CC BY
11
2024;21(1):138-147 Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
УДК 616.324-007.61-08
https://doi.org/10.51523/2708-6011.2024-21-1-17
Агрессивное течение гиперплазии язычной миндалины
И. Д. Шляга, М. О. Межейникова, Н. П. Челебиева, И. П. Главацкая,
Г. В. Тищенко, А. А. Сухарев
Гомельский государственный медицинский университет, г. Гомель, Беларусь
Резюме
В статье описан клинический случай атипичного агрессивного течения микоз-ассоциированной гиперплазии язычной миндалины с пролиферативными изменениями глоточной, нёбных миндалин. Изложены особенности этиологии, патогенеза, трудностей диагностики и продемонстрирован эффективный метод лечения данной патологии. Опираясь на клинический опыт, нужно отметить, что распространенность заболеваний язычной миндалины значительно выше, чем их выявляемость. Это связано с ее анатомо-топографическими и морфологическими особенностями расположения и строения, а также с относительной трудностью осмотра (высокий глоточный рефлекс), необходимостью владения врачом-специалистом техниками гипофарингоскопии и отсутствием четкого алгоритма клинического обследования таких пациентов.
Ключевые слова: патология глоточно-лимфатического кольца Пирогова - Вальдейера, хронические заболевания глотки, гипертрофия глоточной миндалины, гипертрофия язычной миндалины, микоз глотки, СО2-лазер, патологогистологическое исследование, гистохимия
Вклад авторов. Шляга И.Д., Межейникова М.О., Челебиева Н.П., Главацкая И.П., Тищенко ГВ., Сухарев А.А.: концепция и постановка предварительного диагноза, сбор материала по клиническому случаю, редактирование, обсуждение симптомов и проявлений болезни, описание самого клинического случая, обзор публикаций по теме статей, утверждение рукописи для публикации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Источники финансирования. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Для цитирования: Шляга ИД, Межейникова МО, Челебиева НП, Главацкая ИП, Тищенко ГВ, Сухарев АА. Агрессивное течение гиперплазии язычной миндалины. Проблемы здоровья и экологии. 2024;21(1):138-147. DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2024-21-1-17
Clinical case of aggressive course of hyperplasia
of the lingual tonsil
Irina D. Shlyaga, Maryna O. Miazheinikava, Natallia P. Cheliabiyeva, Iryna P. Hlavatskaya, Grigorii V. Tishchenko, Alexey A. Suharev
Gomel State Medical University, Gomel, Belarus
Abstract
The article describes a clinical case of atypical aggressive progression of mycosis-associated hyperplasia of the lingual tonsil with proliferative changes in the pharyngeal and palatine tonsils. The features of etiology, pathogenesis, diagnostic challenges, and an effective treatment method for this pathology are presented. Based on clinical experience, it is important to note that the prevalence of lingual tonsil diseases is significantly higher than their detectability. This is attributed to its anatomical-topographical and morphological characteristics of location and structure, as well as the relative difficulty of examination (due to a high pharyngeal reflex), the need for the specialist physician to master hypo-pharyngoscopy techniques, and the lack of a clear algorithm for clinical examination of such patients. Keywords: pathology of Pirogov-Valdeyer pharyngeal lymphoid ring, chronic throat diseases, hypertrophy of the pharyngeal tonsil, hypertrophy of the lingual tonsil, pharyngeal mycosis, CO2 laser, pathohistological study, histochemistry Author contributions. Shlyaga I.D., Miazheinikava M.O., Cheliabiyeva N.P., Hlavatskaya I.P., Tishchenko G.V., Suharev A.A.: conception and preliminary diagnosis, collection of material for the clinical case, editing, discussion of symptoms and manifestations of the disease, description of the clinical case, review of publications on the topic of the article, approval of the manuscript for publication. Conflict of interest: The authors declare no conflicts of interest. Funding source: The research was conducted without sponsorship support.
For citation: Shlyaga ID, Miazheinikava MO, Cheliabiyeva NP, Hlavatskaya IP, Tishchenko GV, Suharev AA. Clinical case of aggressive course of hyperplasia of the lingual tonsil. Health and Ecology Issues. 2024;21(1):138-147. DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2024-21-1-17
© И. Д. Шляга, М. О. Межейникова, Н. П. Челебиева, И. П. Главацкая, Г. В. Тищенко, А. А. Сухарев, 2024
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
Введение
Язычная миндалина располагается у корня языка и входит в состав лимфоэпителиально-го глоточного кольца Вальдейера - Пирогова, которое относится к периферическому органу иммунной системы [1-2]. Несмотря на имеющуюся достаточно полную информацию о структурной организации нёбных и глоточной миндалин, язычная миндалина остается малоизученной [2].
Все лимфоэпителиальное глоточное кольцо рассматривается как важнейший периферический орган иммунной системы, который активно участвует в реакциях клеточного и гуморального иммунитета. Миндалины имеют специфическую структуру, которая позволяет им одновременно защищать слизистую оболочку верхних дыхательных путей и выполнять функцию органа лимфопоэза. Согласно современным представлениям, в миндалинах В-лимфоциты принимают активное участие в продукции секреторного иммуноглобулина А ^1дА), в частности его активной димерной формы (которая и принимает непосредственное участие в защите слизистой оболочки), а также 1дМ и Т-лимфоциты обладают цитотоксическим действием [3].
Распространенность заболеваний язычной миндалины значительно выше, чем их выявля-емость. Это связано с ее анатомо-топографиче-скими и морфологическими особенностями расположения и строения, а также с относительной трудностью осмотра (высокий глоточный рефлекс), необходимостью владения врачом-специалистом техниками гипофарингоскопии и отсутствием четкого алгоритма клинического обследования таких пациентов [4].
По мнению многих авторов, причину гиперплазии язычной миндалины следует искать прежде всего во врожденной предрасположенности к этой аномалии развития, которая активизируется благодаря анатомическому расположению IV миндалины, лежащей на воздухоносном и пищевом пути, постоянной ее травматизацией грубой, горячей и острой пищей. Среди наиболее частых причин можно выделить влияние вируса Эпштейна - Барр, викарное увеличение после хирургического удаления других элементов кольца Пирогова - Вальдейера (тонзиллэктомия, аденотомия), гастроэзофагиальный рефлюкс [5].
Различают две формы гипертрофии язычной миндалины: лимфоидную и сосудисто-железистую. Первая возникает из-за влияния воспалительного процесса в нёбных миндалинах, который распространяется и на язычную миндалину, нередко проявляющийся ее воспалением. Гипертрофия лимфоидной ткани язычной миндалины возникает как компенсаторный процесс после удаления нёбной миндалины. Вторая форма
2024;21(1):138-147
гипертрофии возникает в результате венозных сосудистых сплетений и увеличения числа слизистых желез. Одновременно происходит уменьшение объема лимфоаденоидной ткани. Эта форма гипертрофии язычной миндалины чаще всего встречается у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы, а также у лиц, по роду профессиональной деятельности которых возникает необходимость в повышении внутри-грудного давления (певцы, ораторы, музыканты на духовых инструментах, стеклодувы) [5].
В настоящий период времени патология миндалин связана с экологическим неблагополучием среды жизни человека, возрастанием им-мунодефицитов с компенсаторным увеличением лимфоидных образований, нарастанием числа лимфотропной вирусной инфекции. Значительная распространенность патологических состояний лимфоидной ткани глотки и их осложнения, приводящие к выраженным расстройствам функционирования других органов и систем, представляют собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему [3].
Наличие гиперплазии и хронического воспаления язычной миндалины может вызывать неприятные ощущения в горле, сухой кашель, периодические боли, затруднение при глотании и дыхании, ошибочно принимаемые за проявление фарингита, служить причиной патологического храпа и остановок дыхания во сне, а также оказывать влияние в качестве очага инфекции на возникновение и течение системных заболеваний организма [4, 6, 7].
Почти у 1/4 пациентов с хроническим фарингитом выявляется патологическое состояние лимфоидной ткани в области корня языка [4]. Таким образом, интерес к лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, повышается и как к периферическим органам иммунной системы, и как к частым локальным очагам инфекции [2, 8].
Одним из самых распространенных способов лечения гиперпластических процессов в глотке является хирургический. На современном этапе развития медицины наиболее актуальным и физиологически оправданным методом хирургического воздействия на структуры глотки является карбондиоксидный (С02) лазер. Первый лазер, созданный в 1964 г. Пателом Кумаром, до сих пор остается наиболее востребованным. Это самый мощный из всех используемых в медицине лазеров [9]. Дальнейшие десятилетия характеризуются активным изучением СО2-лазера при терапии доброкачественных и злокачественных опухолей головы и шеи. Несмотря на достаточно длительную историю его развития, до настоящего времени имеется лишь незначительное коли-
2024;21(1):138-147
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
чество публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных применению С02-лазера в аспекте фарингохирургии [9].
В то же время частота фарингитов грибковой этиологии — фарингомикозов (ФМ) — растет с каждым годом. За последние 15 лет частота фарингомикозов в структуре инфекционных поражений глотки и миндалин составила 30 %. Потенциальными возбудителями микозов являются более 400 видов грибов. Наиболее часто встречаются представители рода Candida (93-97 % по разным данным): C. albicans — у 39 % больных, C. tropicalis — у 12 %, C. krusei — у 9 %, C. pseudotropicalis — у 4 %, C. glabrata — у 4 %, другие виды Candida spp. — у 32 % больных. В 3 % случаев основным возбудителем служит плесень [10].
Таким образом, микоз-ассоциированная гиперплазия язычной миндалины с пролифера-тивными изменениями глоточной и нёбных миндалин на сегодняшний день является довольно распространенной патологией в оториноларинго-логической практике, что требует от врача-клинициста осведомленности об этиологии, клинике, диагностике и лечении данной патологии.
Случай из клинической практики
Пациентка Ю., 65 лет, жительница г. Гомеля, начиная с 2019 г. неоднократно госпитализировалась для обследования и лечения в оторино-ларингологическое (ЛОР) отделение учреждения «Гомельская областная клиническая больница» (У «ГОКБ»). При поступлении пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт и чувство инородного тела в горле, затруднение глотания пищи, что
вызывало у нее беспокойство начиная с 2017 г. Многократно проходила курсы антибактериальной, противовоспалительной терапии. Эффект от проводимого лечения был временным и нестойким. В июле 2019 г. состояние пациентки ухудшилось (появились жалобы на затруднение дыхания), что потребовало госпитализации в ЛОР-отделение У «ГОКБ» для дообследования и определения дальнейшей тактики ведения пациентки. Во время ее нахождения в стационаре был выполнен ряд исследований.
Для более точной визуализации ЛОР-органов была проведена видеооптическая эндоскопическая риноскопия и ларингоскопия. В результате исследования обнаружены гипертрофия глоточной и язычной миндалин; новообразование носоглотки, гортаноглотки. Этот факт требовал проведения дополнительного исследования для дифференциальной диагностики патологии лим-фоидных структур глотки между гиперпластическим и лимфопролиферативным процессами.
Учитывая, что самым информативным методом дифференциальной диагностики лимфопро-лиферативного заболевания является патологоги-стологическое исследование лимфоидной ткани, пациентке была выполнена биопсия глоточной и язычной миндалин. Материал был направлен на патологогистологическое исследование в пато-логоанатомическое отделение общей патологии № 1. В результате проведенного исследования выявлено (патологогистологическое заключение № 56436-38, № 56439-41 от 01.10.2019): фибро-эпителиальные лоскуты с гиперплазированной лимфоидной тканью (рисунок 1).
Рисунок 1. Фиброэпителиальный лоскут с гиперплазированной лимфоидной тканью. Окраска гематоксилином и эозином, *20 Figure 1. Fibroepithelial flap with hyperplastic lymphoid tissue. Hematoxylin and eosin staining, *20
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
2024;21(1):138-147
Для исключения опухолевого процесса в области шеи выполнена компьютерная томография (КТ) шеи с контрастом от 04.10.2019, где были выявлены мягкотканные образования носоглотки, ротоглотки с равномерным накоплением кон-
трастного вещества; увеличение шейных и под-нижнечелюстных лимфатических узлов (рисунки 2 и 3). Данная КТ-картина может соответствовать гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца.
Рисунок 2. КТ мягких тканей шеи пациентки Ю. в сагиттальной проекции Figure 2. CT scan of the soft tissues of the neck of patient Y. in the sagittal projection
Рисунок 3. КТ мягких тканей шеи пациентки Ю. в аксиальной проекции Figure 3. CT scan of the soft tissues of the neck of patient Y. in the axial projection
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
2024;21(1):138-147
С целью поиска метастазов опухолевого процесса в области шеи 14.10.2019 выполнено КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости. Обнаружены немногочисленные субплевральные очаговые образования в легких с двух сторон. Незначительно выраженная гепато-спленомегалия. Косвенные признаки портальной гипертензии (расширена селезеночная вена). Данных о гиперплазии лимфоузлов на уровне исследования не выявлено.
С учетом жалоб пациентки, длительности данных анамнеза, данных инструментальных методов исследования (видеооптической риноскопии и ларингоскопии), результатов патоло-гогистологических заключений биопсийных образцов лимфоидной ткани глоточной и язычной миндалины, рентгенологических методов диагностики (КТ шеи с контрастом, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости) и после дополнительного пересмотра стекол и блоков па-тологогистологических заключений № 56436-38, № 56439-41 от 01.10.2019 в учреждении «Гомельский областной клинический онкологический диспансер», опираясь на приказ Минздрава № 572 от 28.04.2022 «О порядке проведения раннего выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований головы и шеи, ранней диагностики опухолей головы и шеи», у пациентки был исключен лимфопролифератив-ный процесс на момент обращения.
Следующим этапом диагностического исследования являлся поиск возможных причин гиперплазии язычной и глоточной миндалин. Базируясь на результатах вышеизложенных исследований, можно предположить факт наличия хронического воспаления язычной и глоточной миндалин. Поэтому был проведен ряд диагностических исследований для поиска первичного этиологического фактора. Лабораторные показатели по данным лаборатории У «ГОКБ» в пределах нормы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови); иммунофер-ментный анализ (ИФА) ВИЧ, реакция Вассерма-на (RW) отрицательные.
Для исключения эндокринологической природы гиперплазии глоточной миндалины у пациентки на базе ЛОР-отделения У «ГОКБ» взяты гормоны щитовидной железы: TSH: 1,57 мЕд/л; FT4: 20,69 нмоль/л; А-ТРО: 441,1 Ед/мл. Также было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) от 08.10.2019, обнаружены ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреоидита. Учитывая УЗИ-изменения ЩЖ, была назначена консультация эндокринолога, после чего был выставлен диагноз «Первичный гипотиреоз» и подобрано адекватное лечение с использованием левотироксина 50/75 мг через день.
В декабре 2019 г. пациентка Ю. обратилась в профессорско-консультативный центр (ПКЦ) учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» (УО «ГомГМУ») с жалобами на дискомфорт, чувство инородного тела в горле, затруднения при глотании пищи и дыхании, периодически возникающую головную боль, слабость. После проведенной консультации выставлен диагноз «Гиперплазия глоточной миндалины 2-3-й степени. Гиперплазия язычной миндалины». Рекомендована госпитализация в ЛОР-отделение У «ГОКБ» для планового хирургического лечения. После поступления пациентки в ЛОР-отделение этого учреждения ей было выполнено удаление новообразования носоглотки под эндоскопическим контролем. Послеоперационный материал направлен на патологогистологическое исследование. В процессе оперативного вмешательства выполнена эндоскопическая видеооптическая гипофарингоскопия. Обнаружена увеличенная язычная миндалина. Взята биопсия язычной миндалины. В результате проведенного патоло-гогистологического исследования от 06.12.2019 (№ 73873-75, № 73876-79) обнаружены гиперплазия лимфоидной ткани, фибропапиллома с прилежащей гиперплазированной лимфоидной тканью.
В апреле 2021 г. пациентка Ю. обратилась в ПКЦ УО «ГомГМУ», так как у нее не только сохранились вышеизложенные жалобы, но и появилось чувство «першения и щекотания». После проведенной фарингоскопии были обнаружены белесоватые налеты на слизистой оболочке (СО) глотки. Выставлен диагноз «Гиперплазия язычной миндалины, фарингомикоз». Пациентка была госпитализирована в ЛОР-отделение У «ГОКБ» для дообследования. Учитывая наличие клинических признаков фарингомикоза, пациентке был назначен общий анализ крови (ОАК). По результатам ОАК от 16.04.2021: СОЭ — 26 мм/ч, лейкоциты — 16,3х109/л, эритроциты — 4,17*1012/л, гемоглобин — 132 г/л, гематокрит — 0,307, тромбоциты — 194*109/л, нейтрофилы палочкоядерные — 6 %, нейтрофилы сегментоядерные — 80 %, эозинофилы — 0 %, моноциты — 8 %, лимфоциты — 5 %; от 20.04.2021: СОЭ — 54 мм/ч, лейкоциты — 10,39*109/л, эритроциты — 4,54х1012/л, гемоглобин — 149 г/л, гематокрит — 0,4, тромбоциты — 206*109/л, нейтрофилы палочкоядерные — 4 %, нейтрофилы сегментоядерные — 72 %, эозинофилы — 1 %, моноциты — 2 %, лимфоциты — 21 %. При объективной оценке лейкоцитарной формулы во внимание принимаются лейкоцитоз, повышение СОЭ и повышение суммарного процентного содержания
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues 2024;21(1):138-147
нейтрофилов сверх нормальных показателей, что указывает на возможность наличия в организме воспалительного процесса, что может подтверждать наличие грибковой инфекции в глотке. Однако учитывая повышенные показатели СОЭ, что может быть косвенным признаком опухолевого процесса, было принято решение о проведении дополнительной биопсии из гортаноглотки под эндоскопическим контролем от 15.04.2021 с последующим патологогистологическим исследованием биопсийного материала. В результате проведенного исследования (№ 23550-52) получен фрагмент миндалины с лимфо-фоликуляр-ной и фиброэпителиальной гиперплазией, слюнными железами и большим количеством грибов рода Candida. Учитывая клинические данные (белесоватые налеты на СО глотки), данные анамнеза (длительное течение), а также данные па-тологогистологического заключения № 23550-52 от 15.04.2021 (с лимфо-фоликулярной и фиброэ-пителиальной гиперплазией, слюнными железами и большим количеством грибов рода Candida. Очаговый фолликулярный стромальный сиало-денит) биопсийного образца язычной миндалины, выставлен диагноз «Микоз-ассоциирован-ная гиперплазия язычной миндалины». Нужно отметить, что патологогистологический метод идентификации микоза глотки является одним из самых информативных, а иногда единственным методом выявления фарингомикоза, что может быть свидетельством скрытого течения микоза глотки у лиц с указанной патологией, с возможной устойчивостью к традиционной антимикоти-ческой терапии.
Учитывая вышеизложенное, пациентке был проведен курс противогрибкового лечения (нистатин 500 000 ЕД — по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 14 дней, итраконазол 100 мг — по 1 таблетке 1 раз в день в течение 14 дней). Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана с улучшением на фоне проведенной противогрибковой терапии.
Определенный интерес вызывает тот факт, что после проведенного курса антимикотической терапии пациентка перестала жаловаться на дискомфорт, чувство инородного тела в горле; затруднения при глотании пищи и дыхании, на чувство першения и щекотания.
Однако спустя длительный период ремиссии, у пациентки появились прежние жалобы, что заставило ее обратиться вновь в ПКЦ УО «ГомГМУ», после чего с целью динамического наблюдения и оценки имеющегося статуса пациентка Ю. 28.02.2022 была госпитализирована в оториноларингологическое отделение У «ГОКБ». На момент госпитализации ее особенно беспокоили затруднение дыхания и проглатывания твер-
дой пищи. При проведении ЛОР-осмотра было установлено значительное увеличение гиперпла-зированной язычной миндалины, обтурирующей вход в гортань и в пищевод. В результате выставлен диагноз «Гиперплазия язычной миндалины. Стеноз гортани 2-3-й степени». Было принято решение о дообследовании пациентки для проведения планового хирургического лечения, после чего выполнены КТ шеи и КТ-ангиография от 14.03.2022 для исключения лимфопролифера-тивного заболевания глотки и КТ-визуализации органов шеи. В результате проведенных исследований обнаружена КТ-картина гипертрофии язычной и нёбных миндалин. Однако 21.03.2022 у пациентки была зафиксирована отрицательная динамика состояния функции дыхания и глотания, в этот же день пациентке была выполнена нижняя трахеостомия под эндотрахеальным наркозом для восстановления функции дыхания. Во время выполнения данной манипуляции была взята биопсия язычной миндалины с целью исключения наличия у пациентки лимфопролифе-ративного заболевания глотки под контролем прямой ларингоскопии. Послеоперационный период протекал без особенностей, дыхание через трахеостомическую трубку не нарушено. Назогастральный зонд установлен 22.03.2022, питание через назогастральный зонд удовлетворительное. После получения результатов пато-логогистологического исследования биопсийного материала № 18870-76 от 21.03.22 (гиперплазия лимфоидной ткани) в послеоперационном периоде выполнена видеооптическая ларингоскопия от 30.03.2022, которая показала, что вход в гортань субтотально обтурирован гиперплазиро-ванной лимфоидной тканью. В результате проведенных исследований был выставлен диагноз «Гиперплазия язычной миндалины, микоз-ассо-циированная гиперплазия. Хронический стеноз гортани 2-й степени. Канюленоситель». После проведенной системной антимикотической (нистатин 500 000 ЕД — по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 14 дней, итраконазол 100 мг — по 1 таблетке 1 раз в день в течение 14 дней), антибактериальной терапии (цефазолин по 1000 мг внутривенно капельно 2 раза в день 14 дней), терапии глюкокортикостероидами (дексаметазон по схеме 12 мг — 8 мг — 8 мг — 4 мг — 4 мг внутривенно капельно 1 раз в день) проведено удаление трахеостомической трубки и назога-стрального зонда от 07.04.2022. Состояние после их удаления удовлетворительное.
На протяжении двух месяцев за состоянием пациентки осуществлялся динамический контроль путем ее явки два раза в месяц в ЛОР-отделение У «ГОКБ» для проведения ЛОР-осмотра, видеооптической ларингоскопии с последующей
2024;21(1):138-147
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
биопсией. С учетом агрессивного течения ми-коз-ассоциированной гиперплазии язычной миндалины с быстрым ростом лимфоидной ткани, обтурирующей дыхательные и пищеварительные пути, непродолжительных периодов ремиссии после стандартных методов лечения данного заболевания принято решение о проведении современного хирургического вмешательства с использованием СО2-лазера.
В рамках международной конференции, посвященной вопросам предраковых заболеваний гортани и гортаноглотки, была выполнена показательная операция с участием профессора, доктора медицинских наук, руководителя научно-клинического отдела заболеваний верхних дыхательных путей, заведующего отделением заболеваний гортани Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» России И.И. Нажмудиного: удаление новообразования глотки (гиперплазированной язычной миндалины) СО2-лазером под эндотрахеальным наркозом от 17.06.2022. При выполнении трансоральной лазерной резекции язычной миндалины был использован СО2-лазер производства фирмы
«Lumenis» (Израиль) с длиной волны 10,6 мкм в виде направленного фокусного луча в повторяющемся режиме (repeated mode) с мощностью волны 10-12 Вт. В качестве метода подведения луча была использована рукоятка (handpiece), которая, на наш взгляд, дает максимальную маневренность по сравнению с другими средствами (микроманипулятор и т. д.) [16]. С помощью вышеуказанного оборудования под контролем зрения произведено удаление гиперплазирован-ного участка язычной миндалины. Послеоперационный период протекал без особенностей. Послеоперационный материал был направлен на патологогистологическое исследование в пато-логоанатомическое отделение общей патологии № 1. Учитывая полученные результаты заключительного патологогистологического исследования № 40040-43 от 24.06.2022 (гиперплазия лимфоидной ткани с хроническим воспалением, покрытая многослойным плоским эпителием (МПЭ) с дистрофическими изменениями (рисунок 4)), а также обобщая вышеизложенные данные диагностики, можно выставить окончательный диагноз «Микоз-ассоциированная гиперплазия язычной миндалины, агрессивная форма течения».
Рисунок 4. Гиперплазия лимфоидной ткани с хроническим воспалением, покрытая МПЭ с дистрофическими изменениями.
Окраска гематоксилином и эозином, *400 Figure 4. Hyperplasia of lymphoid tissue with chronic inflammation, covered with squamous epithelium with dystrophic changes.
Hematoxylin and eosin staining, *400
Применение СО2-лазера с целью дезинтеграции, сокращения объема миндалины и элиминация очага воспаления [4, 10] позволило не только удалить гиперплазированную язычную миндалину, но и положительно повоздействовать на хронический очаг воспаления в гортаноглотке (в том числе грибкового генеза), что способство-
вало благоприятному течению послеоперационного периода. Пациентка Ю. по окончании обследования и лечения выписана с положительной динамикой в соматически удовлетворительном состоянии, с восстановлением функции дыхания и глотания от 21.06.2022г. В настоящий момент пациентка жалоб не предъявляет и находится
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues 2024;21(1):138-147
в ремиссии под динамическим наблюдением ЛОР-врача, терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует важность своевременной и качественной диагностики заболеваний глотки (микоз-ассоциирован-ной гиперплазии язычной миндалины), включающей сбор анамнеза и жалоб пациента, среди которых могут быть ощущение комка, «инородного тела» в горле, периодические приступы кашля, при обострении процесса — сильные боли, нарушение глотания и даже дыхания; проведение гипофарингоскопии и прямой видеооптической эндоскопической фарингоскопии (выявление диффузного увеличения миндалины или разрастания отдельной ее доли; наличия кист, казеоза в лакунах, грибковых налетов, изъязвлений); патологогистологического и гистохимического (ШИК-реакция) исследований послеоперационных и биопсийных образцов пораженной язычной миндалины; ультразвукового, рентгенологического исследований (отражение плотности ткани, ее границы и наличие в строме более плотных очагов и кист); а также магнитно-резонансной томографии (определение степени увеличения миндалины и ее распространенность) [4]. Вышеизложенная информация свидетельствует о необходимости разработки современного диагностического алгоритма хронической патологии глотки для улучшения качества диагностики, в том числе микоз-ассоциированной гиперплазии язычной миндалины, обладающего медицинской, социально-экономической эффективностью, что могло бы служить опорной документацией в работе с такими пациентами.
По данным других авторов, среди наиболее частых причин заболевания можно выделить влияние вируса Эпштейна - Барр, викарное увеличение после хирургического удаления других элементов кольца Пирогова - Вальдейера (тон-зиллэктомия, аденотомия), гастроэзофагиаль-ный рефлюкс [5]. Важной целью приведенного клинического случая является необходимость привлечь внимание врачей всех специальностей к этой проблеме, выработать у них настороженность в отношении микотической патологии глотки, ассоциированной с гиперпластическими процессами, которая может влиять на течение основного заболевания, изменяя и маскируя классическую клиническую картину, продлевать сроки реабилитации пациента. Это может повысить осведомленность специалистов в отношении возможных причин развития данного заболевания (агрессивность текущей вирусной инфекции и ее тропность к лимфоидной ткани
глотки, COVID-19-ассоциированные инфекции, иммунодефициты и дисбаланс в работе как местного, так и системного иммунитета организма; расстройство нейропсихологического статуса пациента на фоне хронического стресса; нарушение мико- и микробиома глотки и кишечника и как следствие — дисфункция работы дыхательной, пищеварительной, нервной системы в аспекте существования метаболической оси «глотка — кишечник — мозг»), расширив их представления о проблеме. Описание данного клинического случая может расширить стандартные схемы диагностики гиперплазии язычной миндалины путем поиска скрытой грибковой инфекции глотки, применяя патологогистологический метод исследования микоза глотки. Длительное наблюдение за данным клиническим случаем может помочь оптимизировать уже существующие схемы лечения гиперплазии язычной миндалины как терапевтические (соблюдение диеты, исключающей острые, кислые, горячие блюда, полоскания вяжущими антисептическими средствами, физиотерапия, при необходимости — антибиотикотерапия, антимикотикотерапия), так и хирургические (высокотехнологичные методы воздействия на ткань миндалины; лазерное, хо-лодноплазменное, радиоволновое, которые не только удаляют новообразование, но и приводят к дезинтеграции, сокращению объема миндалины и элиминации очага воспаления) [4, 10]. Стойкие положительные результаты демонстрируемого клинического случая, возможно, были достигнуты благодаря системному современному подходу к диагностике (патогистологическая идентификация хронической грибковой инфекции глотки) и лечению (оптимизация существующей схемы лечения данной патологии путем применения системных антимикотических препаратов на консервативном уровне терапии и СО2-лазера — на хирургическом).
Заключение
Таким образом, данный клинический случай демонстрирует неоценимую значимость многофакторного подхода к вопросам возможных причин развития микоз-ассоциированной гиперплазии язычной миндалины на фоне других болезней глотки, диагностике и современной тактике лечения данной патологии. В настоящее время существует потребность разработки современного диагностического алгоритма хронической патологии глотки, обладающего медицинской, социально-экономической эффективностью, что могло бы служить опорной документацией в работе врача-клинициста с такими пациентами. Проблема развития микоз-ассоциированной гиперплазии язычной миндалины на фоне других
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
2024;21(1):138-147
болезней глотки приобретает все большую актуальность в практической медицине и требует детального изучения этого вопроса. Описание данного клинического наблюдения отражает не только проблему существования таких пациентов и увеличение их доли в структуре ЛОР-патологии, но и служит мотивом к поиску возможных причин, а следовательно, актуальных действенных способов терапии как консервативной (изучение различных схем приема антимикотических препаратов), так и хирургической (применение
СО2-лазера с целью дезинтеграции, сокращения объема миндалины и элиминация очага воспаления) [4, 10]. Особого внимания в современных реалиях заслуживает формирование у врачей всех специальностей осведомленности и настороженности в отношении наличия фарингомикоза у пациентов с гиперплазией язычной миндалины для своевременной оценки мико- и микробиома глотки с целью правильного подбора своевременной комплексной терапии.
Список литературы / References
1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. ГЕОТАР-Медиа, 2008; 656 с.
Palchun VT, Magomedov MM, Luchikhin LA. Otorhinolaryn-gology. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 656 p. (In Russ.).
2. Шляга И.Д., Межейникова М.О., Челебиева Н.П., Гла-вацкая И.П., Шалыга И.Ф. Анализ хронической патологии глотки по результатам патологогистологических заключений. Проблемы здоровья и экологии. 2023;20(1):65-74.
DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2023-20-1-08
Shlyaga I.D., Miazheinikava M.O., Cheliabiyeva N.P., Hlavatskaya I.P., Shalyga I.F. Analysis of chronic pathology of the pharynx according to the results of pathohistological findings. Health and Ecology Issues. 2023;20(1):65-74. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2023-20-1-08
3. Буцель А.Ч., Долина И.В. Гипертрофия лимфоэпите-лиального кольца глотки. Учеб.-метод. пособие. Минск: БГМУ, 2011. 14 с.
Butzel ACh, Dolina IV. Hypertrophy of the lymphoepithelial ring of the pharynx. Educational method. allowance. Minsk: BSMU, 2011. 14 p. (In Russ.).
4. Гришунина О.Е., Лейзерман М.Г. Распространенность гипертрофии язычной миндалины и тактика лечения. Проблемы женского здоровья. 2013;8(4):77-79.
DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2023-20-1-08
Shlyaga I.D., Miazheinikava M.O., Cheliabiyeva N.P., Hlavatskaya I.P., Shalyga I.F. Analysis of chronic pathology of the pharynx according to the results of pathohistological findings. Health and Ecology Issues. 2023;20(1):65-74. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.51523/2708-6011.2023-20-1-08 (In Russ.).
5. Блоцкий А.А, Антипенко В.В. Гипертрофия язычной миндалины. В: Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием «Актуальные вопросы оториноларингологии». 2016;14:111-113.
Blotsky AA, Antipenko VV. Hypertrophy of the lingual tonsil. In: Materials of the Interregional Scientific and Practical Conference of Otorhinolaryngologists of Siberia and the Far East with international participation "Topical Issues of Otorhinolaryngology". 2016;14:111-113. (In Russ.).
6. Апостолиди К.Г., Савчук О.В., Золотухин С.Ю., До-бриков Е.А. Роль оториноларинголога в решении проблемы синдрома обструктивного апное сна и значение эндоскопии верхних дыхательных путей в диагностике этой патологии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. НИ Пирогова. 2021;16(1):158-162.
DOI: https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2021.79.39.030
Apostolidi K.G., Savchuk O.V., Zolotukhin S.Y., Dobrikov E.A. The role of the otorhinolaryngologist in the problem of the obstructive sleep apnea syndrome and the importance of endoscopic upper respiratory pathways in the diagnosis of this pathology. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. NI Pirogova. 2021;16(1):158-162. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2021.79.39.030
7. Накатис Я.С., Лейзерман М.Г., Гришунина О.Е. Радиочастотная редукция и резекция язычной. Российская оториноларингология. 2012;(6), 114-117.
Nakatis JA, Leyzerman MG, Grishunina OE. Reduction and resection of tongue tonsyl. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012;(6), 114-117. (In Russ.).
8. Рассолов В.Н. Морфология интактной и гипертрофированной язычной миндалины человека: дис. на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Самара: «Медицинский университет «Реавиз». 2020;177. [дата обращения 06.10.23]. Режим доступа: https://bashqmu.ru/upload/ученый%20совет/ Дис. Рассолов%20(2)%20(1) compressed.pdf
Rassolov V.N. Morphology of intact and hypertrophied human lingual tonsil: dis. for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences. Sci. Samara: "Reaviz Medical University". 2020;177. https://bashqmu.ru/upload/ученый%20совет/Дис. Рассолов%20(2)%20(1) compressed.pdf (In Russ.).
9. Болотин М.В., Мудунов А.М., Азизян Р.И., Саприна О.А. Трансоральные лазерные резекции опухолей полости рта и ротоглотки. Опухоли головы и шеи. 2016;6(1):28-32. DOI: https://doi.org/10.17 650/2222-1468-2016-6-1-28-32
Bolotin MV, Mudunov AM. Azizyan RI., Saprina OA. Transoral laser resections of oral cavity and oropharyngeal tumors. HEAD and NECK tumors. 2016;6(1):28-32. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.17 650/2222-1468-2016-6-1-28-32
10. Васильева Л.Н., Ксенофонтова А.Г., Баюкова С.В. Фарингомикозы: современные клинические аспекты. В: Антибактериальная терапия в оториноларингологии: материалы Межрегиональной научно-практической конференции, Чебоксары, 28 марта 2019 года. Чебоксары: Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 2019. С. 15-21.
Vasilyeva LN, Ksenofontova AG, Baykova SV. Pharyngomycoses: modern clinical aspects. В: In: Antibacterial therapy in otorhinolaryngology: materials of the Interregional Scientific and Practical Conference, Cheboksary, March 28, 2019. Cheboksary: Chuvash State University named after I.N. Ulyanova, 2019. pp. 15-21. (In Russ.).
11. Stoopler ET, Ojeda D, Elmuradi S, Sollecito TP. Lymphoid hyperplasia of the tongue. Journal of Emergency Medicine. 2016;50(3):e155-e156.
DOI: https://doi.org/10.1016/Memermed.2015.09.042
12. Chow TL, Kwan WW. Benign lymphoid hyperplasia of tongue base compromising the airway. Surgical Practice. 2022;26(2):131-132.
DOI: https://doi.org/10.1111/1744-1633.12570
13. Carnelio S, Rodrigues G. Benign lymphoid hyperplasia of the tongue masquerading as carcinoma: case report and literature review. J Contemp Dent Pract. 2005;6(3):111-119.
DOI: https://doi.org/10.5005/jcdp-6-3-111
14. Proenca-Modena JL, de Souza Cardoso R, Criado MF, Milanez GP, de Souza WM, Parise PL, Bertol JW, de Jesus BL, Prates MC, Silva ML, Buzatto GP. Human adenovirus replication and persistence in hypertrophic adenoids and palatine tonsils in
Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues
2024;21(1):138-147
children. Journal of medical virology. 2019;91(7):1250-1262. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.25441
15. Wang Y, Jiao H, Mi C, Yang G, Han T. Evaluation of adenoid hypertrophy with ultrasonography. The Indian Journal of Pediatrics. 2020;87:910-915.
DOI: https://doi.org/10.1007/s12098-020-03203-4
16. Samal DK, Nayak A, Adya AK. Laryngeal Lymphoid Hyperplasia Presenting as Stridor in Pediatric Age. Iranian
Journal of Otorhinolaryngology. 2022;34(121):127. DOI: https://doi.org/10.22038/IJORL.2021.58575.3024
17. Roßberg W, Dagistani A, Mitovska D, Krüger C, Warnecke A, Lenarz T, Durisin M. Hypertrophy of lingual tonsil following tonsillectomy and correlation with BMI. Laryngo-Rhino-Otologie. 2022;102(5):357-363. DOI: https://doi.org/10.1055/a-1887-6352
Информация об авторах / Information about the authors
Шляга Ирина Дмитриевна, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии с курсом офтальмологии, УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Беларусь
ORCID: http://orcid.ora/0000-0001-6849-2951 e-mail: Irina.Shljaaa@amail.com
Межейникова Марина Олеговна, ассистент кафедры оториноларингологии с курсом офтальмологии, УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Беларусь
ORCID: https://orcid.ora/0000-0002-3267-5542 e-mail: miazheinikavamaryna@amail.com Челебиева Наталья Петровна, ассистент кафедры оториноларингологии с курсом офтальмологии, УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Беларусь
ORCID: https://orcid.ora/0000-0002-4892-2499 e-mail: chel.natalia@mail.ru
Главацкая Ирина Петровна, ассистент кафедры патологической анатомии, УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Беларусь
ORCID: https://orcid.ora/0000-0002-8905-4296 e-mail: ira.ilyashenko.89@amail.com Тищенко Григорий Витальевич, к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии, УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Беларусь. ORCID: https://orcid.ora/0000-0002-3405-7668 e-mail: dr.areaory.t@amail.com
Сухарев Алексей Александрович, врач-оториноларинголог, У «Гомельская областная клиническая больница», Гомель, Беларусь
ORCID: https://orcid.ora/0009-0001-7264-6156 e-mail: SuharevAlexey.lor@amail.com
Irina D. Shlyaga, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor at the Department of Otorhinolaryngology with the course of Ophthalmology, Gomel State Medical University, Gomel, Belarus
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6849-2951 e-mail: Irina.Shljaga@gmail.com
Maryna O. Miazheinikava, Assistant Lecturer at the Department of Otorhinolaryngology with the course of Ophthalmology, Gomel State Medical University, Gomel, Belarus ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3267-5542 e-mail: miazheinikavamaryna@gmail.com
Natallia P. Cheliabiyeva, Assistant Lecturer at the Department of Otorhinolaryngology with the course of Ophthalmology, Gomel State Medical University, Gomel, Belarus
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4892-2499 e-mail: chel.natalia@mail.ru
Iryna P. Hlavatskaya, Assistant Lecturer at the Department of Pathological Anatomy, Gomel State Medical University, Gomel, Belarus
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8905-4296 e-mail: ira.ilyashenko.89@gmail.com Grigorii V. Tishchenko, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Pathological Anatomy, Gomel State Medical University, Gomel, Belarus
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3405-7668 e-mail: dr.gregory.t@gmail.com
Alexey A. Suharev, Otorhinolaryngologist, Gomel Regional Clinical Hospital Institution, Gomel, Belarus
ORCID: https://orcid.org/0009-0001-7264-6156 e-mail: SuharevAlexey.lor@gmail.com
Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
Межейникова Марина Олеговна
e-mail: miazheinikavamaryna@amail.com
Поступила в редакцию/Received 08.01.2024 Поступила после рецензирования / Accepted 08.02.2024 Принята к публикации /Revised 23.02.2024
Maryna O. Miazheinikava
e-mail: miazheinikavamaryna@gmail.com
