Актуальные правовые и организационные проблемы лицензирования военно-врачебной экспертизы Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Health Care Reforms

Реформы здравоохранения

© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:355.211.1

Согияйнен А.А.1, Щепин В.О.2, Тельнова Е.А.2, Чичерин Л.П.2

АКТУАЛЬНЫЕ ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

поликлиника № 14 филиала № 4 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, 141091, г Юбилейный Московской области; 2ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 103065, г. Москва

Представлен анализ проблем организации работы военно-врачебных комиссий в свете проведения комплекса мероприятий по лицензированию военно-врачебной экспертизы как вида медицинской деятельности. Рассмотрены понятийный аппарат и основные законодательные акты, регулирующие порядок лицензирования данного вида экспертизы. Определены особенности деятельности военно-врачебной экспертизы в современных условиях России, включая опыт г. Москвы и Московской области.

Ключевые слова: военно-врачебная экспертиза; лицензирование медицинской деятельности; призывная комиссия; качество медицинской помощи.

Для цитирования: Согияйнен А.А., Щепин В.О., Тельнова Е.А., Чичерин Л.П. Актуальные правовые и организационные проблемы лицензирования военно-врачебной экспертизы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5): 290—294. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-290-294 Для корреспонденции: Чичерин Леонид Петрович, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», е-mail: leo2506@gmail.com.

Sogiiainen A.A.1, Schepin V.O.2, TelnomvaE.A.2, Chicherin L.P.2 THE ACTUAL LEGAL AND ORGANIZATIONAL PROBLEMS OF LICENSING OF MILITARY MEDICAL EXPERTISE

1The polyclinic №14 of subsidiary №4 of the N.N. Burdenko main military clinical hospital

of Minoborona of Russia, 141091 Yubileinii, Moskovskaia oblast, Russia;

2The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The article presents analysis ofproblems of organization of functioning of military medical commissions in the light of implementation of complex of activities related to licensing of military medical expertise as a type of medical activity. The conceptual definitions and main legislative acts regulating procedures of licensing of the given type of expertise are considered. The characteristics of functioning of military medical expertise in actual conditions of Russia, including experience of Moscow and the Moskovskaia oblast are established. Keywords: military medical expertise; licensing of medical activity; draft board; medical care quality

For citation: Sogiiainen A.A. Schepin V.O., Telnomva E.A., Chicherin L.P. The actual legal and organizational problems of licensing of military medical expertise. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25(5): 290—294. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2017-25-5-290-294

For correspondence: Chicherin L.P., doctor of medical sciences, professor, the main researcher of the department of strategic analysis in health care, e-mail: leo2506@gmail.com.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Acknowledgment. The study had no sponsor support.

Received 14.09.2016 Accepted 18.09.2016

В концепции федеральной программы подготовки граждан к военной службе до 2020 г. (утверждена распоряжением Правительства РФ от 11.02.2010 г. № 134-р) обращено особое внимание на имеющее место в последние годы снижение показателей состояния здоровья и физического развития большей части граждан, подлежащих призыву на военную службу. Доля граждан, ограниченно годных к военной службе, составила в 2009 г. около 30%. Отсутствует единый перечень требований к физической, психологической и интеллектуальной подготовленности гражданина к военной службе, не создана федеральная система подготовки граждан к военной службе, которая охватывала бы все категории граждан, начиная с дошкольного возраста.

Исследования показывают, что более половины призывников и их родителей остаются неудовлетворенными качеством медицинского обеспечения мероприятий по подготовке и призыву на военную службу. В последнее время участились случаи обращения граждан, которых действительно признали при призыве на военную службу ограниченно годными к ней, и требуется проведение повторного медицинского освидетельствования в целях отмены данного решения и вынесения заключения «годен к военной службе» [1].

Как свидетельствует судебная практика, основными причинами обращения граждан в суды с целью обжалования вынесенных решений различных военно-врачебных комиссий (ВВК) является проведение военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) с грубыми на-

Реформы здравоохранения

рушениями предписанной законодательством процедуры и крайне низкое качество самой экспертизы: отсутствие надлежащего обследования, осуществление экспертизы неполным составом комиссии, обследование в организации, у которой отсутствует лицензия на осуществлении медицинской деятельности, недостаточная квалификация врачей-специалистов и др. [2,3].

Среди наиболее частых поводов обращений призывников и членов их семей на горячие линии в Общественную палату Российской Федерации, Союз комитетов солдатских матерей, в другие общественные организации, в государственные структуры является неправильное, по их мнению, определение категории годности к военной службе, а также различные нарушения при прохождении призывной комиссии [2].

Ситуация усложняется и тем, что ВВЭ проводится не только в Вооруженных Силах Российской Федерации, но и в Министерстве внутренних дел, Федеральной службе исполнения наказаний, Федеральной службе безопасности, Федеральной таможенной службе Российской Федерации и некоторых других.

В связи с этим в целях повышения эффективности функционирования системы подготовки граждан к военной службе становится актуальным повышение качества медицинского освидетельствования лиц, подлежащих призыву. Особо возрастают требования к лицензированию ВВЭ. Задачей данного исследования явилось изучение современного состояния проблемы лицензирования ВВЭ в Российской Федерации и её субъектах, технологии проведения ВВЭ, основных причин снижения её качества, а также обоснование мероприятий для оптимизации процесса экспертизы. Применён комплекс современных методов социально-гигиенического и медико-организационного исследования, включая аналитический метод, экспертную оценку организации и качества, изучение, анализ и обобщение опыта работы территорий и др.

Основной понятийный аппарат. Нормативно-правовое обеспечение лицензирования медицинской деятельности Основными документами, регламентирующими её порядок, являются:

♦ Федеральный закон от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее — Закон о лицензировании);

♦ Федеральный закон от 21.11.2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

♦ Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291;

♦ постановление Правительства РФ от 04.07.2013 г. № 565 (в редакции от 19.07.2016 г.) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» и др.

Ими же даётся и целый ряд дефиниций по проблеме. Так, ст. 58 закона № 323-ФЗ определено по-

нятие «медицинская экспертиза». Ею является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

В соответствии со ст. 2 (п. 11) этого документа медицинской организацией признается юридическое лицо, независимо от его организационно-правовой формы, которое осуществляет в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Данные положения распространяются на прочие юридические лица независимо от их организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности.

В соответствии со ст. 2 (п. 10) медицинская деятельность определяется как профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, сани-тарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и пр.

Ст. 88 гласит, что государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем ее лицензирования и проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз и медицинских освидетельствований.

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (ст. 3) лицензия есть специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности, которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом.

Этим же документом (ст. 12, п. 46) определено, что медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит обязательному лицензированию.

Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности (постановление Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291), под ней подразумеваются работы (услуги) по перечню, согласно приложению, которые выполняются при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований в рамках оказания медицинской помощи и др.

Приложением к указанному документу в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (в редакции постановления Правительства РФ от 17.01.2013 г. № 9), включены и работы (услуги)

Health Care Reforms

по военно-врачебной экспертизе, также подлежащие обязательному лицензированию.

Подчеркнём, что согласно Перечню федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих лицензирование конкретных видов деятельности (утвержденному постановлением Правительства РФ от 21.11.2011 г. № 9571), и Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (далее Росздравнадзор) по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (в рамках приказа Министерства здравоохранения РФ от 26 января 2015 г. № 21н)2, на Росздравнадзор возложена функция лицензирования медицинской деятельности организаций государственной системы здравоохранения, за исключением медицинских организаций, подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 г. в муниципальной собственности.

Современное лицензирование военно-врачебной экспертизы Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) включена ст. 58 закона № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в число видов медицинских экспертиз. В соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 г. № 565 (в редакции от 19.07.2016 г.) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», для ее проведения создаются военно-врачебные комиссии (ВВК). На нее возлагаются следующипе функции:

♦ проведение медицинского освидетельствования (далее — освидетельствование);

♦ методическое руководство ВВЭ и контроль в части, касающейся ВВЭ, за организацией, проведением и результатами обследований, лечебно-диагностических мероприятий;

♦ контроль проведения обследования, лечения и освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу;

♦ определение причинной связи увечий, заболеваний в том числе, приведших к смерти;

♦ определение категории годности граждан к военной службе по состоянию здоровья на момент их увольнения с военной службы;

♦ участие в научных исследованиях проблем ВВЭ;

♦ подготовка врачей-специалистов по вопросам организации и проведения ВВЭ;

♦ организация и проведение контрольного обследования и повторного освидетельствования (в том числе по результатам независимой ВВЭ).

1 Постановление Правительства РФ от 21.11.2011 г. № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности».

2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.01.2015 г. № 21н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

Согласно п. 4 Положения о ВВЭ, экспертиза предусматривает проведение обследования и освидетельствования.

При обследовании проводится комплекс диагностических мероприятий, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб гражданина, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, морфологических и иных исследований, предшествующих освидетельствованию.

При освидетельствовании проводятся изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент проведения экспертизы в целях определения их годности к военной службе и решения других вопросов, предусмотренных законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, с учётом результатов ранее проведенного обследования и с вынесением письменного заключения.

Освидетельствование граждан проводят врачи-специалисты: хирург, терапевт, невролог, психиатр, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог, при необходимости врачи других специальностей. По результатам освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу врачами, руководящими работой по освидетельствованию граждан, на основании заключений врачей-специалистов даётся заключение о годности к военной службе по следующим категориям:

♦ А — годен к военной службе;

♦ Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;

♦ В — ограниченно годен к военной службе;

♦ Г — временно не годен к военной службе;

♦ Д — не годен к военной службе. Упомянутым Положением о лицензировании медицинской деятельности (постановление Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291) определены исчерпывающие и обязательные требования для проведения ВВЭ как вида медицинской услуги:

♦ наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения ВВЭ;

♦ наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения ВВЭ и зарегистрированных в установленном порядке;

♦ наличие у руководителя медицинской организации (заместителей руководителя медицинской организации, руководителя структурного подразделения) высшего медицинского образования, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» и стажа работы по ней не менее 5 лет;

♦ наличие заключивших трудовые договоры работников, имеющих необходимое для выполнения

РР1: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-290-294_293

Реформы здравоохранения

ВВЭ профессиональное образование и сертификат специалиста;

♦ наличие заключивших трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинского оборудования (аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;

♦ соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии — юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, — общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций;

♦ наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Помимо вышеперечисленных требований при проведении ВВЭ необходимо соблюдать установленные Минздравом России порядки (стандарты) оказания медицинской помощи. Однако при наличии стандартов оказания медицинской помощи по отдельным элементам ВВЭ (офтальмология, оториноларингология, неврология, терапия, хирургия и т. д.) единого и всеобъемлющего стандарта (порядка) по проведению ВВЭ Минздравом России до сих пор не разработано. Следует подчеркнуть, что невыполнение требований вышеперечисленных законодательных актов, проведение ВВЭ с грубым нарушением лицензионных требований влекут за собой правовые последствия. Под грубым нарушением подразумевается невыполнение лицензиатом вышеперечисленных требований, повлекшие за собой последствия, установленные частью 11 ст. 19 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

♦ возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан;

♦ нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

В соответствии с правовыми нормами, регулирующими порядок лицензирования медицинской деятельности в рамках ВВЭ, лицо, получившее лицензию на проведение ВВЭ, вправе оказывать лишь тот перечень медицинских услуг, который отражен в приложении к выданной лицензии (п. 2 ст. 7; п. 1 ст. 10 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также п. 8 положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291). При этом лицензируемый вид деятельности, в частности медицинская деятельность, подлежит осуществлению только по тем адресам, которые указаны в полученной лицензии.

Поскольку основу ВВЭ составляет комплекс осмотров врачами-специалистами и некоторых исследований, проводимых в соответствии с совместным приказом Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения РФ от 23.05. 2001 г.

№ 240/1683, необходимо иметь лицензию на проведение данных услуг (работ) (письмо Минздрава России от 23 июля 2013 г. № 12-3/10/2-53384) или заключить договор на проведение данных услуг с организацией, которая имеет такую лицензию.

Однако размещённые на официальном сайте Росздравнадзора5 сведения свидетельствуют, например, о том, что военный комиссариат Московской области (ОГРН 1047710000326) имеет лицензию ФС-99-01-008942 от 6 ноября 2014 г. на оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу и при проведении медицинских экспертиз по военно-врачебной и врачебно-летной экспертизе. Особое внимание обращает на себя тот факт, что из 33 обособленных структурных подразделений (отделов военных комиссариатов в муниципальных образованиях Московской области) лицензия имеется только на один адрес фактического проведения ВВЭ: Московская область, город Железнодорожный, ул. Пионерская, д. 26.

В то же время военный комиссариат города Москвы имеет лицензию № ФС 77-01-007148 от 12.03.2015 г. не только по ВВЭ, но и на осуществление доврачебной медицинской помощи по сестринскому делу, оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по неврологии, оториноларингологии, офтальмологии, стоматологии, терапии, хирургии, а также при осуществлении специализированной медицинской помощи по данным направлениям и дерматовенерологии. Но и в этом военном комиссариате существует серьезный недостаток: из 30 территориально обособленных отделов лицензия оформлена только по одному адресу: город Москва, ул. Угрешская, д. 3, стр. 1.

В целом, согласно нашему анализу, ситуация с лицензированием медицинской деятельности ряда военных комиссариатов в последние годы практически не меняется, несмотря на неоднократные обращения к руководителям данных организаций. При осуществлении ими ВВЭ в повседневной практике допускается оказание медицинской помощи без соответствующей лицензии, что не позволяет гарантировать высокое качество медицинской помощи и является административным правонарушением, которое влечет за собой административное наказание. В связи с этим территориям следует учитывать, что статьей 19.20 КоАП РФ определено, что осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 30 до 50 тыс. руб. или дисквалификацию на срок от

3 Приказ Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения РФ от 23.05.2001 г. № 240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе».

4 Письмо Минздрава России от 23.07.2013 г. №12-3/10/2-5338.

5 http://http://www.roszdravnadzor.ru/services/licenses: дата обращения 04.10.2016 года.

Health Care Reforms

1 года до 3 лет, на юридических лиц — от 170 до 250 тыс. руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 сут.

Заключение

Анализ состояния правового регулирования лицензирования ВВЭ позволяет заключить:

♦ значительное количество жалоб и обращений граждан в судебные инстанции приходится на низкое качество проведения именно ВВЭ;

♦ на территории баз исследования — Москвы и Московской области — имеются существенные пробелы в работе по проведению мероприятий в рамках лицензирования медицинской деятельности по ВВЭ отдельных медицинских услуг (особенно в Московской области) и территориально обособленных отделов военных комиссариатов;

♦ во многих случаях низкое качество проведения ВВЭ связано с нарушением лицензионных требований и условий, в том числе безлицензионная деятельность, что само по себе является противозаконным и подлежит административному наказанию.

Для повышения качества и совершенствования мероприятий по проведению военно-врачебной экспертизы, на наш взгляд, необходимо:

♦ проведение комплекса мероприятий в соответствии с действующим законодательством по лицензированию данного вида работ (услуг), включая все адреса осуществления медицинской деятельности;

♦ разработка порядков (стандартов) проведения ВВЭ;

♦ действенная система контроля качества ВВЭ. Учёт на местах вышеуказанных недостатков создает основу для эффективного выполнения задач,

поставленных Концепцией федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 г. и другими документами в части необходимости улучшения качества медицинского освидетельствования граждан при их постановке на воинский учет и призыве на военную службу, повышения квалификации врачей призывных комиссий, укомплектования их необходимым количеством специалистов и др.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чичерин Л.П., Щепин В.О., Согияйнен А.А. Оптимизация медицинского обеспечения подготовки и призыва на военную службу. Ярославль: ООО «Канцлер»; 2013.

2. Доклад о состоянии гражданского общества в Российской Федерации за 2013 год. М.: Общественная палата Российской Федерации; 2013.

3. Трушин А.П., Лунин А.П., Арсентьев А.Г. О некоторых проблемных вопросах медицинского освидетельствования граждан, пребывающих в запасе, и их решении в соответствии с нормами действующего законодательства. Право в Вооруженных Силах. 2013; (10): 21—4.

Поступила 14.09.2016 Принята в печать 18.09.2016

REFERENCE

1. Chicherin L.P., Shchepin V.O., Sogiyaynen A.A. Optimization of Medical Support of Preparation and Conscription [Optimizatsiya meditsinskogo obespecheniya podgotovki i prizyva na voennuyu slu-zhbu]. Yaroslavl: LLC Kantsler; 2013. (in Russian)

2. The Report on a Condition of Civil Society in the Russian Federation for 2013. [Doklad o sostoyanii grazhdanskogo obshchestva v Ros-siyskoy Federatsii za 2013 god]. Moscow: Public Chamber of the Russian Federation; 2013. (in Russian)

3. Trushin A.P., Lunin A.P., Arsent'yev A.G. About some problematic issues of medical examination of the citizens staying in an inventory, and their decision according to regulations of the current legislation. Pravo v Vooruzhennykh Silakh. 2013; (10): 21—4. (in Russian)