CC BY
113
ф
г
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Для корреспонденции
Суханов Борис Петрович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова» Минздрава России, старший
научный сотрудник лаборатории энзимологии питания
ФГБУ «НИИ питания» РАМН
Адрес: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14
Телефон: (495) 698-53-49
E-mail: [email protected]
Б.П. Суханов1, 2, М.Г. Керимова1, Е.В. Елизарова1
Актуальные аспекты надзора за диетическим лечебным и профилактическим питанием в медицинских организациях
#
Actual aspects of state control of dietary, clinical and prophylactic nutrition in health care organizations
B.P. Sukhanov1,M.G. Kerimova1, E.V. Elizarova1
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
2 ФГБУ «НИИ питания» РАМН
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 Institute of Nutrition of Russian Academy of Medical Sciences
Обзорная статья направлена на оказание помощи специалистам, осуществляющим госсанэпиднадзор за диетическим (лечебным и профилактическим) питанием в медицинских организациях. С учетом новой современной законодательной базы и научно-практических публикаций изложены основные требования к стандартизации, унификации и индивидуализации (персонализации) лечебного питания и контролю их реализации в медицинских организациях органами Роспотребнадзора. Основное внимание обращено на оптимизацию состава лечебного питания, а также на методы оценки сбалансированности и полноценности стандартных диет, правильности их коррекции с помощью сухих белковых композитных смесей, других специализированных продуктов диетического лечебного и профилактического питания, в том числе обогащенных пищевыми и биологически активными веществами, витаминно-минеральных комплексов и БАД к пище - нутрицевтиков. В статье отражены пути совершенствования надзора за организацией диетического и лечебного питания в медицинских организациях, обозначены приоритетные проблемы, требующие решения для повышения эффективности диетологической помощи населению. Ключевые слова: госсанэпиднадзор, медицинские организации, диетическое лечебное и профилактическое питание
12
A review is aimed to help professionals, who provide state sanitary control of dietary (clinical and prophylactic) nutrition in health care organizations. Taking into account the new modern legislative framework and the scientific and practical publications, the basic requirements for standardization, harmonization and individualization (personalization) of nutritional therapy and monitoring of their implementation in health care organizations by state sanitary authorities has been set out. The attention is focused on the optimization of clinical nutrition, as well as the methods of assessment of balance
and nutritive value of the standard diets, their proper correction with dry protein composite blends and other specialized products of dietary clinical and prophylactic nutrition, including foods fortified with dietary and biologically active substances and food supplements (nutraceuticals). The paper describes ways to improve the organization of state sanitary and dietary nutritional care in health care organizations, outlines priority issues to be addressed to improve the nutritional care.
Key words: state sanitary control, medical organizations, dietary clinical and prophylactic nutrition
В последние годы в здравоохранении РФ проводятся значительные преобразования. Руководством страны поставлена масштабная задача - в сжатые сроки реализовать качественный потенциал отечественного здравоохранения, в том числе в диетологии, на основе оптимизации требований к организации и осуществлению лечебного питания в медицинских организациях (МО).
В этом направлении Минздравом России в последние несколько лет проведена большая работа. Изменения, активно вводимые в нормативно-правовую базу системы здравоохранения, охватывают практически все направления лечебного питания.
При осуществлении госсанэпиднадзора за лечебным питанием в МО специалисты в области гигиены питания руководствуются преимущественно СанПиН 2.1.3. 2630-10 [24] и СанПиН 2.1.6. 1079-01 (с изменениями) [23]. В этих документах главным образом сконцентрированы гигиенические принципы организации лечебного питания, обеспечивающие его безопасность для пациентов: требования к поступлению, учету, транспортировке, хранению продуктов, поточности технологического процесса (недопущению перекрещивания путей движения на пищеблоке сырья и готовой пищи, грязной и чистой посуды, работников, занятых обработкой сырья, изготовлением и реализацией готовых блюд, и др.), к технологии приготовления блюд, оборудованию, санитарному содержанию пищеблока и буфетных, личной гигиене персонала, медосмотрам, гигиенической аттестации работников пищеблоков, производственному контролю приготовления блюд и т.д.
Однако в вышеуказанных санитарных правилах практически отсутствуют современные требования к организации и практическому осуществлению диетологической помощи в МО, к новым методам оптимизации лечебного питания больных, унификации, стандартизации и индивидуализации рационов пациентов, белковой коррекции питания и использованию в питании больных специализированных, в том числе обогащенных микронутри-ентами пищевых продуктов, витаминно-минераль-ных комплексов и биологически активных добавок (БАД) к пище - нутрицевтиков. Все эти вопро-
сы более подробно изложены в документах сначала Минздравсоцразвития, а затем Минздрава России.
В связи с этим целью настоящей публикации явилось отразить основные современные требования к оптимизации рационов лечебного питания в МО и обеспечению контроля за их соблюдением в рамках требований, изложенных в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21.11.2011, № 323-ф3) [13], приказах и других документах Минздравсоц-развития и Минздрава России [7, 10, 11, 14, 16, 18, 22, 27, 28], в научных и научно-практических публикациях по данному направлению деятельности специалистов [1, 2, 5, 6, 15, 19, 30].
Это существенно поможет в деятельности должностных лиц, осуществляющих надзор за лечебным питанием в МО. Грамотная, профессиональная оценка полноценности диет для больных важна не только для выявления нарушений и привлечения к ответственности виновных, но и для содействия своевременному внедрению, унификации, стандартизации и индивидуализации (персонализа-ции) питания больных, защиты их прав на качественную, научно обоснованную диетологическую помощь.
Недостаточное внимание к полноценности и сбалансированности диетического питания снижает эффективность лечебных мероприятий, способствует наслоению алиментарно-зависимой патологии на основное и сопутствующие заболевания, утяжелению их течения, удлинению сроков реабилитации, возникновению осложнений, учащению побочных эффектов лекарственной терапии и др.
Для успешной деятельности по улучшению диетического (лечебного и профилактического) питания необходимо прежде всего руководствоваться Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [13], где зафиксировано право граждан на получение лечебного питания при нахождении на лечении в стационарных условиях, право на получение достоверной и своевременной информации о нормах питания, качестве и безопасности пищи, стандартных видах лечеб-
13
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Г
*
ного питания и специализированных продуктах. В ст. 39 гл. 4 этого Закона дано определение лечебного питания как питания, обеспечивающего удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития, особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, выполняющего профилактические и лечебные задачи. При этом подчеркивается, что лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий по реабилитации больных пациентов. Оно предполагает использование специальных пищевых рационов и блюд с установленными химическим составом и энергетической ценностью, формируемых из определенных пищевых продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, и приготовляемых по особым технологиям.
В соответствии с этим законом к специализированным продуктам лечебного питания относятся пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом. Они оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
Признание значимости полноценного питания в укреплении здоровья человека, снижении риска возникновения алиментарно-зависимых заболеваний и лечении больных [3, 17, 21] существенно расширило сферу применения диетологической помощи. Так, приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н [14] утвержден порядок оказания медицинской, в том числе диетологической, помощи как на этапах первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических организациях и в условиях дневного стационара, так и на этапах специализированной (высокотехнологической) медицинской помощи в стационарах круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. В связи с новыми задачами оказания диетологической помощи населению, организации кабинетов врачей-диетологов в амбулаторно-поликли-нических организациях, отделений диетологии дневных стационаров, отделений диетологии как структурных подразделений медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи по профилю «Диетология» (для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями), сфера деятельности специалистов в области гигиены питания значительно расширяется. Это обусловлено увеличением как объектов Госсанэпиднадзора за лечебным питанием, так и объемов санитарно-просветительной работы, в том числе в области профилактики алиментарно-
зависимых заболеваний, которая является неотъемлемой частью деятельности специалистов указанных подразделений. В ее проведении большую помощь врачам-диетологам могут оказать специалисты в области гигиены питания. Для этого они должны хорошо знать не только вопросы пищевой санитарии и гигиены, но и основы рационального, оптимального питания, состояние питания и здоровья населения России, документы и меры, принимаемые руководством страны по улучшению питания и здоровья населения, принципы построения здорового и диетического (лечебного и профилактического) питания, причины возникновения алиментарно-зависимых заболеваний, пищевые факторы, способствующие снижению их риска развития.
Большой вклад в развитие системы организации лечебного питания и его контроля в МО внес приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 с последующими изменениями [11]. Этот приказ является важным руководством к деятельности не только врачей лечебного профиля и диетологов, но и должностных лиц органов Роспо-требнадзора, осуществляющих госсанэпиднадзор за питанием в МО. В нем представлены нормативы химического состава и энергетической ценности 6 стандартных диет (основная; с механическим и химическим щажением; повышенным содержанием белка; пониженным содержанием белка; пониженной калорийностью, повышенным содержанием белка (для больных туберкулезом); даны сведения о хирургических и разгрузочных диетах (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, соковая, мясная и др.), специальных диетах (калиевая, магниевая, при инфаркте миокарда, для раз-грузочно-диетической терапии, вегетарианская и др.); приведена таблица соотношений в различных диетах белка, жиров, углеводов и энергетической ценности, приходящихся на традиционные и специализированные продукты (белковые композитные смеси).
В приказе Минздрава России от 05.08.2003 № 330 с изменениями [11] отражены среднесуточные продуктовые наборы 6 стандартных диет; рационов для взрослых и детей, в том числе детей, пострадавших от радиационного воздействия, используемых в санаторно-курортных организациях различного профиля (кроме туберкулезных).
В помощь тем специалистам, которые организуют и контролируют питание в МО, представлены таблицы взаимозаменяемости аналогичных продуктов (например, яйца на яичный меланж мороженный) по массе, а также таблицы взаимозаменяемости пищевых продуктов по белку и углеводам с указанием количества масла в граммах, которое нужно добавить или исключить из суточного рациона.
14
Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 с изменениями [11] заложил основы функционирования новой системы организации лечебного питания, включающей стандартизацию диет, стандартизацию диетотерапии, стандарты белковой коррекции питания и унификацию требований к диетологической помощи пациентам.
В приказе Минздрава России № 395н от 21.06.2013 [7] утверждены новые нормы лечебного питания. Для 6 вариантов стандартных диет приведен новый набор продуктов и их количество, в том числе смеси белковой композитной сухой и витаминно-минеральных комплексов (из расчета 50-100% от физиологической нормы суточного потребления).
Важные характеристики специализированной пищевой продукции диетического (лечебного и профилактического) питания, в том числе смесей белковых композитных сухих «Дисо», отражены в Техническом регламенте таможенного союза -ТР ТС 027/2012 [9], ГОСТ Р 53 861 - 2010 [20], технических условиях - ТУ 9197-006-74688236-07 [26].
Приказом Минздравсоцразвития России от 04.06.2007 № 397 [10], внесшим изменения в постановление Министерства труда и социального развития России от 15.02.2002 № 12, расширены возможности улучшения лечебного питания в домах-интернатах для престарелых и инвалидов, в психоневрологических интернатах. Для повышения пищевой ценности диетических рационов названного контингента предусмотрено внедрение стандартов белковой коррекции с использованием белковой композитной смеси.
В 2009 г. Минздравсоцразвития России утвердил методические рекомендации и информационное письмо по оценке эффективности применения смесей белковых композитных сухих в диетотерапии больных с наиболее распространенными алиментарно-зависимыми заболеваниями [18], организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов [16] и оптимизации питания больных в санаторно-курортных организациях [22].
Вопросы развития ведущими специалистами РФ системы стандартизации диетического (лечебного и профилактического) питания в МО различного профиля отражены также в ряде специализированных практических руководств по данному направлению медицинской деятельности [5, 25].
Эффективно осуществлять диетологическую помощь пациенту невозможно без предварительной оценки его пищевого статуса [28]. Для выполнения этой сложной, исключительно трудоемкой работы наиболее целесообразно использовать современные компьютерные технологии. Такая технология в последние годы разработана в ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Она называет-
ся «Нутритест-ИП» [5]. Это многоуровневая система диагностики нарушений пищевого статуса пациента.
Система состоит из 3 модулей. Первый из них -«Нутритест-ИП-1». Он предназначен для использования уже на стадии амбулаторно-поликлиничес-кого обследования пациента и предполагает оценку его питания по набору используемых пищевых продуктов, измерение и оценку антропометрических данных. Исследуются также уровни содержания в крови глюкозы и холестерина. Полученные при этом результаты позволяют специалисту уже на первой стадии обследования пациента на основании применения прогностических моделей установить компонентный состав его тела, соматотип и оценить индивидуальный риск развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение «Нутритест-ИП-1» позволяет скорректировать продуктовый набор рационов, кулинарную обработку пищи и режим питания.
Второй модуль системы - «Нутритест-ИП-2» предназначен для использования в стационарах МО. Помимо определения и оценки показателей, перечисленных в модуле «Нутритест-ИП-1», модуль «Нутритест-ИП-2» включает изучение состава тела биоимпедансометрическими методами или методом рентгеновской денситометрии. В более широком ассортименте проводятся исследования состава крови и мочи.
«Нутритест-ИП-2» позволяет обоснованно назначать один из вариантов стандартной диеты в условиях стационарного лечения пациентов. При необходимости включать в ее состав специализированные пищевые продукты, использовать продукты для энтерального и парентерального питания, а также БАД к пище - нутрицевтики, являющиеся источниками дефицитных в питании витаминов, макро- и микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот различных семейств, про- и пребиотиков и др.
И, наконец, третий модуль системы - «Нутри-тест-ИП-3» - это модуль, относящийся к высокотехнологичной комплексной индивидуальной диагностике нарушений пищевого статуса пациента на основе методов метаболомного анализа, оценки обеспеченности организма основными пищевыми веществами, витаминами, макро- и микроэлементами, энергией, состояния гормонального, иммунного и антиоксидантного статусов, микробиоценоза кишечника, пищевой непереносимости.
Этот модуль предназначен для использования в крупных МО и стационарах и позволяет индивидуализировать (персонализировать) диетотерапию за счет улучшения набора традиционных пищевых продуктов, использования специализированных пищевых продуктов, в том числе смесей белковых композитных сухих, витаминно-минеральных комплексов и БАД к пище. Персонализированные
15
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
г
*
диеты формируются на основе потребности каждого конкретного больного в пищевых веществах и энергии, степени функциональных расстройств, выявляемых нарушений пищевого и метаболического статуса. Обеспечение необходимого химического состава и калорийности как стандартных, так и индивидуализированных (персонализированных) диет обеспечивается путем подбора имеющихся в картотеке блюд [4]. Причем при необходимости их широкий ассортимент позволяет заменять одно блюдо другим, сохраняя при этом предусмотренные для пациентов суточной меню-раскладкой химический состав и энергетическую ценность рационов. Частично также решение проблемы может достигаться выпиской пациентам дополнительного питания, увеличением или уменьшением в рационе буфетной продукции (хлеб, сахар, масло), а также рекомендацией необходимых продуктовых передач.
Стандартизация и унификация требований к организации лечебного питания помогают не только его совершенствованию, но и обоснованному расходованию на него финансовых средств и повышению эффективности диетотерапии в комплексном лечении больных.
Важным достижением является тот факт, что лечебное питание вместе с его белковой коррекцией учтено при формировании единицы объемов медицинской помощи и оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования - ОМС [12].
Надзор за оптимизацией рационов больных в МО должен осуществляться с учетом всех вышеизложенных требований стандартизации, унификации и индивидуализации лечебного питания.
В ходе проведения мероприятий по контролю специалист по гигиене питания и привлекаемый к этой работе аккредитованный эксперт должны выборочно осуществлять оценку применяемых в МО стандартных диет, их химического состава и энергетической ценности как путем расчетов по таблицам химического состава [29], так и с использованием лабораторных методов исследования.
Для того чтобы грамотно оценить и проконтролировать полноценность и сбалансированность рационов в МО, нужно рассчитать в них содержание белка, жиров и углеводов, а по возможности и других пищевых веществ, энергетическую ценность.
Если в рационы включены продукты, обогащенные витаминами и/или минеральными веществами или проводится дополнительно С-витамини-зация, используются БАД к пище - нутрицевтики, то суточные количества дополнительно принятых веществ приплюсовывают к их содержанию в суточном рационе. Суммарное количество
веществ сравнивают с нормой [8, 11] и оценивается степень удовлетворения суточной потребности в процентах. Наряду с этим устанавливают в сравнении с нормой долю энергии, приходящуюся на белки, жиры, углеводы, долю белка животного происхождения от общего количества белка, долю жира растительного происхождения от общего количества жира, долю моно- и дисахаридов от общего количества углеводов. Все это оценивают в каждом стандартном рационе.
Устанавливается также в сопоставлении с нормой выполнение набора продуктов каждого стандартного рациона с учетом их взаимозаменяемости, в том числе в связи с различными сезонами года (если замена проводилась).
При использовании белковой коррекции стандартных диет необходимо уточнить, поступает ли рекомендуемая доля белка, жиров, углеводов и энергии за счет традиционных пищевых продуктов и белковой композитной смеси с учетом требований взаимозаменяемости продуктов животного происхождения (молока, творога, мяса и яиц) на белковую композитную смесь при равноценном количестве белка, жиров и углеводов. Необходимо также установить, правильно ли используется для этих целей картотека блюд, в том числе тех, которые содержат специализированную белковую композитную смесь.
Если в ходе проверки обнаруживаются отклонения в перечисленных показателях и они связаны с затруднениями в составлении врачом-диетологом сбалансированных меню-раскладок (плановых, сезонных, сводных), специалист органа Роспотребнадзора должен уметь оказать профессиональную квалифицированную консультативную помощь в решении возникших проблем, изложить требования к построению лечебных рационов, объяснить, какие составляющие лечебного питания и как должны быть взяты на вооружение [перечень пищевых продуктов, в том числе специализированных продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания, представить таблицы химического состава российских пищевых продуктов, суточные нормы содержания и соотношения основных пищевых веществ и калорийности в стандартных диетах, нормативы пропорций в суточных рационах пищевых веществ и энергии, приходящихся на традиционное питание и питание, составленное белковыми композитными смесями и др.].
Осуществляя мероприятия по контролю полноценности питания, следует удостовериться в грамотном использовании витаминно-минеральных комплексов.
Для этого прежде всего необходимо внимательно ознакомиться с ведением соответствующей документации.
16
Необходимо также проверить правильность заполнения бракеражного журнала в отношении выполнения меню, качества блюд, правильности их кулинарной обработки, выхода блюд и санитарного состояния пищеблока.
В ходе проверок для лабораторных исследований должны отбираться блюда, а иногда и суточные рационы, для последующего приготовления усредненной пробы и определения в ней содержания основных пищевых веществ - белка, жиров и углеводов, калорийности.
При этом отклонения в химическом составе и энергетической ценности блюд и рационов не должны превышать 5% от данных по раскладке.
В ходе мероприятий по контролю целесообразно проверять, приобретается ли йодированная соль и грамотно ли она используется в пищеблоке, соответствует ли в ней содержание йода заявленному количеству. Отклонения в содержании йода в йодированной соли не должны превышать ±38%.
При оценке качества лечебного питания в МО должностные лица органов Роспотребнадзора не должны игнорировать и такие методы контроля, как опрос больных об удовлетворенности питанием и учет остатков несъеденной пищи.
В ходе мероприятий по контролю лицам, осуществляющим проверку лечебного питания в МО, необходимо уточнить: проводится ли производственный контроль на пищеблоке, в буфетных и столовых и какие формы документации при этом ведутся; анализируется ли ежемесячно накопительная ведомость для уточнения реального расхода продуктов в пищеблоке и буфетных, выявлены ли нарушения и какие по ним приняты меры, имели ли место отклонения расхода денежных средств на продуктовые наборы рационов более чем на 3%; организован ли в МО лабораторно-инс-трументальный контроль за питанием и витаминизацией; контролируются ли продуктовые передачи больным, имеется ли список пищевых продуктов и напитков, целесообразных для передач, проверяются ли условия и сроки хранения продуктовых передач в отделениях МО; как отбираются и хранятся суточные пробы от каждой партии приготовленных блюд.
Проверка деятельности МО должностными лицами органов Роспотребнадзора показывает нали-
чие серьезных недостатков, в том числе в организации лечебного питания. Далеко не во всех МО реализованы принципы стандартизации и индивидуализации (персонализации) питания, внедрены стандартные диеты с их белковой коррекцией.
Там, где эта работа ведется недостаточно активно, органы Роспотребнадзора в ходе проверок соблюдения в МО санитарных законодательных актов и выполнения санитарно-противоэпидемических мероприятий, должны всячески содействовать ее улучшению. От этого зависит качество и полноценность питания пациентов, что является важной ответственностью специалистов в области гигиены питания, осуществляющих госсанэпиднадзор. В тех МО, где современные принципы организации диетического (лечебного и профилактического) питания уже внедрены, органам Роспотребнадзо-ра необходимо совершенствовать мероприятия по контролю, нацеленные на оптимизацию питания больных, в том числе за счет включения в диету специализированных пищевых продуктов, использования витаминно-минеральных комплексов.
С целью улучшения лечебного питания, повышения его качества и эффективности, совершенствования госсанэпиднадзора за ним необходимо скорейшее внедрение в МО (в больницах, а затем и в санаториях, организациях социального обслуживания, отделениях диетологии дневного и круглосуточного стационаров и др.) компьютерно-программного обеспечения для оценки полноценности и сбалансированности фактических рационов питания больных и составления оптимальных по химическому составу и энергетической ценности 7-дневных (для отдельных стандартных диет, в том числе для каждого сезона года), сводных меню-раскладок, а также для индивидуальной коррекции питания больных с учетом их пищевого статуса, привычек питания и других факторов.
При профессиональной подготовке и переподготовке специалистов в области гигиены питания, осуществляющих госсанэпиднадзор за лечебным питанием в МО, в программы повышения квалификации важно включать изложенные в статье аспекты. Знание и реализация их в практической деятельности указанного контингента специалистов будет способствовать повышению качества диетологической помощи населению.
Сведения об авторах
Суханов Борис Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории энзимологии питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН (Москва) E-mail: [email protected]
Вопросы питания. Том 83, № 1, 2014 17
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Г
Керимова Марина Гасановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Елизарова Елена Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
#
1. Гроздова Т.Ю. Организация питания в системе соцзащиты // Практ. диетология. - 2012. - № 3. - С. 16-29.
2. Гроздова Т.Ю. Современные требования к организации лечебного питания, проблемные вопросы, пути решения // Материалы XIV Всерос. конгр. диетологов и нутрициологов с междунар. участием. Москва, 3-5 дек. 2012 г. - М., 2012. - С. 99.
3. Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации. Указ Президента РФ от 30.01.2010 г. № 120.
4. Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава: Практическое руководство / Сост. Тутельян В.А., Самсонов М.А., Каганов Б.С. и др. - М., 2008. - 448 с.
5. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии / Под ред. Тутельяна В.А., Гап-парова М.Г., Каганова Б.С. и др. - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Династия, 2010. - 304 с.
6. Мендельсон Г.И. Инновация в организации лечебного питания // Практ. диетология. - 2012. - № 1. - С. 20-25.
7. Нормы лечебного питания. Приказ Минздрава России от 21.06.2013 г № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
8. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации. МР 2.3.1. 2432-08.
9. О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания. Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 027/2012.
10. О внесении изменений в постановление Министерства труда и социального развития РФ от 15 февраля 2002 г., № 12 «Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов». Приказ Минздравсоцразвития России от 04.06.2007 г., № 397.
11. О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 г., № 330 (с изменениями, внесенными приказами Минздрав-соцразвия России от 07.10.2005 г., № 624; от 10.01.2006 г., № 2; от 26.04.2006 г., № 316).
12. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 г., № 326-ФЗ (в ред. Федеральных
законов РФ от 14.06.2011, № 136-Ф3; от 30.11.2011, № 369-ФЗ; от 01.12.2012, № 213-Ф3; от 11.02.2013, № 5-ФЗ).
13. Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации. Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г., № 323-ФЗ.
14. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Диетология». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г., № 920н.
15. Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения / Под ред. М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. - 2-е изд. перераб. и доп. -М.: Династия, 2012. - 208 с.
16. Организация питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России. - М., 2009. - 180 с.
17. Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г. Утв. Распоряжением Правительства РФ от 25.10.2010, № 1873-р.
18. Оценка эффективности применения смесей белковых композитных сухих в диетотерапии больных наиболее распространенными алиментарно-зависимыми заболеваниями. Методические рекомендации Минздравсоцраз-вития России. - М., 2009. - 60 с.
19. Погожева А.В. Механизм воздействия белка. Применение СБКС по нозологиям на фоне стандартных диет // Материалы XIV Всерос. конгр. диетологов и нутрициологов с междунар. участием. Москва 3-5 дек. 2012 г. - М., 2012. - С. 102.
20. Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия. Г0СТ Р 538 61 - 2010.
21. Рациональные нормы потребления пищевых продуктов. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 г., № 593н.
22. Рекомендации по оптимизации питания больных в санаторно-курортных учреждениях. Информационное письмо Минздравсоцразвития России. - М., 2009. - 8 с.
23. Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и обо-ротоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья. Санитарно-эпидемиологические правила СП 2.3.6.1079-01 с изменениями № 1 от 23.04.2003 (СП 2.3.6 1254-03); № 2 от 03.05.2007 (СП 2.3.6. 2202-07);
18
24.
25.
26.
№ 3 от 29.12.2010 (СП 2.3.6. 2820-10); № 4 от 31.03.2011 (СП 2.3.6. 2867-11).
Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10.
Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: Практическое руководство (нормативный документ) / Сост. Б.С. Каганов, Х.Х. Шарафетдинов, Э.Н. Преображенская и др. -М., 2010. - 496 с.
Смеси белковые композитные сухие «Дисо»: «Нутринор», «Нутрифиб», «Нутримун». ТУ 9197-006-74688 2 36-07.
27. Специализированное лечебно питание в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России. - М., 2005. - 34 с.
28. Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения. Методическое письмо Мин-здравсоцразвития России. - М., 2004. - 40 с.
29. Тутельян В.А. Химический состав и калорийность российских продуктов питания. - М.: Де ли Плюс, 2012. -283 с.
30. Тутельян В.А, Шарафетдинов Х.Х, Погожева А.В. и др. Анализ нормативно-методической базы по организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации // Вопр. питания. - 2013. - Т. 82, № 3. -С. 20-28.
19
