CC BY
286
Fifth Disease. Prospective study of human parvovirus infection in pregnancy. Br. Med. J. 1990; 300: 1166-1170.
11. Giorgio E, Antonietta De Oronzo M, lozza I. Parvovirus B19 during pregnancy: a review. Journal of Prenatal Medicine. 2010; 4 (4): 63-66.
12. Saarinen UM, Chorba TL, Tattersall P, Young NS, Anderson LJ, Palmer E, Coccia PF. Human parvovirus B19-induced epidemic acute red cell aplasia in patients with hereditary hemolytic anemia. Blood. 1986; 67: 1411-1417.
13. Smith J. Human parvovirus B19: a literature review and case study. Infant. 2008; 4 (5): 101-104.
14. Van Beers-Tas MH, Heidema J. Review: Pathogenesis of parvovirus infections in children. Virol. Mycol. 2013; 2 (1): 110.
15. Kumano K. Various clinical symptoms in human parvovirus B19 infection. Japanese Journal of Clinical Immunology. 2008; 31 (6): 448-453.
16. Bihari Ch, Rastogi A, Saxena P, Devraj Rangegowda, Ashok Chowdhury, Nalini Gupta, Shiv Kumar Sarin. Parvovirus B19 associated hepatitis. Hindawi Publishing Corporation.
Hepatitis Research and Treatment. 2013; Article ID 472027: 1-9.
17. Douvoyiannis M, Litman N, Goldman DL. Neurologic manifestations associated with Parvovirus B19 Infection. CID. 2009; 48 (15): 1713-1723.
18. Klingel K, Selinka HC, Sauter M, Bock CT, Szalay G, Kandolf R. Molecular mechanisms in enterovirus and parvovirus B19 associated myocarditis and inflammatory cardiomyopathy. European Heart Journal. 2002; 4 (1): 108-112.
19. Чернова Т.М., ДубкоМ.Ф. Парвовирус В19. Медицинский совет. 2018; 2: 190-193.
20. Valentin MN, Cohen PJ. Pediatric Parvovirus B19: spectrum of clinical manifestations. Cutis. 2013; 92: 179-184.
21. Bansal GP, Hatfield J A, Dunn FE. Candidate recombinant vaccine for human B19 parvovirus. J. Infect. Dis. 1993; 167: 1034-1044.
22. Bernstein DI, Sahly H, Keitel WA, Wolff M, Simone G, Segawa C, Wong S, Shelly D, Young NS, Dempsey W. Safety and immunogenicity of a candidate Parvovirus B19 vaccine. Vaccine. 2011; 29 (43): 7357-7363.
© Тамразова О.Б., 2018
DOI: 10.24110/0031-403X-2019-98-1-164-173 https://doi.org/10.24110/0031-403X-2019-98-1-164-173
О.Б. Тамразова
АКНЕ У ДЕТЕЙ
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, РФ
Данная статья посвящена проблеме акне у детей. Неверно думать, что акне у детей бывают только вульгарными. Акне могут встречаться у детей в самые разные возрастные периоды, начиная с рождения. Активность сальных желез и сопутствующие ей воспалительные реакции во многом определяются возрастом пациента и характерными для данного периода гормональными перестройками в организме. Различные формы акне у детей имеют свои клинические особенности, значительно отличаются по прогнозу и лечению. Нельзя забывать, что в некоторых случаях при акне у детей может потребоваться дополнительное обследование, чтобы исключить наличие сопутствующих заболеваний. Изучение закономерностей и особенностей течения воспалительных заболеваний сальных желез в разные возрастные периоды жизни детей и подростков является актуальной задачей, решение которой будет способствовать ранней диагностике, выявлению сопутствующей патологии и успешному лечению пациентов с данными дерматозами.
Ключевые слова: акне, дети, сальные железы, воспалительные заболевания. Цит.: О.Б. Тамразова. Акне у детей. Педиатрия. 2018; 97 (6): 164-173.
O.B. Tamrazova
ACNE IN CHILDREN
People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia
This article focuses on the problem of acne in children. It is wrong to think that children have only acne vulgaris. Acne can occur in children at different ages, from birth. The activity of sebaceous glands and associated inflammatory reactions are largely defined by patient's age and hormonal alterations in the body, typical for this period. Various forms of acne in children have their own
Контактная информация:
Тамразова Ольга Борисовна - д.м.н., проф. каф. дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН Адрес: Россия, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
Тел.: (916) 141-11-34, E-mail: [email protected] Статья поступила 5.03.18, принята к печати 20.06.18.
Contact Information:
Tamrazova Olga Borisovna - MD., prof. of Dermatology and Venereology Department, the Faculty of Advanced Training of Medical Workers, People's Friendship University of Russia Address: Russia, 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya str., 6
Теl.: (916) 141-11-34, E-mail: [email protected]
Received on Mar. 5, 2018,
submitted for publication on Jun. 20, 2018.
clinical features, differ significantly in prognosis and treatment. In some cases of acne in children, additional examination may be required to eliminate comorbidities. The study of patterns and characteristics of sebaceous glands inflammatory diseases course in different age periods of children and adolescents is an important issue, that will help early diagnostics, detection of comorbidity and the successful treatment of patients with these dermatoses. Keywords: acne, children, sebaceous glands, inflammatory diseases. Quote: O.B. Tamrazova. Acne in children. Pediatria. 2018; 97 (6): 164-173.
Заболевания сальных желез (СЖ) у детей (себорея, акне, себорейный дерматит и др.) относятся к часто встречаемым дерматозам. Несмотря на то, что данные заболевания не угрожают жизни пациентов, они являются значимыми для больных, снижают качество жизни и влияют на социальную жизнь пациентов. Не следует забывать, что акне и маласцезиозы могут являться маркерами иммунодефицитных состояний и различных эндокринопатий, а знание клинических проявлений может помочь в диагностике соматических заболеваний. Особое значение следует уделять лечению воспалительных болезней СЖ в детском и подростковом возрасте, так как косметически значимые заболевания в данном возрастном периоде могут формировать комплексы неполноценности, снижать самооценку и становиться причиной отчужденности в социуме у молодых людей. Диагностика и начало лечения акне и маласцезиозов должны проводиться как можно раньше для того, чтобы была возможность сократить период острых высыпаний и предотвратить появление осложнений.
СЖ являются придаткам кожи представляют собой микроскопический экзокринный орган, выделяющий кожное сало. СЖ покрывают весь кожный покров, за исключением ступней и ладоней. Участки кожного покрова, наиболее богатые СЖ, носят название себорейных зон, или областей. По своему строению и функциональной активности СЖ относятся к альвеолярным голокриновым железам, в которых образование и выделение секрета осуществляются в результате разрушения железистой клетки [1]. СЖ располагаются в верхних слоях дермы. Подавляющая часть СЖ открывается в волосяные фолликулы, формируя с волосом пилосе-боцейные комплексы. Несколько протоков от 2-4 СЖ открываются в верхнюю часть волосяного фолликула и далее сало распределяется по поверхности волосяного стержня.
Эмбриональное развитие СЖ человека тесно связано с дифференцировкой эпидермиса и волосяного фолликула. Количество СЖ и клеток, входящих в их состав, остается примерно одинаковым на протяжении всей жизни, в то время как их размер меняется в зависимости от возраста [2]. Себоциты у детей, не достигших пубертата, и лиц с гипофункцией половых желез по своей структуре аналогичны клеткам взрослых лиц, однако значительно меньше по размерам [3].
Учитывая те факты, что максимальная активность СЖ в течение жизни отмечается у новорожденных детей, а самые крупные СЖ
локализуются на голове, лице и верхнем плечевом поясе, было выдвинуто предположение, что основное предназначение СЖ заключается в выработке секрета, защищающего ребенка от негативных последствий воздействия околоплодных вод и для менее травматичного прохождения его по родовым путям матери [4].
Молекулярные механизмы, участвующие в морфогенезе СЖ человека, еще недостаточно изучены. У плода СЖ начинают развиваться на 13-16-й неделе эмбрионального развития и определяются как поверхностные бугорки на формирующихся волосяных фолликулах. СЖ начинают функционировать практически сразу с момента их появления. Кожное сало является первым веществом, которое секретирует плод, является основным компонентом первородной смазки - vernix еавеова, которая постепенно покрывает кожные покровы плода во время последнего триместра беременности.
Развитие и функция СЖ в эмбриональном и неонатальном периодах регулируются материнскими андрогенами и синтезом собственных стероидов, а также, возможно, и другими морфо-генами, включая факторы роста, молекулы клеточной адгезии, белки экскрецептивных матриц, внутриклеточные сигнальные молекулы (catenin и LEF-1), другие гормоны, цитокины, ферменты и ретиноиды [5].
Возрастные периоды активности СЖ. Выраженное увеличение экскреции кожного сала наблюдается в течение первых часов после рождения ребенка. В это время отмечается первый физиологический пик активности СЖ, который совпадает с гормональным кризом (малым пубертатом) у новорожденного ребенка. Гиперсекреция нарастает в течение 1-й недели жизни и медленно угасает на протяжении всего грудного периода.
Минимальная выработка кожного сала наблюдается у детей в течение возрастного периода от 2 до 6 лет [6].
Второй физиологический пик активности СЖ совпадает с адренархе и периодом полового взросления, наступает приблизительно в 7-9-летнем возрасте и продолжается в среднем до 17 лет. В дальнейшем у молодых людей сохраняется высокий уровень секреции кожного сала с тенденцией к снижению в течение II-III декады жизни. Выявлено, что после 20 лет в каждое последующее десятилетие жизни выработка кожного сала снижается на 23% у мужчин и на 32% у женщин [7].
Определение акне. Акне - воспалительное заболевание СЖ, почти всегда поражающее лицо
(в 99% случаев), проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами, папулами, пустулами, узлами [8, 9].
Акне (или угорь) является клиническим проявлением поражения сально-волосяного аппарата, возникающего вследствие различных причин [10]. В подавляющем большинстве случаев акне развиваются на фоне себореи. Акне - мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют гиперандро-гения и генетически детерминированный тип секреции СЖ.
Акне - исключительно распространенное заболевание, по данным ^ Leyden [9], акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет. В грудном возрасте акне чаще встречаются у мальчиков, в подростковом возрасте девочки и мальчики болеют в равных соотношениях, а поздние акне значительно чаще встречаются у женщин [8].
В детском возрасте, начиная с рождения ребенка и до 18 лет, встречаются различные формы акне, которые, с одной стороны, имеют сходные патофизиологические и клинические особенности, а, с другой стороны, значительно отличаются по степени воздействия и значению патогенетических факторов в каждом конкретном возрастном периоде. Важнейшую роль в развитии акне играет наследственность. Хорошо известно, что, если в семье у ближайших родственников отмечались тяжелые формы акне, вероятность развития у ребенка данного заболевания в грудном возрасте и особенно в период полового созревания очень высока [11, 12].
Были выдвинуты гипотезы, что в наследственной предрасположенности к акне могут принимать участие различные гены, кодирующие самые разные звенья гомеостаза: уровень гормонов, чувствительность рецепторов, активность ферментов, факторы врожденного иммунитета и др. [13, 14].
Клинические особенности течения акне у детей в разные возрастные периоды
В литературе на сегодняшний день приведены различные классификации акне у детей. В данном обзоре будет рассмотрена наиболее полная современная классификация, которая ориентирована на возрастные аспекты появления угревой сыпи у детей, клиническую картину, наличие сопутствующих заболеваний и прогноз. Данная классификация включает в себя [15]:
• неонатальные акне;
• младенческие (инфантильные) акне;
• детские акне;
• предпубертатные акне;
• подростковые, или вульгарные, акне.
Сальные кисты (mШa) и расширенные
поры СЖ. Сальные кисты на коже младенцев формально не относятся к категории «акне», но являются первичным, видимым глазом проявлением активности СЖ. Данные изменения
на коже новорожденных детей формируются вследствие гипертрофии и гиперсекреции СЖ. Наиболее характерная локализация: кончик носа, крылья носа, периорбитальная область. Клинически проявляются желтовато-белыми комедонами, размером до 1 мм в диаметре. Характеризуются поверхностным расположением и быстрым очищением выводных протоков СЖ от кожного сала. Ретенционные кисты СЖ обычно самостоятельно разрешаются по окончанию периода новорожденности. МШа не рассматриваются педиатрами как патология, а представляют собой особое физиологическое состояние кожи, характерное для новорожденных детей. Лечение не требуется (рис. 1).
Неонатальные акне, или цефалический (краниальный) пустулез (табл. 1). Угри, развивающиеся у детей сразу после рождения или в течение первых 4-6 недель жизни, называют неонатальными [16]. Данные высыпания встречаются у младенцев только в период новорож-денности. В литературе встречается множество разнообразных терминов, обозначающих данное заболевание у детей: неонатальные акне, цефа-лический пустулез, младенческие акне, акне грудных детей и др. Наиболее точными являются «неонатальные акне», или более современное название - «цефалический пустулез» [17, 18]. Первый термин отражает возрастной период возникновения сыпи (отличительный признак) - период новорожденности, а второй термин делает акцент на характере высыпных элементов (пустулы), тем самым проводя различие данного заболевания с классическими акне. Можно предположить, что все же более точным названием данного состояния могло бы стать «неонатальный Ма1аввег1а-фолликулит», которое бы отражало и возрастные аспекты, и кли-нико-морфологические особенности, и этиологические факторы (роль дрожжеподобных грибов рода МаЬаэвегЬа).
В исследованиях была доказана взаимосвязь физиологического повышения андрогенов у младенцев с развитием цефалического пустулеза. Среди значимых факторов развития неонаталь-ных акне выделяют повышенную чувствительность (генетически обусловленную) сальных фолликулов к гормонам. Однако это не умаляет роль и инфекционных агентов. Усиление секреции кожного сала, вызванное андрогенами, способствует росту маласцезиальной флоры.
Цефалический пустулез наблюдается приблизительно у 20% новорожденных [19-21]. Некоторые исследователи отмечают, что данное заболевание чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек [20]. Воспалительные явления могут быть разной степени тяжести: от слабо-выраженных, практически незаметных (часто встречаются), до островоспалительных, напоминающих пиодермию (значительно реже) (рис. 2). Характеризуется множественной мономорфной пустулезной сыпью, локализующейся преиму-
Клинические характеристики неонатальных акне
Возраст Период новорожденности (с 0 до 4 недель)
Клинические проявления Множественные мелкие мономорфные фолликулярные пустулы Нет комедонов. Часто сочетается с себорейным дерматитом
Дифференциальный диагноз Везикулопустулез, токсическая эритема новорожденных, пиодермия, неонатальный герпес и ветряная оспа, гистиоцитоз Х, хлоракне и косметические акне-фолликулиты (дегтярные, масляные, acne toxica, acne venenata)
Лечение Наружное применение эритромицинового или левомицетинового спирта 1-2 раза в день, анилиновые красители, примочки с 0,5% раствором калия перманганата, препараты с пиритионом цинка
Рис. 1. Milia у новорожденного ребенка.
Рис. 2. Неонатальные акне.
щественно на лбу, щеках, подбородке. Мелкие фолликулярные пустулы располагаются сгруп-пированно, заполнены мутным содержимым [22]. Патогномоничным признаком, отличающим цефалический пустулез от акне, является отсутствие комедонов. У большинства новорожденных пустулез ассоциирован с явлениями себорейного дерматита. Длительность заболевания - 2-4 недели. Прогноз хороший [23].
Большую роль в развитии данного дерматоза играют грибы рода Malassezia. В исследованиях была отмечена значительная колонизация высыпаний Malassezia sympodialis и Malassezia globosa. Исследователи пришли к выводу, что неонатальные акне представляют собой специфическую воспалительную реакцию младенцев на маласцезиальную флору [17, 24, 25], возможно, сходную с такой же реакцией у взрослых при развитии Malassezia-фолликулита.
Дифференциальный диагноз проводят с вези-кулопустулезом, токсической эритемой новорожденных, пиодермией, неонатальным герпесом и
ветряной оспой, гистиоцитозом Х и др., а также проявлением побочных эффектов применения у детей стероидных наружных средств, реакцией на препараты, которые получает кормящая мать (литий, фенитоин, кортикостероидные гормоны). Несмотря на то, что заболевание встречается крайне редко, при наличии фолликулитов у младенцев следует исключать врожденную гиперплазию надпочечников и другие эндокринопатии.
Лечение. Неонатальные акне характеризуются доброкачественным течением и произвольным самоизлечением в течение 1-1,5 месяцев.
При распространенных формах рекомендовано применение эритромицинового или левоми-цетинового спирта 1-2 раза в день, анилиновые красители, примочки с 0,5% раствором калия перманганата, препараты с пиритионом цинка и др. Патогенетически обоснованное лечение включает в себя обязательное применение противогрибковой терапии: 2% кетоконазол, 1% крем клотримазол [26, 27].
Внутрь при тяжелых распространенных формах: эритромицин от 0 до 3 месяцев жизни назначают 0,2-0,4 г/кг в сутки [17].
В иностранной литературе младенцам рекомендуют наружно применять топические формы третиноина, бензоил пероксид [28, 29] и азелаи-новую кислоту [30]. В РФ данные препараты разрешены к применению у детей с 12 лет.
Акне грудных детей (или младенческие акне, или acne infantum) (табл. 2). Представляют собой воспалительное заболевание СЖ у детей грудного возраста. Начинаются после окончания периода новорожденности и заканчиваются не позднее 12-16 месяцев жизни (обычно до 6-8 месяцев). Заболевание встречается приблизительно у 2% грудных детей [31, 32]. Данный дерматоз чаще наблюдается у мальчиков. Нередко бывает сложно провести дифференциальный диагноз между неонатальными акне и акне грудного возраста, так как заболевания могут плавно переходить одно в другое. В первые месяцы жизни ребенка дерматозы могут существовать одновременно, а далее проявить признаки acne infantum [33].
Типичные высыпания, характеризующие акне грудных детей, представлены мелкими
Рис. 3. Младенческие акне: единичные пустулы и множественные открытые комедоны.
закрытыми и открытыми комедонами, немногочисленными воспалительными папулами и фолликулярными пустулами, локализованными только на лице: лоб, щеки, подбородок (рис. 3 и 4). Несмотря на, казалось бы, поверхностный характер воспаления, разрешаются элементы с формированием точечных втянутых рубчиков. На лице у маленьких детей данные рубчики могут выявляться вплоть до периода полового взросления. При внимательном осмотре поверхность кожи лица напоминает поверхность наперстка. Отмечено, что риск формирования рубцов постакне выше у детей с темным цветом кожи [34]. Наличие комедонов и рубчиков отличает акне грудных детей от цефалического пустулеза. К 6-12-месячному возрасту угри самостоятельно разрешаются [32].
Этиопатогенез данных акне до конца не понятен. Отмечается важная роль в развитии заболевания семейной предрасположенности (наличие тяжелых форм акне у ближайших родственников). В данном случае ребенок может унаследовать особенности функционирования СЖ, предрасполагающих к их гиперактивности и развитию воспалению (повышенную чувствительность рецепторов СЖ к гормонам, активность фермента 5а-редуктазы и др.) В ряде исследований была доказана корреляция между семейной гиперандрогенией и акне грудных детей [33, 34].
Провоцирующим фактором для развития акне у грудных детей является измененный гормональный фон, обусловленный повышенным уровнем в крови ß-гидроксистероидов (ДГЭС) [35, 36], синтезируемых ретикулярной зоной (zona reticularis) эмбриональных надпочечников [5]. Данная область надпочечников активно
функционирует в течение первых месяцев жизни (до года), а потом значительно уменьшается в размерах и повторно начинает активно развиваться только к 7-8-летнему возрасту ребенка (началу периода адренархе). Физиологическая гиперплазия ретикулярной области надпочечников, сопровождаемая синтезом андрогенов, является основной причиной развития акне грудных детей.
В исследованиях также было выявлено, что у мальчиков, начиная с рождения и до 6-12-месячного возраста, могут выявляться повышенные показатели (характерные для пубертата) лютеи-низирующего гормона и даже тестостерона [37, 38], что может быть объяснением преобладания среди больных с acne infantum лиц мужского пола [39].
Акне грудных детей могут являться важным прогностическим признаком, определяющим течение дерматоза в более позднем возрасте. Так, наличие высыпаний у грудного ребенка (особенно если они сохраняются вплоть до годовалого возраста) является предиктором тяжелого или среднетяжелого течения вульгарных акне в подростковом возрасте [29, 31, 39].
Дифференциальную диагностику проводят с инфекционными заболеваниями бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, неонатальны-ми акне, периоральным дерматитом, везикуло-пустулезом, эпидермальными кистами, хлорак-не, косметическими акне-фолликулитами (дегтярные, масляные, acne toxica, acne venenata, pomade acne), акнеформными медикаментозными реакциями на литий и фенитоин.
При тяжелом течении акне у младенцев следует исключить возможность развития вирили-зирующих опухолей гипофиза, коры надпочечников и др. При явлениях гиперандрогении следует провести оценку весо-ростовых показателей ребенка и сравнить с возрастными нормами, исключить наличие признаков раннего полового созревания, провести исследование гормонального профиля: тестостерон (общий и свободный), дегидроэпиандростерон сульфат, лютеинизиру-ющий гормон и фолликулостимулирующий гормон [22, 28, 29].
Лечение. Так как патогенез акне грудных детей аналогичен акне подросткового возраста, то и принципы терапия данного заболевания должны соответствовать таковым при вульгарных угрях у подростков [29, 40, 41].
Однако сложность терапии младенческих акне заключается в том, что подавляющее большинство препаратов, рекомендованных подросткам, не имеет разрешения к применению у детей грудного возраста.
В терапии acne infantum точечно на высыпания применяют эритромициновый или левоми-цетиновый спирт 2-4 раза в день, анилиновые красители, 1-5% растворы калия перманганата, препараты с пиритионом цинка и др.
Так как возрастных ограничений для применения лечебной косметики от акне не существу-
Клиническая характеристика акне грудного возраста
Возраст С 1-го месяца до 1 года
Клинические проявления Закрытые и открытые комедоны, папулы, фолликулярные пустулы, узлы (редко), рубцы. На лице: лоб, щеки, подбородок
Дифференциальный диагноз Неонатальные акне, периоральный дерматит, везикулопустулез, эпидермальные кисты, хлоракне, косметические акне-фолликулиты (дегтярные, масляные, acne toxica, acne venenata, pomade acne)
Лечение Наружно: точечно - анилиновые красители, раствор калия перманганата, эритромициновый и левомицетиновый спирт, лечебная косметика Внутрь: эритромицин, триметоприм
ет, ее использование у маленьких детей может быть патогенетически обоснованным и эффективным. Точечно на воспалительные элементы рекомендуется назначать: крем-гель Эффаклар К или Дуо, кремы СебиумА1 и АКМ, крем Керакнил РР и др.
Внутрь при тяжелых распространенных формах показан эритромицин: детям в возрасте от 0 до 3 месяцев назначают 0,2-0,4 г/кг в сутки; детям от 4 месяцев до 18 лет - по 0,03-0,05 г/кг в сутки в 2-4 приема. Применение тетрациклина детям до 8 лет не рекомендуется из-за тяжелых побочных эффектов, которые могут привести к нарушению роста костей и зубов.
По данным иностранной литературы, младенцам с акне рекомендуют наружно применять топические формы третиноина, бензоил перок-сид, азелаиновую кислоту [40, 42, 43], а при общем лечении - эритромицин в дозе 125 мг 2 раза или триметоприм 100 мг 2 раза в день [33, 41]. Бензоил пероксид, лосьоны с эритромицином, которые также могли быть эффективны в терапии младенческих акне, в РФ разрешены к применению детям только старше 12 лет.
При тяжелом течении акне или при наличии резистентности к эритромицину пациентам может быть (по данным литературы) назначен изотретиноин в дозе 0,2-1,5 мг/кг/сут в течение 7-14 месяцев [30, 41, 43-45]. В РФ изотретиноин разрешен к применению у детей с 12 лет.
Акне детей раннего возраста, или детские акне (табл. 3). Детские акне наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет [46]. Данное заболевание встречается очень редко [24]. В норме у детей в этом возрастном периоде практически не синтезируются ни гонадные андрогены, ни андрогены коры надпочечников, которые выявляются в крови в значимых концентрациях только после наступления адренархе. Причиной появления детских акне является патологическая гиперандрогения [47].
Клинически высыпания характеризуются открытыми и закрытыми комедонами, воспалительными папулами и пустулами, нередко глубокими узлами, конглобатными образованиями (рис. 5). Исходом таких акне являются глубокие рубцы и поствоспалительная пигментация. Высыпания локализуются на лице, реже на спине
и груди [13]. Характерно длительное течение. Спонтанный регресс акне не типичен.
Причиной развития данного заболевания являются эндокринопатии. Помимо преждевременного наступления адренархе, которое является доброкачественным состоянием, у данных больных следует исключить более тяжелую патологию: врожденную гиперплазию надпочечников, злокачественные опухоли надпочечников и яичек, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром Иценко-Кушинга, раннее половое созревание центрального генеза и экзогенное поступление андрогенных препаратов в организм ребенка [16, 40].
Обследование ребенка с детскими угрями включает в себя: оценку весо-ростовых показателей и сравнение с возрастными нормами, а также определение костного возраста [13, 16].
Необходимо провести исследование гормонального профиля: тестостерон (общий и свободный), ДГЭС, 17а-гидроксипрогестерон, пролак-тин, кортизол, лютеинизирующий гормон и фол-ликулостимулирующий гормон [28]. Так, высокие уровни свободного тестостерона и ДГЭС могут наблюдаться при онкологических заболеваниях желез внутренней секреции и СПКЯ, повышение 17а-гидроксипрогестерона - при врожденной гиперплазии надпочечников. Консультация детского эндокринолога обязательна.
Дифференциальную диагностику проводят с инфекционными заболеваниями: контагиозным моллюском, рецидивирующим простым герпесом, периоральным дерматитом и демодекозом, плоскими бородавками, фолликулитами и фурункулезом, а также с lichen pilaris (наследственно обусловленный фолликулярный кератоз), эпи-дермальными кистами, гранулемами, ангиофи-бромами (например, при туберозном склерозе).
Лечение. Проводят терапию основного эндокринного заболевания.
Терапия акне аналогична лечению акне грудных детей. Учитывая более тяжелое течение детских акне по сравнению с акне грудных детей, в терапии чаще применяют внутрь антибактериальные препараты (эритромицин, триметоприм и др.) [24].
В иностранной литературе при терапии тяжелых форм детских акне (конглобатные акне;
Клинические характеристики акне раннего детского возраста
Начало 1-7 лет
Клинические проявления Комедоны, папулы, пустулы, узлы, а также рубцы, поствоспалительная гиперпигментация
Дифференциальный диагноз Инфекционные дерматозы (контагиозный моллюск, простой герпес и др.), а также lichen pilaris, эпидермальные кисты, гранулемы, ангиофибромы
Лечение Лечение основного заболевания Наружно на пустулезные элементы точечно применяют эритромициновый или левомицетиновый спирт 2-4 раза в день, анилиновые красители, 1-5% раствор калия перманганата, 0,05-0,1% изотретиноин, лечебная косметика На узлы: бальзам Вишневского или 10% нафталановая мазь, или 5-10% ихтиоловая мазь Внутрь: антибактериальные препараты (эритромицин, триметоприм) Вскрытие глубоких узлов
сопровождающиеся рубцами; не поддающиеся традиционной терапии; особенно при наличии положительной семейной истории) рекомендуют применять пероральный изотретиноин. В РФ данный препарат не применяется у детей до 12 лет. Расчет суточной и кумулятивной дозы проводится аналогично рекомендованной для детей старше 12 лет [48-51].
При назначении ретиноидов в терапии акне у маленьких детей отмечается выраженный терапевтический эффект, но относительно кратковременный - требуются несколько курсов терапии изотретиноином. Данный факт может быть объяснен продолжающийся гормональной стимуляцией в данном возрастном периоде.
Наружно на пустулезные элементы точечно применяют эритромициновый или левомицети-новый спирт 2-4 раза в день, анилиновые красители, 1-5% раствор калия перманганат, местно 0,05-0,1% изотретиноин в виде мази 2 раза в день длительно.
Так как возрастных ограничений для применения лечебной косметики от акне не существует, ее использование у маленьких детей может быть разрешенным, патогенетически обоснованным и эффективным. Точечно на воспалительные элементы рекомендуется назначать: крем-гель Эффаклар К или Эффаклар Дуо, кремы СебиумА1 и ЛКМ, крем Керакнил РР, крем или гель Циновит и др.
При наличии глубоких узлов местно показано применение редуцирующих препаратов: на ночь под повязку бальзам Вишневского или 10% нафталановая мазь, или 5-10% ихтиоловая мазь, а также вскрытие глубоких узлов.
Предпубертатные акне (табл. 4). Угри, которые наблюдаются у детей в возрасте от 7 до 11 лет, называются предпубертатными акне. В данном возрасте у ребенка развивается адре-нархе, клинически характеризующееся созреванием надпочечников и выработкой ими андро-генов. Предпубертатный период начинается развитием вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением у девочек первой менструации (менархе). Длительность предпу-бертатного периода индивидуальна и составляет 1-3 года. В течение этого периода в организме
ребенка происходят значительные изменения, обусловленные активацией гипоталамо-гипо-физарной области, надпочечников, яичников и яичек. Этиопатогенетические факторы напрямую связаны с повышением в крови андрогенов надпочечникового, овариального и тестикуляр-ного генеза. Предпубертатные угри в большей степени являются следствием нормального адре-нархе, который развивается в зависимости от созревания надпочечников [17].
За последние годы заболеваемость пред-пубертатными акне значительно выросла [40]. Вопреки ожиданиям, высыпания при данной разновидности акне могут быть первыми признаками полового взросления, опередившие появление вторичных половых признаков, рост волос в подмышечных и лобковых областях и др. Появление угрей у девочек пременархе регистрируется в 61-71,3% случаев [52, 53].
Высыпания представлены открытыми и закрытыми комедонами, папулами и пустулами. Возможно формирование рубчиков постакне. При данной форме акне превалируют комедоны.
Наиболее часто предпубертатные акне локализуются на лице - в центральной части лба (рис. 6). Также высыпания выявляются на подбородке, носу и щеках (рис. 7). В большинстве случаев для данного вида акне характерно легкое течение. При незначительных высыпаниях у детей диагноз не всегда выставляется детскими дерматологами. Отличает предпубертатные акне от вульгарных акне отсутствие высыпаний на спине и груди.
Клинические характеристики предпубертатных акне
Возраст 7-11 лет
Клинические проявления Преимущественно комедоны, а также папулы, пустулы, узлы Локализация высыпаний: лицо; комедоны в ушных раковинах На спине и груди высыпания отсутствуют
Дифференциальный диагноз Инфекционные дерматозы, а также liehen pilaris, эпидермальные кисты, гранулемы, атеромы, ангиофибромы Ятрогенные воздействия кортикостероидных (стероидные фолликулиты), противосудорожных и других препаратов
Лечение Эритромициновый или левомицетиновый спирт 2-4 раза в день, анилиновые красители, 1-5% раствор калия перманганата, 0,05-0,1% изотретиноин, лечебная косметика На глубокие узлы - бальзам Вишневского или 10% нафталановая мазь, или 5-10% ихтиоловая мазь Внутрь антибактериальные препараты (эритромицин, триметоприм, цефалексин, тетрациклины) Косметологические процедуры Вскрытие узлов
Предпубертатные угри коррелируют с ранней гиперсекрецией кожного сала и плотностью колонизации P. acnes, а также себореей волосистой части головы, появлением перхоти и воспалительными заболеваниями СЖ. Отмечается взаимосвязь наступления раннего предпубертат-ного периода с тяжелым течением акне в подростковом возрасте [54], как у девочек, так и у мальчиков [52, 53, 55].
У пациентов с предпубертатными акне большую роль играет генетическая предрасположенность (семейная история). Предрасполагающим фактором развития данного дерматоза, по данным литературы, является низкий вес ребенка при рождении [54]. Исследователями выдвигались предположения, что низкий вес при рождении напрямую может быть связан с инсулинорези-стентностью и генетически обусловленным СПКЯ - заболеваниями, играющими большую роль в развитии акне.
При обследовании детей с предпубертатны-ми угрями следует учитывать тот факт, что данные высыпания могут быть симптомом тяжелых эндокринопатий - заболеваний надпочечников и гонад. Преждевременная и черезмерная секреция надпочечниковых андрогенов может наблюдаться при врожденной гиперплазии надпочечников, болезни и синдроме Кушинга, при дефиците фермента 21-гидроксилазы и при других андрогенсекретирующих опухолях. Кроме того, повышение уровня андрогенов может наблюдаться на фоне раннего созревания системы репродуктивного гомеостаза (гонадархе), которое стимулируется гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системой. При наличии у ребенка предпубертатных акне следует исключить возможность развития аденом гипофиза, опухолей яичек у мальчиков, вирилизирующих опухолей яичников (текомы, гранулезо-клеточные опухоли, опухоли из клеток Сертоли-Лейдига и др.) и СПКЯ у девочек [3, 17, 29].
Рекомендованы следующий алгоритм обследования: оценка весо-ростовых показателей и сравнение с возрастными нормами, а также опре-
Рис. 6. Предпубертатные акне у 9-летней девочки
деление костного возраста, определение тестостерона (общий и свободный), ДГЭС, 17а-гидроксип-рогестерона, пролактина, кортизола, лютеинизи-рующего гормона и фолликулостимулирующего гормона (и их соотношение) [24, 40, 47, 56].
При необходимости следует провести УЗИ органов малого таза, яичников, а также МРТ головного мозга. При наличии отклонений ребенок должен быть проконсультирован детским эндокринологом.
Дифференциальную диагностику проводят с инфекционными заболеваниями: контагиозным моллюском, рецидивирующим простым герпесом, периоральным дерматитом и демодекозом, пло-
скими бородавками, фолликулитами и фурункулезом, а также с lichen pilaris (наследственно обусловленный фолликулярный кератоз), эпи-дермальными кистами, гранулемами, атеромами, ангиофибромами (например, при туберозном склерозе). Также учитывается роль ятрогенных воздействий: медикаментозные акне могут развиться при приеме кортикостероидных (стероидные фолликулиты), анаболических гормонов, андрогенов, тироксина, противоэпилептических средств, барбитуратов, противотуберкулезных препаратов, азатиоприна, циклоспорина А, солей лития, препаратов йода, хлора, брома, витаминов (В1,2,6,12, группы D) [5, 57].
Лечение. Так же как и в других возрастных периодах, детям до 12 лет большинство препаратов от акне (по данным инструкций к препаратам) применять не рекомендуется.
Наружно на пустулезные элементы точечно применяют эритромициновый или левомицети-новый спирт 2-4 раза в день, анилиновые красители, 1-5% раствор калия перманганата, местно 0,05-0,1% изотретиноин в виде мази 2 раза в день длительно.
Точечно на воспалительные элементы рекомендуется назначать средства лечебной косметики: крем-гель Эффаклар К или Эффаклар Дуо, кремы СебиумА1 и AKN, крем Керакнил РР, крем Триакнил эксперт (с ретинальдегидом), крем или гель Циновит и др.
При наличии глубоких узлов местно показано применение редуцирующих препаратов: на ночь под повязку бальзам Вишневского или 10% нафталановая мазь, или 5-10% ихтиоловая мазь.
Внутрь при необходимости назначают антибактериальные препараты (эритромицин, триме-топрим, цефалексин, тетрациклины (разрешены с 8-летнего возраста) [24].
По данным литературы, тяжелые формы акне рекомендуется лечить пероральным изотретино-ином. В РФ данный препарат не применяется у маленьких детей. Расчет суточной и кумулятивной дозы проводится аналогично рекомендованной для детей старше 12 лет [49, 50].
При назначении ретиноидов в терапии акне у детей предпубертатного возраста отмечается выраженный терапевтический эффект, но относительно кратковременный - требуются несколько курсов терапии изотретиноином, что связано с продолжающейся гормональной стимуляцией в данном возрастном периоде.
При наличии большого количества комедо-нов рекомендованы механические, вакуумные, ультразвуковые чистки.
При выявлении СПКЯ назначаются оральные контрацептивы или антиандрогены (спиро-нолактон). Оральные контрацептивы назначаются с осторожностью из-за риска преждевременного закрытия эпифиза у детей [29, 58].
При врожденной гиперплазии надпочечников применяются низкие дозы кортикостероид-ных гормонов. Лечение проводит детский эндокринолог.
Заключение
Неверно думать, что акне могут наблюдаться только у подростков. Воспаление СЖ нередко встречаются и у маленьких детей. СЖ представляют собой сложнейший нейроэндокринный орган, активность которого и ассоциированные с ним воспалительные заболевания во многом определяются возрастом пациента и характерными для данного периода гормональными перестройками в организме. Различные формы акне у детей имеют свои клинические особенности, значительно отличаются по своим клиническим проявлениям, прогнозу и лечению. Изучение закономерностей и особенностей течения воспалительных заболеваний СЖ в разные возрастные периоды жизни детей и подростков является актуальной задачей, решение которой будет способствовать ранней диагностике, выявлению сопутствующей патологии и успешному лечению пациентов с данными дерматозами.
Конфликт интересов: автор статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки исследования, о которой необходимо сообщить. Ташга20Уа О.В.© 0000-0003-3261-6718
Литература
1. Thiboutot D, Jabara S, McAllister JM, Sivarajah A, Gilliland K, Cong Z, Clawson G. Human skin is a steroidogenic tissue: steroidogenic enzymes and cofactors are expressed in epidermis, normal sebocytes, and an immortalized sebocyte cell line (SEB-1). J. Invest. Dermatol. 2003; 120: 905-914.
2. Zouboulis ChC, Boschnakow A. Chrono- and photoaging of the human sebaceous gland. Clin. Exp. Dermatol. 2001; 26: 600 -607.
3. Zouboulis CC. Acne and sebaceous gland function. Clin. Dermatol. 2004; 22 (5): 360-366.
4. Dunby F. Why we have sebaceous glands. J. Am. Acad. Dermatol. 2000; 52: 1071-1072.
5. Krakowski AC, Eichenfield LF. Pediatric acne: clinical presentations, evaluation, and management. J. Drugs Dermatol. 2007; 6: 584-588.
6. Thiboutot D. Regulation of human sebaceous glands. J. Invest. Dermatol. 2004; 123 (1): 1-12.
7. Jacobsen E. Age-related changes in sebaceous wax ester secretion rates in men and women. J. Invest. Dermatol. 1985; 85: 483.
8. Федеральные рекомендации по ведению больных с акне. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2013.
9. European Evidence-based (S3)Guideline for the Treatment of Acne Update 2016 https://onlinelibrary.wiley. com/doi/abs/10.1111/jdv.13776
10. Самцов АВ. Акне и акнеформные дерматозы. М.: ЮТКОМ, 2009.
11. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br. J. Dermatol. 2013; 168: 474-485.
12. Tan JK, Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br. J. Dermatol. 2015; 1: 3-12.
13. Herane MI, Ando I. Acne in infancy and acne genetics. Dermatology. 2003; 206; 24-28.
14. Yang XY, Wu WJ, Yang C, Yang T, He JD, Yang Z, He L. Association of HSD17B3 and HSD3B1 polymorphisms with acne vulgaris in Southwestern Han Chinese. Dermatology. 2013; 227: 202-208.
15. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, Del Rosso J, Baldwin H. Evidence-based recommendations for the diagnosis
and treatment of pediatric acne. American Acne and Rosacea Society. Pediatrics. 2013; 131: 163-186.
16. Maronas-Jimenez L, Krakowski AC. Pediatric acne: clinical patterns and pearls. Dermatol. Clin. 2016; 34: 195-202.
17. Lucky AW. A review of infantile and pediatric acne. Dermatology. 1998; 196: 95-97.
18. Herane MI, Ando I. Acne in infancy and acne genetics. Dermatology. 2003; 206: 24-28.
19. Marcoux D, McCuaig CC, Powell J. Prepubertal acne: Clinical presentation, evaluation, and treatment. J. Cutan. Med. Surg. 1998; 2 (Suppl. 3): 2-6.
20. Smolinski KN, Yan AC. Acne update: 2004. Curr. Opin. Pediatr. 2004; 16: 385-391.
21. Jansen T, Burgdorf WH, Plewig G. Pathogenesis and treatment of acne in childhood. Pediatr. Dermatol. 1997; 14: 17-21.
22. Herane MI, Ando I. Acne in infancy and acne genetics. Dermatology. 2003; 206: 24-28.
23. Bernier V, Weill FX, Hirigoyen V, Feyler A, Labreze C, Sarlangue J, Taieb A. Skin colonization by Malassezia species in neonates: a prospective study and relation ship with neonatal cephalicpustulosis. Arch. Dermatol. 2002; 138 (2): 215-218.
24. Cantatore-Francis JL, Glick SA. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol. Ther. 2006; 19: 202209.
25. Ayhan M, Sancak B, Karaduman A, Arikan S, Sahin S. Colonization of neonate skin by Malassezia species: relationship with neonatal cephalic pustulosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 57: 1012-1018.
26. Paller AS, Mancini AJ. Disorders of the sebaceous and sweat glands. In: Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2006: 195-196.
27. Rapelanoro R, Mortureux P, Couprie B, Maleville J, Tai'eb A. Neonatal Malassezia furfur pustulosis. Arch. Dermatol. 1996; 132: 190-193.
28. Tom WL, Friedlander SF. Acne through the ages: case-based observations through childhood and adolescence. Clin. Pediatr. 2008; 47: 639-651.
29. Antoniou C, Dessinioti C, Stratigos AJ, Katsambas AD. Clinical and therapeutic approach to childhood acne: an update. Pediatr. Dermatol. 2009; 26: 373-380.
30. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics. 2013; 131: S163-86.
31. Samycia J, Lam М. Antoniou C, Dessinioti C, Stratigos AJ. Clinical and therapeutic approach to childhood acne: an update. Pediatr. Dermatol. 2009; 26: 373-380.
32. Hello M, Prey S, Leaute-Labreze C. Infantile acne: a retrospective study of 16 cases. Pediatr. Dermatol. 2008; 25: 434-438.
33. Alakloby OM, Bukhari IA, Awary BH, Al-Wunais KM. Acne neonatorum in the eastern Saudi Arabia. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2008; 74: 298.
34. Samycia М, Lam JM. Infantile acne. CMAJ. 2016; 188 (17-18): E540.1
35. ThodyAJ, Shuster S. Control and function of sebaceous glands. Physiol. Rev. 1989: 69: 383-416.
36. Jansen T, Burgdorf WH, Plewig G. Pathogenesis and treatment of acne in childhood. Pediatr. Dermatol. 1997; 14: 17-21.
37. Zouboulis CC, Xia L, Akamatsu H, Seltmann H, Fritsch M, Hornemann S, Ruhl R, Chen W, Nau H, Orfanos CE. The human sebocyte culture model provides new insights into development and management of seborrhoea and acne. Dermatology. 1998; 196: 21-31.
38. Thiboutot D, Jabara S, McAllister JM. Human skin is a steroidogenic tis- sue: steroidogenic enzymes and cofactors are expressed in epidermis, normal sebocytes, and an immortalized
sebocyte cell line (SEB-1). J. Invest. Dermatol. 2003; 120: 905-914.
39. Ansorge S, Reinhold D, Lendeckel U. Propolis and some of its constituents down-regulate DNA synthesis and inflammatory cytokine production but induce TGF-betal production of human immune cells. Z.Naturforsch. [C]. 2003; 58: 580-589.
40. Admani S, Barrio VR. Evaluation and treatment of acne from infancy to preadolescence. Dermatol. Ther. 2013; 26: 462-466.
41. Cunliffe WJ, Baron SE, Coulson IH. A clinical and therapeutic study of 29 patients with infantile acne. Br. J. Dermatol. 2001; 145: 463-466.
42. Kose O, Koc E, Area E. Adapalene gel 0,1% in the treatment of infantile acne: an open clinical study. Pediatr. Dermatol. 2008; 25: 383-386.
43. Miller IM, Echeverria B, Terrelo A. Infantile acne treated with oral isotretinoin. Pediatr. Dermatol. 2013; 30: 513-518.
44. Torrelo A, Pastor MA, Zambrano A. Severe acne infantum successfully treated with isotretinoin. Pediatr. Dermatol. 2005; 22: 357-359.
45. Barnes CJ, Eichenfield LF, Lee J. A practical approach for the use of oral isotretinoin for infantile acne. Pediatr. Dermatol. 2005; 22: 166-169.
46. Friedlander SF, Baldwin HE, Mancini AJ, Yan AC, Eichenfield LF. The acne continuum: an age-based approach to therapy. Semin. Cutan. Med. Surg. 2011; 3: 6-11.
47. Lucky AW. Hormonal correlates of acne and hirsutism. Am. J. Med. 1995; 98: 89-94.
48. Tom WL, Friedlander SF. Acne through the ages: case-based observations through childhood and adolescence. Clin. Pediatr. 2008; 47: 639-651.
49. DiGiovanna JJ, Langman CB, Tschen EH. Effect of a single course of isotretinoin therapy on bone mineral density in adolescent patients with severe, recalcitrant, nodular acne. J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 51: 709-717.
50. Reddy D, Siegel CA, Sands BE. Possible association between isotretinoin and inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1569-1573.
51. Bernstein CN, Nugent Z, Longobardi T, Blanchard JF. Isotretinoin is not associated with inflammatory bowel disease: a population based case control study. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 2774-2778.
52. Lucky AW, Biro FM, Huster GA, Leach AD, Morrison JA, Ratterman J. Acne vulgaris in premenarchal girls. An early sign of puberty associated with rising levels of dehydroepiandrosterone. Arch. Dermatol. 1994; 130: 308-314.
53. Rademaker M, Garioch JJ, Simpson MB. Acne in schoolchildren: no longer a concern for dermatologists. BMJ. 1989; 298: 1217-1219.
54. Jain AK, Morgaonkar M. Acne in childhood: Clinical presentation, evaluation and treatment. Indian J. Paediatr. Dermatol. 2015; 16: 1-4.
55. Lucky AW, Biro FM, Huster GA, Morrison JA, Elder N. Acne vulgaris in early adolescent boys. Correlations with pubertal maturation and age. Arch. Dermatol. 1991; 127: 210-216.
56. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, Van Voorhees AS.Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R. Guidelines of care for acne vulgaris management. J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 56: 651-663.
57. Krowchuk DP. Managing adolescent acne: a guide for pediatricians. Pediatr. Rev. 2005; 26: 250-261.
58. Yan AC, Baldwin HE, Eichenfield LF, Friedlander SF, Mancini AJ. Approach to pediatric acne treatment: an update. Semin. Cutan. Med. Surg. 2011; 30: 16-21.
