CC BY
290
А.Н. МАКСУДОВА, Т.Н. ХАЛФИНА УДК 614-2:616-002-78
Казанский государственный медицинский университет
Актуальная проблема: изменение образа жизни при подагре
I Максудова Аделя Наилевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 296-151-99, e-mail: adelyamaksudova@gmail.com
В статье рассмотрены основные причины, способствующие развитию и прогрессированию подагры. Чрезмерное потребление мяса и алкоголя, ожирение, сладкие газированные напитки связаны с развитием гиперурикемии и подагры. Приводится клинический случай влияния алкоголя на развитие и прогрессирование подагры.
Ключевые слова: подагра, гиперурикемия, диета.
A.N. MAKSUDOVA, T.N. KHALFINA
Kazan State Medical University
Actual problem: change of lifestyle patients at gout
The article describes the main reasons contributing to the development and progression of gout. Excessive consumption of meat and alcohol, obesity, sugary soft drinks are associated with the development of hyperuricemia and gout. Clinical case of alcohol on the development and progression of gout is presented.
Keywords: gout, hyperuricaemia, diet.
Распространенность подагры значимо выросла в последние десятилетия, что связывают среди прочего с ростом продолжительности и уровня жизни. Основной причиной развития подагры является увеличение уровня мочевой кислоты (МК) в крови, что в дальнейшем приводит к депозиции кристаллов моноурата в суставах и тканях с последующим развитием в них воспаления. Так, при концентрации МК крови более 9 мг % риск развития подагры возрастает в 5 раз [1-3]. Основными факторами развития гиперурикемии является либо увеличение ее продукции, либо снижение выделения почками. Особенности образа жизни и диеты, метаболический синдром, ожирение, употребление алкоголя ведут к развитию гиперурикемии. Выявление факторов риска и их последующая ликвидация являются первым шагом в профилактике и лечении подагры. Эпидемиологические исследования указывают на эффективность диетических мероприятий в плане снижения риск развития подагры в популяции [3].
Ключевые моменты изменения образа жизни при подагре:
— борьба с гиподинамией, активный образ жизни, нормализация массы тела;
— лечебное питание с ограничением жиров и легко всасывающихся углеводов, исключением продуктов, богатых пуринами, использованием разгрузочных дней;
— строгий врачебный контроль медикаментов, потенциально известных как увеличивающие уровень урикемии.
Для лечения больного подагрой используют диету №6 с исключением богатых пуринами продуктов, ограничение употребления натрия, снижение количества животных жиров с сохранением достаточного количества витаминов. Общее количество пуринов должно составлять — 200 мкг/сут., поваренной соли — 5-8 г/сут. [1].
Пища готовится при помощи отваривания или на пару, овощи и фрукты употребляют в сыром, запеченном или вареном виде. Из рациона необходимо исключить мясные и рыбные бульоны, экстракты, супы, жирное мясо и рыбу, особенно мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы, алкоголь. Увеличение популярности потребления морепродуктов нашей стране приобретает значение в развитии гиперурикемии, особенно это касается животных, имеющих панцирь. Имеются данные, что потребление морепродуктов у мужчин с индексом массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м2 имеет больший риск развития
подагры по сравнению с лицами имеющими ИМТ большее 25 кг/м2, что может быть связано с индивидуальными особенностями пуринового обмена [4].
Исследования последних лет показали, что продукты растительного происхождения, содержащие пурины, не повышают уровня МК. Современная антиподагрическая диета не ограничивает продукты, богатые растительным белком и растительными пуринами — бобовые и сою, а также продукты содержащие кофеин [5]. По некоторым данным, их умеренное потребление даже снижает риск развития гиперурикемии (таблица 1).
С другой стороны, крайне отрицательное значение имеет чрезмерное потребление сладких неалкогольных напитков, особенно содержащих фруктозу, что важно с учетом увеличения их популярности. Риск развития подагры у лиц, употребляющих напитки богатые фруктозой, сопоставим с употреблением алкоголя [6].
Пациентам с подагрой необходимо употреблять в достаточном количестве молочные продукты; так, имеются данные, что у лиц с низким потреблением молочных продуктов редко отмечается повышение уровня МК в крови. Потребление этих продуктов может обеспечить необходимым количество белка, в то же время они бедны пуринами и тем самым не оказывают эффекта на формирование гиперурикемии [4].
В связи с тем, что более 2/3 МК выводится почками, у пациентов должен быть хороший диурез (не менее 1,5 л/сут.) и адекватный питьевой режим: общее количество жидкости (при отсутствии иных противопоказаний) должно составлять от 2 до 2,5 л, ее принимают как в виде чая, так и различных соков, морсов, щелочных минеральных вод. Продукты, богатые животным белком, одновременно являются источниками Н+ и, таким образом, формированию низкого рН мочи. Още-
лачивание мочи снижает превращение урата натрия в менее растворимую МК [1].
Таким образом, основными диетическими рекомендациями по лечению подагры являются [4-7]:
Продукты, которые нужно исключить:
— любые алкогольные напитки, особенно пиво;
— паренхиматозные органы животных (субпродукты — печень, почки);
— телятина, бекон, дичь;
— морепродукты (анчоусы, сардины, сельдь, пикша, мидии, треска, форель, морские гребешки).
— сладкие газированные напитки.
Пищевые продукты, употребление которых
следует ограничить:
— рыба (допустима крупная рыба), ракообразные (крабы, лобстеры, креветки);
— мясо (говядина, свинина, птица, бульоны);
— фасоль, чечевица, грибы, шпинат.
Рекомендуемые продукты и блюда:
— хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный, ржаной, вчерашней выпечки, с добавлением отрубей, макароны; ограничивают сдобные мучные изделия, крупы;
— мясо и птица: нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю в отварном виде (отваривание способствует переходу пуринов в бульон), яйца;
— рыба: нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде;
— молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, сыр;
— жиры: сливочное и растительное масло;
— овощи: ограничиваются соленые и маринованные;
— фрукты и сладкие блюда: любые фрукты и ягоды, свежие и в любой обработке;
— соусы и пряности: на овощном отваре, сметанный, томатный, пряности;
— кофе, чай, шоколад.
Мясо и рыба употребляются только в вареном виде и не более 2-3 (200-300 грамм) раз в неделю. В рацион включают щелочные минеральные воды и цитрусовые для ощелачивания мочи и выведения уратов из организма.
К сожалению, самоограничение продуктов животного происхождения является не единственной сложностью в изменении образа жизни больных. Как видно из табл. 1, алкоголь является главным фактором риска развития подагры. Действие алкоголя на уровень гиперурикемии объясняется рядом механизмов. В ходе метаболизма этанола происходит образование большого количества МК, которая в свою очередь конкурирует с уратом в почечных канальцах и, тем самым, снижает его выделение с мочой. Алкоголь также способствует образованию большого количества АТФ в организме и ее преобразования в АМФ, которая является пулом МК в организме. Таким образов алкоголь оказывает двойное влияние на обмен мочевой кислоты и вызывает гиперурикемию и впоследствии — подагру (рис. 1) [2].
Наибольший риск развития подагры связан с употреблением пива (особенно темных сортов), по сравнению с другими алкогольными напитками. Это связывают с тем, что пиво является единственным алкогольным напитком, содержащим большое количество пуринов (преимущественно гуанина). Среди всех нуклеиновых кислот гуанин быстрее и максимальнее поглощается в организме. В связи с этим при употреблении пива, кроме
Таблица 1.
Риск развития подагры и содержание продуктов в пище [4-7]
Продукты Отношение рисков
Мясо 1,41
Морепродукты (панцирные) 1,51
Овощи, содержащие пурины 0,96
Алкоголь 1,17-2,53 (в зависимости от дозы)
Пиво 1,49 (наибольшее количество пуринов в 1 дозе)
Молочные продукты 0,56 (если продукты низкой жирности)
Сладкие напитки: фруктоза 1,85
Чай — 1-3 чашки в день 1,06
Кофе — 0-1 чашка в день 0,97
Кофе — 1-4 чашки в день 0,92-0,6 (с кофеином и без него, соответственно)
'7 (55) декабрь 2011 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23
влияния алкоголя, отмечается большая пуриновая нагрузка на организм [7].
Прием алкоголя может провоцировать подагрические приступы. Рациональная диета облегчает течение подагры, снижает гиперурикемию, уменьшает частоту и тяжесть приступов, но, к сожалению, не излечивает болезнь. При постановке достоверного диагноза наряду с диетой необходимо начать базисную терапию.
Рисунок 1.
Относительный риск развития подагры в зависимости
от ИМТ и потребления алкоголя [7]
Клинический случай, иллюстрирующий необходимость диетических рекомендаций.
Пациент Г, 64 года, поступил в клинику с жалобами на значительное ограничение движений в межфаланговых суставах кистей и стоп, а также в голеностопных, коленных, локтевых суставах, связанное с выраженным болевым синдромом и деформацией; множественные тофусы; постоянные боли в спине; сухость во рту; одышку при незначительной физической нагрузке, боли за грудиной при эмоциональных нагрузках, исчезающие через 3-5 мин. после приема валидола; артериальную гипертензию, отеки на ногах. Болеет более 20 лет, вначале появились боли и дефигурация коленных суставов, позже присоединилось поражение мелких суставов. Пациент не может себя обслуживать, передвигается на инвалидной коляске, значимое ограничение подвижности объясняет только дефигурацией суставов. Все эти годы постоянно принимает различные НПВС, последние 4 года одновременно с приемом 10 мг преднизолона (назначен во время обострения коротким курсом), аллопуринол 100 мг.
При внешнем осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность и сухость кожи, ожирение по абдоминальному типу, отеки голеней; увеличение печени (+3 см). В области ушных раковин, кистей, коленных, локтевых суставов и других типичных местах множественные тофусы различного размера — от 2-3 мм до 1,5 см, местами в виде конгломератов на пальцах кистей; при этом в области предплечий, голеней — гигантские тофусы, располагающиеся продольно между мышцами и кожей, не нарушающие движения, весом около 300-500 г, множественные мелкие подкожные тофусы под кожей бедер, сливающиеся в огромные плоские конгломераты. Дальнейший осмотр показал умеренное снижение объема активных движений в межфаланговых суставах и правом коленном суставе; полный объем — в локтевых, лучезапястных, голеностопных, тазобедренных суставах; двигательная активность значительно снижена из-за мышечной слабости. Гиперемии и отека суставов нет.
Общий анализ крови: гемоглобин — 68 г/л, эритроциты — 2,92 ■ 1012/л, гематокрит — 27%, тромбоциты — 211 000/мл, лейкоциты 5,3 ■ 109/л, палочкоядерные — 3%, сегментоядер-
ные — 76%, лимфоциты — 15%, моноциты — 4%, эозинофи-лы — 2%.
Общий анализ мочи: удельный вес — 1006, мутная, pH —
6, белок — следы, лейкоциты — 4-6 в поле зрения; суточная протеинурия — 270 мг.
Биохимический анализ крови: креатинин — 74 мкмоль/л; мочевина — 7,9 ммоль/л, МК — 620 мкмоль/л; натрий — 141 ммоль/л; общий белок — 56 г/л, СРБ — 80 мг/л, холестерин — 4,89 ммоль/л; 1дА — 5,2 мг/мл, 1дС — 6,6 мг/мл, ревматоидный фактор <6 мг, ЦИК — 32; АСТ — 33 Ед/л. При УЗИ брюшной полости отмечено умеренное увеличение и уплотнение печени, нормальный размер почек.
Обращают на себя внимание выраженная анемия, отсутствие достоверных признаков ХБП, умеренное повышение уровня МК (не коррелирующее с тяжестью тофусного процесса), повышенный уровень 1дА и АСТ, что нехарактерно для подагры.
Дальнейшие беседы с пациентом и родственниками выявили, что больной строго соблюдает диету с ограничением пуринов (несколько лет практически не ест мяса), регулярно принимает вышеуказанные медикаменты.
При более детальной беседе выяснилось, что на фоне строгого соблюдения диетических рекомендаций пациент регулярно принимает алкоголь, не менее бутылки водки в день. При поступлении, учитывая отсутствие признаков активного артрита, доза аллопуринола увеличена до 200 мг/сут., что привело к снижению уровня МК до 460 мкмоль/л в течение 10 дней. Дальнейшее обследование выявило железодефицитную анемию и опухоль мочеполовой системы, пациент был переведен на дообследование и лечение в онкологическую клинику.
Таблица 2.
Лекарственные препараты, влияющие на уровень МК крови [1, 2]
Повышают уровень МК крови Снижают уровень МК крови
Пиразинамид Бензбромарон
Никотиновая кислота Сульфпиразон
Аспирин в низких дозах Аспирин в высоких дозах
Варфарин Бензбромарон
Диуретики Лозартан
Леводопа Фенофибрат
Циклоспорин, такролимус Амлодипин
Этамбутол Аллопуринол
Лактат, в-гидроксибутират, ацетоацетат Фебуксостат
В-блокаторы Уриказа
Анализируя данную историю болезни, хочется отметить, что перед нами случай достаточно ранней, типичной первичной подагры: поражение крупных суставов, начало заболевания с деформации, что, по-видимому, связано с внутрикостными тофусами. Больной соблюдает низкопуриновую диету (что косвенно подтверждается низким уровнем холестерина, общего белка, железодефицитной анемией), получает урикостатики, при этом ранее уровень МК редко превышал 500 мкмоль/л, поэтому, со слов больного, дозу аллопуринола не повышали. В то же время, большое количество вовлеченных в процесс суставов и гигантские тофусы свидетельствуют о выражен-
24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (55) декабрь 2011 г.
ных нарушениях обмена МК. Прогрессирование подагры явно связано с очень высоким потреблением алкоголя, исключение которого, а не только повышение дозы аллопуринола, привело к значимому снижению МК за очень короткий период времени. О злоупотреблении алкоголем также свидетельствует повышение 1дА, признаки стеатогепатита. Клиника ИБС и значимое ограничение двигательной активности усилены, в свою очередь, тяжелой анемией, о чем свидетельствуют данные последующих функциональных исследований и объективного осмотра.
Не менее важной и не менее редкой проблемой в курации больных с подагрой является медикаментозно-индуцированная гиперурикемия. Так как больные с подагрой чаще всего лица старшей возрастной группы и имеют коморбидные заболевания, важным является учет влияния каждого медикамента на уровень урикемии (табл. 2).
Несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии, именно при подагре изменение образа жизни и диеты неоспоримо увеличивает эффективность лечения и качества жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Максудова А.Н., Салихов И.Г., Хабиров РА. Подагра. — Москва: Медпресс-информ. — 2008. — 96 с.
2. Choi H.K., Mount D.B., Reginato A.M. Pathogenesis of Gout. Ann Intern Med. 2005; 143: 499-516.
3. Roddy E., Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis Research & Therapy 2010, 12: 223: 1-11.
4. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W. and all. Purine-Rich Foods, Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men. N Engl J Med 2004; 350: 1093-1103.
5. Pham N.M., Yoshida D., Morita M. The Relation of Coffee Consumption to SerumUric Acid in Japanese Men and Women Aged 49-76 years. J Nutr Metab 2010: 1-7.
6. Choi H.K., Curhan G. Soft drinks, fructose consumption and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2008. 336: 309312.
7. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W. and all. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004; 363: 1277-81.
