CC BY
83В помощь практическому врачу
Ахалазия пищевода и методы её диагностики и лечения в соответствии с современными рекомендациями
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, В.В. Кривой, Е.В. Семенихина, Е.В. Максимова, Ю.С. Работягова
Achalasia of the esophagus and methods of its diagnosis and treatment in accordance with modern recommendations
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, V.V. Krivoy, E.V. Semenikhina, E.V. Maksimova, Yu.S. Rabotyagova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: пищевод, ахалазия, дисфагия, манометрия, моторика, миотомия
Резюме
Ахалазия пищевода и методы её диагностики и лечения в соответствии с современными рекомендациями
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, В.В. Кривой, Е.В. Семенихина, Е.В. Максимова, Ю.С. Работягова
Ахалазия - состояние, характеризующееся недостаточностью расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
В последние годы во всём мире ахалазии кардии стали уделять значительное внимание. Только за последние три года вышли в свет три крупных руководства по этому виду патологии, выпущенные крупнейшими гастроэнтерологическими обществами мира.
Данная статья посвящена анализу новейших рекомендаций по диагностике и лечению ахалазии кардии.
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Мошко Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук Е-таИ:сптЬ]@таи.ги
Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, Е-таИ: [email protected]
Семенихина Елена Валериевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского semeniknina_ [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Максимова Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Работягова Юлия Сергеевна - ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины). ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. [email protected], 295051, Симферополь, б. Ленина 5/7
-Крымский терапевтический журнал-
Определением понятия ахалазии может служить формулировка, данная Jeon HH, Kim JH: ахала-зия - это первичное расстройство моторики пищевода, при котором недостаточное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и отсутствие перистальтики приводит к стазу съеденной пищи и таким симптомам, как дисфагия, регургитация, боли в груди и потеря веса. Ахалазия кардии, как правило, является первичной (идиопатической), но может встречаться вторичная ахалазия, связанная с патологией, вызывающей нарушение функции НПС. При первичной (идиопатической) ахалазии нейроны, регулирующие функцию НПС и мускулатуры пищевода, повреждаются по неизвестной нам причине, скорее всего имеющей воспалительный характер. Рассмотрена роль эндоскопии в диагностике ахалазии. Определены исследования, которые рекомендуются для проведения дифференциальной диагностики ахалазии и псевдоахалазии. Изложены методы медикаментозного лечения ахалазии, в том числе применение ботулинического токсина в лечении ахалазии. Рассмотрены методы дилатации пищевода, эндоскопической пероральной миотомии и лапароскопической миотомии в лечении ахалазии.
Abstract
Achalasia of the esophagus and methods of its diagnosis and treatment in accordance with modern recommendations
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, V.V. Krivoy, E.V. Semenikhina, E.V. Maksimova, Yu.S. Rabotyagova
Achalasia is a condition characterized by insufficient relaxation of the lower esophageal sphincter (LES). In recent years, all over the world, cardia achalasia began to receive significant attention. In the last three years alone, three major guidelines on this type of pathology have been published by the largest gastroenterological societies in the world.
This article is devoted to the analysis of the latest recommendations for the diagnosis and treatment of cardiac achalasia.
The definition of achalasia can be the formulation given by Jeon HH, Kim JH: achalasia is a primary disorder of esophageal motility, in which insufficient relaxation of the lower esophageal sphincter (LES) and the absence of peristalsis leads to stasis of eaten food and symptoms such as dysphagia, regurgitation, pain in the chest and weight loss.
Achalasia of the cardia, as a rule, is primary (idiopathic), but secondary achalasia associated with a pathology that causes dysfunction of the LES may occur. In primary (idiopathic) achalasia, the neurons that regulate the function of the LES and the esophageal musculature are damaged for an unknown reason, most likely of an inflammatory nature.
The role of endoscopy in the diagnosis of achalasia is considered. Studies have been identified that are recommended for the differential diagnosis of achalasia and pseudoachalasia. Methods of drug treatment of achalasia are described, including the use of botulinum toxin in the treatment of achalasia. The methods of esophageal dilatation, endoscopic oral myotomy and laparoscopic myotomy in the treatment of achalasia are considered.
В последние годы во всём мире ахалазии кардии стали уделять значительное внимание. Только за последние три года вышли в свет три крупных руководства по этому виду патологии, выпущенные крупнейшими гастроэнтерологическими обществами мира [1-3].
Ахалазия - состояние, характеризующееся недостаточностью расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Она, как правило, является первичной (идиопатической), но может встречаться вторичная ахалазия, связанная с патологией, вызывающей нарушение функции НПС [1]. При первичной (идиопатической) ахалазии нейроны, регулирующие функцию НПС и мускулатуры пищевода, повреждаются по неизвестной нам причине, скорее всего имеющей воспалительный характер.
Определением понятия ахалазии может служить формулировка, данная Jeon HH, Kim JH: ахалазия -это первичное расстройство моторики пищевода, при котором недостаточное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и отсутствие перистальтики приводит к стазу съеденной пищи и та-
ким симптомам, как дисфагия, регургитация, боли в груди и потеря веса [4].
Значение манометрии, в том числе манометрии высокого разрешения (МВР) в диагностике ахалазии
Манометрия высокого разрешения с топографическим отображением значений давления имеет преимущество при диагностике ахалазии перед обычной манометрией.
Значение рентгенографии пищевода бариевым контрастированием и учётом времени в диагностике ахалазии
Эзофагография с барием показана для диагностике ахалазии, особенно в случаях, если метод манометрии недоступен. При этом рассчитанная по
времени бариевая эзофагограмма более информативна, чем эзофагограмма без учёта времени [1].
Эзофагография с барием, рассчитанная по времени, является простым и объективным методом для оценки моторики пищевода. Она похожа на обычную методику эзофагоскопии с приёмом бария, однако включает в себя множественные последовательные снимки пищевода через определённые интервалы времени. Снимки делаются после каждого глотка бария. Объём глотков имеет строго определённую величину, а сама бариевая взвесь - определённую плотность. Данная модификация эзофагографии широко применяется для диагностики ахалазии [5].
Значение импедансметрии в диагностике ахалазии
Ставить диагноз ахалазии, основываясь исключительно на данных импедансметрии, которые демонстрируют сниженную растяжимость НПС, не рекомендуется.
Роль ЭГДС в диагностике ахалазии
Не рекомендуется ставить диагноз ахалазии, основываясь исключительно на данных эндоскопического исследования.
Исследования, которые рекомендуются для проведения дифференциальной диагностики ахалазии и псевдоахалазии
Для проведения дифференциальной диагностики ахалазии и псевдоахалазии следует использовать
КТ или эндоУЗИ. Эти методы исследования следует применять для дифференциальной диагностики с новообразованиями области НПС. Факторами риска онкологических заболеваний данной области являются возраст старше 55 лет, длительность симптоматики менее 12 месяцев, потеря веса более 10 кг, а также наличие серьёзных затруднений при прохождении эндоскопом НПС.
Информация о заболевании, которую рекомендуется предоставлять пациенту с ахалазией
• При ахалазии наблюдается нормальная функция пищевода
• Ахалазия - это редкое состояние, точная причина которого неизвестна. При нём поражаются нейроны, регулирующие моторику пищевода, что приводит к нарушению функции НПС и отсутствию перистальтики
• При ахалазии не наблюдается повышенного риска заболевания у братьев и сестер пациента
• Пациент должен представлять, что может произойти, если ахалазию не лечить
• Ахалазия не распространяется на другие органы и ткани
• При ахалазии наблюдается повышенный риск развития рака
Информация о возможностях лечения ахалазии, которую рекомендуется предоставлять пациенту с ахалазией
• Пациенту следует сообщить информацию о вариантах лечения данного состояния, объяснить возможности всех вариантов лечения, а также рассказать, что выбор лечения при ахалазии основан на методе совместного принятия решений.
• Лечение ахалазии не приводит к полному выздоровлению, но существенно улучшает самочувствие больного
• Каков риск осложнений
• Каков риск развития рефлюкса
• Какова эффективность лечения
Постановка целей и задач при лечении ахалазии
Главной целью лечения ахалазии в настоящее время считается уменьшение клинических симптомов заболевания
Медикаментозное лечение ахалазии
Применение блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов фосфодиэстеразы и нитратов в лечении ахалазии не рекомендуется
Применение ботулинического токсина в лечении ахалазии
Применение ботулинического токсина в лечении ахалазии пищевода рассматривается как эффективный и безопасный метод для кратковременного облегчения симптоматики ахалазии пищевода. Считается, что лечение с использованием ботули-нического токсина следует проводить пациентам, которым противопоказаны более агрессивные методы лечения, или тем больным, которым активное лечение отложено на некоторый срок [1].
Дилатация пищевода в лечении ахалазии
Пневмодилатация пищевода с контролем давления является эффективным и относительно безопасным методом лечения ахалазии пищевода.
Эндоскопическая пероральная миотомия в лечении ахалазии
Пероральная эндоскопическая миотомия - эффективный и относительно безопасный метод в лечении ахалазии пищевода.
Сообщается всего о 8% случаев рецидива ахала-зии после проведения эндоскопической перораль-ной миотомии. В этом случае рекомендуется повторная процедура эндоскопической пероральной миотомии либо лапароскопическая миотомия по Heller, возможно также проведение пневмокардио-дилатации.
Лапароскопическая миотомия в лечении ахалазии
Лапароскопическая миотомия по Heller в сочетании с антирефлюксными мероприятиями является
эффективным и относительно безопасными методом лечения ахалазии пищевода.
У 10-20% больных, перенесших миотомию по Heller может наблюдаться рецидив ахалазии. В этом случае показано проведение пневмокардиодилата-ции с контролем давления, пероральной эндоскопической миотомии или повторной миотомии по Heller.
Методы исследования, позволяющие прогнозировать ответ пациента на лечение
Методами исследования, позволяющими прогнозировать ответ пациента на лечение, считаются возраст и манометрический подтип. Они должны использоваться при планировании лечебной тактики для данного пациента.
В целом принятие решений о лечебной тактике при ахалазии должно учитывать особенности конкретного пациента, его предпочтения, возможность развития осложнений, а также опыт, накопленный данным медицинским учреждением в лечении больных ахалазией. Методы пневмокардиодилата-ции с контролем давления, лапароскопический ми-отомии по Heller и пероральной эндоскопической миотомии имеют сравнимую эффективность в лечении ахалазии.
Показания для проведения эзофагэктомия
Эзофагэктомия в настоящее время рассматривается как последнее средство лечения ахалазии, когда возможности всех других методов исчерпаны.
Альтернативные методы лечения ахалазии
Европейские рекомендации 2020 года выступают против использования стентирования и инъекций склерозирующих препаратов в область НПС для лечения ахалазии [1].
Возможные причины сохраняющейся или рецидивирующей после лечения дисфагии
Распространённые
• Стойкое нерасслабление НПС (например, при неполной миотомии)
• Фиброз пищевода после лечения или его рубцевание
• Чрезмерно тугая фундопликация после миото-мии
• Гастроэзофагеальный рефлюкс, как с эзофаги-том, так и без эзофагита
• Аперистальтика и пищеводный стаз
• Функциональная дисфагия
Редкие
• Развитие злокачественной стриктуры
• Миграция «манжетки» после фундопликации и миотомии
• Доброкачественная стриктура пищевода, на-
пример, вызванная рефлюксом
• Внешнее сдавление, вызванное параэзофаге-альной грыжей
Диагностика причин рецидива ахалазии после операции
Для диагностики рецидивирующей ахалазии показано проведение повторного обследования больного с использованием рентгенографии с бариевым контрастированием, а также с применением мано-метрии пищевода.
Диагностика и лечение пациентов с рецидивирующей или постоянной загрудинной болью после первичного лечения
Если после первичного лечения у больных ахала-зией продолжается симптоматика загрудинных болей, необходимо исключить нарушения эвакуации из пищевода, вызванные неэффективной операцией. Для этого используется эзофагография пищевода с барием с контролем времени пассажа бария по пищеводу. При ахалазии III типа рекомендуется также повторная манометрия пищевода высокого разрешения для исключения или подтверждения его спастических сокращений.
Если при обследовании больного не выявлены нарушения моторики пищевода и эвакуация его содержимого в норме, то таким больным рекомендуется эмпирическое назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), а также проведение эндоскопического исследования и 24-часовая рН-метрия
Тактика при рефлюксной болезни, возникшей в результате оперативного лечения ахалазии
Всем пациентам, подвергшимся операции мио-томии без применения антирефлюксных процедур, рекомендуется эндоскопическое наблюдение для исключения ГЭРБ. Если у такого больного имеются рефлюксные симптомы без эзофагита, ему может быть показано проведение рентгенографии пищевода с барием, эмпирическое назначение ИПП, а также 24-часовая внутрипищеводная рН-импедансметрия.
При развитии ГЭРБ в послеоперационном периоде после лечения ахалазии, методом выбора является лечение ИПП. Европейские рекомендации 2020 года предполагают пожизненное назначение ИПП пациентам с эзофагитом тяжелее степени A по Лос-Анжелесской классификации [1].
Наблюдение за пациентами, перенесшими оперативное лечение, с целью диагностики дисплазии и рака пищевода
Ахалазия сама по себе является одним из факторов риска рака пищевода. Кроме того, оперативное лечение ахалазии может способствовать развитию симптомов ГЭРБ и возникновению пищевода Барретта. Вместе с тем, риск развития рака пище-
Ахалазия кардии 3 степени, 1 типа (собственные данные)
Ахалазия кардии. Внутрипищеводная манометрия высокого разрешения Давление покоя в НПС повышено, раскрытие НПС в ответ на влажный глоток асинхронное в 9 из 10 глотков.
Сокращения пищевода с панэзофагеальным нагнетением в 30% случаев. Состояние после пероральной эндоскопической миотомии (собственные данные)
вода у больных ахалазией, перенесших оперативное лечение, считается низким [6,7]. Поэтому, как правило, наблюдения за пациентами, перенесшими оперативное лечение с целью диагностики диспла-зии и рака пищевода, не требуется. Исключение могут составлять те больные, у которых наблюдается рецидив симптоматики или длительное течение заболевания.
Литература
1. Oude Nijhuis, R., Zaninotto, G., Roman, S, Boeckxstaens, G, Fockens, P., Langendam, M. et al. European Guideline on Achalasia — UEG and ESNM recommendations. United European Gastroenterology Journal, February 2020, 8(1), 13-34. htps:lldoi.orgl10.1177l2050640620903213
2. Khashab, Mouen A. et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy, Volume 91, Issue 2, 213-227.e6. DOI: https:lldoi.orgl10.1016lj.gie.2019.04.231
3. Zaninotto G., Bennett C. The 2018ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus. 2018 Sep 1;31(9). doi: 10.1093ldoteldoy071.
4. Jeon HH, Kim JH, Youn YH, et al. Clinical Characteristics of Patients with Untreated Achalasia. Journal of neurogastroenterology and motility 2017; 23: 378-384. 2017l03l30. DOI: 10.5056ljnm16177.
5. Zafar Neyaz et al. How to Perform and Interpret Timed Barium Esoph-agogram. J NeurogastroenterolMotil. 2013 Apr; 19(2): 251-256.
6. Sandler, RS, Nyren, O, Ekbom, A, et al. The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A population-based study. Jama 1995; 274: 13591362. 1995l11l01.
7. Leeuwenburgh, I, Scholten, P, Alderliesten, J, et al. Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study. The American journal of gastroenterology 2010; 105:2144-2149. 2010f07l01. DOI: 10.1038lajg.2010.263.
8. van Hoeij FB, Ponds FA, Smout AJ, et al. Incidence and costs of achalasia in The Netherlands. Neurogastroenterology and motility: the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society 2018; 302017l08l25. DOI: 10.1111lnmo.13195.
9. Samo, S, Carlson, DA, Gregory, DL, et al. Incidence and Prevalence of Achalasia in Central Chicago, 2004-2014, Since the Widespread Use of High-Resolution Manometry. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2017; 15: 366-373. 2016l09l02. DOI: 10.1016lj.cgh.2016.08.030.
10. Sadowski, DC, Ackah, F, Jiang, B, et al. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterology and motility: the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society
2010; 22: e256-261. 2010l05l15. DOI: 10.1111H.1365-2982.2010. 01511.x.
11. Fox, MR, Bredenoord, AJ. Oesophageal high-resolution manometry: movingfrom research into clinical practice. Gut 2008; 57:405-423. 2007l09727. DOI: 10.1136lgut.2007.127993.
12. Carlson, DA, Ravi, K Kahrilas, PJ, et al. Diagnosis of Esophageal Motility Disorders: Esophageal Pressure Topography vs. Conventional Line Tracing. The American journal of gastroenterology 2015; 110: 967-977; quiZ 978. 2015l06l03. DOI: 10.1038lajg.2015.159.
13. Soudagar, AS, Sayuk, GS, Gyawali, CP. Learners favour high resolution oesophageal manometry with better diagnostic accuracy over conventional line tracings. Gut 2012; 61: 798-803. 2011l10l15. DOI: 10.1136lgut-jnl-2011-301145.
14. Clouse, RE, Staiano, A, Alrakawi, A, et al. Application of topographical methods to clinical esophageal manometry. The American journal of gastroenterology 2000; 95: 2720-2730. 2000l10l29. DOI: 10.1111jj.1572-0241.2000. 03178.x.
15. Roman, S, Huot, L, Zerbib, F, et al. High-Resolution Manometry Improves the Diagnosis of Esophageal Motility Disorders in Patients With Dysphagia: A Randomised Multicenter Study. The American journal of gastroenterology 2016; 111:372-380. 2016l02l03. DOI: 10.10381 ajg.2016.1.
16. O'Rourke, AK La^ar, A, Murphy, B, et al. Utility of Esophagram versus High-Resolution Manometry in the Detection of Esophageal Dysmo-tility. Otolaryngology—head and neck surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2016; 154: 888-891. 2016I02/26. DOI: 10J177l0194599816629379.
17. Parkman, HP, Maurer, AH, Caroline, DF, et al. Optimal evaluation of patients with nonobstructive esophageal dysphagia. Manometry, scintigraphy, or videoesophagography? Digestive diseases and sciences 1996; 41: 1355-1368. 1996l07/01.
18. Aronova. Esophageal Dysmotility and the Utility^ of Barium Swallow: An Opaque Diagnosis. Ann Surgery and Perioperative Care 2017.
19. El-Takli, I, O'Brien, P, Paterson, WG. Clinical diagnosis of achalasia: how reliable is the barium x-ray? Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien degastroenterologie 2006; 20: 335-337. 2006I05]13.
20. Yamasaki, T, Tomita, T, Mori, S, et al. Esophagography in Patients With Esophageal Achalasia Diagnosed With High-resolution Esophageal Manometry. Journal of neurogastroenterology anamo
409. 2018/07/04. DOI: 10.5056Ijnm17147.
21. Blonski, W, Kumar, A, Feldman, J, et al. Timed Barium Swallow: Diagnostic Role and Predictive Value in Untreated Achalasia, Esophagogastric Junction Outflow Obstruction, and Non-Achalasia Dysphagia. The American journal of gastroenterology 2018; 113: 196-203. 2017/12/20. DOI:
10.1038lajg.2017.370:
22. Rohof WO, Hirsch, DP, Kessing, BF, et al. Efficacy of treatment for patients with achalasia depends on the distensibility of the esophagogastric junction. Gastroenterology 2012; 143: 328-335. 2012/05/09. DOI: 10.1053/jgastro.2012:04.048.
23. Rieder, E, Swanstrom, TT, Perretta, S, et al. Intraoperative assessment of esophagogastric junction distensibility during per oral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal motility disorders. Surgical endoscopy 2013; 27:400405. 2012/09/08. DOI: 10.1007/s00464-012-2484-0.
24. Pandolfino, JE, de Ruigh, A, Nicodeme, F, et al. Distensibility of the esophagogastric junction assessed with the functional lumen imagingprobe (FLIP) in achalasia patients. Neurogastroenterology and motility: the official
journal of the European Gastrointestinal Motility Society 2013; 25:496501. 2013/02/19. DOI: 10.1111/nmo.12097.
25. Smeets, FG, Masclee, AA, Keszthelyi, D, et al. Esop
bility in the management of achalasia patients: relation to treatment . Neu
outcome. Neurogastroenterology and motility: the officialjournal of the European Gastrointestinal Motility Society 2015; 27: 1495-1503. 2015/08/13. DOI: 10.1111/nmo.12651.
26. Chen, JW, Rubenstein, JH. Esophagogastric junction distensibility assessed using the functional lumen imagingprobe. World journal of gastroenterology 2017; 23: 1289-1297. 2017/03/10. DOI: 10.3748/wjg.v23.i7.1289.
