CC BY
9Поступила в редакцию 10.02.2020 г.
МРНТИ 76.29.41
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТИПА «MALLET FINGER»
Д.Б. Казкенова, М.Т. Абильмажинов, С.К. Рахимов, Т.Н. Тургумбаев
НАО «Медицинский университет Астана», Нур-Султан, Казахстан
Представлен обзор лечения повреждения типа «Mallet finger» в течение последних 40-50 лет. Анализ хирургической коррекции и взгляды на консервативное лечение. Акцентировано внимание на реабилитацию.
Ключевые слова: повреждение разгибателей кисти, молоткообразный палец, хирургическое и консервативное лечение, реабилитация.
CURRENT TREATMENT ASPECTS OF "MALLET FINGER" TYPE INJURIES
D. Kazkenova, M. Abilmazhinov, S. Rakhimov, T. Turgumbaev
NdSC «Astana Medical University», Nur-Sultan city, Kazakhstan
The review is about treatment ways during the last 40-50 years in case of "Mallet finger" type injuries. There are analysis of surgical correction and views on conservative treatment. Attention is focused on rehabilitation as well.
Key words: damage of wrist extensor tendons, mallet finger, surgery treatment, conservative treatment, rehabilitation.
«MALLET FINGER» ТИПТ1 ЗАЦЫМДАНУЛАРДЫ ЕМДЕУДЩ 0ЗЕКТ1 АСПЕКТ1ЛЕР1
Д.Б. Казкенова, М.Т. Эбшмэжшов, С.^. Рахимов, Т.Н. Т¥рFымбаев
"Астана медицина университет!» КеА^, Нур-Султан к;., ^азакстан
Соцгы 40-50 жыл шщде "Mallet finger" типп закымдануды емдеуге шолу усынылган. Хирургиялык тузетуге талдау жэне консервативп емге кезкарас. Оцалтуга назар аударылган.
Тушнд1 сездер: колдыц иiлу закымдануы, балга тэрiздi саусак, хирургиялы; жэне консервативтi емдеу, оцалту.
Повреждение сухожилий разгибателей длинных пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (1- зона по Клейнерту-Вердеру)- весьма частый вид травмы, который проявляется нарушением активного разгибания дистальной фаланги. Повреждение кисти с травмой сухожилия составляет от 1,9 до 18,8%/ В результате формируется стойкая деформация в виде «молоткообразного пальца» ( Mallet finger) [1,2]. Эта деформация может быть вызвана простым разрывом разгибательного аппарата, или авульсия перелом дорзального края сустава поверхность дистальной фаланги. Типичный механизм этой травмы - резкое сгибание дистальной фаланги в межфаланговом суставе вследствие прямого удара или падения [3 ]. По классификации J.R. Doule, выделяется четыре типа повреждений сухожилия дистального межфалангового сустава (ДМФС).1-тип: закрытое повреждение сухожилия- отрыв от места прикрепления к дистальной фаланге; 2-тип: открытое повреждение сухожилия на уровне ДМФС; 3-тип: открытое повреждение сухожилия с дефектом наружных покровов; 4-тип: перелом дистальной фаланги в месте прикрепления сухожилия. Чаще всего встречается повреждения 1-2 типов. Сохранение целостности кожных покровов при повреждениях 1 и 4 типов снижает степень настороженности у пациентов, которые нередко полагаются на возможность самолечения. Пациенты с повреждениями 2-4 типов обычно обращаются в специализированные учреждения в срочном порядке. Существует и другая классификация Уэба-Шнайдера, которая почти не отличается от классификации J.R. Doule. В отличии от Doule, классификация Уэба-Шнайдера, касается костных деформаций пальцев [4,5]. Деформация пальца (Mallet finger) - молотом является распространенной проблемой, обычно лечится в амбулаторных условиях.
Оперативное лечение
Если коснуться истории, то еще Авиценна, учил первичному сшиванию поврежденных сухожилий, нов связи с незнаниями асептики и антисептики, эти вмешательства выполнялись не часто [6]. Сложной проблемой оказалось восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти, особенно на уровне сухожильных влагалищ. Многие французские хирурги до 1933 года не приводят информации о хороших результатов [7]. Известный хирург Я.Г. Дубров, провел ретроспективный анализ у 1800 оперированных с различными повреждениями кисти, отмечая полный «не успех» первичного сухожильного шва, при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев. А Ю.Ю. Джанелидзе, наоборот, «выявил» в результате анализа травмпункта Василевского района Ленинграда до 24% хороших результатов и 76% - плохих, [8]. Столкнувшись с аналогичной проблемой, основатель учения о современной хирургии кисти S. Bunnell, назвал эту зону, костно-фиброзных каналов «ничейной» [9]. Но благодаря работам других исследователей [10,11], которые доказали эффективность сухожильного шва сгибателей, термин «ничейная зона» была исключена из - словаря хирургии кисти. И впоследствии первичный сухожильный шов в пределах костно-фиброзных каналов при благоприятных условиях стал обычной операцией [12]. C начала 20 века, первичный шов сухожилия на уровне костно-фиброзного канала, стал считаться, «предпочтительной» операцией. Но, к сожалению, хирурги-травматологи, стали встречаться со многими с общехирургическими и специфическими осложнениями после восстановления сухожилий, которым можно перечислить -нагноение, несостоятельность, сращения сухожилий, контрактуры и т.д. Решения этих проблем считается создание наиболее оптимальных сухожильных швов. По литературным данным на 1980 год было уже известно, более 100 способов наложения сухожильных швов [13]. К началу 20 века выделилось, несколько основных классификаций сухожильных швов, последние делятся на группы: сшивание «бок об бок» и «конец в конец» Известный специалист по сухожилиям В.И. Розов все сухожильные швы разделил на 4 группы: 1 - швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия; 2 - внутриствольные швы с узлами на поверхности сухожилия; 3 - внутриствольные с узлами, погруженными между концами сухожилий; 4 - прочие [14,15]. Другие авторы[6,16], выделяют 2 основных вида сухожильного шва: погружной и удаляемый. Кроме этого существуют швы с нитями, параллельными сухожильным волокнам (шов Тилло), и швы с нитями, перекрещивающимися с сухожильными волокнами. Ю.Я. Ярцев последнюю группу делит еще на 2 вида: а) швы, которые частично располагаются на поверхности - (шов Ланга); б) швы, при которых нити находятся почти полностью внутри сухожилия -шов Кюнео [17]. В последнее время большое внимание уделяется нитям, в связи с появлением разновидных шовных материалов. Существует более 100 видов шовного материала. Прошлое десятилетие широко использовались хирургами шелк. Но в процессе использование шелка, выяснилось, что он обладает высокими фитильными свойствами, что может быть причиной лигатурных свищей и вторичного инфицирования, способствует значительной пролиферации соединительной ткани, снижающих функцию скользящего аппарата [18]. Использование кетгута оказался непригодным для этих целей, так как в тканях организма кетгут быстро набухает, что приводит к развязывания узла, и его рассасывания происходит раньше, чем «образование мозоли», спаявшая концы сухожилий [19]. Были предложены нити из металлической проволоки, из тантала, которые имели ряд преимуществ от вышеперечисленных материалов, но они имели и ряд недостатков, а именно: их трудно завязывать, они быстро прорезаются, вызывая раздражение мягких тканей, их нужно удалять [20]. В последующие годы появились другие шовные материалы: капрон, нейлон, перлон, этибонд, пролен супрамид, мерсилен, и другие. Пролиферативные изменения вокруг капрона были выражены в меньшей степени, поэтому ее стали чаще использовать при восстановлении сухожилий [21,22]. В зарубежье чаще стали применять при восстановления сухожилия: этибонд, пролен, капрон и другие[23-26]. Поиски новых шовных материалов продолжаются до сих пор, так новосибирские ученые предложили использование металлических нитей с памятью формы, другие использовали нити из
никелид титана. Все они также имеют свои плюсы и конечно свои минусы [27]. В последнее время имеет место тенденция в том, что считается-количество сращений сухожилием прямо пропорционально количеству повреждения последнего. Оптимально можно считать шов, при котором максимальная прочность достигается минимальным количеством шовного материала и небольшом количеством вкола и выкола иглы. Более ближе к нему подходит шов предложенный, К. ТБ^е й а1. [28]. Он теоретически обосновывает сущность предложенного шва тем, что кровоснабжение сухожилия пальца кисти осуществляется из трех источников: сосудов мышечно- сухожильного соединения, сосудов брыжейки и надкостницы в месте прикрепления сухожилия к ногтевой фаланги. А главные сосуды, достигающие сухожилия, проходят через брыжейку, проходят продольно по дорзальной поверхности и затем разветвляются. Специально для этого он предложил иглу с двойной нитью. Сущность способа: Шов располагается в бессосудистой зоне сухожилия. После наложения шва, дополнительно накладывает адаптирующий шов. Преимущество данного шва заключается в отсутствии в послеоперационном периоде не возникает, грубых рубцовых сращений. Один недостаток, если можно это считать таковым: менее прочная фиксация нити в дистальном отделе поврежденного сухожилия, расположение узла на поверхности сухожилия. В настоящее время все хирурги, занимающиеся проблемами соединения поврежденных сухожилий, в дополнение накладывают адаптирующий эпитендинозный шов. Этот дополнительный шов, как правило выполняется тонкой нитью, чаще всего, (викрил и другие современные синтетические материалы, которые рассасываются в течении 78-69 дней), с микрохирургической техники [29,30]. Поэтому до сих пор продолжаются поиски адекватных способов коррекции, повреждения разгибателей сухожилия пальцев кисти, к которому и присоединяются авторы этих строк. Нет единого протокола, подходящего в любых случаях. Всегда самым сложным для лечащего, кистевого хирурга или травматолога, является вопрос, какую технику выбрать в том или ином случае. И даже после принятия решения, способ ведения пациента может меняться в процессе лечения в зависимости от появления тех или иных особенностей. Знание физиологии заживления сухожилия, а также основных протоколов ведения после хирургической коррекции является необходимым для любого хирурга, травматолога или реабилитолога, работающего с данной категории больных.
Консервативное лечение
В настоящее время по данным отечественной и зарубежной литературы консервативное лечение в первые дни после травмы эффективно менее чем в половину случаев. [6,31,32]. Через 10-14 дней после травмы проводить консервативное лечение нецелесообразно [33]. Считается, что консервативное лечение показано при острых случаев до 2-х недель, закрытые ушибы, изолированные нарушения разгибательного аппарата или перелом малого отломка, (менее 1/3 суставной поверхности) Иммобилизацию при незначительных удлинениях дистального сустава проводят с помощью коротких шин Консервативное лечение может быть эффективным в отсроченных случаях, вплоть до 2 месяцев [32]. В последнее время используются полихлорвиниловые шины, которыми пользуются специалисты для лечения деформации пальцев. Консервативное лечение молоточкового пальца считается эффективным в том случае, если отсутствует дефицит дефекта сгибания и до 10 градусов разгибания. Некоторые зарубежные авторы предлагают тип 4Б и 4С переломы с относительно большими костными фрагментами, лечить консервативно [34-36]. Другие отмечают что возможны применения типов1, 2, и 4б консервативное лечение [37]. Но для этого, они считают, нужно соблюдать несколько простых правил: 1. Погружение сустава должно быть иммобилизовано в полном разгибании или легкое перенапряжение, так как чрезмерное гиперэкстензия способствует развитию осложнений и не полное разгибание компрометируют этот результат. 2. Шина не должна давить на кожу над дорсальным аспектом соединения и погружения, так не нарушается кровоснабжение места заживления, и чтобы избежать давления. 3. Следует информировать пациента, что 2 месяца шинирования является обязательным, чтобы не
нарушить процесс заживления места повреждения. И полтора месяца при повреждении 4б типа. Рентгеновские контроли проводятся в 2 и 4 недель спустя. Каждый метод шинирования идеален, если хирург им идеально владеет - что способствует адекватному успеху.
Реабилитация
Тактика введения пациентов после хирургической коррекции сухожилия пальцев кистей до сих пор остается открытым вопросом для многих кистевых хирургов и травматологов. До сих пор не существует единого протокола, который подходил бы для всех случаев. Можно констатировать, что, к сожалению, большое количество неудовлетворительных результатов после реконструкции сухожилий приходится на долю неадекватного послеоперационного введения данной категории больных [38,39]. Считается, что программа послеоперационного ведения должна быть тщательно подобрано для каждого пациента индивидуально! При этом необходимо учитывать индивидуальные способности каждого пациента (возраст; точное понимание им того, как правильно выполнять двигательные упражнения; его мотивация и социально- экономический статус, состояние общего здоровья и потенциал заживления тканей) и конечно локальную картину.
Список литературы
1. Золотое А.С., Зеленин В.Н. Особенности и результаты лечения различных вариантов дистальных повреждений пальцев кисти, приводящих к «молоткообразной» деформации //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 4 (50). - С. 113-116.
2. Vucekobick K., Gallarado G., Fiala K. Rehabilitayion after flexsor tendon repair, reconstrucyion, and tenolysis//Hand Clin. - 2005 May. - V. 21 (2). - P. 257-265.
3. Tutle H.G., Oluey S.P., Stern P.J. Tendon avulsion injures of the distal phalanx.// Clin Orhtop Rel Res. -2006. - V. 445. - P. 157-168.
4. Extensor tendons acute injures. /Doule J.R., Green D.R., HotchkissR.N., Pederson W.C.//Operative Hand Surgery. Churchill Levingstone 1999; str.1950-1987.
5. Wenbe M.A., Schneider L.H. Mallet fractures.//JBone Joint Surg. - 1984. - V. 66A. - P. 658-669.
6. Волкова А.М. Хирургия кисти. - Екатеринбург: Средне-Уральское книжное издательство, 1991. - Т. 1. -
304 с.
7. Кош З. Хирургия кисти. - Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1966. - 512 с.
8. Джанелидзe Ю.Ю. Ранение сухожилий кисти и их лечение //Новый хирургический архив. - 1936. - Т. 36., Кн. 143-144. - С. 497-507.
9. Bunnell S. Surgery of the Hand. - Philadelphia; Lippincott, 1944. - P. 449-502.
10. Primary repair of laceratedflexsor tendons in no-mans land(abstract)/Kleinert H.E, Kutz J.E, Ashbell T.S, Marines E. //J. Bone and Joint Surg. - 1967. - Vol. 49A. - 577 p.
11. Wang B., Tang J. B Increased Suture Embedment in Tendons: an Effective Method to Improve Repair Strength //J. Hand Surg. - 2002. - Vol. 27B, № 4. - P. 333- 336.
12. Strickland J. W. Flexsor tendon Repair. Indiana Method //The Inaiana Yand centr Newsletter. - 1993. -Vol. I. Issue I. Spring. - P.19.
13. Неттов Г.Г. Опыт лечения свежих повреждений разгибателей пальцев кисти.// Актуальные проблемы медицины. -1-2 (69) сентябрь 2013. - Т. 2. -С. 112-113.
14. Дыхно А.М. О шве сухожилий в связи с лечением ран их и 2 новых способа швов сухожилий //Новый хирургический архив. - 1936. - Т. 37, Кн. 147. - С. 403-416.
15. Розов В.И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение. - М.: Медгиз,1952. - 192 с.
16. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. - Л.: Медицина,1988. - 224 с.
17. Ярцев Ю.А. К вопросу о технике сухожильного шва // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1962. - № 12. - С. 15-17.
18. Оберфельд М.Ф., Федоров С.Ф. Гольдина Б.Г. Сшивания сухожилий спирт-хиноновым кетгутом ( экспериментальное исследование) //Хирургия. -1961. - № 11. - С. 104-109.
19. Николаев Г.Ф Шов и пластика сухожилий сгибателей и разгибателей предплечья и кисти. - Л.,1948. -
154 с.
20. Bous J.H., Stark H.H. Flexsor tendon grafts in the fingers and thumb. A study offactors influencing results in 1000 cases //J. Bone and Joint Surg. - 1971. -Vol. 53A. - P. 1332-1342.
21. Водянов Н.М. Первичный шов сухожилий кисти: Методические рекомендации. - Прокопьевск,1973. - 23
с.
22. Шугаров Н.А., Лапин В.В., Васин В.. Сравнительная характеристика реакции ткани сухожилия и паратенона в эксперименте на шовный материал // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1976. - № 6. -С. 44-46.
23. Leddy J.P. Flexsor Tendon -Acuta Injures // Operative Hand Surgery/Ed. D.P Green. -3rd ed. - Churchhill Livenstoune, 1993. - P.1823-1853.
24. Kurs fur die Chirurgia der Hand, Praparierskriptum./Bohler J., Hintringer W., Leixnering M., Bohler A.
- Wien, 2001. - 61 p.
25. Неретенко И.П. Капроновая нить - как шовный материал при восстановлении сухожилий // Ежегодник научных работ Алма-Атинского института усовершенствия врачей. - Алма-Ата,1969. - С. 393395.
26. Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. -М.: Рапид-Принт,1993. - 106 с.
27. Оперативная пластика шовным материалом с памятью формы сухожильного аппарата/Фомичев И.Г., Илюшенов В.И., Гюнтер В.Э., Илюшенов А.В.//7-ой съезд травматологов и ортопедов России: Матер.
- Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 491-492.
28. Tsuge K., Ikuta Y., Matsuishi Y. repair of flexsor tendons by intratendinous tendon suture // J.Hand. -1977.
- Vol. 2/#6/- P. 436-440.
29. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями / Афанасьев Л.М., Козлов А.В., Якушин О.А., Молочков Е.В. // 7-ой съезд травматологов и ортопедов России: Матер. - Новосибирск, 2002. -Т. 1. - С. 306307.
30. Сакс Л.А. Микрохирургия в оперативном лечении повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 29 с.
31. Katzman D. V., Klein D.M., Mesa J. Immobilization of the mallet fracture: effects on the extensor tendon.// J Hand Surg. - 1999. - V. 24 B. - P. 80-84.
32. Garbermay S.F., Diao E., Peimer C.F. Mallet finger:results of early vs delayed close treatment.// J Hand Surg. -1994. - V. 19A. - P. 850-852.
33. Zolotov F.S., Zelenin V.N., Sorokovikov V.A. Kechenie povrezhdeniy distalnyh otdelov palcev kisti, privodyaschih k molotkoobraznoy deformacii [Treatment of damages the distal of deportaments of the fingers of a bursh bringing mallet finger]. - Irkutsk,NCRVN SB RAMS Publ., 2010. - 236p. (in Russia).
34. Lableski J., Syrco M. Uszkodzenie sciegien prostownikow palcpw reki w 1 strefie - wspolczesne metody leczenia, przegladpismiennictwa.// Orthop traumatol Rehabil. - 2007. - V. 6. - P. 52-62.
35. Richards S.D., Kumar G., Booth S. A model for the conservative treatment of Mallet finger.// J Hand Surg.
- 2004. - V. 29b. - P. 61-63.
36. Yandoll H.H., Vaghella M. V. Interventions for teating mallet finger injures (review).//Cjchrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 3: CD 004574.
37. ZylukA., Piotuch B. Treatment of mallet finger - a rewiem// Polski przeglqd chirurgiczny 10.2478/. - 2010.
- V. 82, 4. - P. 243-250.
38. Rehabbilitation of the Hand Upper Exstremity, 6th ed.,2-vol set./Scriven N.V., Jsterman A.L., Fedorczyk J., Amadio P.C.//Tlsevier Churchill Levingstone, 2010. - 2191 p.
39. 3rd. flexsor tenden repair rehabilitation protocoks: a systematic review./Starr H.M., Snoddy M., Hammond K.E., Seiler J. G.//JHand Surg Am. -2013.Sep. - V. 38 (9). - P. 1712-7 el-14 doi: 10. 1016/j.jhsa.2013/06/025.
