CC BY
47
Д. С. Додхоев, И. И. Евснжова, Ж.Н. Тумасова, A.B. Арутюнян
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт- Петербург
АКТИВНОСТЬ МОЗГОВОГО ИЗОФЕРМЕНТА КРЕАТИНКИНАЗЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
■ Изучена активность мозгового изофермента креатинкиназы (СК-ВВ) у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Установлено, что активность СК-ВВ повышена у детей с симметричной формой ЗВУР вследствие хронической плацентарной недостаточности инфекционного генеза.
■ Ключевые слова: новорожденный, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), мозговой изофермент креатинкиназы (СК-ВВ), центральная нервная система (ЦНС)
В последнее время наблюдается значительный рост частоты рождения детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), у которых в дальнейшем отмечается отставание психомоторного развития [4, 5]. Поэтому разработка методов оценки тяжести поражения ЦНС для своевременной коррекции и контроля за эффективностью терапии является актуальной задачей. Известно, что при тяжелом повреждении клеток мозга вследствие хронической гипоксии в ликворе и в плазме повышается уровень активности мозговой фракции креатинкиназы (СК-ВВ) [1, 8], являющейся внутриклеточным энзимом, находящимся в нейронах и астро-цитах [11].
Поэтому в настоящей работе мы поставили цель — изучить активность мозгового изофермента креатинкиназы у новорожденных детей с признаками задержки внутриутробного развития в сопоставлении с их клиническим состоянием в раннем неона-тальном периоде.
Материалы и методы
Обследовано 36 новорожденных детей, среди которых 28 имели задержку внутриутробного развития и составили основную группу. 22 ребенка были доношенными, 6 родились на 36 неделе беременности.
В зависимости от формы ЗВУР новорожденные были разделены на две подгруппы. В первую вошли 13 детей с асимметричной формой ЗВУР, средняя масса тела 2492,2 ± 45,6 г, рост 48,4 ± 0,4 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов у 11 детей, 6 баллов — у 2.
Вторую группу составили 15 новорожденных с симметричной формой ЗВУР, средний показатель массы 2165,3 ± 72,0 г, рост — 45,4 ± 0,6 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов у 14 детей, 6 баллов — у 1.
Контрольную группу составили 8 доношенных новорожденных, у которых средняя масса составила 3633,8 ± 111,4 г, рост — 51,8 ± 0,3 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов. Врутриутробное развитие, рождение детей и ранний неонатальный период протекали без осложнений.
Клиническое состояние новорожденных оценивали в динамике в сопоставлении с результатами лабораторных исследований (клинический анализ крови, показатели кислотно-основного состояния, показатели антирадикальной активности и общей антиокислительной активности и т. п.). Учитывали результаты НСГ, ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографических исследований, а также микробиологических и вирусологических обследований, включавших выявление грамотрицательной и грамположительной флоры, микоплазм, хламидий, вирусов простого герпеса, ци-томегалии. Тяжесть нарушений функций ЦНС оценивали по табл. 1.
Для оценки соответствия гестационному возрасту постураль-ного, пассивного и активного тонуса, а также рефлекторных ре-
Таблица 1
Шкала оценки неврологического статуса новорожденного ребенка
„ "----- Баллы Признаки -—. 0 1 2
Сон N Беспокойный (но в терапии не нуждается) Необходимо введение лекарств
Сосательный рефлекс N Сосет (но норму не высасывает) Не сосет (вскармливание через зонд)
Тонус N Умеренно снижен или повышен Скованность или атония
Тремор Нет Легкий тремор (рук) Резкий тремор (рук, бодбородка, ног)
Спонтанная двигательная активность N Снижена или повышена Отсутствует
Срыгивания Нет Умеренно Значительно
Таблица 2
Показатели активности обшей креатинкиназы, ее сердечного и мозгового изоферментов у новорожденных детей с различными формами ЗВУР
_ I -___ Показатели Группы детей ------ Общая СК (Ед/л) СК-МВ (Ед/л) СК-ВВ (Ед/л)
Основная группа 1 подгруппа 709,6 ± 196,4 142,3 ± 50,8 12,1 ± 2,8
2 подгруппа 669,9 ± 205,9 81,4 + 15,3 11,2 ± 3,3
Контрольная группа 480,3 ± 77,7 77,5 ± 15,2 8,2 ± 0,7
Примечание: достоверность различий между показателями у детей основной и контрольной групп р > 0,05.
акций использовали таблицы С. Amiel-Tisson (1974) и S.A. Dargassies (1974).
Выделяли равномерное отставание формирования функций ЦНС и диссоциированную задержку, когда формирование рудиментарных безусловных рефлексов отстает в большей степени по сравнению с развитием познотоничес-ких реакций.
У всех новорожденных в первые 6-12 часов проводили забор венозной крови для определения общей активности креатинкиназы и ее сердечного изофермента (СК-МВ) в сыворотке с применением диагностических наборов «Konelab» (Финляндия). Метод идентификации изоферментов СК основан на определении В-субъеди-ниц и использования поликлональных антител к М-СК мономеру фермента, которые полностью ингибируют активность мышечной (СК-ММ) изоформы и на половину активность сердечной (СК-МВ) изоформы фермента. Этот подход позволяет исследовать также активность мозгового (СК-ВВ) изофермента креатинкиназы [1, 12].
Полученные данные обрабатывали с использованием статистического пакета SPSS 8.0 на персональном компьютере Intel Celeron 850. Достоверность различий средних величин определяли с помощью непараметрического Т-крите-рия Вилкоксона.
Результаты исследований и обсуждение
Результаты исследований показали, что уровень активности общей креатинкиназы, ее сердечной и мозговой фракций в основной группе новорожденных с ЗВУР достоверно не отличались от таковых значений у детей контрольной группы. Можно лишь отметить значительный разброс индивидуальных значений показателей, особенно выраженный у детей с симметричной формой ЗВУР (табл. 2).
Столь большой диапазон значений активности СК-ВВ у детей основной группы был обусловлен различной перинатальной патологией, причиной которой являлись неблагоприятные условия внутриутробного развития в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока и в ряде случаев внутриутробного инфицирования. Так, в 57,1% случаев имелась патологическая незрелость плацент, в 71,4% — хроническая плацентарная недостаточность, причем в 35% случаев инфекционного генеза.
Среди детей основной группы у 11 диагностирована внутриутробная инфекция (ВУИ) различной этиологии, у 3 — нарушение мозгового кровообращения (НМК) различной степени тяжести. Даже у тех новорожденных, у которых не была выявлена ВУИ, и оценка по шкале Апгар
Таблица 3
Показатели активности обшей креатинкиназы, ее сердечного и мозгового изоферментов у новорожденных детей с различной степенью задержки формирования познотонических и рефлекторных реакций
Группы детей ------ Показатели Общая CK (Ед/л) CK-MB (Ед/л) й(-ВВ (Ед/л)
Основная группа нет задержки (п=9) 576,6 ± 143,7 57,9 ± 7,4 6,8 ± 1,4
равномерная задержка (п= 13) 834,1 ± 289,0 145,9 ± 52,0 14,6 ± 3,9
диссоциированная задержка (п=6) 540,3 ± 108,3 108,7 ± 36,6 12,3 ± 5,1
Контрольная группа 480,3 ± 77,7 77,5 ± 15,2 8,2 ± 0,7
Примечание: достоверность различий между показателями у детей основной и контрольной групп р > 0,05.
Таблица 4
Показатели активности общей креатинкиназы, ее сердечного и мозгового изоферментов у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией
~-------- Показатели Группы детей -------- Общая CK (Ед/л) СК-МВ (Ед/л) СК-ВВ (Ед/л)
Основная группа ВУИ (п=11) 741,1 ± 224,1 169,2 ± 61,7 15,8 ± 4,7
без ВУИ (п=17) 654,2 ± 190,0 71,1 ± 9,6 8,8 ± 1,7
Контрольная группа 480,3 ± 77,7 77,5 ± 15,2 8,2 ± 0,7
Примечание: достоверность различий между показателями у детей основной и контрольной групп р > 0,05.
была более 7 баллов, наблюдалась неврологическая симптоматика различной степени тяжести по типу гипервозбудимости или угнетения функций ЦНС. По данным НСГ исследования, у всех детей отмечался перивентрикулярный отек различной степени выраженности; кровоизлияний не было. Наиболее выраженные изменения имелись у тех новорожденных, у которых задержка морфологического развития сочеталась с отставанием формирования функций ЦНС. Поэтому мы провели анализ активности СК-ВВ в зависимости от степени задержки формирования познотонических и рефлекторных реакций (табл. 3).
Из таблицы видно, что у детей с задержкой формирования функций ЦНС имелась тенденция к высоким значениям активности креатинкиназы и ее изоферментов.
Далее из основной группы мы выделили детей с внутриутробной инфекцией и установили, что при наличии больших индивидуальных колебаний показателей прослеживалась отчетливая тенденция к повышению почти в 2 раза показателей сердечной и мозговой фракций креатинкиназы (табл. 4).
Таким образом, анализ показал, что дети с задержкой формирования функций ЦНС и с наличием внутриутробной инфекции имеют более высокие значения активности СК-ВВ, чем здоровые дети.
Учитывая результаты индивидуального анализа мы выделили среди детей основной группы 12 новорожденных, у которых значения активности СК-ВВ превышали 9,6 Ед/л (М+2ш у детей
контрольной группы). Средний показатель активности СК-ВВ составил 20,9 ± 3,6 Ед/л против 8,2 ± 0,7 Ед/л в норме (р=0,005). Все дети имели симметричную форму ЗВУР, средняя масса — 2344,2 ± 85,1 г, рост — 47,3 ± 0,6 см. У матерей этих детей беременность протекала с многократно повторяющейся угрозой прерывания, у 5 из них она осложнилась гестозом. У всех осложнением беременности явилась хроническая субкомпенсированная или декомпенсированная плацентарная недостаточность. В трех случаях беременность закончилась операцией кесарева сечения. Только три ребенка родились в легкой асфиксии (оценка по Апгар 6 баллов), у остальных детей состояние было удовлетворительным (по Апгар — 7—8 баллов). Тем не менее у всех детей отмечалась задержка формирования познотонических и рефлекторных реакций (у 7 симметричная задержка и у 2 — диссоциированная), и длительно текущая неврологическая симптоматика по типу угнетения функций ЦНС. У всех детей по данным НСГ исследования длительно сохранялись (более 7 дней) очаги гиперэхогенности в перивентрикулярных областях. У 5 выявлена внутриутробная инфекция: в 2 случаях цитомегало-вирусной, по одному случаю уреаплазменной, стрептококковой и неясной этиологии. У этих детей отмечалось повышенное количество тромбоцитов по сравнению с их уровнем у остальных детей основной группы — 370,7 ± 35,7х109/л против 254,1 ± 22,1х109/л, р=0,014.
Таким образом, результаты исследований показали, что активность СК-ВВ повышена у детей с симметричной формой ЗВУР вследствие
хронической плацентарной недостаточности и наличия внутриутробной инфекции.
Примером могут служить сведения о течении раннего неонатального периода у доношенного мальчика Х-д, который родился от 2-й беременности, 1 -х родов. Масса тела ребенка 2840 г, рост ребенка 51 см, т.е. имеется резкий недостаток массы для данной длины тела — гипотрофия III степени. Во время беременности у матери были частые обострения хронического пиелонефрита и с 34 недель отмечено появление и нарастание признаков гестоза, лечение которого было неэффективным, в связи с чем при сроке 37/38 недель была произведена операция кесарева сечения.
Результаты исследования последа показали патологическую незрелость плаценты, значительные циркуляторные нарушения и инфаркты, воспалительные изменения (децидуит), признаки хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности.
Ребенок родился в состоянии легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6 через 5 минут 7 баллов). Уже с первых часов отмечалась неврологическая симптоматика (синдром угнетения функций ЦНС), которая сохранялась вплоть до 15 дня жизни. Имелась диссоциированная задержка формирования познотонических и рефлекторных реакций. По данным НСГ были выявлены одиночные кисты и длительно (до 7 дня жизни) сохраняющийся отек перивентрикуляр-ной области.
Наряду с этим у ребенка диагностирована внутриутробная пневмония, подтвержденная результатами рентгенологического обследования, и га-стропатия. В крови ребенка до 4 дня жизни сохранялся лейкоцитоз (до 19,5х109/л) нейтро-фильного характера, тромбоцитоз (до 556х109/л). На основании клинико-лабораторных данных был выставлен диагноз ВУИ, которая явилась причиной задержки внутриутробного развития.
Исследование активности общей креатинки-назы выявило ее снижение — 380,9 Ед/л (норма 480,3 ± 77,7 Ед/л), но увеличение активности сердечного — 280,6 Ед/л (норма 77,5 ± 15,2 Ед/л) и мозгового изоферментов — 36,8 Ед/л (норма 8,2 ± 0,7 Ед/л), что можно считать маркером поражения мозговой ткани вследствие инфекции и длительной гипоксии.
В литературе мы не встретили данных, касающихся исследований активности СК-ВВ у новорожденных детей с ЗВУР. Однако имеются указания на повышение этого показателя у новорожденных детей с поражением ЦНС, в связи с чем предлагается использовать его как маркер тяжести поражения ЦНС [6, 10]. Такой
же точки зрения придерживаются авторы, исследовавшие активность СК-ВВ у плодов с диабетической фетопатией и с гемолитической болезнью [3]. Вместе с тем другие исследователи не выявили существенных изменений активности СК-ВВ у новорожденных с поражением ЦНС даже в тех случаях, когда было диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние [7, 9].
Мы полагаем, что повышение активности СК-ВВ имеет место только в тех случаях, когда ребенок страдает с ранних сроков внутриутробного развития при плацентарной недостаточности, причиной которой является нарушение формирования нейроэндокринной и иммунной систем последа. Судя по результатам нашей работы, это может наблюдаться при наличии у беременной хронической персистирующей инфекции, являющейся в ряде случаев источником инфекции у плода. Кроме того, внутриутробное развитие в условиях хронической гипоксии ведет к изменению свойств и структуры клеточных мембран. Так, наши исследования показали, что у детей с ЗВУР, перенесших хроническую гипоксию и внутриутробную инфекцию, резко снижена проницаемость эритроцитарных мембран и их сорб-ционная способность, что свидетельствует о нарушении функции рецепторного аппарата клеток и мембраносвязанных компонентов. В условиях реоксигенации после рождения это способствует быстрому развитию апоптоза клеток и увеличению активности мозгового изофермента креатинкиназы [2].
Таким образом, полученные данные дают основания предлагать оценку активности СК-ВВ в качестве дополнительного критерия тяжести поражения мозга ребенка и эффективности проводимого лечения.
Литература
1. Арутюнян A.B., Павлова Н.Г., Константинова H.H. и др. Биохимические маркеры нарушения развития мозга // Нейрохимия. - 1996. - Т. 13, № 3. - С. 187-193.
2. Додхоев Д.С., Евсюкова И.И., Байбородов Б.Д. Проницаемость эритроцитарных мембран
и сорбционная способность эритроцитов у новорожденных, перенесших гипоксию // Педиатрия. - 2000. - № 1. - С. 101x102.
3. Русина Е.И. Функциональные и биохимические нарушения развития ЦНС плода при сахарном диабете
I типа у матери и Rh-сенсибилизации: Дис.... канд. мед. наук.-СПб., 1997.-138с.
4. Самсыгина Г.А., Дементьева Г.М., Талалаев А.Г. Здоровье плода и новорожденного: современное состояние и прогноз // Педиатрия. - 1999. - № 5. - С. 4.
Б. Ширяева Т.Ю., Логачев М.Ф., Розанова Г.Н.
Современные представления о задержке внутриутробного развития / Лекции по актуальным проблемам педиатрии. (Под редакцией Демина В.Ф., Ключникова С.О.): - М.: РГМУ.-2000.-С. 167. 6. Amato U., Huppi Р., Gambon R. Serum creatine-kinase-BB concentration in very low birth weight babies with
posthemorrhagic ventricular dilatation // Brain Dev. -1992. - Vol. 14, № 4. - P. 226-229.
7. Lavoinne A., Jeannot E., Claeyssens S., Fessard C., Matray F. Creatine kinase and isoenzymes in full-term newborn and premature infants//Ann. Biol. Clin. - 1985. - Vol. 43, N 6. -P. 875-877.
8. Pavlova N.G., Konstantinova N.N., Arutjunyan A.V. Functional and Biochemical criteria for investigation of Brain Development Disorders // Int. J. Devel. Neuroscience. -1999. - Vol. 17, N 8. - P. 839-848.
9. Sweet D.G., Bell A.H., McClure G., Wallace I. J., Shields M.D. Comparison between creat-ine kinase brain isoenzyme (CKBB) activity and Sarnat score for prediction of adverse out-come following perinatal asphyxia // J. Perinat. Med. -1999. - Vol. 27, N 6. - P. 478-483.
10. Ulrich S., Weiss E., Berle P, Picard-Maureeau A. Brain-specific creatine kinase (CKBB) in umbilical cord blood. A prognostic parameter in chronic intrauterine hypoxia?//Z. Geburt-shilfe Perinatol. - 1992. - Vol. 196, № 6. - P. 261-265.
11. Worley G., Lipman B., Gewolb I.H. and other. Creatine kinase brain isoenzyme: relation-ship of cerebrospinal fluid
concentration to the neurologic condition of newborns and cellu-lar localization in the human brain // Pediatrics -1985.-Vol.76, N1.-P. 15-21.
12. Wu A.H.B. et al. Evaluation and comparison of
immunoinhibition and immunoprecipitation methods for differentiating MB and BB macroforms of creatine kinas isoenzymes in patients and healthy individuals // Clin. Chem. - 1982. - Vol. 29. - P. 2017-2023.
■ The summary: The CK-BB activity in neonates with intrauterine growth retardation (IUGR) was investi-gated and the results were compared to their clinical condition in early neonatal period. The re-sults of the study have shown that the CK-BB activity was increased in neonates with symmetric IUGR and in the presence of chronic placental insufficiency of infectious genesis.
■ Key words: newborn (or neonates), intrauterine growth retardation (IUGR), brain band of creatine kinas (CK-BB), central nervous system (CNS)
