CC BY
17
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126
Clinical practice
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Разумовский А.Ю.12, Митупов З.Б.12, Алхасов А.Б.1, Чубко Д.М.1
Ахалазия кардии при синдроме Оллгрова у ребёнка 8 лет
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва;
2ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы», 123001, г. Москва
Введение. В данном клиническом наблюдении авторы представили пациента 8 лет с крайне редким синдромом Оллгрова с ахалазией кардии. По данным различных авторов, при этом синдроме, наряду с другими симптомами, в 75% наблюдений диагностируется ахалазия кардии. В настоящее время существует целый ряд методов лечения ахалазии кардии. Однако наибольшую популярность получила кардиомиотомия по Геллеру в сочетании с фундопликацией по Дору, которая в последние годы успешно выполняется минимально инвазивным лапароскопическим способом.
Клиническое наблюдение. В приведённом наблюдении пациенту выполнены все возможные минимально инвазивные методы хирургического лечения. Однако все попытки использования органосохраняющих методик лечения ахалазии кардии не имели успеха.
Результаты. В итоге ребёнку выполнена пластика пищевода - колоэзофагопластика с хорошим клиническим результатом. Ключевые слова: синдром Оллгорова; ахалазия кардии; кардиомиотомия по Геллеру; пероральная эндоскопическая миотомия;кардиодилатация; колоэзофагопластика; пластика пищевода
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Алхасов А.Б., Чубко Д.М. Ахалазия кардии при синдроме Оллгрова у ребёнка 8 лет. Детская хирургия. 2021; 25(2): 121-126. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126
Для кореспонденции: Митупов ЗориктоБатоевич, доктор медицинских наук, врач-хирург ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова» ДЗМ, 123001, г. Москва. E-mail: dr.mitupow@yandex.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Митупов З.Б. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста; Разумовский А.Ю. - редактирование; Алхасов А.Б. - концепция и дизайн исследования; Чубко Д.М. - сбор и обработка материала. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 19 октября 2020 Принята в печать 23 марта 2021
RazumovskyA.Yu.12, Mitupov Z.B.12, Alkhasov A.B.1, Chubko DM.1
Achalasia of the cardia in Allgrove syndrome in an 8-year-old child
'N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 'N.F. Filatov City Children's Hospital, Moscow, 103001, Russian Federation
Introduction. The authors present a clinical case of an 8-year-old patient with an extremely rare Allgrove's syndrome and cardia achalasia. By various authors, in case of this syndrome, achalasia of the cardia is diagnosed in 75% of cases, along with other symptoms. Currently, there are a number of modalities for treating achalasia of the cardia. However, the most popular one is cardiomyotomy by Heller in combination with fundoplication by Dor which recently has been successfully performed with minimally invasive laparoscopic techniques.
Clinical case. In present case, the patient had all possible minimally invasive surgical interventions. However, all attempts to apply organ-preserving techniques for treating achalasia of the cardia had failed.
Results. Finally, the child had esophageal plastic surgery - coloesophagoplasty with good clinical outcomes.
Keywords: Allgrove's syndrome; achalasia of the cardia; Heller cardiomyotomy; oral endoscopic myotomy; cardiodilatation; coloesophagoplasty ; plastic surgery of the esophagus
For citation: Razumovsky A.Yu., Mitupov Z.B., Alkhasov A.B., Chubko D.M. Achalasia of the cardia in Allgrove syndrome in in an 8-year-old child. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(2): 121-126. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126
For correspondence: Zorikto B. Mitupov, MD, Dr.Sc.(med), N.F. Filatov City Children's Hospital, Moscow, 103001, Russian Federation. E- mail: dr.mitupow@yandex.ru
Information about the autors:
Razumovsky A.Yu., https://orcid.org/0000-0003-3511-0456; Mitupov Z.B., https://orcid.org/0000-0002-0016-6444 Alkhasov A.B., https://orcid.org/0000-0002-0644-2198; Chubko D.M., https://orcid.org/0000-0003-22
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Contribution of the authors: Mitupov Z.B. - the concept and design of the study, the collection and processing of the material, writing the text; Razumovsky A.Yu. -editing; Alkhasov A.B. - the concept and design of the study; Chubko D.M. - the collection and processing of the material. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: October 19, 2020 Accepted: March 23, 2021
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126 Клиническая практика
Введение
Синдром Оллгрова (Allgrove syndrome) (синдром трёх А) был впервые описан в 1978 г. английским эндокринологом J. Allgrove [1]. Синдром Оллгрова - редкий синдром с аутосомно-рецессивным типом наследования с характерным поражением нескольких органов и систем. Описанный J. Allgrove синдром, в классическом варианте характеризуется триадой признаков: алакримия (Alacrimia) - отсутствие слёз; ахалазия (Achalasia) - нарушение моторики пищевода с функциональной обструкцией его дистальной части и аддисонизм (Adrenalin sufficiency) - хроническая надпочечниковая недостаточность. При этом заболевании также характерны симптомы поражения разных отделов нервной системы, которые могут развиться в различные сроки после появления ранних симптомов. В связи с частым сочетанием вегетативных нарушений некоторые авторы выделяют синдром четырех А. Наряду с этим, в литературе сообщается о случаях наличия только двух симптомов (2A-синдром) и пяти симптомов (5A-синдром) [2]. По данным различных авторов, при синдроме Оллгорова наряду с другими клиническими проявлениями приблизительно в 75% наблюдений диагностируется ахалазия кар-дии, требующая лечения [3]. Роль хирургов в лечении таких пациентов заключается в коррекции ахалазии кардии, восстановлении пассажа по пищеводу и нормализации энтерального питания. В настоящее время существует целый ряд методов лечения ахалазии кардии: бужирова-ние или дилатация кардии; использование инъекций бо-тулотоксина; кардиомиотомия по Геллеру; пероральная эзофагомиотомия. Среди существующего многообразия хирургического лечения ахалазии кардии в хирургии детского возраста наибольшую популярность получила кар-диомиотомия по Геллеру в сочетании с фундопликацией по Дору, которая в последние годы успешно выполняется минимально инвазивным лапароскопическим способом [4-6]. Однако на сегодняшний день нет общепринятых рекомендаций по лечению ахалазии кардии у детей.
Рис. 1. Рештенкошрастное исследование. Определяется субтотальный эзофагоспазм. Задержка эвакуации контраста в желудок. Расширение верхней трети пищевода. Fig. 1. Х-ray examination. Subtotal esophagospasm is detected. Delayed evacuation of the contrast into the stomach. Dilation of the upper part of the esophagus.
Клиническое наблюдение
Приводим собственное крайне редкое клиническое наблюдение пациента с синдромом Оллгрова. Пациент, 8 лет, поступил в клинику с жалобами на невозможность приёма твёрдой пищи, рвоту после еды, кашель. Указанные жалобы беспокоили пациента к моменту поступления в течение двух лет. Помимо симптомов ахалазии кардии присутствовали алакримия и надпочечниковая недостаточность. Из анамнеза известно, что ребёнок наблюдается эндокринологом и педиатром по месту жительства. При медико-генетическом обследовании диагностирован синдром Оллгрова. При обследовании в нашей клинике (ФЭГДС, рентгенконтрастное исследование) выявлены изменения пищевода по типу эзофагоспазма и ахалазии кардии (рис. 1).
Первым этапом хирургического лечения пациенту выполнена эзофагомиотомия средней и нижней трети пищевода торакоскопическим доступом. Доступ - правосторонний с использованием 3 троакаров диаметром 5 мм. Инраоперационно применена однолёгочная вентиляция с интубацией левого главного бронха. При этом выполнена внеслизистая миотомия на половину окружности пищевода (рис. 2). На завершающем этапе операции с целью оценки границ эзофагомиотомии и герметичности слизистой пищевода через предварительно установленный зонд выполнено нагнетание воздуха. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральное питание начато на 2-е послеоперационные сутки.
Через 3 мес после выписки пациент обследован в клинике. При этом у пациента жалобы на редкую дисфагию, рвоты нет, еду водой не запивает. Очередная госпитализация через 1,5 года после торакоскопической эзофагомио-томии с жалобами на периодическую дисфагию, кашель. При обследовании выявлено, что газовый пузырь желудка малого размера. Пищевод проходим для бариевой взвеси. Однако определяется расширение пищевода в нижней трети до 50 мм и задержка эвакуации из пищевода.
Рис. 2. Торакоскопия. Вид эзофагомиотомии грудного отдела пищевода.
1 - аорта; 2 - слизистая пищевода; 3 - мышечный слой пищевода; 4 - лёгкое.
Fig. 2. Thoracoscopy. View of esophagomyotomy. 1 - aorta; 2 - esophageal mucosa; 3 - muscle layer of the esophagus; 4 - lung.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126
Clinical practice
Рис. 3. Рентгенконтрастное исследование. Определяется расширение пищевода в нижней трети. Также определяется задержка эвакуации из пищевода.
Fig. 3. Х-ray examination. Dilation of the esophagus in the lower part is determined. The delay in evacuation from the esophagus.
Рис. 5. Рентгенконтрастное исследование. Определяется расширение пищевода в нижней трети. Определяется умеренная задержка эвакуации из пищевода.
Fig. 5. Х-ray examination. Dilation of the esophagus in the lower part. A moderate delay in evacuation from the esophagus.
Затем контрастное вещество малыми порциями поступает в желудок. Эвакуация из желудка своевременная. Через 30 мин исследования - остатки контрастного вещества в нижней трети пищевода, желудке и петлях тонкой кишки (рис. 3). При ФЭГДС слизистая пищевода розовая, в верхней трети шероховата, на расстоянии 22 см от края резцов и до кардии пищевод расширен, ближе к кардии расширен больше влево. В просвете пищевода остатки химуса, вода. Стенки атоничны, слизистая белесоватая, с участками неяркой гиперемии. Кардия зияет, иногда на короткое время смыкается, 2-линия не прослеживается. Привратник выбухает в желудок, периодически смыкается. Слизистая луковицы 12-перстной кишки шероховата, с неяркой гиперемией. Слизистая постбульбарного отдела 12-перстной кишки шероховата, с гиперемией. Заключение: ахалазия пищевода, умеренный гастродуоденит.
Учитывая наличие жалоб и данные обследования, ребёнку выполнена лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору (рис. 4).
При этом были использованы 5 троакаров диаметром 5 мм. Выполнена кардиомиотомия приблизительно 4 см выше и 2 см ниже желудочно-пищеводного перехода. Перед выполнением следующего этапа операции - фундо-пликации, выполнено нагнетание воздуха с целью оценки герметичности слизистой пищевода желудка через предварительно установленный зонд. Далее после мобилизации дна желудка выполнена фундопликация по Дору. Дно желудка фиксировано отдельными швами к краям кар-диомиотомии нерассасывающимся материалом Этибонд 2/0 и 3/0. Все узлы сформированы экстракорпоральным способом. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральное питание начато на 1-е послеоперационные сутки.
Через 6 мес пациент вновь госпитализирован в клинику в связи с жалобами на периодическую рвоту. При рентгенконтрастном исследовании расширение пищевода в нижней трети сохраняется и определяется задержка эвакуации контрастного вещества из пищевода (рис. 5).
Рис. 4. Эндофотография. Вид лапароскопической кардиомиотомии с гастропексией. 1 - слизистая пищевода; 2 - мышечный слой пищевода; 3 - желудок; 4 - линия фундопликации.
Fig. 4. Endoscopic image. Laparoscopic view of cardiomyotomy with gastropexy. 1 - esophageal mucosa; 2 - esophageal muscle layer; 3 - stomach; 4 - fundoplication line.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126 Клиническая практика
Рис. 6. Рентгенконтрастное исследование через 6 мес после кардиодилатации.
Fig. 6. Х-ray examination in 6 months after cardiodilation.
В связи рецидивом жалоб ребёнку выполнена под наркозом и рентгенологическим контролем однократная кар-диодилатация механическим дилататором Storz. Однако процедура имела кратковременный и неполный эффект. В дальнейшем жалобы на дисфагию с прогрессированием сохранялись.
Последующая госпитализация через 6 мес после кардиодилатации. Сохраняются жалобы на дисфагию, запивает еду водой. При рентгеноскопии пищевода через рот дана бариевая взвесь, пищевод проходим на всем протяжении. Контуры пищевода чёткие, неровные в нижней трети. Перистальтирует, определяется задержка прохождения контраста в зоне кардии. Пищевод в нижней трети расширен до 40 мм. Эвакуация контрастного вещества из пищевода в желудок замедленная, небольшими порциями. Желудок имеет обычную форму и размер. Газовый пузырь желудка уменьшен в размере. При проведении водно-сифонной пробы заброса в пищевод из желудка не получено.
При ФЭГДС слизистая пищевода розовая. На расстоянии 23 см от края резцов и до кардии пищевод имеет форму мешка, ближе к кардии расширен влево, слизистая белесоватая. В просвете пищевода умеренное количество остатков химуса, вода. Кардия сомкнута, свободно проходима для аппарата. Складки кардии сглажены. Z-линия не прослеживается.
Таким образом, у ребёнка имел место рецидив заболевания после неоднократных вмешательств по восстановлению проходимости кардиального отдела пищевода и нормализации энтерального питания. Принято решение о выполнении операции по замещению пищевода - коло-эзфагопластики.
Доступ - верхнесрединная лапаротомия, поперечный разрез на шее. Выкраивание трансплантата произведено из левой половины толстой кишки на левых ободочных
Рис. 7. Колоэзофагопластика. Сформированный толстокишечный трансплантат.
Fig. 7. Coloesophagoplasty. Colonic graft.
сосудах. Затем сформирован антирефлюксный анастомоз с желудком по методике Степанова-Разумовского, суть которого заключается в проведении дистального отрезка толстокишечного трансплантата в сформированном в подслизистом слое стенки желудка (рис. 7).
Толстокишечный трансплантат проведён в переднем средостении с формированием однорядного анастомоза конец в конец с шейным отделом пищевода. Интраопера-ционно в трансплантат установлен зонд для декомпрессии. Операцию закончили формированием гастростомы по Кадеру.
Результаты
Послеоперационный период протекал без осложнений. В отделении получал инфузионную, антибактериальную (Инванз), заместительную (Солу-Кортеф), симптоматическую терапию. Энтеральная нагрузка через рот начата через 2 нед. При полном восстановлении энтераль-ного питания гастростомическая трубка удалена. Ребёнок выписан домой в удовлетворительном состоянии - ест любую пищу, дисфагии, рвоты нет.
Обсуждение
В настоящее время установлено, что причиной синдрома Оллгрова являются мутации гена AAAS, который был картирован в локусе 12q13, то есть на длинном плече хромосомы 12, участке 13 [7]. В последующем (2000 г.) A. Tullio-Pelete группой учёных идентифицировали ген AAAS, изучили его структуру и уточнили локус [8]. Ген содержит 16 экзонов, кодирующих 546 аминокислот белка ALADIN, принадлежащего к семейству регуляторных белков. Ген экспрессируется во многих тканях организма, но наиболее высоко в надпочечниках, гастроинтестинальном тракте и мозге [9, 10], что объясняет многосистемность поражения. Определяющим в подтверждении диагноза синдрома Оллгрова является молекулярно-генетическое исследование. Мутация гена AAAS была обнаружена в большинстве (95%) случаев синдрома, однако в литературе сообщается о случаях с типичными клиническими проявлениями, где мутации не найдены. В таком случае, видимо, имеют место атипичные мутации, не выявленные рутинными методами. Вторым по частоте симптомом (75% случаев) является ахалазия кардии, когда нарушается моторика пищевода. При этом кардия при глотании расслабляется не полностью и перистальтика пищевода резко ослаблена или отсутствует. Эти механизмы приводят к функциональной непроходимости дистального отдела пищевода [2].
Лечение ахалазии - хирургическое. Наиболее распространёнными на сегодняшний день неоперативными методами лечения ахалазии кардии являются: балонная ди-латация, бужирование и введение ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер. Данные методики приносят быстрый положительный эффект сразу после процедуры, малотравматичны, хорошо переносятся пациентами, не требуют длительного нахождения в стационаре [11]. Однако анализ результатов показывает их кратковременную эффективность, в наших наблюдениях после применения малоинвазивных методик лечения рецидив заболевания возник в 100% случаев. Кроме того, по данным литературы, есть вероятность возникновения рубцовых изменений в области нижнего пищеводного сфинктера, что может привести в дальнейшем к явлениям органического стеноза [12, 13].
Один из новых методов лечения данной патологии -пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ). Проведённое в 2017 г. многоцентровое исследование Yung Lee и соавт. показало эффективность ПОЭМ, аналогичную лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру, в плане облегчения клинических проявлений ахалазии кардии [14]. Высокая эффективность в раннем послеоперационном периоде позволила расценивать ПОЭМ как альтернативу эзофагокардиомиотомии по Геллеру с фундопликацией по Дору. При оценке ближайших и отдалённых результатов было обнаружено, что у 47,5% пациентов после ПОЭМ возникает вторичный гастроэ-зофагеальный рефлюкс, у пациентов после кардиомиото-мии по Геллеру в сочетании с фундопликацией по Дору рефлюкс возникает лишь в 11% случаев. По данным рН-метрии, которая считается золотым стандартом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, рефлюкс выявлен у 38-70% пациентов после ПОЭМ и лишь у 8,6% пациентов после лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру в сочетании с фундопликацией по Дору. По данным литературы, хорошие результаты удаётся получить более чем в 92% случаев при лапароскопической карди-омиотомии по Геллеру [15].
В доступной литературе ахалазия кардии является крайне редким показанием к пластике пищевода.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126
Clinical practice
В терминальной стадии заболевания выполняют экстирпацию или субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, в том числе с применением эндохирургической техники [16, 17]. Показания к выбору метода оперативного вмешательства определяют индивидуально [18]. В то же время у пациентов при наличии противопоказаний для радикальной операции возможны органосохраняющие методики.
Выводы
Приведённый клинический пример иллюстрирует наиболее редкую причину ахалазии кардии и сложность хирургической коррекции нарушений проходимости кар-диального отдела пищевода при синдроме Оллгрова. В данном наблюдении были использованы все современные возможности детской хирургии с использованием минимально инвазивных методов (торакоскопии, лапароскопии). Однако все попытки органосохраняющих методик лечения ахалазии кардии не имели успеха. В итоге ребёнку выполнена пластика пищевода - колоэзофагопластика.
Приведённые в литературе клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной информированности клиницистов о данном заболевании, особенно при позднем дебюте. Больные попадают в поле зрения разных специалистов: педиатров, окулистов, эндокринологов, неврологов, гастроэнтерологов, генетиков, хирургов, но при синдроме Олгрова особенно важен междисциплинарный подход.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 4-10, 13-15, 17 см. в REFERENCES)
2. Тозлиян Е.В., Сухоруков В.С., Захарова Е.Ю., Харабадзе М.Н. Клинический полиморфизм синдрома Оллгрова (синдром «трёх А») удетей, возможности ранней диагностики и подходы к терапии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016; 1: 56-63.
3. Тозлиян Е.В. Редкий генетический синдром в практике педиатра-эндокринолога. Практика педиатра. 2014; 2: 38-44.
11. Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Алхасов А.Б., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Геодакян О.С. Современные подходы в лечении детей с ахалазией кардии. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 1: 71-6.
12. Черноусов А.Ф., Царенко И.А. Лечение дисфагии кардиодилатацией после предшествующей операции на кардии по поводу кардиоспазма. Анналы хирургии. 1998; 2: 37-41.
16. Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кононец П.В., Васнев О.С., Кошкин М.А. Тораколапароскопические одномоментные операции на пищеводе: результаты лечения 14 больных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014 (10):45-51. 18. Аллахвердян А.С., Мазурин B.C. Неполная косая заднебоковая фун-допликация при эзофагокардиомиотомии по поводу ахалазии кар-дии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 6: 32-6.
REFERENCES
1. Allgrove J., Clayden G., Grant D. et al. Familial glucocorticoid deficiency with achalasia of the cardias and deficient tear production. Lancet. 1978 17 Jun; 1(8077): 1284-6.
2. Tozliyan Ye.V., Sukhorukov V.S., Zakharova Ye.Yu., Kharabadze M.N. Clinical polymorphism in Allgrove's syndrome ("triple A" syndrome) and children. Early diagnostics and approaches to care. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2016; 1: 56-6. (in Russian)
3. Tozliyan Ye.V. A rare genetic syndrome in the practice of pediatric endocrinologist. Praktika pediatra. 2014; 2: 38-44. (in Russian)
4. Mayberry J., Mayell M. Epidemiological study of achalasia in children. Gut. 1988; 29 (1): 90-3.
5. Goneidy A., Cory-Wright J., Zhu L., Malakounides G. Surgical management of esophageal achalasia in pediatrics: a systematic review. Eur J of Pediatr Surg. 2020 Feb; 30(1): 13-20. doi: 10.1055/s-0039-1697958.
6. Zaninotto G., Bennett C., Boeckxstaens G., Costantini M., Ferguson M. K., Pandolfino J. E. et al. The 2018 ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus. 2018; (31): 1-29. doi: 10.1093/dote/doy071.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-121-126
Клиническая практика
7. Weber A., Wienker T., Jung M. et al. Linkage of the gene for the triple A syndrome to chromocome 12q13 near the type II keratin gene cluster. Hum Mol Genet. 1996 Dec; 5 (12): 2061-6. doi: 10.1093/ hmg/5.12.2061.
8. Tullio-Pelet A., Salomon R., Hadj-Rabia S. et al. Mutant WD-repeat protein in triple-A syndrome. Nat Genet. 2000 Nov; 26 (3): 332-5. doi: 10.1038/81642.
9. Huebner A.,Yoon S.J.,Ozkinay F., et al. Triple A syndrome-clinical aspects and molecular genetics. Endocr Res. 2000 Nov; 26 (4): 751-9. doi: 10.3109/07435800009048596.
10. Houlden H., Smith S., De Carvalho M., et al.Clinical and genetic characterization offamilies with triple A (Allgrove) syndrome. Brain. 2002 Dec; 125 (Pt 12): 2681-90. doi: 10.1093/brain/awf270.
11. Razumovskiy A.Yu., Mitupov Z.B., Alkhasov A.B., Rachkov V.Ye., Feoktistova Ye.V., Geodakyan O.S. Modern approached in treating achalasia of the cardia. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011; 1: 71-6. (in Russian)
12. Chernousov A.F., Tsarenko I.A. Treatment of dysphagia with cardiodi-lation after previous cardia surgery for cardiospasm. Annaly khirurgii. 1998; 2: 37-41. (in Russian)
13. Saliakellis E., Thapar N. et al. Long-term outcomes of Heller's myotomy and balloon dilatation in childhood achalasia. Eur J Pediatr. 2017 Jul; 176 (7): 899-907. doi: 10.1007/s00431-017-2924-x.
14. Lee Y., Brar K., Doumouras A. G., Hong D. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for treatment of pediatric achalasia: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2019 Jun; 33 (6): 1710-20. doi: 10.1007/ s00464-019-06701-5.
15. Smith C.D., Stival A., Howell D.L. Endoscopic therapy for achala-sia before Heller myotomy results in worse outcome than Heller my-otomy alone. Ann. Surg. 2006 May; 243 (5): 579-84. doi: 10.1097/01. sla.0000217524.75529.2d.
16. Khat'kov I.Ye., Izrailov R.Ye., Domrachev S.A., Kononets P.V., Vasnev O.S., Koshkin M.A. Thoracolaparoscopic single-stage surgeries on the esophagus: outcomes in n 14 patients. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2014 (10): 45-51. (in Russian)
17. Soccorso G., Parikh D.H. Esophageal replacement in children: challenges and long-term outcomes. J Indian Assoc Pediatr Surg. Jul-Sep 2016; 21 (3): 98-10.
18. Allakhverdyan A.S., Mazurin B.C. Incomplete oblique posterolateral fundoplication in esophagocardiomyotomy for cardiac achalasia. Grud-naya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2007; 6: 32-6. (in Russian)
