CC BY
37
REVIEW
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.33/34-02:616.831-009.2-053.4]-089
Жердев К.В., ПакЛ.А., Волкова М.О., Зубков П.А., Челпаченко О.Б.
актуальные направления оптимизации хирургического лечения опорно-двигательных нарушений при спастических формах детского церебрального паралича
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Представлен обзор актуальных направлений оптимизации хирургического лечения опорно-двигательных нарушений при спастических формах детского церебрального паралича. При выборе тактики лечения данной категории пациентов следует учитывать следующие критерии: степень нарушений двигательной активности, связанных с расстройствами мышечного тонуса, паттерн спастичности, наличие контрактур суставов, деформаций конечностей, уровень интеллектуального развития, наличие и выраженность перцептивных нарушений. Проведение симультанных операций позволяет сократить сроки иммобилизации ребёнка и периода временной нетрудоспособности родителей и рекомендовано для лечения больных с детским церебральным параличом (ДЦП) всех уровней GMFCS. Рассмотрены современные методы оперативного лечения спастической нестабильности тазобедренного сустава, при которой выбор метода коррекции ацетабулярного компонента нестабильности зависит от степени нарушений анатомии вертлужной впадины, преимущественно от дефицита костного покрытия головки бедренной кости и «скошенности» крыши вертлужной впадины. В лечении контрактур коленных суставов с целью профилактики Croach-синдромаудлинение медиальной группы сгибателей голени целесообразно применять в комплексе с тонус-повышающими операциями на передней группе мышц бедра при их вторичной слабости. При лечении осевых деформаций коленный: суставов и неравной длине ног важно соблюдать принцип своевременности (в период активного роста скелета) с применением миниинвазивных оперативных вмешательств - геми- и эпифизиодеза во избежание необходимости применения более травматичным, вмешательств.
Ключевые слова: обзор; детский церебральный паралич; симультанные многокомпонентные оперативные вмешательства; SEMLS; гемиэпифизиодез; эпифизиодез; спастическая нестабильность тазобедренного сустава; осевые деформации коленных суставов; нейрогенные деформации стоп.
Для цитирования: Жердев К.В., Пак Л.А., Волкова М.О., Зубков П.А., Челпаченко О.Б. Актуальные направления оптимизации хирургического лечения опорно-двигательных нарушений при спастических формах детского церебрального паралича. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(3):175-181. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-175-181.
ZherdevK.V., PakL.A., VolkovaM.O., ZubkovP.A., Chelpachenko O.B.
ACTUAL DIRECTIONS OF THE OPTIMIZATION OF THE SURGICAL TREATMENT OF LOCOMOTOR DISORDERS IN SPASTIC FORMS OF INFANTILE CEREBRAL PALSY
National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, 119991, Moscow, Russia
The review of actual directions of optimization of surgical treatment of locomotor disorders in spastic forms of infantile cerebral palsy is presented. When choosing the tactics of the treatmentfor this category ofpatients, the following criteria should be taken into account: the degree of disturbances in motor activity associated with muscle tone disorders, the spasticity pattern, the presence ofjoint contractures, limb deformities, the level of intellectual development, the presence and severity ofperceptual disorders. The implementation of simultaneous operations allows reducing the period of immobilization of the child and the period of temporary incapacity for work ofparents and recommendedfor the treatment of patients with cerebral palsy at all levels of the Gross Motor Function Classification System (GMFCS). There are considered modern methods of surgical treatment of spastic instability of the hip when the choice of the method of correction of the acetabular component of instability depends on the degree of abnormalities of the anatomy of the acetabulum, mainly from the deficit of the bone covering of the head of the femur and the «slanting» of the roof of the acetabulum. In the treatment of contractures of knee joints in order to prevent (rush syndrome, the elongation of the medial group of tibial flexors is advisable to be used in conjunction with tonus-enhancing operations in the anterior group offemur muscles with their secondary weakness. When treating axial deformities of the knee joints and unequal length of the legs, it is important to observe the timeliness principle (during the active growth of the skeleton) with the use of minimally invasive surgical interventions - hemi and epiphysiodesis - to avoid the need for more traumatic interventions.
Keywords : review; cerebral palsy; Single-Event Multilevel Surgery; SEMLS; hemiepiphysiodesis; epiphysiodesis; spastic hip instability; axial knee joints deformities; neurogenic feet deformities.
For citation: Zherdev K.V., Pak L.A., Volkova M.O., Zubkov P.A., Chelpachenko O.B. Actual directions of the optimization of the surgical treatment of locomotor disorders in spastic forms of infantile cerebral palsy. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2018; 21(3): 175-181. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-175-181. For correspondence: Maria O. Volkova - ordinator of the neuro orthopedic department with orthopedics of the National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russia. E-mail:volkova-mo@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 28.05.2018 Accepted 20.06.2018
Для корреспонденции: Волкова Мария Олеговна, ординатор нейроортопедического отделения с нейроортопедией, E-mail: volkova-mo@mail.ru
176 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-175-181
ОБЗОР
ермин «детские церебральные параличи» (ДЦП) объединяет группу хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям или аномалиям головного мозга, которые часто сопровождаются расстройствами органов чувств, когнитивными и/или поведенческими, судорожными проявлениями и являются основной причиной детской неврологической инвалидности в мире [1, 2]. Заболеваемость ДЦП насчитывает в среднем 2,5 на 1000 детей. В России распространенность ДЦП - 2,2,-3,3; в Москве -1,9 на 1000 детей. Всего в Москве насчитывается более 10 000 больных ДЦП, из них 4000 детей и подростков [3]. Несмотря на непрогрессирующий характер повреждений головного мозга, двигательные нарушения при ДЦП могут усугубляться в период роста и развития ребёнка. При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях и уменьшении силы мышц-антагонистов, сохранении рефлексов и движений, утрачиваемых при физиологическом развитии ребёнка, а также появлении дистрофических процессов в скелетной мускулатуре, которые приводят к формированию фиброза мышечной ткани, формируются патологические установки, множественные контрактуры и деформации суставов и костей конечностей [4]. В результате становится невозможным или затруднительным формирование физиологических поз (в частности, вертикальной), двигательных актов и праксических функций. Это может способствовать появлению стойкого болевого синдрома, анталгической (вынужденной) позы, что приводит к ранней инвалиди-зации и социальной дезадаптации детей.
Самой распространенной формой ДЦП является спастическая диплегия, при которой характерным является сочетание внутриротационной установки нижних конечностей в сочетании с эквиноварусной или эквинусной деформацией стоп (избыточное подошвенное сгибание стопы, которое может приводить к формированию контрактуры) [5-9]. Одним из ключевых диагностических критериев ДЦП является степень нарушений двигательной активности, связанные с расстройствами мышечного тонуса, которые определяют с 2-х летнего возраста методом качественной оценки уровня сформированности «больших» моторных функций (GMFCS - Gross Motor Function Classification system) [10]. Согласно GMFCS выделяют 5 уровней развития больших моторных функций в зависимости от наличия двигательных ограничений: уровень I - ходьба без ограничений; уровень II - ходьба с ограничениями; уровень III - ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения; уровень IV
- самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижени; уровень V - полная зависимость ребёнка от окружающих
- перевозка в коляске/инвалидном кресле [3]. При этом в соответствии с Европейским консенсусом по лечению ДЦП выделяют следующие основные группы лечебных воздействий, каждое из которых имеет собственный «удельный вес» в комплексе лечения ребёнка: перораль-ная антиспастическая фармакотерапия; ботулинотерапия; интратекальное введение баклофена; ортезирование; функциональная терапия (в том числе - физиотерапия); ортопедическая хирургия. Авторы указывают на необходимость индивидуального, комплексного, междисциплинарного подхода для решения вопросов реабилитации каждого конкретного больного [3].
Фармакотерапия, ортопедическое консервативное лечение и ортезирование применяются на всех этапах раз-
вития двигательных нарушений при ДЦП. Использование функциональной нейрохирургии и ботулинотерапии целесообразно в период до формирования вторичных деформаций скелета [11]. Ботулинотерапия признанается высокоэффективным методом снижения локальной спа-стичности с уровнем доказательности А. Функциональные нейрохирургические операции на современном этапе представлены двумя основными группами: деструктивные и нейромодулирующие операции. К деструктивным операциям относятся дорсальная селективная ризотомия (ДСР) и селективная деструкция глубинных структур головного мозга. Из них самая распространенная - ДСР, которая ограничивает афферентный поток сегментарных тонических рефлексов за счет пересечения фасцикул дорсальных корешков вовлечённого сегмента при интрао-перационном нейрофизиологическом мониторинге [12]. Преимуществами ДСР являются: облегчение ухода за больным, одномоментное селективное снятие патологического мышечного тонуса, постоянный эффект, уменьшение потребности в фармакотерапии, создание условий для ортезирования, снижение потребности в ортопедической хирургии. Недостатки этой операции: необратимый эффект в случае неудовлетворительного результата лечения, оптимальный возраст - от 2 до 5 лет, частые расстройства чувствительности, в т.ч. со стороны тазовых органов, послеоперационные осложнения (ликворея, эпи-дуриты, нейропатический болевой синдром, вялые парезы, постламинэктомические деформации позвоночника и др.) [13]. Умнов В.В. и соавт., напротив, указывают на то, что недостатки ДСР незначительны и носят преимущественно временный характер [14]. Из нейромодулирую-щих операций самой популярной является имплантация помпы с целью интратекальной баклофенотерапии, которая включена в Европейский консенсус лечения ДЦП (2010). Целью имплантации баклофеновой помпы является обеспечение постоянного интратекального введения антиспастического препарата, что позволяет снизить дозировку антиспастического препарата, нивелировать его побочные эффекты, уменьшить болевой синдром, упростить ортезирование, обеспечить обратимый эффект процедуры. Её недостатками являются: зависимость от длительности эффекта применения помпы, необходимость её заполнения 1 раз в 1,5-4 мес; высокая стоимость помпы и препарата; риск миграции катетера, постоянное нахождение инородного тела в позвоночном канале, эпизоды непроходимости катетера, связанные с влиянием на помпу окружающих физических факторов (электрическое и магнитное поля и др.) [15]. Остальные функциональные нейрохирургические операции, такие как тотальная ризо-томия, миелотомия, хроническая эпидуральная электростимуляция считаются устаревшими и применяются редко [12].
В ряде случаев ортопедические осложнения ДЦП являются первичными по отношению к нарушениям двигательной активности и, устранив их, можно поставить ребенка на ноги [16]. Поэтому лечение ортопедических последствий ДЦП занимает особое место в общем процессе восстановления больного. В ортопедической коррекции опорно-двигательных нарушений нижних конечностей у подобных больных происходит переход от многоэтапного оперативного лечения до симультанных вмешательств в одну хирургическую сессию [17]. Методика многоуровневых оперативных вмешательств у детей с ДЦП (SEMLS - single-event multilevel orthopaedic surgery) направлена на одновременную коррекцию ортопедических нарушений на двух или более анатомических уровнях в течение
REVIEW
одной операции с вмешательством на сухожильно-мышечных и костных структурах конечностей (в том числе с применением периферических невротомий) [18]. Сокращение времени при оперативном вмешательстве на двух конечностях достигается путем работы двух хирургических бригад [19], допускается наличие короткого промежутка времени между операциями (менее 6 нед) в течение одной госпитализации [20].
При внедрении указанной тактики лечения пациентам требуется общий период реабилитации, что существенно снижает нагрузку на его социальную жизнь и сокращает период нетрудоспособности родителей для госпитализации, что уменьшает экономические затраты на лечение [18, 21]. Методика симультанных вмешательств рекомендована для всех групп пациентов с ДЦП, в том числе для пациентов с GMFCS IV-V уровней, для улучшения ухода за пациентом и облегчения его верти-кализации [22]. Следует помнить, что даже успешное выполнение оперативного вмешательства не способно изменить функциональный класс GMFCS (качественный уровень). Очевидно, при наличии положительной динамики речь идет о возвращении двигательной активности к исходному уровню, предшествующему развитию у пациента ортопедических осложнений, приведших к снижению его функциональных способностей [23].
Основным критерием эффективности нейроортопе-дического лечения является приобретение пациентом более устойчивой позы и возможности движения в сравнении с естественным течением заболевания. Ортопедические оперативные вмешательства делятся на следующие основные группы: сухожильно-мышечные, костные, селективные периферические невротомии, комбинированные операции [21].
Поражения нижних конечностей являются доминирующими при ДЦП [24]. При этом считается, что операции на стопах должны производиться на последнем этапе мероприятий, направленных на разгибание конечностей, и способствовать созданию оптимальных биомеханических условий для удержания туловища в вертикальном положении. Применение оперативных методов коррекции сверху вниз дает значительно лучшие результаты, чем коррекция только в области одного сустава или снизу вверх [25].
По различным данным 25-60% детей с ДЦП имеют патологию тазобедренных суставов [26]. Robin J. и со-авт. показали, что формирование подвывихов и вывихов бедра у детей с ДЦП находится на втором месте по частоте после деформации стоп [27].
Нестабильность тазобедренного сустава определяется как структурно-функциональное состояние в виде дисбаланса сил с результирующей в деаксации - децен-трации, которая клинически проявляется подвывихом или вывихом [28]. Риск формирования последних тесно связан с уровнем двигательной активности пациента, определяемым по GMFCS [26]. У больных с GMFCS V риск развития подвывиха и вывиха в тазобедренном суставе в 2,5-3 раза выше по сравнению с детьми с GMFCS III-IV уровня. Дети с уровнем GMFCS V имеют самый высокий показатель заболеваемости уже в возрасте 2-3 лет, а в 7-8 лет заболеваемость составляет 66 % [29].
Основным звеном развития деформаций в тазобедренном суставе при ДЦП признается повышенный тонус приводящих мышц и слабость ягодичных и отводящих мышц [30]. При этом происходит перераспределение нагрузки головки бедренной кости на наружный край вертлужной впадины и развитие дефицита костно-
го покрытия головки за счет вертлужного компонента
[31]. Прогрессирование антеверсии и / или coxa valga, а также формирование мышечных контрактур могут способствовать деформации как бедренной кости, так и вертлужной впадины [4, 31]. Торсионно-вальгусное формирование проксимального отдела бедренной кости отмечается у 69% больных [24].
Вывих головки бедра как тяжелая форма нестабильности тазобедренного сустава способствует формированию болевого синдрома, затем - к деформации позвоночного столба, и, как следствие, - к ограничению двигательной активности. В связи с этим целью оперативного лечения тазобедренного сустава является создание стабильного мобильного бедра. Основные принципы коррекции бедренного и тазового компонентов в хирургическом лечении тазобедренного сустава при ДЦП те же, что и при диспластической нестабильности. При формировании подвывиха в тазобедренном суставе, его устранение может быть достигнуто с помощью межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии бедра (с укорочением или без), которая уменьшает антеверсию и напряжение окружающей бедро мускулатуры, а также позволяет восстановить нарушенные взаимоотношения в суставе
[32]. Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) 120-125° после выполнения варизирующего компонента остеотомии бедренной кости является оптимальным [21].
Если имеется дисплазия вертлужной впадины, применяется остеотомия таза. Ацетабулярная дисплазия может быть устранена путем перенаправления (например, остеотомия таза по Salter), изменения формы (например, остеотомии Олби, Дега, Памбертона или остеотомия Сан-Диего) и увеличения глубины вертлужной впадины, например, остеотомией Chiari [33]. Детям старшей возрастной группы, когда происходит закрытие триан-гулярного хряща, показано произведение двойной или тройной остеотомии таза [31, 34].
Остеотомия костей таза по Salter представляет собой полную остеотомию таза для переориентации всей верт-лужной впадины с целью получения оптимальных взаимоотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины [35] при значениях ацетабулярного угла, не превышающих 35° [21]. Причем, осью вращения здесь выступает лонное сочленение [35]. Остеотомия по Дега является неполной чрезподвздошной остеотомией и используется преимущественно у детей для изменения конфигурации вертлужной впадины [36]. При значительной скошенности «крыши» вертлужной впадины (ацетабулярный угол более 35°) [21] ацетабулопластика по Pemberton является неполной остеотомией таза, и изменение формы вертлужной впадины достигается по Y-образному хрящу. Осью вращения здесь является горизонтальная ветвь триангулярного хряща, причем известно, что данный вид остеотомии способствует восстановлению сферичности вертлужной впадины [35]. Полуциркулярная остеотомия вертлужной впадины по Олби направлена от латеральной к медиальной поверхности подвздошной кости и производится выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к подвздошной кости [33]. Остеотомия Сан-Диего более востребована при лечении задней нестабильности тазобедренных суставов у детей с уровнем GMFCS V [37].
У пациентов уровней GMFCS IV и V с тяжелым церебральным параличом описана минимально инвазивная Олби-подобная чрескожная тазовая остеотомия для коррекции дисплазии вертлужной впадины. При этом были выявлены одинаковые рентгеновские и клинические результаты при меньших объемах повреждений мышц и
178 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-175-181
ОБЗОР
кровопотери за короткое время операции по сравнению с традиционными хирургическими методами [38].
При крайних степенях деформации, развитии артроза возможны следующие варианты тактики. У больных, адаптированных к длительной ходьбе при одностороннем поражении, не исключается целесообразность выполнения артродеза тазобедренного сустава в функционально выгодном положении (сгибание до 160о и отведение до 105о). Также для пациентов, способных к ходьбе, рекомендовано проведение эндопротезирования тазобедренного сустава для устранения порочного положения в суставе, болевого синдрома и существенного улучшения опороспособности конечности и качества жизни [34, 39]. Однако, у большинства пациентов имеются существенные нарушения двигательного статуса, и значительную часть времени они проводят в положении сидя. Для облегчения боли у таких пациентов возможно проведение проксимальной резекции бедренной кости, эндопротези-рования тазобедренного сустава, варизирующей бедренной остеотомии, комбинации варизирующей остеотомии и проксимального удаления бедренной кости [30].
При ДЦП особенностью спастических вывихов является преобладание мышечного компонента в механизме развития [34, 40]. Для прогрессирования подвывиха бедра провоцирующим фактором является повышение тонуса или ретракция приводящих мышц, что определяет необходимость выполнения теномиотомии аддукторов с обязательным отсечением пояснично-подвздошной мышцы от малого вертела, что способствует декомпрессии головки бедренной кости и служит мерой профилактики ревальгизации, а соответственно и релюксации головки бедра [41]. Отмечается хороший профилактический эффект данного оперативного вмешательства [14, 34, 40].
Контрактуры и деформации коленных суставов занимают 2-3-е место среди всех деформаций конечностей у больных ДЦП [42]. Сгибательное положение коленных суставов корригируют либо одновременно с патологической позой бедер, либо как следующий этап в цепи операций, направленных на нормализацию статико-динамических функций [25]. Сложность в лечении ортопедических нарушений у больных ДЦП заключается в том, что возникновение деформаций обусловлено спастичностью мышечного аппарата, которая остается и после проведения операции. В механизме невозможности разгибания в коленном суставе решающее значение принадлежит пониженному тонусу четырёхглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Для формирования оптимальных условий функционирования разгибательного аппарата применяется удлинение медиальной группы сгибателей в комплексе с операциями, направленными на увеличение силы натяжения в четырёхглавой мышце бедра с формированием дублика-тур собственной связки надколенника для детей раннего возраста и переносом бугристости для пациентов более старшего возраста [14, 21]. Иногда коррекция достигается простым удлинением сухожилия двуглавой мышцы бедра, капсулотомией коленного сустава или частичным пересечением нервов, иннервирующих сгибатели голени. В других случаях сухожилия двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц перемещают на дистальный отдел бедренной кости (операция Эггерса). При наличии внутренней ротации бедра и голени эти сухожилия перемещают на наружный мыщелок бедра (деротационная миопластика). При резком снижении функции четырёхглавой мышцы бедра показана дистальная пересадка связки надколенника, особен-
но если он стоит высоко (patella alta). Наряду с простым удлинением сухожилий сгибателей голени и операцией Эггерса в различных модификациях, появились принципиально отличающиеся методы с выраженной функциональной направленностью, такие как перемещение точки прикрепления внутренних сгибателей голени на брюшко икроножной мышцы и апоневротическое удлинение внутренних сгибателей голени [25].
В зависимости от степени выраженности деформации или неравной длины нижних конечностей применяются различные методы лечения: от использования брейсов до радикальных методов хирургической коррекции (выполнение корригирующих остеотомий, использование дистракционных аппаратов Илизарова и др.). Трудности выполнения подобных оперативных вмешательств у детей со спастическими формами ДЦП и высокая частота осложнений свидетельствуют о необходимости применения малотравматичных и мини-инвазивных методов лечения подобных патологических состояний [43]. Это привело к бурному развитию технологий управления ростом длинных трубчатых костей, в том числе для коррекции сгибательных контрактур, деформаций и неравной длины конечностей, которые являются частым спутником пациентов со спастическим гемипарезом. Технология геми- или эпифизеодеза основана на применении закона Гютера-Фолькмана (на-гружение зоны роста кости приводит к торможению роста кости в длину). В случаях коррекции осевых деформаций конечностей применяется гемиэпифизеодез кости, то есть - блокирование роста кости по выпуклой стороне деформации. Для коррекции укорочения конечности используют технологию эпифизеодеза, которая заключается в полном блокировании активных зон роста конечности контрлатеральной стороны. Однако для успешного применения данной технологии необходимо применять её в период активного роста скелета, до закрытия целевой зоны роста [44].
Вместе с тем показано, что деформации стоп являются самой частой ортопедической патологией у детей с ДЦП, их частота у детей с ДЦП составляет 93% [24]. Среди больных ДЦП деформации стоп встречаются в среднем в 60% случаев, причем не менее 40% больных нуждаются в хирургическом лечении [45].
Основными жалобами при деформациях стоп у детей с ДЦП являются: прогрессирующий с возрастом болевой синдром, который появляется при формировании вторичных дегенеративных изменений как суставного хряща суставов стопы, так и при компенсаторной гипертрофии капсульно-связочного аппарата; невозможность длительной нагрузки стоп (из-за выраженного ограничения площади контакта «стопа-поверхность»), быстрая их утомляемость вследствие выраженного мышечного дисбаланса: спастичность одних мышц, перерастяжение и вторичная слабость мышц-антагонистов; прогрес-сирование деформации c ростом ребенка. Постепенно происходит формирование деформирующего артроза суставов стопы, существенно затрудняющее использование обычной обуви, вызывающее сложности подбора и индивидуального изготовления обуви, что приводит к усугублению ограничений движений, ухудшению психологической и социальной адаптации больных [46].
У пациентов со спастическими формами ДЦП часто встречаются три основных вида деформаций стоп: эк-винусная, эквино-каво-варусная и плоско-вальгусная. В клинической практике деформаций стоп больше и они имеют сочетанный характер [47]. Хирургические ме-
REvIEW
тоды коррекции деформаций стоп у пациентов со спастическими формами ДЦП разнообразны и могут быть распределены на 5 основных групп: 1) сухожильно-мышечная пластика; 2) артродезирующие вмешательства; 3) корригирующие остеотомии; 4) артроэрез; 5) сочетание выше названных методов [48].
При лёгких степенях эквинусной деформации компенсация порочного положения стопы происходит за счёт рекурвации коленного сустава, что ведет к перегрузке передних отделов коленного сустава и последующим дегенеративным изменениям хряща [49]. При всех типах спастической деформации стопы с эквинусным компонентом возможно проведение полузакрытой апо-невротомии икроножной мышцы с низведением пяточной кости до 90-95 градусов тыльной флексии [48]. Также при эквинусной деформации стопы с возможностью пассивного выведения стопы в положение флексии 90° рекомендуется проведение операции Страйера [47]. В случае контрагирования как икроножной, так и камба-ловидной мышц исследователи указывают на необходимость ахиллопластики - при нерезко выраженной деформации (трицепс-тест - 90-115°) - по Hoke, при более грубой деформации - по Брайеру или Вульпиусу [50].
В настоящее время предложено значительное число методов хирургической коррекции нейрогенной экви-ноплосковальгусной деформации стоп у больных ДЦП [51]. Однако остаётся открытым вопрос о целесообразности раннего оперативного лечения, сопровождающегося высокой частотой рецидивов [51].
Преимущественно эквино-варусная деформация стоп проявляется у детей с односторонним поражением (гемиплегией). У детей с диплегией чаще встречается вальгусная деформация. Лечение в этом случае должно быть направлено на коррекцию сухожильно-мышечного компонента [52] Стопа фиксируется в положении коррекции спицами и циркулярной гипсовой повязкой сроком на 8 нед [53].
В качестве операции выбора при эквино-варусной деформации стопы рекомендуют тенолигаментокапсуло-томию с частичной транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы при корригируемой стопе, а в случае ригидной эквино-варусной деформации, начиная с 12 лет, выполняется тройной артродез стопы [48, 54].
Таким образом, высокая распространённость ДЦП, определяет актуальность оптимизации методов медицинской помощи детям с нейроортопедической патологией. При выборе тактики лечения данной категории пациентов следует учитывать следующие критерии: уровень GMFCS, паттерн спастичности, наличие контрактур суставов, деформаций конечностей, уровень интеллектуального развития, наличие и выраженность перцептивных нарушений. Хирургическое лечение таких пациентов основано на принципах индивидуальности, своевременности, адекватности объема хирургического вмешательства и последовательности.
Применение симультанных операций позволяет существенно сократить сроки иммобилизации ребенка, они эффективны при лечении больных ДЦП всех уровней GMFCS. Пациентам требуется одна госпитализация и один общий период гипсовой иммобилизации и реабилитации, что значительно уменьшает нагрузку на социальную жизнь пациента.
Бедренный компонент нестабильности тазобедренного сустава при ДЦП не имеет смысла корригировать изолировано на костных структурах без коррекции мышечной составляющей. Выбор метода коррекции ацетабу-
лярного компонента нестабильности зависит от степени нарушения анатомии вертлужной впадины, в основном -от дефицита костного покрытия головки бедренной кости и скошенности крыши вертлужной впадины.
В лечении контрактур коленных суставов с целью профилактики Croach-синдрома удлинение медиальной группы сгибателей голени целесообразно применять в комплексе с тонус-повышающими операциями на передней группе мышц бедра при их вторичной слабости.
При лечении осевых деформаций коленных суставов и неравной длине ног важно соблюдать принцип своевременности (в период активного роста скелета) с применением миниинвазивных оперативных вмешательств - геми- и эпифизиодеза во избежание необходимости применения более травматичных вмешательств.
При окончательном решении выбора тактики лечения конкретного больного ДЦП необходим персонифицированный подход.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sharan D. Orthopedic surgery in cerebral palsy: Instructional course lecture Indian J Orthop. 2017; 51(3): 240-255.
2. Elani S., Miller J.E., Chunsen W., Bech B.H., Pedersen L.H., Schendel D.E., Uldall P., Olsen J. Disproportionate Fetal Growth and the Risk for Congenital Cerebral Palsy in Singleton Births. PLoS ONE. 2015; 10(5). DOI: 10.1371/ journal.pone.0126743
3. Клинические рекомендации МЗ РФ «Детский церебральный паралич». 2016.
4. Kim H.T., Jang J.H., Ahn J.M., Lee J.S., Kang D.J. Early results of one-stage correction for Hip instability in Cerebral Palsy Clin Orthop Surg. 2012; 4(2):139-48.
5. Graham D., Aquilina K., Mankad K., Wimalasundera N. Selective dorsal rhizotomy: current state of practice and the role of imaging. Quant Imaging Med Surg. 2018; 8(2): 209-18.
6. Odding E., Roebroeck M.E., Stam H.J. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disability and Rehabilitation. 2009; 28(4):183-91.
7. Chen W., Liu X., Pu F., Yang Y., Wang L., Liu H., et al. Conservative treatment for equinus deformity in children with cerebral palsy using an adjustable splint-assisted ankle-foot orthosis. Medicine. 2017; 96(40): e8186.
8. Gladstone M. A review of the incidence and prevalence, types and aetiology of childhood cerebral palsy in resource-poor settings. Annals of Tropical Paediatrics. 2010; 30(3): 181-96.
9. Rogoveanu O., Tutescu N., Kamal D., Alexandra D., Kamal C., Streba L., et al. Correlations between risk factors and functional evolution in patients with spastic quadriplegia. Journal of Medicine and Life. 2016; 9(2): 170-6.
10. Blumetti F.C., Wu J.C., Bau K.V., Martin B., Hobson S.A., Axt M.W, et al. Orthopedic surgery and mobility goals for children with cerebral palsy GM-FCS level IV: What are we setting out to achieve? J Child Orthop. 2012; 6(6): 485-90.
11. Delgado M.R., Hirtz D., Aisen M., Ashwal S., Fehlings D.L., McLaughlin J., et al. Practice Parameter: Pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2010; 74(4): 336-43.
12. Декопов А.В., Томский А.А., Шабалов В.А., Мачевская О.Е., Зиненко Д.Ю. Клинические рекомендации по нейрохирургическому лечению детского церебрального паралича. М.; 2015.
13. Buckon C.E., Thomas S.S., Piatt J.H. Jr., Aiona M.D., Sussman M.D. Selective dorsal rhizotomy versus orthopedic surgery: a multidimensional assessment of outcome efficacy. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004; 85(3): 457-65.
14. Умнов, В.В. Умнов Д.В., А.В. Звозиль, Д.В. Детский церебральный паралич. Эффективные способы борьбы с двигательными нарушениями. Санкт-Петербург: Десятка. 2013.
15. Yoon Y.K., Lee K.C., Cho H.E., Chae M., Chang J.W., Chang W.S, et al. Outcomes of intrathecal baclofen therapy in patients with cerebral palsy and acquired brain injury. Medicine. 2017; 96(34): e7472.
16. Colver A., Fairhurst C., Pharoah P.O. Cerebral palsy. Lancet. 2014; 383 (9924): 1240-1249.
17. Жердев К.В., Челпаченко О.Б., Мамедъяров А.М. Новые подходы к лечению детского церебрального паралича. National Journal of Neurology. Baku. 2013; 35-7.
18. Аранович А.М., Попков А.В., Щукин А.А., Медведева С.Н., Евреинов
18П DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-175-181
ОБзОр
В.В., Третьякова А.Н., и др. Результаты многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств у пациентов с детским церебральным параличом. Гений Ортопедии. 2013; (4): 53-60.
19. Lamberts R.P., Burger M., du Toit J., Langerak N.G. A Systematic Review of the Effects of Single-Event Multilevel Surgery on Gait Parameters in Children with Spastic Cerebral Palsy. PLos ONE. 2016; 11(10): e0164686.
20. McGinley J.L., Dobson F., Ganeshalingam R., Shore B.J., Rutz E., Graham H.K. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Devеlopmental Medicine and child neurology. 2012; 54(2): 117-28.
21. Жердев К.В., Челпаченко О.Б., Унанян К.К., Овечкина А.А., Анисимов М.В., Малахов О.А. Нейроортопедические аспекты оперативного лечения опорно-двигательных нарушений нижних конечностей на фоне спастической диплегии у детей с детским церебральным параличом. Детская хирургия. 2015; 19(4): 8-13.
22. Truong W.H., Rozumalski A., Novacheck T.F., Beattie C., Schwartz M.H. Evaluation of conventional selection criteria for psoas lengthening for individuals with cerebral palsy: a retrospective, case-controlled study. J. Pediatr. Orthop. 2011; 31(5): 534-40.
23. Rutz E., Tirosh O., Thomason P., Barg A., Graham H.K.. Stability of the Gross Motor Function Classification System after single-event multilevel surgery in children with cerebral palsy. dev. Med. child. neurol. 2012; 54(12): 1109-13.
24. Рыжиков Д.В., Губина Е.В., Андреев А.В. Коррекция деформации стоп при последствиях спастических форм ДЦП у детей и подростков. современные проблемы науки и образования. 2017; (6): 12-24.
25. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. Киев: Здоровья. 1988.
26. Elkamil A.I., Andersen G.L., Hagglund G., Lamvik T., Skranes J., Vik T. Prevalence of hip dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance programme: a cross sectional study in Sweden and Norway. BMc Musculoskeletal disorders. 2011;12: 284. Doi: 10.1186/1471-2474-12-284.
27. Robin J., Graham H.K., Selber P., Dobson F., Smith K., Baker R. Proximal femoral geometry in cerebral palsy: a population-based cross-sectional study. J bone Joint surg br. 2008; 90(10): 1372-9.
28. Затравкина Т.Ю., Норкин И.А. Формирование нестабильности тазобедренного сустава у детей с детским церебральным параличом. Фундаментальные исследования. 2014; 7 (4): 830-5.
29. Larnert P., Risto o., Hagglund G., Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. Journal of children's Orthopaedics. 2014; 8(2): 129-34.
30. Robb J.E., Hagglund G. Hip surveillance and management of the displaced hip in cerebral palsy. Journal of children's Orthopaedics. 2013; 7(5): 40713.
31. Жердев К.В., Майоров А.Н., Унанян К.К., Челпаченко О.Б., Морев С.Ю. Способ выполнения периацетабулярной тройной остеотомии таза у подростков. Патент на изобретение Rus 2556788 04.10.2013.
32. Canavese F., Emara K., Sembrano J.N., Bialik V., Aiona M.D., Sussman M.D. Varus derotation osteotomy for the treatment of hip subluxation and dislocation in GMFCS level III to V patients with unilateral hip involvement. Follow-up at skeletal maturity. Journal of Pediatr Orthopaedics. 2010; 30(4): 357-64.
33. Canavese F., Rousset M., Samba A., de Coulon G. Percutaneous pelvic osteotomy in cerebral palsy patients: Surgical technique and indications. World J Orthop. 2013; 4(4): 279-86.
34. Жердев К.В., Унанян К.К., Челпаченко О.Б., Малахов О.А. Дифференцированный подход к хирургической коррекции диспластической и спастической нестабильности тазобедренного сустава у детей. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(2): 27-32.
35. Wang C.W., Wu K.W., Wang T.M., Huang S.C., Kuo K.N. Comparison of Acetabular Anterior Coverage After Salter osteotomy and Pemberton Ac-etabuloplasty: A Long-term Followup. clinical Orthopaedics and Related Research. 2014; 472(3):1001-9.
36. El-Sayed M.M.H., Hegazy M., AbdelatifN.M., ElGebeily M.A., ElSobky T., Nader S. Dega osteotomy for the management of developmental dysplasia of the hip in children aged 2-8 years: results of 58 consecutive osteotomies after 13-25 years of follow-up. Journal of children's Orthopaedics. 2015; 9(3):191-8.
37. McNerney N.P., Mubarak S.J., Wenger D.R. One-stage correction of the dys-plastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips. J Pediatr Orthop. 2000; 20(1): 93-103.
38. Canavese F., Gomez H., Kaelin A., Ceroni D., de Coulon G. Percutaneous pelvic osteotomy and intertrochanteric varus shortening osteotomy in non-ambulatory GMFCS level IV and V cerebral palsy patients: preliminary report on 30 operated hips. J Pediatr Orthop b. 2013; 22(1): 1-7.
39. Yoon B.H, Lee Y.K, Ha Y.C, Koo K.H. Contemporary Ceramic Total Hip Arthroplasty in Patients with Cerebral Palsy: Does It Work? clinics in Orthopedic surgery. 2015; 7(1): 39-45. doi:10.4055/cios.2015.7.1.39.
40. Жердев К.В., Челпаченко О.Б., Унанян К.К., Эткин П.А. Нейроорто-педические аспекты коррекции спастической нестабильности тазобедренного сустава у детей с детским церебральным параличом. Детская хирургия. 2015; 19 (6): 7-12.
41. Майоров А.Н. Малахов О.О. Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава
у детей и подростков. вестник травматологии и ортопедии им. н.н. Приорова. 2006. (3):14-17.
42. De Pavia-Mota E., Neri-Gamez S., Reyes-Contreras G., Valencia-Posadas M. Percutaneous tenotomy and aponeurotomy (PTA) for knee flexor contracture in children with spastic cerebral palsy. Acta OrtopMex. 2013; 27(2):109.
43. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Куренков А.Л., Клочкова О.А., Мамедъяров А.М., Жердев К.В. и др. Комплексная оценка двигательных функций у пациентов с детским церебральным параличом: учебно-методическое пособие М.; ПедиатрЪ, 2014.
44. Dabash S., Prabhakar G., Potter E., Thabet A.M., Abdelgawad A., Heinrich S. Management of growth arrest: Current practice and future directions. Journal of clinical Orthopaedics and Trauma. 2018; 9(1): S58-S66.
45. Shore B.J., White N., Graham H.K. Surgical correction of equinus deformity in children with cerebral palsy: a systematic review. J child Orthop. 2010; 4(4): 277-290.
46. Умнов В. В., Умнов Д. В. Особенности патогенеза, клиники и диагностики эквино-плано-вальгусной деформации стоп у больных детским церебральным параличом. Травматология и ортопедия России. 2013;1(67): 93-8.
47. Жердев К.В., Челпаченко О.Б., Петельгузов А.А., Никитенко И.Е., Бу-тенко А.С. Оперативное лечение нейрогенных деформаций стоп у детей с детским церебральным параличем. Здоровье Москвы. 2017; 4-5.
48. Рыжиков Д.В., Губина Е.В., Андреев А.В., Атстасиева Е.А. Ортопедические последствия спастических форм ДЦП: хирургическая коррекция деформаций стоп у детей и подростков. современные проблемы науки и образования. 2016; (6): 24-36.
49. Drefus L.C., Hafer J.F., Scher D.M. Simulated Ankle Equinus Affects Knee Kinematics During Gait. Hss J. 2016; 12(1): 39-43.
50. Фищенко П.Я., Босых В.Г., Сологубов Е.Г., Виноградов А.В. Ортопедо-хирургическое лечение деформации нижних конечностей у детей с детским церебральным параличами. Альманах клинической медицины. 2002; (5).119-23.
51. Sees J.P., Miller F. Overview of foot deformity management in children with cerebral palsy. Journal of children's Orthopaedics. 2013; 7(5): 373-7.
52. Jonathan C. K., Mark T. F., McCormick J.J., Klein S.E., Johnson J.E. Geometry of the lateral sliding, closing wedge calcaneal osteotomy: review of the two methods and technical tip to minimize shortening. Foot Ankle Int. 2014; 35(3): 238-42.
53. Butterworth M. Evans calcaneal osteotomy: Surgical Pearls 2015. currRev MusculoskeletMed. 2014; 7(4): 271-6.
54. Косов И.С., Меркулов В.Н., Имяров Ш.Д., Михайлова С.А. Клинический анализ ходьбы и оценка результатов оперативного лечения детей с нейрогенной деформацией стоп. вестник травматологии и ортопедии имени н.н. Приорова. 2014; (3): 45-51.
REFERENCES
1. Sharan D. Orthopedic surgery in cerebral palsy: Instructional course lecture indian J Orthop. 2017; 51(3): 240-55.
2. Elani S., Miller J.E., Chunsen W., Bech B.H., Pedersen L.H., Schendel D.E., Uldall P., Olsen J. Disproportionate Fetal Growth and the Risk for Congenital Cerebral Palsy in Singleton Births. PLos ONE. 2015; 10(5). DOI: 10.1371/journal.pone.0126743
3. MHRF Federal clinical Recommendations «infantile cerebral palsy». 2016. (In Russian)
4. Kim H.T., Jang J.H., Ahn J.M., Lee J.S., Kang D.J. Early results of one-stage correction for Hip instability in Cerebral Palsy clin Orthop surg. 2012; 4(2): 139-48.
5. Graham D., Aquilina K., Mankad K., Wimalasundera N. Selective dorsal rhizotomy: current state of practice and the role of imaging. Quant imaging Med surg. 2018; 8(2): 209-18.
6. Odding E., Roebroeck M.E., Stam H.J. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disability and Rehabilitation. 2009; 28(4): 183-91.
7. Chen W., Liu X., Pu F., Yang Y., Wang L., Liu H., et al. Conservative treatment for equinus deformity in children with cerebral palsy using an adjustable splint-assisted ankle-foot orthosis. Medicine. 2017; 96(40): e8186.
8. Gladstone M. A review of the incidence and prevalence, types and aetiology of childhood cerebral palsy in resource-poor settings. Annals of Tropical Paediatrics. 2010; 30(3): 181-96.
9. Rogoveanu O., Tutescu N., Kamal D., Alexandra D., Kamal C., Streba L., et al. Correlations between risk factors and functional evolution in patients with spastic quadriplegia. Journal of Medicine and life. 2016; 9(2):170-6.
10. Blumetti F.C., Wu J.C., Bau K.V., Martin B., Hobson S.A., Axt M.W, et al. Orthopedic surgery and mobility goals for children with cerebral palsy GMFCS level IV: What are we setting out to achieve? J child Orthop. 2012; 6(6): 485-90.
11. Delgado M.R., Hirtz D., Aisen M., Ashwal S., Fehlings D.L., McLaughlin J., et al. Practice Parameter: Pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. neurology. 2010; 74(4): 336-43.
12. Dekopov A.V., Tomskij A.A., SHabalov V. A., Machevskaya O.E., Zinen-
REvIEW
ko D.Y. Clinical recommendations for neurosurgical treatment of infantile cerebral palsy [Klinicheskie rekomendatsii po neurochirurgichskomu lecheniyu detskogo tserebralnogo paralicha]. Moscow; 2015. (In Russian)
13. Buckon C.E., Thomas S.S., Piatt J.H. Jr., Aiona M.D., Sussman M.D. Selective dorsal rhizotomy versus orthopedic surgery: a multidimensional assessment of outcome efficacy. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004; 85(3): 457-65.
14. Umnov V.V., Zabolotskiy D.V., Zvozil' A.V. et al. Cerebral palsy. Effective ways of dealing with movement disorders.[Detskiy cerebral'niy paralich. Effektivnye sposoby bor 'by s dvigatel'nymi narusheniyami.] Saint Petersburg: Desyatka. 2013. (In Russian)
15. Yoon Y.K., Lee K.C., Cho H.E., Chae M., Chang J.W., Chang W.S, et al. Outcomes of intrathecal baclofen therapy in patients with cerebral palsy and acquired brain injury. Medicine. 2017; 96(34): e7472.
16. Colver A., Fairhurst C., Pharoah P.O. Cerebral palsy. Lancet. 2014; 383 (9924): 1240-1249.
17. Zherdev K.V., Chelpachenko O.B., Mamedyarov A.M. New approaches to the treatment of infantile cerebral palsy. National Journal of Neurology. Baku. 2013; 35-7. (In Russian)
18. Aranovich A.M., Popkov A.V., Shchukin A.A., Medvedeva S.N., Evreinov V.V., Tret'iakova A.N., at al. The results of acute multilevel surgical interventions in patients with infantile cerebral palsy. Geniy ortopedii. 2013; (4): 53-60. (In Russian)
19. Lamberts R.P., Burger M., du Toit J., Langerak N.G. A Systematic Review of the Effects of Single-Event Multilevel Surgery on Gait Parameters in Children with Spastic Cerebral Palsy. PLoS ONE. 2016; 11(10): e0164686.
20. McGinley J.L., Dobson F., Ganeshalingam R., Shore B.J., Rutz E., Graham H.K. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine and Child Neurology. 2012; 54(2): 117-28.
21. Zherdev K.V., Chelpachenko O.B, Unanyan K.K., Ovechkina A.A., Anisi-mov M.V., Malakhov O.A. Neuroorthopedic aspects of the surgical treatment of locomotor disorders in the lower limbs associated with spastic diplegia in children with cerebral palsy. Detskaya khirurgiya. 2015; 19(4): 8-13. (In Russian)
22. Truong W.H., Rozumalski A., Novacheck T.F., Beattie C., Schwartz M.H. Evaluation of conventional selection criteria for psoas lengthening for individuals with cerebral palsy: a retrospective, case-controlled study. J. Pe-diatr. Orthop. 2011; 31(5): 534-40.
23. Rutz E., Tirosh O., Thomason P., Barg A., Graham H.K.. Stability of the Gross Motor Function Classification System after single-event multilevel surgery in children with cerebral palsy. Dev. Med. Child. Neurol. 2012; 54(12): 1109-13.
24. Ryjikov D.V., Gubina E.V., Andreev A.V. Correction of spastic foot deformity in adolescents and children with cerebral palsy. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2017; (6): 12-24. (In Russian)
25. Badalyan L.O., Zhurba L.T., Timonina O.V. Cerebral palsy [Detskie tserebral'nyeparalichi] Kiev: Zdorov'ya. 1988. (In Russian)
26. Elkamil A.I., Andersen G.L., Hagglund G., Lamvik T., Skranes J., Vik T. Prevalence of hip dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance programme: a cross sectional study in Sweden and Norway. BMC Musculoskeletal Disorders. 2011; 12: 284. Doi: 10.1186/1471-2474-12-284.
27. Robin J., Graham H.K., Selber P., Dobson F., Smith K., Baker R. Proximal femoral geometry in cerebral palsy: a population-based cross-sectional study. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90(10): 1372-9.
28. Zatravkina T.Yu., Norkin I.A. Formation of instability of the hip joint in children with cerebral palsy. Fundamental'nye issledovaniya. 2014; 7 (4): 830-5. (In Russian)
29.. Larnert P., Risto O., Hagglund G., Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. Journal of Children's Orthopaedics. 2014; 8(2): 129-34.
30. Robb J.E., Hagglund G. Hip surveillance and management of the displaced hip in cerebral palsy. Journal of Children's Orthopaedics. 2013; 7(5): 407-13.
31. Zherdev K.V., Mayorov A.N., yHaHaH K.K., Chelpachenko O.B., Morev S.Y. A method for performing a peri-acetabular triple pelvic osteotomy in adolescents, a patent for an invention RUS 2556788 04.10.2013. (In Russian)
32. Canavese F., Emara K., Sembrano J.N., Bialik V., Aiona M.D., Sussman M.D. Varus derotation osteotomy for the treatment of hip subluxation and dislocation in GMFCS level III to V patients with unilateral hip involvement. Follow-up at skeletal maturity. Journal of Pediatr Orthopaedics. 2010; 30(4): 357-64.
33. Canavese F., Rousset M., Samba A., de Coulon G. Percutaneous pelvic osteotomy in cerebral palsy patients: Surgical technique and indications. World J Orthop. 2013; 4(4): 279-86.
34. Zherdev K.V, Unanyan K.K., Chelpachenko O.B., Malakhov O.A. Differentiated approach to the surgical correction of dysplastic and spastic instability of the hip in children. Rossijskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014;17(2): 27-32. (In Russian)
35. Wang C.W., Wu K.W., Wang T.M., Huang S.C., Kuo K.N. Comparison of Acetabular Anterior Coverage After Salter Osteotomy and Pemberton Ac-etabuloplasty: A Long-term Followup. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2014; 472(3):1001-9.
36. El-Sayed M.M.H., Hegazy M., Abdelatif N.M., ElGebeily M.A., ElSobky T., Nader S. Dega osteotomy for the management of developmental dysplasia of the hip in children aged 2-8 years: results of 58 consecutive osteotomies after 13-25 years of follow-up. Journal of Children S Orthopaedics. 2015; 9(3): 191-8.
37. McNerney N.P., Mubarak S.J., Wenger D.R. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips. JPediatr Orthop. 2000; 20(1): 93-103.
38. Canavese F., Gomez H., Kaelin A., Ceroni D., de Coulon G. Percutaneous pelvic osteotomy and intertrochanteric varus shortening osteotomy in nonambulatory GMFCS level IV and V cerebral palsy patients: preliminary report on 30 operated hips. J Pediatr Orthop B. 2013; 22(1): 1-7.
39. Yoon B.H, Lee Y.K, Ha Y.C, Koo K.H. Contemporary Ceramic Total Hip Arthroplasty in Patients with Cerebral Palsy: Does It Work? Clinics in Orthopedic Surgery. 2015; 7(1):39-45. doi:10.4055/cios.2015.7.1.39.
40. Zherdev K.V., Chelpachenko O.B, Unanyan K.K., Etkin P.A. Neuroortho-pedic aspects of correction of spastic hip instability in children with cerebral palsy. Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (6): 7-12. (In Russian)
41. Mayorov A.N, Malakhov О.А. Tenomiotomy of the iliopsoas muscle in the surgical treatment of hip joint pathology in children and adolescents. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2006. (3): 14-7. (In Russian)
42. De Pavia-Mota E., Neri-Gamez S., Reyes-Contreras G., Valencia-Posadas M. Percutaneous tenotomy and aponeurotomy (PTA) for knee flexor contracture in children with spastic cerebral palsy. Acta Ortop Mex. 2013; 27(2): 109.
43. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Kurenkov A.L., Klochkova O.A., Mamedyarov A.M., Zherdev K.V et al. [Kompleksnaya ocenka dvigatel'nyh funkciy u pacientov s detskim cerebral'nym paralichom]. Moscow: Pediatr, 2014; 84. (In Russian)
44. Dabash S., Prabhakar G., Potter E., Thabet A.M., Abdelgawad A., Heinrich S. Management of growth arrest: Current practice and future directions. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2018; 9(1): S58-S66.
45. Shore B.J., White N., Graham H.K. Surgical correction of equinus deformity in children with cerebral palsy: a systematic review. J Child Orthop. 2010; 4(4): 277-290.
46. Umnov V.V., Umnov D.V. Peculiarities of pathogenesis, clinic and diagnostics of equino-plano-valgus deformation of feet in patients with cerebral palsy. Travmatologiya i ortopediyaRossii. 2013;1(67): 93-8. (In Russian)
47. Zherdev K.V, Chelpachenko O.B, Petel'guzov A.A., Nikitenko I.E., Buten-ko A.S. Operative treatment of neurogenic deformities of feet in children with cerebral palsy. Zdorov'eMoskvy. 2017; 4-5. (In Russian)
48. Ryjikov D.V., Gubina E.V., Andreev A.V., Anastasieva E.A. Orthopedic consequences of spastic forms of cerebral palsy: surgical correction of foot deformities in children and adolescents. sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2016; (6): 24-36. (In Russian)
49. Drefus L.C., Hafer J.F., Scher D.M. Simulated Ankle Equinus Af50. fects Knee Kinematics During Gait. HSSJ. 2016; 12(1): 39-43.
50. Fishchenko P.YA., Bosyh V.G., Sologubov E.G., Vinogradov A.V. Orthopedic and surgical treatment of deformities of the lower limbs in children with cerebral paralysis. Al'manah klinicheskoy meditsiny. 2002; (5).119-23. (In Russian)
51. Sees J.P., Miller F. Overview of foot deformity management in children with cerebral palsy. Journal of Children's Orthopaedics. 2013; 7(5): 373-7.
52. Jonathan C. K., Mark T. F., McCormick J.J., Klein S.E., Johnson J.E. Geometry of the lateral sliding, closing wedge calcaneal osteotomy: review of the two methods and technical tip to minimize shortening. Foot Ankle Int. 2014; 35(3): 238-42.
53. Butterworth M. Evans calcaneal osteotomy: Surgical Pearls 2015. Curr Rev Musculoskelet Med. 2014; 7(4): 271-6.
54. Kosov I.S., Merkulov V.N., Imyarov S.D., Mikhailova S.A. Clinical Analysis of Gait and Assessment of Surgical Treatment Outcomes in Children with Neurogenic Feet Deformity. Vestnik travmatologii i ortopedii imeniN.N. Priorova. 2014; 3: 45-51. (In Russian)
Поступила 28.05.2018 Принята в печать 20.06.2018
Сведения об авторах:
Жердее Константин Владимирович, канд. мед. наук, зав. ней-роортопедическим отд-нием с нейроортопедией, e-mail: drzherdev@ mail.ru; Пак Лалэ Алиеена, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. редких наследственных болезней у детей ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: lolitap@mail.ru; Волкова Мария Олеговна, ординатор нейроортопедического отд-ния с нейроортопедией, e-mail: volkova-mo@mail.ru; Зубков Павел Андреевич, ординатор нейроортопедического отд-ния с нейроортопедией, e-mail: ortopediya@gmail. com; Челпаченко Олег Борисович, зам. по лечебной работе, вед. науч. сотр., канд. мед. наук. e-mail: chelpachenko81@mail.ru
