CC BY
79
В.К. ИСРАИЛОВА, Ж.А. АБДЫМОЛДАЕВА, М.А. КУЛЬМУРАТ
ИНСУЛЬТ АЛFАН НАУКАСТАРДЫН, НЕЙРОМОНИТОРИНП
tywh: Нейромониторинг кец угымды зерттеу эдга. Ол 03iHe неврологиялык статусты динамикалык багалау, дискреттi немесе электрофизиологиялык, биохимиялык, ультро дыбыстык, рентгендiк, изотопты жэне тагыда баска эдiстермен Yздiксiз зерттеуд кiргiзедi. «Invos» бул rSO2 индекйн аныктауга арналган ЖYЙе: О2жеткiзiлуiмен пайдаланылуы. Invos- ОЖЖ -нiц оттегiмен каныгу децгейiн аныктау максатында ЖYргiзiлетiн бакылау эдiсi. Ол дегенiмiз бас миы кыртысы жагдайыныц нейромониторингi сонымен катар бiр мезетте бас миыныц тшдш оттектену децгейiн жэне iшкi агзалардыц ;ан тамырындагы Hb-нiц оттегiмен каныгу децгейiн багалау.
ТYЙiндi свздер: ми канайналымыныц жедел бузылуы, инсульт, нейромониторинг, шугыл ем
VC. ISRAILOV, JA ABDIMOLDAEVA, MA KULMURAT
NEUROMONITORING (INVOS ™ MONITORS) IN STROKE PATIENTS
Resume: Neuromonitoring considered in a broad concept, including a dynamic assessment of the neurological status, discrete or continuous use of electrophysiological, biochemical, ultrasound, X-ray, isotopic and other methods. ,, Invos ,, a system for determining the index rSO2: delivery and consumption of O2. Invos-measurements are taken to determine the degree of oxygenation of the central nervous system, that is held neuromonitoring state of the cerebral cortex with simultaneous assessment of the degree of regional tissue oxygenation according to the oxygen saturation of Hb blood.
Keywords: acute ischemic attack, stroke, neuromonitoring, intensive care, INVOS ™ monitor
УДК 616.151.511 616-08-039.71
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.Т. КАМАЛОВА, Г.К. ДЖАРКИМБЕКОВА
КазНМУ им. С.ДАсфендиярова Кафедра анестезиологии и реаниматологии, БСНП г. Алматы
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ДВС СИНДРОМА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ
УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией.
Ключевые слова:токсикология, отравление,уксусная кислота, ДВС синдром, гепарин.
Актуальность. Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией. Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты, составляет около 75% среди всех отравлений веществами прижигающего действия и занимает одно из первых мест среди неотложных состояний в токсикологической практике. Высокая частота встречаемости данного вида отравления обусловлена широкой доступностью и распространенности яда в быту. Среди причин отравления преобладают суицидальные попытки (70% случаев), причем отравления среди женщин встречаются в 3 раза чаще, чем среди мужчин. По литературным данным, смертельные случаи при отравлении уксусной кислотой составляют до 17% (Е.А.Лужников,2009г). Грозным и смертельным осложнением при отравлении уксусной кислотой является развитие экзотоксического шока, летальность при котором составляет 60% (Е.А.Лужников,2009г).
Уксусная кислота относится к гемолитическим ядам. Резорбция кислот и продуктов тканевого распада обуславливает общетоксическое действие. На месте соприкосновения с тканями уксусная кислота вызывает прижигание, что приводит к возникновению сильных болей и шока. Концентрация гемолиза крови 10 г/л свидетельствует о гемолизе примерно 30 % циркулирующих эритроцитов. В моче свободный гемоглобин появляется при
его содержании в крови 1-1.5 г/л.Сам по себе свободный гемоглобин и геминовые соединения ускоряют образование свободных радикалов из недоокисленных перекисей, активируя дальнейший процесс перекисного окисления липидов и повреждения клеток. Ожоговоеразрушение, распад эритроцитов приводит к возникновению гиперкоагуляции крови с повышением толерантности плазмы к гепарину и снижению ее фибринолитической активности. В тяжелых случаях наблюдают поглощение факторов свертывания крови, и возникает гипокоагуляция. В результате появляются профузные вторичные кровотечения, которым способствуют некротические изменения в стенках пищевода, желудка, кишечника. Тромбоз сосудов, очаги некроза в печени, в поджелудочной железе и одновременно массивные кровотечения характерны для ДВС синдрома при отравлениях уксусной кислотой. Классификация кровотечений:
1.Раннее первичное кровотечение развивается вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки. Как правило, не бывает продолжительным, так как развивается гиперкоагуляция, способствуя быстрому гемостазу.
2.Раннее вторичное кровотечение развивается на 1-2 сутки, это кровотечение имеет склонность к усилению и часто становится массивным.
3.Позднее кровотечение развивается на 4-14 день (иногда до конца 3 недели), связанно с отторжением некротизированных тканей, образования кровоточащих язв. Нами проведен анализ летальности при отравлении уксусной кислотой за 5 лет в отделении токсикологии г.Алматы. По статистическим данным отделения токсикологии г. Алматы с 2008г. В течение 5 лет, госпитализировано с отравление
П
www.kaznmu.kz □
уксусной кислотой 439 больных. В 2008г.-118 больных, летальность составила 16% (19 больных), в 2009г.-92больных,летальность 6.5% (6 больных), в 2010г госпитализирован 81 больной, летальность составила 8.6% (7 больных), в 2011г-34 больных, летальность 8.8%(3 больных), в 2012г. госпитализированно 114 больных, летальность составила 7% (8больных), в 2013г за 6 месяцев смертельные исходы при острых отравлениях составляло 1.9%, причем на долю уксусной эссенции приходилось 4.4% случаев. В течение 5 лет отмечается снижение летальности при отравлении уксусной кислотой.
Основываясь на вышеперечисленных данных патогенетического действия уксусной кислоты, целью нашей работы явилось установление эффективности применения гепарина для профилактики и лечения ДВС синдрома у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Материалы и методы: Нами обследовано 44 больных с отравлением уксусной эссенцией: 9 больных с легкой степенью гемолиза крови до 5 г\л(20%),22 больных со средней степенью гемолиза крови-от 5-10 г\л(50%) и 13 больных с тяжелой степенью гемолиза - свыше 10 г\л(30%). Возраст пострадавших составил от 18 до 47 лет. Больные поступали в стационар через 1.5-2 часа в 75% случаев(33 больных) после отравления, в 25% случаев (11больных) имело место позднее поступление, через 6-8 часов после отравления. Степень гемолиза зависела от дозы выпитой кислоты, экспозициияда, времени поступления в стационар. Все больные с гемолизом крови были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где были проведены исследования: время свертывания крови каждые 4 часа,коагулограмма 2 раза в сутки, гемолиз крови и мочи 2-3 раза в сутки, в зависимости от степени гемолиза, общий анализ крови, общий анализ мочи,биохимические анализы крови,ФЭГДС,рентгенография органов грудной клетки. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 37 больных, которым применяли патогенетическую интенсивную терапию. На основании клинико-лабораторных показателей, в стадии гиперкоагуляции,с первых часов лечения, больным в первой группе, был включен гепарин из расчета 150 ед/кг. Так больным с легкой степенью гемолиза назначался гепарин по 2500ЕД два раза в сутки, со средней степенью отравления по 5000ЕД вводился п\к 2-3 раза в сутки, с тяжелой степенью гемолиза крови 5000-10000ЕД 3-4 раза в сутки в течение первых двух суток, под контролем ВСК и коагулограммы. Вторую группу составили 7 больных, которые находились в районных и областных больницах с отравлением уксусной кислотой тяжелой степени, за консультативной помощью
СТНИК-У—
которым обращались врачи отделений интенсивной терапии,за период с 2012 года. Степень гемолиза крови соответствовала средней степени гемолиза в 5 случаях(71.4%) и тяжелой степени гемолиза в 2 случаях(28.5%).В 6 случаях(85.7%) у больных отмечались ранние первичные кровотечения, всем больным с первых часов отравления применялась гемостатическая терапия(этамзилат натрия 12.5%) по 4 мл в\в 3-4 раза в сутки.
Результаты:Применение гепарина благотворно влияло на стабилизацию звеньев системы свертывания. Так у больных в первой группе отмечались показатели коагулограммы: ВСК- в пределах 10-12 мин,АЧТВ -40-45 сек,ПТИ-70-80%,фиб А 1.8-2.г\л,ТВ-15-17 сек. Что соответствовало норме в 30 случаях(81%) первой группы, а во второй группе в 5 случаях (71.4%) показатели коагулограммы соответствовали гиперкоагуляции с последующим развитием ДВС синдрома, вторичных кровотечений. При сравнении показателей коагулограммыв обеих группах, выявлено:в первой группе коагулограмма сохранялась в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения в 30 случаях (80%).Развитие ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений у этой группы больных не наблюдалось. В 5 случаях (13.5%) отмечались проявления ДВС синдрома, в виде гипокоагуляции. Так в 2 случаях (5.4%) отмечался ДВС синдром, который привел к летальным исходам, что было связано с дозой выпитой кислоты, высоким гемолизом крови, с поздним поступлением больных в стационар и длительной экспозицией яда. Во второй группе в 1-е сутки отмечалась гиперкоагуляциякрови, что приводило к развитию ДВС синдрома в 5 случаях (71.4%) с летальным исходом. Таким образом, анализ проведенной работы показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной кислотой гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией. Выводы:
-Показана эффективность применения гепарина при отравлении уксусной кислотой,с целью профилактики ДВС синдрома.
-Применение гемостатической терапии в первые часы отравления не целесообразно, так как процент развития ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений очень высокий.
-Раннее первичное кровотечение не является противопоказанием для назначения гепарина.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых отравлениях. - М.: Медиа-Пресс, 2008. - 229 с.
2 Дагаев В.Н., Лужников Е.А. Особенности лечения терминальных состояний при острых отравлениях. - СПб.: Питер, 2001. - 347 с.
3 Маркова Д.М. Клиническая токсикология детей и подростков. - М.: 2000. - 479 с.
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.Т. КАМАЛОВА, Г.К. ДЖАРКИМБЕКОВА
УКСУС КЫШКЫЛЫМЕН УЛА^АН ЖАFДАЙДА ГЕПАРИНД1 КЩДАНУ
ТYЙiн: Жедел йрке ;ышк;ылымен уланган нау;астарды емдеу бупнп тацда езектсмэселелердщ бiрi болып отыр. Журпзшген жумыстар ;орытындысы керсеткендей, йрке ;ышк;ылымен улану кезшде гепариндi ;олдану, ТШК¥ синдромы тэрiздi ауыр ас;ынулар жэне еганшлш ерте жэне кеш ;ан кетулердщ алдын алуда ма;сатты екеш аньщталды. ТYЙiндi сездер: токсикология, улану, уксус ;ышк;ылы, гепарин
V.C. ISRAILOV, G.T. KAMALOV, G.K. DZHARKIMBEKOVA
TOPICAL APPLICATION OF HEPARIN TO PREVENT DIC SYNDROME IN CASE OF POISONING WITH ACETIC ACID
Resume: Treatment of patients with acute poisoning with acetic acid is an important issue. The work demonstrates the feasibility of the application in the treatment for poisoning acetic essence of heparin, which prevents the occurrence of severe complications such as disseminated intravascular coagulation and an adequate secondary prevention of early and late bleeding in patients with this pathology . Keywords: toxicology, poisoning, acetic acid, DIC syndrome, heparin.
УДК 614.2.616-0826
Б.К СУЛЕИМЕНОВ, Б.У. БЕКТУРСЫНОВ, Т.Т. МЫКТЫБЕКОВ, МА КУЛЬМУРАТ, ГЖ САРЖАНОВ
Больница Скорой неотложной медицинской помощи г. Алматы, кафедра анестезиологии и реаниматологии КАЗНМУ им. С.Д. Асфендиярова
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ В КЛИНИКЕ СКОРОЙ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Отделение анестезиологии реанимации как структурное больницы скорой неотложной помощи было организовано с момента открытии клиники, т.е. с 14.02.11г. на основании приказа УДЗ г.Алматы. Отделение создано для оказания специализированной медицинской помощи анестезиологической, реанимационной, интенсивной терапии, обеспечения всех видов хирургического вмешательства в экстренном и плановом порядке, экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. Ключевые слова: отделение, реанимация, клиника, скорая помощь
Известно, что своевременное и квалифицированное оказание медицинской помощи в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии значительно влияет на эффективность всего комплекса лечебно - диагностической работы стационара. Поэтому при организации данного отделения учитывался целый ряд объективных факторов, доказывающих необходимость реформирования службы ОАРиТ. В том числе: появление новой высокотехнологичной аппаратуры, медикаментов для анестезии и интенсивной терапии; изменения в структуре заболеваемости, возрастных характеристик больных; ужесточение требовании при медико-экономических экспертизах истории болезни; повышение правового самосознания пациентов. С целью повышения эффективности работы отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии было оснащено современными наркозными и дыхательными аппаратами фирмы «Drager» (Германия), мониторами фирмы «NIHONKOHDEN» (Япония), передвижной рентген установкой С-дугой «ARCADIS» SIEMENS (Япония) и всем необходимым вспомогательным оборудованием для проведения анестезиологического пособия, реанимации и интенсивной терапии.
Для осуществления экстракорпоральных методов очищения крови гемофильтрации, гемодиафильтрации были приобретены аппараты «Multifiltrate» и Fresenius 4008S фирмы «Fresenius medicalCare» (Германия), для плазмафереза «HaemoneticsMCS» (Великобритания).
Внедрена система управления медицинским персоналом, постоянно проводится мониторинг качественных и количественных показателей анестезиологического пособия, интенсивной терапии, текущего выполнения нормативных документов, приказов, стандартов лечения. Учитывался опыт работы ведущих клиник в РК, ближнего и дальнего зарубежья. Существенное влияние на эффективность лечебной работы ОАРиТимело укомплектование отделения необходимым количеством специалистов высокопрофессионального уровня,
поддержание необходимой квалификации работников, зависимость оплаты от интенсивности труда и т.д. Врачебный состав ОАРиТ представлен доктором иедицинских наук, анестезиологами - реаниматологами высшей и первой квалификационной категории. Врачи отделения специализировались в России, Германии, Южной Корее, Израиле.
К нам постоянно приезжают делится своим опытом врачи ведущих клиник дальнего и ближнего зарубежья. Для улучшения работы среднего медицинского персонала применялись методы современного сестринского подхода. Сестринский подход (СП) носит в себе новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от неё не только хорошей технической подготовки, но и умения творчески относится к уходу за пациентами. Сестринский подход способствует выделению из ряда существующих потребностей, приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме того прогнозирует его последствия. Определяет план действия медицинской сестры, направленный на удовлетворение нужд пациента. Оценивается эффективность работы проведенной медицинской сестрой, профессионализм сестринского вмешательства.
Важной частью организации работы ОАРиТ, является мониторинг количественных и качественных показателей деятельности отделения. Так анализ работы показал рост числа больных находящихся в ОАРиТ в 2 раза в 2015 году по сравнению с 2011 годом. Из них 73% больных закрепленного контингента и 27% на договорной основе. В основном, пациенты были хирургического, токсикологического, нейроинсультного отделения. В структуре заболеваемости преобладали больные с заболеваниями сердечнососудистой системы (35%) органов пищеварения (30%), мочеполовой системы (15%), различными видами отравления 11%. Остальные 9% составили травмы и другие виды несчастных случаев (рисунок 1).
