CC BY
99
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Аффективные расстройства и личностные особенности подростков, страдающих гнездной алопецией
Н.Г.Короткий, Н.М.Шарова, Ю.Ф.Антропов, Г.А.Аветисян
Российский государственный медицинский университет, Москва
В статье представлены результаты исследования качества жизни, психоэмоциональных и личностных особенностей подростков с различными клиническими формами гнездной алопеции и рассмотрены вопросы возможной патогенетической коррекции выявленных нарушений с учетом их типологизации.
Ключевые слова: гнездная алопеция, подростки, психоэмоциональные расстройства
Affective disorders and personality peculiarities in adolescents suffering from alopecia areata
N.G.Korotkyi, N.M.Sharova, Yu.F.Antropov, G.A.Avetisyan
Russian State Medical University, Moscow
The authors present herein the findings of studying the quality of life, psychoemotional and personality peculiarities of adolescents with various clinical forms of alopecia areata, also addressing the problems related to possible pathogenetic correction of the disorders revealed, with due regard for typologization thereof.
Key words: alopecia areata, adolescents, psychoemotional disorders
В настоящее время гнездную алопецию относят к психосоматическим дерматозам [1], причем психогенный фактор рассматривают как триггерный, так и персистирую-щий в процессе развития заболевания [2-6]. Рост заболеваемости среди детей и подростков, высокая частота тяжелых форм, сочетающихся с невротическими и другими психическими расстройствами, обусловливают медицинскую и социальную значимость проблемы. Повышенный интерес к данной возрастной категории больных с различными формами алопеции определяется тем, что подростковый возраст является периодом становления характера и формирования социально-психологической адаптации личности. Ощущение собственного несовершенства, потеря привлекательности из-за возникшего заболевания резко снижарт качество жизни таких больных, способствуют формированию комплекса неполноценности, акцентуации на своем состоянии и являются причинами частых, порой серьезных, нарушений эмоциональной сферы [7, 8].
Поэтому так важны изучение психоэмоционального фона у больных различными формами алопеции и разработка дифференцированной терапии выявленных нарушений с использованием психотропных препаратов и препаратов психо-
Для корреспонденции:
Короткий Николай Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117 Телефон: (095) 434-4447
Статья поступила 14.06.2002 г., принята к печати 11.12.2002 г.
терапевтического воздействия. Мы применяли следующие методы исследования: клинический (включающий общесоматическое, инструментальные и лабораторные методы обследования, а также оценку дерматологического индекса качества жизни больных), клинико-психопатологический, кли-нико-психологический и статистический.
Нами обследованы 96 детей (42 мальчика и 54 девочки) в возрасте от 11 до 16 лет, страдающих алопецией. Длительность заболевания - от 3 мес до 7 лет, в среднем -4,5 ± 2,3 года. В 22 (22,9%) случаях алопеция была представлена очаговой формой, субтотальная форма отмечалась у 42 (43,8%) детей, тотальная - у 12 (12,5%), а у 20 (20,8%) процесс носил универсальный характер.
При очаговой форме алопеции наблюдались один или несколько очагов в области волосистой части головы, бровей или ресниц. Тяжелое течение алопеции характеризовалось: отсутствием волос на волосистой части головы площадью более 70% (субтотальная алопеция); отсутствием волос на волосистой части головы, бровей и ресниц (тотальная алопеция); полным отсутствием волос на волосистой части головы, а также бровей, ресниц и пушковых волос на теле (универсальная форма облысения).
У 8 из 22 больных с очаговой формой облысения и у 25 из 54 детей, страдающих субтотальной и тотальной формами алопеции, отмечалась прогредиентная стадия заболевания, которая характеризовалась наличием положительного симптома «расшатанных волос» и увеличением площади поражения кожного покрова. При отсутствии признаков положительной динамики кожного процесса, отсутствии зоны «расшатанных волос» диагностировалась стационарная стадия
Аффективные расстройства и личностные особенности подростков, страдающих гнездной алопецией
Универсальная форма
Субтотальная форма
Очаговая форма, стационарная стадия
Очаговая форма, прогрессирующая стадия
О 5 10 15 20
ДИКЖ, баллы
Рис. 1. Средние значения дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) у больных с различными формами алопеции.
заболевания, которая была выявлена у 14 детей из 22 больных очаговой и у 29 из 54 больных субтотальной и тотальной формами алопеции.
У 74 (77,1 %) детей наблюдалась также ониходистрофия, с характерной продольной исчерченностью и пунктиформной дистрофией ногтей (наперстковидными вдавлениями).
У детей, больных алопецией, снижается качество жизни из-за социальной изоляции, ограничения межличностных контактов, измененной эмоциональной реактивности, необходимости выбора определенной одежды (парик, головные уборы), отказа от косметических средств, возникающих проблем в школе и дома, связанных как с самой болезнью, так и с проводимым лечением. Все дети проходили анкетирование для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни, характеризующие ее качество в целом [9, 10]. Дерматологический индекс качества жизни, получаемый в результате анкетирования, отражает степень негативного влияния болезни на качество жизни пациента: чем выше индекс, тем сильнее отрицательное влияние болезни на психосоциальные аспекты жизни (рис. 1). Меньше всего страдает качество жизни у больных с очаговой формой заболевания, у пациентов с универсальной формой болезни степень комфортности заметно снижается под влиянием патологического процесса на коже.
Для больного ребенка очень важен психологический климат в семье. Течение заболевания и эффективность терапии во многом зависят от отношения ребенка к своему заболеванию, от внутренней психологической ориентации на выздоровление, а также от отношения к нему родных, друзей и учебного коллектива. Родители несовершеннолетних, страдающих алопецией, зачастую неосознанно провоцируют и поддерживают психоэмоциональное напряжение своим специфическим отношением к ребенку. Некоторые из них находятся в постоянном ожидании очередного рецидива, что создает дополнительный психологический дискомфорт у ребенка, который появляется на фоне формирующегося комплекса неполноценности. Отношения в школе также могут быть причиной рецидивной вспышки: насмешки сверстников, повышенные требования со стороны преподавателей, периодические пропуски уроков в связи с лечением в стационаре - все это усугубляет внутреннюю тревогу ребенка, провоцирующую обострение заболевания. Нами были проанализированы особенности воспитания и типы семейных отношений у наблюдаемых пациентов.
Таблица 1. Типы нарушений воспитания детей, страдающих гнездной алопецией
Тип воспитания Очаговая Субтотальная Универсальная Всего
форма форма форма
Гиперопека 4 18 10 32
Гиперсоциализирующее 10 16 - 26
Эгоцентрическое 2 8 10
Отвергающее 4 2 - 6
У 74 (77,1%) больных были выявлены следующие типы воспитания: гиперопека - в 32 (43,2%) случаях, гиперсоциализирующее воспитание - у 26 (35,1 %) больных, эгоцентрическое («кумир семьи») - у 10 (13,5%) и отвергающее - у 6 (8,1%) детей (табл. 1).
При клинико-психологической оценке пациентов с применением опросника А.Е.Личко у 75 (78,1%) детей установлено наличие акцентуированных черт характера [11] (рис. 2). Лабильный тип характера (включая лабильно-истероидный, эмоционально-лабильный, лабильно-неустойчивый и ла-бильно-сенситивный) был отмечен у 41 (54,7%) больных, ис-тероидный - у 12 (16%), сенситивный - у 7 (9,3%), тревожный (включая тревожно-синтонный и тревожно-замкнутый) -у 7 (9,3%) пациентов, астенический (включая астено-невро-тический и психоастенический типы) - у 6 (8%) больных, а также эпилептоидный - у 2 (2,7%) детей.
По данным тестирования с помощью шкалы Спилберге-ра-Ханина (табл. 2) для оценки уровней реактивной и личностной тревожности, у 54 (56,3%) детей выявлена низкая и у 42 (43,8%) пациентов умеренная реактивная тревожность, характеризующая состояние в данный момент. Реактивная тревожность проявляется напряжением, беспокойством, нервозностью и может быть следствием конкретной экстремальной ситуации. Личностная тревожность характеризует склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на них состоянием тревоги. Высокие показатели личностной тревожности, выявленные у 48 (50%) детей с субтотальной, тотальной и универсальной формами алопеции, являются проявлением неблагополучия личности, а также объясняются тяжестью и длительностью заболевания. У остальных 48 (50%) детей обнаружен умеренный уровень личностной тревожности.
В результате клинико-психопатологического анализа у всех больных были выявлены аффективные нарушения в виде психогенной депрессии невротического уровня. У 60 (62,5%) больных депрессивные расстройства проявились в виде синдрома в структуре невротических состояний, у 36 (37,5%) - психогенная депрессия определяла клиническую картину психопатологического состояния. В основном
| | Лабильный тип
|Щ| Истероидный тип
Сенситивный тип Тревожный тип р8*5! Астенический тип | | Эпилептоидный тип
Рис. 2. Типы акцентуаций характера у больных алопецией.
19,2 + 0,4
Таблица 2. Результаты тестирования больных с помощью
шкалы Спилбергера-Ханина
Форма алопеции Реактивная тревожность Личностная тревожность
низкая умеренная высокая низкая умеренная высокая
Очаговая 18 4 22 -
Субтотальная 32 22 26 28
Универсальная 4 16- - 20
это были дети с тяжелыми формами и большой длительностью заболевания.
Среди больных очаговой формой заболевания чаще отмечалась слабо выраженная депрессия (субдепрессия). У детей с субтотальной, тотальной и универсальной формами алопеции наблюдалось усиление степени депрессивных расстройств (умеренно выраженная депрессия).
На основе преобладающего аффекта нами были выделены следующие варианты депрессии: астенический - у 52 (54,2%) детей, астенотревожный - у 24 (25%) и тревожный - у 20 (20,8%) больных (табл. 3.) Причем тревожный и астенотревожный варианты встречались в основном у детей с прогредиентной стадией заболевания, тогда как при стационарной отмечалось увеличение выраженности астении.
Помимо стандартной патогенетической терапии 54 (56,3%) пациентам с учетом особенностей депрессивных расстройств, играющих определенную роль в генезе алопеции, в комплекс лечебных мероприятий включалось применение антидепрессантов в сочетании с ноотропами и транквилизаторами. Сорок два (43,8%) ребенка составили контрольную группу и получали только стандартную патогенетическую терапию алопеции (препараты, улучшающие микроциркуляцию: теоникол, трентал, доксиум, курантил; препараты цинка; биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, спленин; раздражающие и фитопрепараты для местного применения; физиолечение: лазеро- и амплипульстерапия; массаж волосистой части головы).
При астенической и астенотревожной депрессиях использовались в возрастных дозировках препараты зверобоя (настойка зверобоя, деприм), обладающие антидепрессивным действием, адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка левзеи), а также глицин в сочетании с биотредином, повышающие стрессоустойчивость.
Терапию тревожной депрессии мы осуществляли также с помощью антидепрессантов растительного происхождения и адаптогенов с присоединением к ним препаратов с седативной направленностью действия (новопассит, настойка пустырника или боярышника). Однако при этом варианте депрессии седативные препараты, особенно на начальном этапе лечения, когда тревога преобладает, использовались в возрастных дозировках; адаптогены и препараты, обладающие антидепрессивным эффектом, - в половинной дозе. При недостаточной эффективности фито-
Таблица 3. Варианты депрессивных расстройств при различных
формах гнездной алопеции
Тип депрессии Очаговая форма Субтотальная Всего и универсальная
стационарная прогредиентная стационарная прогредиентная
стадия стадия стадия стадия
Тревожный 2 6 4 8 20
Астенотревожный 2 2 6 14 24
Астенический 10 39 3 52
терапии после 2-недельного лечения мы применяли небен-зодиазепиновый транквилизатор атаракс; длительность курса лечения - 2-3 мес.
В результате лечения с использованием антидепрессантов у всех детей улучшилось настроение, исчезли раздражительная слабость, замкнутость, психическая инертность, чувство внутреннего беспокойства, напряжения, тревоги, повысилась реакция на происходящее, психологическая самооценка, толерантность к стрессам, восстановился аппетит, нормализовался сон, повысилась активность и работоспособность. При повторном клинико-психопатологическом исследовании у пациентов отмечалось повышение оценки качества жизни, регресс уровней реактивной и личностной тревожности (по данным шкалы Спилбергера-Ханина), уменьшение степени выраженности депрессии.
В группе детей, получавших наряду со стандартной симптоматической терапией психотропные препараты, у 6 (11,1%) пациентов с очаговой и у 11 (20,4%) с субтотальной и тотальной прогрессирующими формами заболевания удалось достигнуть стойкой ремиссии кожного процесса, которое характеризовалось отсутствием рецидивов в течение года и отрицательным симптомом «расшатанных волос». Среди детей со стационарной стадией заболевания, получавших психотропную терапию с применением антидепрессантов, у 3 (5,6%) пациентов с очаговой формой заболевания наблюдался равномерный рост длинных пигментированных волос в очагах поражения, что было расценено как клиническое выздоровление, у 4 (7,4%) детей с очаговой и у 12 (22,2%) с субтотальными и тотальными формами алопеции через 3-4 мес стал отмечаться рост пушковых волос на теле и конечностях, рост бровей и ресниц, а также очаговый и диффузный рост пушковых депигментированных волос на коже волосистой части головы. У пациентов с универсальной алопецией в результате патогенетически подобранного лечения в 5 (9,3%) случаях наблюдалось оживление фолликулярного аппарата кожи волосистой части головы, в 3 (5,6%) случаях - очаговый рост пушковых волос в области бровей, ресниц и на конечностях.
Таким образом, эффективность психотропного лечения алопеции у детей с депрессивными расстройствами составила 81,6%, по сравнению с таковой в контрольной группе -52,4%, в результате стандартного симптоматического лечения. Достижение значительного терапевтического эффекта с использованием психотропных препаратов подчеркивает важную роль психических расстройств в патогенезе алопеции у детей и подростков.
Кроме того, у детей и подростков с аффективными расстройствами в виде психогенной депрессии невротического уровня (в частности, чаще отмечался астенический вариант депрессии, реже - астенотревожный и тревожный варианты) нами была проведена патогенетическая коррекция этих нарушений с учетом варианта депрессии, что позволило достичь более выраженного терапевтического эффекта, чем при лечении без использования антидепрессантов. Можно сделать вывод, что расстройства психоэмоциональной сферы играют важную роль в патогенезе алопеции у детей. Коррекция этих нарушений позволяет повысить эффективность комплексной терапии данного дерматоза.
ен-
сть
ан-
ки-
ть,
10-
/10-
ит,
ю-
4С-
<а-
ой
а),
м-
У
1Ь-
ия
:о-
ие
iy-
с-
а-
н-
и-
У
е-
ia
1Й
ia
э-
о
1-
в
и
я
I-
а
т
Аффективные расстройства и личностные особенности подростков, страдающих гнездной алопецией
Литература
1. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В. и др. Психодерматология: история, проблемы, перспективы. Российский журнал кожных и венерических болезней 1999; 1: 28-38.
2. Минасян Н.В. Опиатная система головного мозга у больных гнездной плешивостью. Вестник дерматологии и венерологии 1988; 11:13-17
3.Ундрицов В.М. Эмоционально-личностные особенности, нервно-эндокринные изменения у больных гнездной алопецией и методы комплексной патогенетической терапии. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М. 1987; 16.
4. De Weert J., Temmerman L., Kint A. Alopecia areata: a clinical study. Dermatologia 1984; 168: 224-229.
5. Mac Alpine I. Is alopecia areata psychosomatic? A psychiatric study. Br J Dermatol 1958; 70:117-131.
6. Puchalski Z., Szlendak L. Angst als Zustand und Angst als Personlichkeitseigen-
schaft bei Patienten mit Alopecia areata, Rosacea, Lichen und Lichen ruber planus. Z Hautkr 1983; 58:1038-1048.
7. Taieb C., Lefrancois P., Myon E., Smadja C. Alopecia, psychological distress and quality of life. 10th Congress of European Academy of Dermatology & Venerology. Munich, 10-14 October 2001 (CDROM).
8. Firooz A., Rashighi-Firoozabadi М., Ghazisaidi B., Dowlati Y. Illness perception and quality of life in patients with alopecia areata. 10th Congress of European Academy of Dermatology & Venerology. Munich, 10-14 October 2001 (CDROM).
9. Lewis-Jones M.S., Finlay A.J. The Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI). Br J Dermatol 1994; 131(44): 26.
10. Lewis-Jones M.S., Finlay A.J. The Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI): Initial validation and practical use. Br J Dermatol 1995; 132: 942-949.
11. Усовершенствованный метод патохарактерологического исследования подростков. Методические рекомендации под ред. А.Е.Личко и Н.Я.Иванова. Л. 1983;40.
МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ
Микрофлора носоглотки и чувствительность к препаратам у детей, получающих макролиды
Назначение макролидных антибиотиков в низких дозах в течение длительного времени в прошлом являлось эффективным методом лечения хронических заболеваний ЛОР-органов. Авторы представили результаты изучения микробного пейзажа носоглотки детей, получавших лечение макролидами. В проспективном исследовании у 73 детей с хроническим риносинуситом и/или средним отитом с гноетечением после курса лечения низкой дозой кларитромицина было проведено микробиологическое исследование посевов из носоглотки. Контрольную группу составили 98 детей с той же патологией, не получавших макролидов. Результаты микробиологического исследования были оценены на предмет чувствительности к антибиотикам, факторов риска появления устойчивых к эритромицину штаммов Streptococcus pneumoniae и клинической эффективности данной терапии.
В ходе исследования было установлено, что лечение макролидами не оказывает значительного эффекта на частоту выявления или особенности чувствительности патогенов к антибиотикам, за исключением Moraxella catarrhalis. У большинства детей, получавших лечение макролидными антибиотиками, имелась нормальная микрофлора носоглотки, как и в контрольной группе. Факторами риска носительства эритромицин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae были: мужской пол (в группе получавших макролиды), возраст меньше 6 лет и применение антибиотиков других классов (в контрольной группе). Клиническая эффективность описываемой терапии не зависела от носительства эритромицин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae.
Таким образом, лечение макролидными антибиотиками оказывает незначительный эффект на носительство устойчивых штаммов возбудителей, а эффективность терапии определяется противовоспалительным действием препарата, который не зависит от его антимикробного действия.
Источник: lino Y., Sasaki Y., Miyazawa Т., Kodera К., Laryngoscope 2003; 113(10): 1780-5.
Использование пенициллина для лечения острого стрептококкового фарингита у детей: рандомизированное, двойное слепое исследование
Целью проведенного учеными УниверситетскогЬ медицинского центра Утрехта, Голландия, было определение эффективности 3- и 7-дневной терапии пенициллином для купирования симптомов острого стрептококкового фарингита у детей в сравнении с плацебо.
Было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, в которое были включены 156 детей в возрасте от 4 до 15 лет со стрептококковым фарингитом. Критериями отбора служили: длительность заболевания менее 7 дней и наличие по меньшей мере двух из четырех критериев Centor (лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, увеличение и болезненность переднешейных лимфатических узлов, наличие тонзиллярного экссудата). Пациентам рандомизированно назначалось лечение пенициллином на 7 дней, на 3 дня, с последующим назначением плацебо в течение 4 дней или только плацебо в течение 7 дней. Продолжительность симптомов, потребность в анальгетиках, число пропущенных дней в школе, частота стрептококковых осложнений, эрадикация возбудителя и повторная заболеваемость через 6 мес были основными критериями эффективности.
Лечение пенициллином не имело больших преимуществ по сравнению с плацебо в купировании симптомов стрептококкового фарингита ни в основной группе, ни у 96 детей с выделенным стрептококком группы А. В группах, рандомизированных по 7- и 3-дневному приему пенициллина или плацебо, у 1, 2 и 8 детей соответственно отмечались стрептококковые осложнения. Лечение пенициллином не оказывало благоприятного эффекта у детей со стрептококковым фарингитом на среднюю продолжительность симптомов. Однако пенициллин, возможно, уменьшает число стрептококковых осложнений.
Источник: Zwart S., Rovers М.М., de Melker R.A., Hoes A.VJ. BMJ. 2003 6; 327(7427): 1324.
