CC BY
52
УДК 616-001.36
И.Д. РЕШЕТНИКОВА, Л.Ф. САФИНА, Р.С. ФАССАХОВ, Г.С. ВОЙЦЕХОВИЧ, Л.В. МАКАРОВА
Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Казанская государственная медицинская академия Городская клиническая больница №7, г. Казань
Этиологические факторы развития лекарственного анафилактического шока по данным специализированного отделения
I Решетникова Ирина Дмитриевна
кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной и лечебной работе
Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, доцент кафедры аллергологии и иммунологии КГМА
420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67, тел.: (843) 236-67-21 (раб.), e-mail: reshira@mail.ru
Представлен анализ 526 случаев анафилактического шока (из них 277 случаев лекарственного шока) по данным специализированного аллергологического отделения. Причинами явились лекарства (53%): нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, местные анестетики; ужаления перепончатокрылыми насекомыми (38%), пищевые продукты (9%). В целях профилактики необходимо рационально использовать лекарственные препараты, избегать по-липрагмазии, тщательно собирать аллергологический и фармакологический анамнезы.
Ключевые слова: анафилактический шок, лекарственная аллергия, профилактика.
I.D. RESHETNIKOVA, L.F. SAFINA, R.S. FASSAKHOV, G.S. VOYTSEKHOVICH, L.V. MAKAROVА
Aetiological factors development of anaphylactic shock according to specialized department
Analisis of 526 cases of anaphylactic sh/оск (from them 277 cases of drug anaphylactic shock) according to specialized allergic department is presented. The reasons were drugs (53%): non-steroidal anti-inflammatory drugs, antibiotics, local anesthetics; hymenoptera sting allergy (38%); food (9%). With view of preventive maintenance it is necessary to use rationally medical products, to avoid polipragmaziya, carefully to collect the allergic and pharmacological anamnesis.
Keywords: anaphylactic shoсk, drug allergy, prophylaxis.
Проблема аллергии приобретает в настоящее время все большее значение. В развитых странах 15-35% населения страдают аллергическими болезнями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Высокий рост числа аллергических заболеваний связан со многими факторами: ухудшением общей экологической обстановки, социальными стрессами, неправильным питанием, злоупотреблением лекарственными препаратами.
Одним из наиболее опасных проявлений аллергии, заканчивающихся примерно в 10-20% случаев летально, является анафилактический шок. За последние 10 лет частота развития анафилактического шока неуклонно растет, показывая собой общую тенденцию увеличения заболеваемости аллергическими болезнями.
Анафилактический шок (АШ) — острый системный аллергический процесс, который развивается в сенсибилизированном
организме в результате реакции антиген — антитело и проявляется развитием острого периферического сосудистого коллапса. В основе патогенеза АШ лежит аллергическая реакция I (немедленного) типа, обусловленная ^Е-антителами (Ат).
Различают следующие факторы риска по угрозе возникновения АШ:
• конституционально-генетическая предрасположенность;
• резкое увеличение числа аллергенов в окружающей среде, что приводит к повышению уровня сенсибилизации организма;
• широкое использование вакцин;
• полипрагмазия;
• самолечение больных;
• рост числа хронических заболеваний и, соответственно, необходимость в длительном приеме лекарственных препаратов.
К сожалению, данные имеющейся официальной статистики разрозненны и не отражают реальную ситуацию по данной проблеме. Так, А.С. Лопатин в своей монографии «Лекарственный анафилактический шок» анализирует 520 случаев лекарственного анафилактического шока (ЛАШ) с 48 летальными исходами по данным Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарственных средств СССР за десятилетний период (1970-1980 гг.). Таким образом, частота встречаемости ЛАШ составила 1 случай на 5 млн населения в год [1]. По нашим данным, частота развития анафилактического шока составляет в среднем 0,19 на 10 000, а лекарственного анафилактического шока — 0,13 на 10 000 взрослого населения крупного промышленного города [2]. Согласно статистике зарубежных авторов, по приблизительным оценкам частота АШ в других странах составляет 50-2000 случаев на 100 000 человек [3].
Ведущую роль в развитии АШ занимают лекарственные препараты и ужаления перепончатокрылыми насекомыми, реже пищевые аллергены [4].
Реакция на лекарственные препараты — наиболее частая причина развития АШ. Согласно сводным данным по ряду стран, лекарственная аллергия встречается у 8-12% больных. Смертность от осложнений лекарственной терапии вышла на 4-е место в мире. Во многих странах функционируют национальные центры по контролю безопасности лекарств, работа которых координируется Всемирной организацией здравоохранения. В базе данных ВОЗ имеется около 2 млн сообщений о нежелательных побочных эффектах лекарств, ежегодно поступает около 200 000 сообщений из разных стран, причем по свидетельству многих авторов это количество постоянно растет [5].
После лекарственной аллергии второй наиболее значимой причиной развития АШ явля-
Рисунок1
Динамика госпитализаций больных с АШ и ЛАШ в аллергологическое отделение ГКБ № 7 г. Казани за 1992-2009 гг., в абс. числах (АШ 526, ЛАШ 277 случаев)
90
СЧГ0^|_ЛЧ)1^00СГ>О^НГЧГ0'3-1ЛиЭГ'-.00СГ>
СГ)СГ)СГ)СГ)СГ)СГ)СГ)СГ)0000000000
(ПСПСПСПСПСПСПСПОООООООООО
Рисунок 2
Структура острых аллергических реакций лекарственного генеза по данным аллергологического отделения ГКБ №7 ( 1992-2009 гг.)
Феномен Артюса
Рисунок 3
Причины лекарственного анафилактического шока
по данным аллергологического отделения ГКБ № 7 ( 1992-2004гг.)
Пмппгеыяп. 9% ДРУ™е
Плазмозамени-^/ Вакцины и
тели 4% сыворотки М/анестетики
7% 15%
ется острая реакция на ужаления перепончатокрылых насекомых. В настоящее время в США инсектная аллергия рассматривается как серьезная причина роста случаев анафилактического шока, ежегодно погибают 40-50 человек, во Франции — 10-25, в Германии — 10-40 [6]. В нашей стране при обследовании более 500 больных с аллергией на ужаления перепончатокрылыми насеко-
Рисунок 4
Структура лекарственного анафилактического шока на антибиотики по данным аллергологического отделения ГКБ № 7 (1992-2004 гг.)
спазган саридон
3% 3%
7,5%
Рисунок 5.
Структура лекарственного анафилактического шока на НПВП по данным аллергологического отделения ГКБ № 7 ( 1992-2004 гг.)
Рисунок 6
Причины лекарственного анафилактического шока
по данным аллергологического отделения ГКБ № 7 (2004-2009 гг.)
линкомицин
9%
левомицетин_ 25%
цефазолин. 2%
мандол
2%
цефобид бициллин 5% 5%
амоксициллин
7%
мыми диагностировались различные варианты анафилактического шока в 77% случаев [7]. Инсектная аллергия остается серьезной медико-социальной проблемой в связи с частотой повторных реакций, протекающих в крайне тяжелых формах, вследствие плохой осведомленности больных о возможных лечебно-профилактических мероприятиях для предупреждения острой реакции, отсутствием опыта применения аллерговакцин из яда жалящих насекомых для проведения АСИТ.
В последние годы наблюдается тенденция к росту пищевой аллергии, частота выявления которой колеблется от 2-5%. Исходя из сообщений Национального института исследований аллергии и инфекционных заболеваний США ^^Ю), аллергия на продукты затрагивает в США 4% взрослого населения. Каждый год 30 000 аллергиков попадают в больницы с реакцией на пищевые продукты, ежегодно умирают около 150 американцев [8]. NIAID называют рост пищевой аллергии серьезной проблемой общественного здоровья
Целью настоящего исследования явилось проведение анализа этиологических факторов анафилактического шока среди пациентов, госпитализированных в специализированное аллергологическое отделение с диагнозом «анафилактический шок» за период с 1992-2009 гг. Данное отделение с 1992 года оказывает круглосуточную неотложную помощь больным с острыми аллергическими реакциями.
За анализируемый период поступило 526 пациентов с диагнозом АШ, из них 277 случаев ЛАШ. Динамика госпитализаций представлена на рисунке 1. В структуре АШ лекарства занимали первое место, составив 53%, далее следовали ужаления перепончатокрылыми насекомыми (38%) и пищевые продукты (9%).
ЛАШ занимает третье место в структуре госпитальной заболеваемости среди всех острых аллергических реакций лекарственного генеза после крапивницы и отека Квинке и дерматитов (рис. 2). Полученные данные свидетельствуют о частой встречаемости и продолжающемся росте АШ на лекарственные препараты.
Проведенный анализ свидетельствует о том, что до 2005 года самой распространенной причиной ЛАШ являлись антибиотики, которые вызывали реакцию у каждого четвертого пациента — 26,0%, причем более чем у половины госпитализированных с ЛАШ на антибиотики (59%) в качестве причины
выступали р-лактамные антибиотики (рис. 4). У каждого пятого пациента к развитию ЛАШ приводили анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (22%), причем у каждого второго в этой группе реакция развивалась на мета-мизол натрия или комбинированные препараты его содержащие (рис. 5). Далее по значимости были местные анестетики — 15%, вакцины и сыворотки — 7%, сульфаниламиды — 4%, плазмозаменители — 4%, никотиновая кислота — 3%, препараты железа — 2%, но-шпа — 2%. В 15% случаев была очевидна роль лекарства в развитии ЛАШ, но идентифицировать препарат не удалось, так как больной принимал сразу 2, 3 — *** и более лекарственных средства.
За последние пять лет (2005-2009) на первое место в качестве причин развития ЛАШ вышли НПВС, которые вызывали реакции у каждого четвертого пациента с ЛАШ, антибиотики переместились на второе место (23%) и несколько возросла роль местных анестетиков (до 21%). Среди ЛАШ на НПВС у большинства пациентов (в 60,6% случаях) в качестве причины остается метамизол натрия и лекарства, его содержащие. Среди антибактериальных препаратов как причины ЛАШ ведущее место по-прежнему занимают р-лактамные антибиотики.
По статистике, в среднем на 7,5 млн инъекций пенициллина приходится 1 случай АШ с летальным исходом. По данным, полученным из анализа госпитализаций, наиболее часто ЛАШ вызывали природные и полусинтетические пенициллины и реже цефалоспорины — 58,6% в общей структуре. Следует отметить, что у более 30% больных с аллергией на пеницил-лины выявляются перекрестные реакции на цефалоспорины. ЛАШ развивался не только после внутримышечного и перо-рального применения антибиотиков, а также при использовании глазных капель, проведении внутрикожной пробы с линкоми-цином.
В структуре ЛАШ на местные анестетики наиболее часто реакции вызывали амидные анестетики 64,3%. У каждого третьего пациента причиной ЛАШ явился новокаин. Следует отметить, что существуют перекрестные реакции между новокаином и другими местными анестетиками — эфирами парааминобен-зойной кислоты. Не отмечено перекрестных реакций между вышеупомянутой группой местных анестетиков и амидными производными, а также между препаратами внутри группы амидных местных анестетиков. Обращает на себя внимание то, что ЛАШ развивался в том числе после использования аппликаций с лидокаином в стоматологическом кабинете, а также местного применения геля с лидокаином у косметолога. Менее значимыми являлись нитрофурановые производные, вакцины, сыворотки (ПСС, антирабическая вакцина и вакцина против гепатита В), плазмозаменители и ферменты — 1,5 % случаев. Среди других причин в 22,1%: единичные случаи развития ЛАШ на но-шпу, тиосульфат натрия, кордарон, афобазол, витамин В6 и др. У каждого шестого пациента отмечался сочетанный прием нескольких лекарственных препаратов.
Следует обратить внимание на тот факт, что у каждого второго пациента с перенесенным ЛАШ имелся отягощенный аллергологический анамнез — непереносимость лекарственных препаратов в виде крапивницы, отека Квинке, различные дерматиты, поллиноз, бронхиальная астма. Проявления лекарственной аллергии наблюдались практически у каждого второго пациента ЛАШ — 46% .
Исходя из полученных данных, возникает необходимость отметить, что врачи различных специальностей не всегда тщательно собирают аллергологический и фармакологический анамнез, повторно назначают препараты той же группы или имеющие в своем составе те же компоненты, на которые ранее выявлялась аллергическая реакция. Сохраняется высокий уровень полипрагмазии, иногда пациенты получают лечение
у нескольких врачей, что приводит, в конечном счете, к приему нескольких препаратов. Актуальным остается вопрос о распространенности самолечения, пациенты повторно принимают препараты сходных фармакологических групп.
В заключении приводим основные принципы профилактики ЛАШ и мероприятия по снижению риска развития анафилактического шока:
1. Тщательно собирать аллергологический анамнез, сведения о непереносимости медикаментов, фармакологический анамнез с занесением в медицинскую документацию.
2. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом — введение лекарственных средств после постановки проб.
3. Назначение лекарственных средств с учетом их переносимости, перекрестных реакций.
4. Оценка фармакотерапии, получаемой пациентом в настоящий момент по поводу сопутствующих заболеваний.
5. При возможности предпочтение пероральных форм лекарственных средств парентеральному введению.
6. Обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут после введения любого, прежде всего потенциально аллергенного, инъекционного препарата, включая аллергены при специфической иммунотерапии.
Наличие при больных информации, которая позволит даже при нахождении в бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании (в форме карточки, браслета и т.п.).
Обязательное наличие у больного с лекарственной, инсект-ной, идиопатической аллергией набора неотложной помощи, включающего в себя:
• раствор адреналина для неотложного введения,
• преднизолон,
• супрастин (тавегил),
• жгут.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопатин А.С. «Лекарственный анафилактический шок». М.: Медицин, 1983.
2. Решетникова И. Д. Острые аллергические реакции среди населения в крупном промышленном городе (эпидемиология, клиника,организационно-управленческие аспекты): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2002. 36 с.
3. Phil Lieberman MD; Carlos A. Camargo Jr MD, DrPH; Kari Bohlke ScD; et all. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group, AAAI 2006 vol 97, no 5, pp 596602.
4. Хаитов P.M. Клиническая аллергология и иммунология, 2002. 623 с.
5. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Лекарственная аллергия. Часть I. Аллергология 2000: 1: 40-51
6. Безопасность лекарств. Экспресс-информация. М., 1997; 3:10;1998. 1: 4-5; 2: 14.
7. Мачарадзе Д.Ш. Инсектная аллергия и особенности ее терапии. Лечащий врач 2007
8. Fireman Ph. Atlas of allergies and clinical immunology.Ed. Ph. Fireman. 3 Ed. Mosby. Elsevier. 2006; 65-79.
