го процесса в популяциях основных хозяев этих вирусов [3]. В Дальневосточных очагах также отмечаются годовые и сезонные различия заболеваемости ГЛПС, связанные с характером эпизоотического процесса в популяциях полевой и восточноазиатской мышей — носителей вирусов Хантаан и Амур.
Пространственное распределение очагов каждого хантавируса обусловлено биотопической приуроченностью его хозяина. При этом территория природного очага объединяет всю совокупность местообитаний грызуна-хозяина в природе и в населенных пунктах, которые его популяция использует в разные сезоны. Из этого следует, что населенные пункты — это лишь часть природного ханта-вирусного очага, которая может активизироваться в холодное время года, а не отдельные «антропургические» очаги, как их иногда называют.
В тех случаях, когда места обитания резер-вуарных хозяев перекрываются, на одной территории могут сосуществовать паразитарные системы двух или более хантавирусов. В европейской лесостепи — это вирусы Добрава (подтип ДОБ-Аа), Тула и/или Пуумала [1, 11], а в Азии — вирус Амур и подтип ПУУ-Мг вируса Пуумала и/или Хантаан и Хабаровск. Такие очаги функционируют вполне автономно и часто имеют асинхронную динамику, т.е. их общую территорию нельзя трактовать как единый полигостальный очаг [3].
Распространение и эпидемиология ГЛПС. В Российской Федерации ГЛПС занимает ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека. За многолетний период эпидемиологического наблюдения заболеваемость ГЛПС характеризуется подъемами каждые 3 — 4 года, обусловленными, в основном, цикликой эпизоотического процесса в очагах вируса Пуумала, с которым связано более 95% заражений людей на территории России. В очагах Дальнего Востока рост заболеваемости ГЛПС в 1,5 — 2 раза связан с особенностями эпизоотического процесса в популяциях восточноазиатской мыши, активность которого отмечается через 4 — 5 и более лет.
По данным Роспотребнадзора за период с 2000 по 2011 гг. было зарегистрировано 85 600 случаев ГЛПС в 55 из 83 субъектов, относящихся к 7 из 8 Федеральных округов Российской Федерации. Интенсивный показатель заболеваемости ГЛПС в среднем по стране составил 5 на 100 тыс. населения. Среди больных ГЛПС зарегистрированы 2263 детей до 14 лет, что составило 2,6% от общероссийской заболеваемости; у 390 (0,4%) больных тяжелое клиническое течение болезни закончилось летальным исходом.
На территории России эпидемически активные очаги ГЛПС расположены в основном в умеренных широтах Европейской части и на Дальнем Востоке. В дальневосточных регионах, на долю которых приходится чуть больше 1,5% от всех случаев заболевания ГЛПС в России, возбудителями инфекции являются хантавирусы Хантаан, Сеул и Амур. Ежегодная заболеваемость ГЛПС на Дальнем Востоке РФ составляет в среднем 2 на 100 тыс. населения и регистрируется, в основном, среди жителей Приморского и Хабаровского краев, Еврейской автономной и Амурской областей.
84 172 случаев заражения ГЛПС (98,3%) зарегистрировано в 46 из 58 субъектов РФ в Европейской части России (в среднем 6,5 случая на 100 тыс. населения), главным образом, в очагах, приуроченных к лесным ландшафтам. Наиболее активная очаговая территория расположена в оптимуме ареала рыжей полевки — в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья [3], относящихся к Приволжскому федеральному округу (ФО).
На территории Приволжского ФО заболеваемость ГЛПС составляет 87,6% от таковой в Европейской части России и 86,2% от всей заболеваемости, зарегистрированной в целом по Российской Федерации. Интенсивный показатель заболеваемости ГЛПС в 11 из 14 субъектов Приволжского ФО превышает в среднем 10 на 100 тыс. населения. Особенно высокие показатели отмечены в Удмуртской республике (52,9) и республике Башкортостан
(51.6), а также в Республике Марий Эл (25,8), Оренбургской обл. (21,1), республике Татарстан (18,8), Ульяновской обл. (17,2), Пензенской обл. (15,8), республике Мордовия
(15.7), Самарской обл. (11,4), Чувашской республике (10,7) и Пермской обл. (10,6). Именно в этих республиках и областях на территории активнейших природных очагов расположены крупные населенные пункты, что многократно увеличивает риск заражения людей. Большая часть случаев ГЛПС в этом регионе приходится на городских жителей (64,6%). Мужчины болеют ГЛПС в 2 — 4 раза чаще, чем женщины, при этом в 75% в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. Заражения происходят в основном в летне-осенний период (июль—октябрь) непосредственно в массивах коренного леса или на расположенных там же садово-огородных участках.
За последние 11 лет заболеваемость ГЛПС в Приволжском ФО, по сравнению с предыдущей декадой (1990-1999 гг.), увеличилась с 67 779 до 73 810 случаев, а с 80-х годов — более чем в 3 раза. Рост лоймопотенциала европейских лесных очагов, вероятно, в первую
очередь связан с трансформацией очаговых экосистем, которая происходит в последние 20 лет на фоне изменений климата в умеренных широтах Европы.
Детальный анализ характера функционирования очаговых экосистем позволил выделить ряд экологических предпосылок активизации европейских лесных очагов, расположенных в оптимуме ареала рыжей полевки, на которые в последние десятилетия могли повлиять климатические изменения: 1) увеличение индекса доминирования в населении мелких млекопитающих рыжей полевки — основного резервуара хантавируса Пуумала. При этом среди инфицированных зверьков рыжая полевка составляет до 96%, т.е. служит фактически единственным резервуаром вируса; 2) рост численности популяций рыжей полевки в сочетании с более высокими пиками и отсутствие глубоких депрессий; 3) участившиеся случаи подснежного размножения рыжей полевки на активных очаговых территориях, приводящие к интенсификации эпизоотического процесса, и как следствие, к увеличению численности активных вирусоносителей, которые служат источником заражения людей.
На эпидемиологическое проявление очагов ГЛПС помимо природных, несомненно, влияют и социальные факторы. В частности, до начала 90-х годов в Башкортостане, Удмуртии и на других очаговых территориях этого региона почти половина всех заражений городских жителей происходила при кратковременных посещениях леса и лишь четверть
— на садово-огородных участках. В последние 15 лет это соотношение стало обратным: 30 и 47% соответственно.
На втором месте по заболеваемости ГЛПС в РФ после Приволжского стоит Центральный ФО. По сравнению с предыдущей декадой (1990 — 1999 гг.) заболеваемость ГЛПС в этом округе выросла за последние 11 лет в 2,3 раза (с 3050 до 7160 случаев). Случаи ГЛПС регистрировались во всех 18 административных областях Центрального ФО, хотя количественно распределялись по областям не равномерно. Наибольшее количество больных ГЛПС было зарегистрировано в Тульской области — 1318 (18,4% от заболеваемости по ФО). Не может не обратить на себя внимание второе место Москвы и Московской области
— 1065 и 169 случаев ГЛПС, соответственно (17,2%), хотя в столице нередко регистрируют привозные случаи. 1143 (16%) случаев зарегистрировано в Ярославской области, 570, 503, 314, 203, 245, 195, 191 случаев ГЛПС — в Рязанской, Тверской, Калужской, Владимирской, Ивановской, Смоленской и Костромской областях, соответственно. В этиологической структуре ГЛПС на большинстве
административных территорий Центрального ФО преобладает вирус Пуумала. Однако в последние десятилетия на территории лесостепной зоны Тульской, Рязанской областей и областей Центрального Черноземья была установлена циркуляция ранее не известного в России вируса Добрава (подтип ДОБ-Аа), основным резервуарным хозяином которого является западный подвид полевой мыши. Существование таких природных очагов впервые было установлено в антропогенном ландшафте лесостепи Тульской и Рязанской областей при ретроспективном анализе зимней вспышки в 1991, 1992 гг. [1].
Зимой 2001, 2002 гг. и 2006, 2007 гг. на территории центральных областей России в лесостепной зоне были зарегистрированы крупные вспышки ГЛПС (всего около 600 случаев), охватившие широкую территорию (Воронежская, Липецкая, Орловская, Тамбовская, Тульская, Рязанская, Курская) и этиологически обусловленные подтипом ДОБ-Аа вируса Добрава [6, 11]. За все предыдущие до этих вспышек годы в Липецкой и Курской областях о заболеваемости ГЛПС не было известно. В Воронежской, Тамбовской и Орловской областях заболеваемость ГЛПС носила спорадический характер.
Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС, обусловленной вирусом Пуумала (ГЛПС-ПУУ) в Республиках Башкортостан и Удмуртия, а также в лесной зоне Тульской области и подтипом ДОБ-Аа вируса Добрава (ГЛПС-ДОБ) в лесостепной зоне центральных областей Европейской части России, выявил ряд различий принципиального характера [1, 3]. Так, 93,4% от общего числа больных ГЛПС-ДОБ составляли сельские жители, в то время как среди больных ГЛПС-ПУУ в Башкортостане — всего 31%. Заболеваемость ГЛПС-ПУУ характеризовало постепенное нарастание с апреля по октябрь, затем снижение до конца ноября. Напротив, всех больных ГЛПС-ДОБ регистрировали в промежутке между ноябрем и мартом с наивысшим подъемом заболеваемости в декабре (47,6%) и январе (44,9%).
На третьем мести по абсолютному числу случаев заболеваемости ГЛПС находится Уральский ФО, хотя по сравнению с предыдущим десятилетием (1990 — 1999 гг.) заболеваемость в целом по округу снизилась за последние 11 лет в 1,3 раза (с 2482 до 1957 случаев). При этом почти 80% всех зарегистрированных случаев ГЛПС в округе приходятся на Челябинскую область (1551 сл.). От общего количества официально зарегистрированных случаев ГЛПС 88% составляют городские жители. В Челябинской и Свердловской областях заражения людей были обусловлены вирусом Пуумала, а ис-
точником заражения являлась рыжая полевка.
В Дальневосточном ФО за последние 11 лет зарегистрировано 1323 случая ГЛПС, что почти в 2 раза меньше по сравнению с предыдущей декадой (2520 случаев). Из 9 субъектов округа заболеваемость ГЛПС регистрировали в 5. В Дальневосточном регионе России различают два типа эпидемических очагов: сельский, где ГЛПС вызывают хан-тавирусы Хантаан и Амур, и городской, где заболевания этиологически обусловлены вирусом Сеул.
В Северо-Западном ФО с 2000 по 2011 гг. зарегистрировано 1127 случаев ГЛПС, что на 398 случаев меньше, чем в предыдущей декаде. Больше половины всех больных ГЛПС в округе составляли жители Вологодской области (611 сл.). Впервые случаи ГЛПС были выявлены в Новгородской (2 сл.) и Архангельской (1 сл.) областях. Единственным в ФО субъектом, на территории которого больных ГЛПС еще не регистрировали, остается Ненецкий автономный округ. Городские жители среди заболевших ГЛПС в округе составили 75,6%. Заражения людей были обусловлены вирусом Пуумала и происходили при контактах с рыжими полевками.
В Южном ФО за 11 последних лет зарегистрировано 217 случаев ГЛПС в 2 из 6 субъектов, что почти в 4 раза превышает заболеваемость ГЛПС в предыдущей декаде. Все случаи заболевания людей ГЛПС были выявлены в Волгоградской области (113 сл.) и Краснодарском крае (104 сл.). В Волгоградской области заражения ГЛПС, в основном, были обусловлены вирусом Пуумала, ассоциированного с рыжей полевкой.
В 2000 г. в Краснодарском крае [4, 10] был выявлен первый случай острого тяжелого заболевания ГЛПС, этиологически связанного с вирусом Добрава. К отличительным особенностям этого очага можно отнести установленный факт циркуляции ранее нигде не описанного геноварианта/подтипа хантави-руса Добрава/Белград (ДОБ-Ар) и определение роли кавказской лесной мыши как основного хозяина и переносчика этого вируса.
В Сибирском ФО, согласно официальной статистике Роспотребнадзора, с 1990 по 1999 гг. было зарегистрировано 190 случаев ГЛПС. Вместе с тем, за последние 11 лет было зарегистрировано всего 6 случаев ГЛПС: 4 — в Забайкальском крае и по одному случаю в Новосибирской и Омской областях. К сожалению, серологического исследования сывороток крови больных с целью подтверждения клинического диагноза ГЛПС не проводилось. В связи с этим, однозначно утверждать о распространении ГЛПС в Сибири не представляется возможным.
Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС. Широкий диапазон клинических симптомов при ГЛПС затрудняет дифференциальную диагностику ГЛПС от других, сходных по симптоматике заболеваний, что нередко приводит к ошибкам при постановке клинического диагноза. В связи с этим, для установления этиологии заболевания и подтверждения клинического диагноза ГЛПС необходимы лабораторные исследования крови больного. Для этих целей разработаны различные серологические (МФА — непрямой метод флуоресцирующих антител, ИФА — метод иммуноферментного анализа, РН — реакция нейтрализации, РТГА — реакция торможения гемагглютинации и др.) и моле-кулярно-генетические (ОТ-ПЦР — полиме-разная цепная реакция, сиквенирование) методы. На сегодняшний день общепризнанным и широко востребованным в России коммерческим диагностическим препаратом для специфической диагностики ГЛПС является «Диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом культуральный, поливалентный для непрямого метода имму-нофлюоресценции» производства Предприятия по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова. Диагностикум выявляет специфические антитела в сыворотках крови больных людей ко всем известным к настоящему времени вирусам-возбудителям ГЛПС. Выявляемые МФА антитела представляют собой суммарно ^М и IgG. Чувствительность ИФА в формате использования рекомбинантного нуклеокап-сидного белка, сорбированного непосредственно на иммунопанель, оказалась недостаточно высока, о чем свидетельствуют более высокие титры флюоресцирующих антител, особенно на ранних сроках болезни, а также отдельные отрицательные результаты выявления ^М и IgG методом ИФА при положительных результатах их выявления МФА в этих же образцах. Наиболее качественным показателем выявления и этиологической обусловленности заболевания ГЛПС является установление 4-кратного или более нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни. Необходимость обследования парных сывороток крови для выявления диагностического нарастания титров специфических антител к вирусам, возбудителям ГЛПС, связана с тем, что у здорового населения, проживающего в различных географических районах нашей страны, установлено наличие естественного иммунитета по отношению к хантавирусам. В связи с этим, не исключена возможность выявления у больных анамнестических антител, нередко при-
водящего к диагностическим ошибкам при обследовании лишь одной сыворотки крови больного. Особенно это касается природных очагов ГЛПС, расположенных на территориях административных регионов Приволжского Федерального округа, в которых уровень естественного иммунитета у населения по отношению к хантавирусам довольно высокий.
Анализ результатов клинико-серологи-ческих исследований включает данные, полученные при обследовании двух групп больных: 1 группа — пациенты с типичной симптоматикой ГЛПС (первичный клинический диагноз — ГЛПС), а также больные с предварительным клиническим диагнозом «ГЛПС?». У этих больных клиника ГЛПС не была выраженной, но также не было достаточных оснований для постановки другого диагноза. Вторая группа — больные с различными диагнозами заболеваний, имеющих сходные с ГЛПС симптомы. Кровь от этих больных исследовали на ГЛПС с целью дифференциальной диагностики. В первой группе больных процент серологического подтверждения клинического диагноза ГЛПС в целом по России составлял 86,5%.
В то же время, при обследовании больных с заболеваниями, имеющими сходную с ГЛПС симптоматику, в 13,5% случаев в среднем по России выявляли диагностическое нарастание титров антител к хантавирусам — возбудителям ГЛПС. В основном, такие больные проходили в 35% случаев с респираторными инфекциями (грипп, ОРВИ, пневмония, бронхит), 30% — с нефрологической патологией (пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная колика, нефропатия), 15% — с абдоминальной патологией (острые кишечные инфекции, холецистит, панкреатит, энтероколит, гастроэнтерит) и 35% — с другими (лептоспи-роз, менингококковая инфекция, инфекционный мононуклеоз, лихорадка неясного ге-неза и др.). Несовпадения специфического лабораторного и предварительного клинического диагнозов были связаны, в основном, с погрешностями клинической диагностики.
Применение специфической лабораторной диагностики ГЛПС позволило подтвердить предположение клиницистов о возможном существовании легких и стертых форм течения инфекции. Диагностика таких форм может осуществляться только с учетом эпидемиологических и лабораторных серологических данных. Результаты клинико-лабораторных исследований, проведенных в различных природных очагах ГЛПС, позволили выявить подобные формы у людей, находящихся в окружении больного с типичной клиникой заболевания. Во время эпидемического подъема стертые формы выявляли в 10%
случаев среди лиц, наблюдавшихся в амбулаторных условиях с различными диагнозами.
В результате вирусологических исследований было выделено 9 штаммов вируса Пуумала и 10 штаммов вируса Добрава, циркулирующих в активных очагах ГЛПС в европейской части России [5]. При исследовании вновь выделенных штаммов в перекрестных опытах с прототипными штаммами хантави-русов с использованием метода непрямой иммунофлуоресценции, реакции нейтрализации, а также молекулярно-генетических методов была установлена их видовая специфичность.
Для генетической идентификации ханта-вирусов фрагменты нуклеотидной последовательности генома хантавируса и/или М-сегмента) были успешно амплифицирова-ны с помощью ПЦР из образцов легочной ткани кавказских лесных мышей, отловленных в субтропической зоне Краснодарского края, и полевых мышей, отловленных в очагах Центрального Черноземья. Кроме того, полностью секвенированы S- и М-сегменты штаммов, выделенных от этих видов мышей, и из крови больных ГЛПС.
В результате иммунологических и генетических исследований удалось выявить значительные отличия между штаммами вируса Добрава, выделенными от кавказской лесной мыши из Сочи и полевой мыши из Липецкой области, а также от больных ГЛПС из этих регионов [13, 14, 16].
Профилактика ГЛПС. Для того чтобы заметно снизить уровень заболеваемости ГЛПС, необходимо поддерживать численность этих грызунов на низком уровне, предотвращая возникновение эпизоотических ситуаций. До сих пор неспецифическая профилактика в очагах ГЛПС ограничивается дератизацион-ными мероприятиями. Для очагов ГЛПС-ДОБ дератизация может быть достаточно эффективной, если проводить ее в осенне-зимний сезон в местах скопления полевой мыши: в ометах, стогах, на животноводческих фермах и в надворных постройках частного сектора. В очагах ГЛПС-ПУУ, в которых регистрируют подавляющее число заболеваний в европейской части России, дератизационные мероприятия, как правило, мало результативны. Уничтожение лесных грызунов средствами дератизации в местах их естественного обитания, особенно при высокой численности, задача практически нереальная. Возможна лишь профилактическая дератизация внутри и вокруг жилых и производственных объектов, где могут возникнуть групповые заболевания. Единственным радикальным способом оздоровления лесных очагов является приведение лесов в лесопарковый вид. Уничтожение подлеска и молодой поросли,
очистка леса от бурелома и валежника, а также регулярные покосы ухудшают защитные условия и кормовую базу рыжей полевки, уменьшая «емкость» мест ее обитания. В результате, как показал опыт, на таких участках численность этих грызунов резко снижается и держится на низком уровне в течение 10 — 15 лет.
Наиболее эффективным методом борьбы с ГЛПС является вакцинопрофилактика [17], что было продемонстрировано на протяжении последних 20 лет в Китае, Южной и Северной Корее. Однако вакцины против ГЛПС, производимые в этих странах на основе вирусов Хантаан и Сеул, не обладают защитным действием против вируса Пуумала — основного возбудителя ГЛПС у жителей европейской части России, на которую приходится около 98% всей заболеваемости, регистрируемой в России. С конца 80-х годов в ИПВЭ им. М.П.Чумакова ведутся исследования по разработке отечественных вакцинных препаратов против ГЛПС. Так, еще в середине 90-х годов совместно с южно-корейскими исследователями была разработана технология изготовления моновалентной (против вируса Пуумала) и комбинированной (против вирусов Пуумала и Хантаан) вакцин на основе субстрата мозговой ткани сирийских хомяков. Однако мозговые вакцины не могут удовлетворять в полной мере современным национальным и международным требованиям, предъявляемым к медицинским иммунобиологическим препаратам, вводимым людям. В начале 2000-х годов в рамках российско-американского проекта была разработана хантавирусная аэрозольная ДНК-вакцина. Препарат, представляя собой оригинальную рецептуру (комбинацию экспрессируемого целевого гена, катионного протектора и им-муномодулятора), после аэрозолизации попадал во все отделы респираторного тракта экспериментальных животных. Однако ни аэрозольная, ни парентеральная иммунизация животных ДНК-вакциной не смогли обеспечить требуемого уровня продукции хантавирусных антител, даже при введении предельно высоких концентраций вакцины.
В качестве наиболее эффективных и безопасных представляются по-прежнему цель-новирионные культуральные инактивиро-ванные вакцины. Из хантавирусов — возбудителей ГЛПС к настоящему времени только против вирусов Хантаан и Сеул производятся культуральные вакцины. Трудности с разработкой культуральной вакцины против вируса Пуумала довольно долго оставались не решенными, в основном, из-за ограниченного выбора чувствительных к размножению этого вируса клеточных культур, длительного цикла репродукции вируса в клетках, низкого
уровня продукции и отсутствия цитопатоген-ного действия.
Проведенная нами адаптация вирусов Пуумала и Добрава к сертифицированной в ГИСК им. Л.А.Тарасевича перевиваемой культуре клеток VERO и возможность использования данной культуры в качестве культуры-продуцента, аттестация вакцинных штаммов в соответствии с международными требованиями, оптимизация условий концентрирования, очистки и инактивирования вирусов, а также разработка методов контроля позволили создать культуральную, бивалентную, инактивированную, концентрированную, очишенную, сорбированную вакцину против ГЛПС. Лабораторные серии вакцины «Ком-би-ГЛПС-Вак» прошли доклинические испытания в ГИСК им. Л.А.Тарасевича на соответствие требованиям, предъявляемым к МИБП, вводимым людям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апекина Н.С., Бернштейн А.Д., Михайлова Т. В. и др. Характеристика очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом в разных ландшафтных зонах Тульской области. Медицинская вирусология. 2007, 24: 99-107.
2. Бернштейн А.Д., Апекина Н.С., Копылова Л.Ф. и др. Особенности проявления лесных очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом, расположенных в оптимуме ареала рыжей полевки. РЭТ-инфо. 2000, 3:1117.
3. Бернштейн А.Д., Гавриловская И.Н., Апекина Н.С. и др. Особенности природной очаговости хантавирусных зоонозов. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010, 2: 5-13.
4. Дзагурова Т.К., Ткаченко Е.А., Юничева Ю.В. и др. Обнаружение и клинико-этиологическая характеристика ГЛПС в субтропической зоне Краснодарского края. Журн. микробиол. 2008, 1: 12-16.
5. Дзагурова Т.К., Ткаченко Е.А., Башкирцев В.Н. и др. Выделение и идентификация штаммов хантавирусов-возбудителей ГЛПС в европейской части России. Медицинская вирусология. 2008, 25: 142-150.
6. Мутных Е. С., Дзагурова Т К., Бернштейн А. Д. и др. Эпидемические, эпизоотологические и этиологические особенности вспышки геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Тамбовской области в 2006-2007 гг. Вопросы вирусологии, 2011, 6: 41-47.
7. Симонова Т.Л., Кушнарева ТВ., Симонов С.Б.
и др. Зоогеографическая характеристика популяции мыши Apodemus peninsulae и ее роль в поддержании хантавируснй инфекции на юге Приморского края. Журн. микробиол. 2006, 3: 81-84.
8. Слонова Р.А., Кушнарева ТВ., Компанец Г.Г и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — особенности эпидемического процесса в очагах циркуляции разных сероти-пов/генотипов хантавирусов. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2005, 6: 47-48.
9. Ткаченко Е.А., Дзагурова ТК., Ткаченко П.Е. Хантавирусы: экология, молекулярная биология, морфология, патогенез и диагностика хантавирусных инфекций. Молекулярная медицина. 2009, 5: 36-41.
10. Ткаченко Е.А., Окулова Н.М., Морзунов С.П. и др. Эпизоотологические и вирусологические особенности природного очага хантави-русной инфекции в субтропической зоне Краснодарского края. Вопросы вирусологии. 2005, 3: 14-19.
11. Транквилевский Д.В., Платунина Т.Н., Дзагурова Т.К. и др. Вспышка геморрагической лихорадки с почечным синдромом зимой 2006 — 2007 гг. в Воронежской области. Медицинская вирусология. 2007, 24: 145156.
12. Яшина Л.Н. Генетическое разнообразие хан-тавирусов в популяциях грызунов и насекомоядных азиатской части России. Автореф. дисс. д-ра биол.наук, Кольцово, 2012.
13. Dzagurova TK., Klempa B., Tkachenko E.A. et al. Molecular diagnostics of hemorrhagic fever with renal syndrome during a Dobrava virus outbreak in the European part of Russia. J. Clin. Microbiol. 2009, 47 (12): 4029-4036.
14. Dzagurova TK., Wilkowski P.T., Tkachenko E.A. et al. Isolation of Sochi virus from a fatal case of hantavirus disease with fulminant clinical course. Clin. Infect. Dis. 2012, 54 (1): e1-e4.
15. Elliott R., Boulou M., Calisher C. et al. Bunya-viridae. Virus taxonomy: classification and nomenclature of viruses. Seventh report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. San Diiego, Academic Press, 2000.
16. Klempa B., Tkachenko E., Dzagurova T et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome caused by two distinct lineages of Dobrava hantavirus emerging in Russia. Emerg. Infect. Dis. J. 2008, 14 (4): 617-625.
17. Kruger D., Schonrich G., Klempa B. Human pathogenic hantaviruses and prevention of infection. HumanVaccines. 2011, 7 (6): 685-693.
